Проблемы пациента при глаукоме
Baker-Schena L.
Современные антиглаукомные препараты обладают высокой эффективностью. Однако до сих пор глазные капли, помогающие сохранить зрение, имеют один серьезный недостаток: чтобы подействовать, капли должны попасть в глаз, и, по мнению экспертов в лечении глаукомы, это проще сказать, чем сделать.
Alan L. Robin: Можно изобрести самые лучшие капли в мире, но если не использовать их правильно, они останутся бесполезными.
David S. Friedman: Проблема несоблюдения пациентом режима лечения не нова. Более 30 лет назад обсуждалась возможность электронного мониторирования закапывания глазных капель. В недавнем исследовании, проведенном в Baltimore, наблюдались пациенты, которые находились под контролем электронных устройств, причем они были информированы об электронном контроле (то есть старались максимально соблюдать режим лечения) и получали бесплатные глазные капли травопрост (то есть не экономили на лечении). Мы обнаружили, что даже среди этих пациентов 45% участников использовали глазные капли реже, чем в 75% от необходимого количества раз.
Steven J. Gedde: Пациенты почти всегда сообщают врачу о том, что они регулярно закапывают капли. Перед врачом стоит непростая задача выявить случаи несоблюдения назначений, принять меры, чтобы улучшить комплайенс или использовать альтернативные методы лечения.
Причины проблемы
Tony Realini: Причины несоблюдения назначений могут быть комплексными и мультифакторными и отличаться у разных пациентов. Пациенты, не получающие адекватную терапию, могут быть разделены на две группы.
Непреднамеренное несоблюдение
Некоторые больные с глаукомой просто не могут закапывать глазные капли. Причинами могут быть физические проблемы, такие как тремор, артрит, ограниченная подвижность или когнитивные нарушения, например, болезнь Альцгеймера, а, возможно, элементарная забывчивость.
Dr. Robin: Примерно в 17% случаев антиглаукомные капли пациентам закапывают их родственники или попечители, а они также могут иметь сложности с закапыванием капель.
Часть пациентов не умеют закапывать глазные капли и делают это неправильно. Мы записали видео того, как наши пациенты капают препарат. Только около одной трети участников эксперимента смогли успешно закапать одну каплю в конъюнктивальную полость, не дотрагиваясь при этом кончиком флакона до глазного яблока или придатков. При этом 92,8% этих пациентов сообщили, что не испытывают проблем с закапыванием капель, а 61,9% были уверены, что, используя капли, никогда не промахиваются.
Закапывание более чем одной капли за прием также способствует нарушению комплайенса. Многие пациенты пользуются льготными лекарствами, рецепт на которые получают один раз в месяц. Если флакон с лекарством опустел раньше, а пациент не может позволить себе оплатить его самостоятельно, то на оставшееся время он остается без лечения.
Janet B. Serle: Стоимость многих антиглаукомных препаратов сейчас очень высока. Недавно мой пациент показал мне счет в 1600$ за два лекарства, купленных на 90 дней. Раньше у врачей были образцы лекарственных средств, и при обращении в клинику мы могли выдать пациенту препарат по его просьбе. Теперь образцов больше нет, и пациенту даже при наличии льгот приходится решать проблему самостоятельно.
Преднамеренное несоблюдение
Dr. Realini: Поскольку глаукома начинается бессимптомно, многие пациенты просто не видят причин регулярно закапывать капли. Они часто недооценивают серьезность болезни, даже если врач говорит, что заболевание может привести к слепоте.
Dr. Gedde: Если у пациента есть симптомы, которые причиняют дискомфорт, например, глазная инфекция, он обязательно будет соблюдать назначения, чтобы почувствовать себя лучше и снять дискомфорт. Он сам попросит Вас порекомендовать ему антибиотик. Напротив, при глаукоме в начале заболевания пациент чувствует себя вполне хорошо, и потребности соблюдать режим лечения у него нет.
Dr. Robin: Некоторые пациенты просто фаталисты. Одни не верят, что могут ослепнуть, а другие, наоборот, говорят, что если я все равно ослепну, то незачем и лечиться.
Выявление пациентов, несоблюдающих назначения
Чтобы попытаться справиться с проблемой, прежде всего врачу необходимо ее распознать.
Dr. Gedde: Признаком несоблюдения режима может стать не такая уже редкая ситуация, когда у пациента на приеме нормальное внутриглазное давление (ВГД), но имеется явное прогрессирование глаукомного процесса. Это напоминает мне поведение людей, которые за неделю до планового визита к стоматологу начинают активно чистить зубы, а остальное время делают это нерегулярно.
Другим возможным признаком некомплайентности может стать высокий уровень ВГД после назначения разных медикаментов. Если Вы пробуете один препарат за другим, а ВГД остается на прежнем уровне, закономерно встает вопрос: а закапывает ли вообще пациент эти капли и как он это делает?
Dr. Realini: В США обсуждалась возможность создания электронного регистра пациентов, получающих антиглаукомные препараты. Тогда у фармацевтов была бы возможность отслеживать, насколько регулярно пациенты получают капли и пропускают ли их применение. Однако это довольно трудоемкий процесс, возможный только при подключении всех аптек к единому электронному регистру.
Как повысить приверженность лечению?
Dr. Friedman: На приеме в условиях плотного графика врач иногда не имеет возможности подробно расспрашивать пациента о режиме закапывания капель. Часто он ограничивается вопросом: «Вы точно закапываете капли 2 раза в день?». Это звучит предосудительно, и врач может не получить правдивый ответ на этот вопрос. Одной из важных перемен в моей практике стал переход от подобных вопросов к более мягким и сочувствующим. Например, я говорю: «Действительно, довольно сложно закапывать капли каждый день», а затем жду реакции пациента. Или прошу: «Расскажите мне о Ваших каплях», –это помогает пациенту более открыто говорить о своем лечении. После нескольких располагающих вопросов, я могу задать вопрос: «Как часто Вам приходится пропускать закапывание капель, как Вы считаете?» Этот подход внушает пациенту, что врач на его стороне и понимает его личные сложности во время лечения.
Dr. Robin: К сожалению, врачи зачастую недостаточно правильно беседуют с пациентами. Нас не учат в ординатуре объяснять пациентам правила закапывания капель. Однако проведенное нами исследование показало, что пациенты, которым врач на приеме показал и объяснил, как нужно использовать глазные капли, делают это не только более корректно, но и лучше соблюдают режим в последующем.
Dr. Friedman: А забывчивым пациентам могут помочь вездесущие смартфоны. Новые технологии призваны облегчить нам жизнь, и гаджеты могут напоминать пациентам о времени закапывания гипотензивных капель. Врачу следует лишь указать пациенту на эту возможность.
Средства доставки препаратов
Dr. Serle: Один из возможных способов борьбы с несоблюдением режима инстилляций –сделать процесс лечения полностью независимым от рук пациента. Несколько новейших систем доставки препаратов в настоящее время находятся на той или иной стадии клинических испытаний.
Фаза 3 клинических исследований
Bimatoprost SR Implant (Allergan) –биодеградирующее устройство, предзагруженное в одноразовый инжектор-аппликатор, имплантируемое в переднюю камеру и высвобождающее биматопрост в течение продолжительного периода времени (рис. 1). В ходе фазы 2 клинических исследований было показано, что имплантат к 12-й неделе после размещения в передней камере успешно снижает ВГД у 95% пациентов, а к 16-й неделе –у 92% пациентов. Снижение ВГД при помощи этого устройства аналогично эффекту местных гипотензивных капель биматопроста 0,03% через 12 недель после назначения. Имплантат хорошо переносится больными, и серьезных побочных эффектов до сих пор выявлено не было.
В текущей 3-й фазе клинических исследований новый имплантат планируется размещать в передней камере трижды через каждые 16 недель. Планируемый период наблюдения составляет 20 мес.
Bimatoprost Ocular Ring (Allergan) представляет собой тонкое силиконовое кольцо, пропитанное биматопростом, который медленно высвобождается в конъюнктивальную полость в срок до 6 месяцев (рис. 2). В ходе фазы 2 клинических исследований у пациентов с кольцом-вкладышем с биматопростом в течение 6 мес. отмечалось снижение ВГД примерно на 20% от исходного офтальмотонуса. Это устройство может стать вариантом выбора для пациентов, которые не настроены на более инвазивные методы терапии.
Travoprost Punctal Plugs (Ocular Therapeutix) –это гидрогелевое устройство, выделяющее травопрост в течение продолжительного периода времени. К концу срока действия биоабсорбируемое устройство, размещенное в слезной точке, начинает распадаться и выводиться через назолакримальную систему. На сегодняшний день об этом устройстве пока мало информации.
Ранние стадии клинических исследований
Интраокулярные устройства
iDose (Glaukos) –титановый имплантат, аналогичный iStent (устройству для микроинвазивной хирургии глаукомы), разработанный для продолжительной доставки травопроста. iDose предзагружен в инжектор и вводится в области угла передней камеры. В настоящее время проводится фаза 2 клинических исследований.
ENV515 Travoprost XR (Envisia Therapeutics) –биодеградирующий имплантат, доставляющий травопрост в течение 6 мес.
NT-501 (Neurotech) –интраокулярный имплантат, высвобождающий цилиарный нейротрофический фактор. В отличие от остальных устройств, осуществляющих снижение ВГД, NT-501 предназначен для нейропротекции при глаукоме. В данный момент проводится фаза 2 клинических исследований.
Экстраокулярные устройства
Latanoprost-Eluting Contact Lenses (Massachusetts Eye and Ear) –контактные линзы, в составе которых имеется тонкая пленка, содержащая на периферии полимерные микрокапсулы с латанопростом. Ожидаемый срок службы контактных линз составляет 7 дней. В доклинических исследованиях было продемонстрировано, что контактные линзы как минимум также эффективны, как ежедневное закапывание латанопроста.
TODDD (Topical Ophthalmic Drug Delivery Device, VISTA Scientific) –мягкое гибкое устройство, которое свободно плавает в слезной пленке и может высвобождать одновременно несколько гипотензивных препаратов.
Bionode Platform (Purdue Research Foundation) представляет собой обычную контактную линзу дополненную золотой нитью (рис. 3). От специальных очков в комплекте с линзой, нить получает электромагнитные волны. Электромагнитное поле от золотой нити оказывает стимуляционное воздействие на мышцы вокруг шлеммова канала (наподобие пилокарпина) и улучшает трабекулярный отток внутриглазной жидкости.
Dr. Realini: Появление этих новинок еще не означает, что они широко войдут в нашу практику. Фармакологические компании должны предоставить убедительные доказательства того, что их устройства лучше обычных назначений.
Показания к лазерному или хирургическому вмешательству
Dr. Gedde: Я оптимистично отношусь к новым системам доставки гипотензивных препаратов. А до тех пор, пока они не стали коммерчески доступными, пациентам, не способным аккуратно соблюдать режим инстилляций, я бы порекомендовал проведение лазерной трабекулопластики (рис. 4). Это безопасная и эффективная процедура, которая часто дает положительный эффект даже при отсутствии адекватной гипотензивной терапии.
Если контролировать ВГД у пациента не удается ни медикаментозным, ни лазерным способами, можно воспользоваться более инвазивными хирургическими возможностями.
Dr. Friedman: Глаукома –это болезнь на всю оставшуюся жизнь. Наша задача помочь пациенту понять это и осознать важность постоянного и длительного соблюдения режима лечения.
Baker-Schena L. Patient adherence. Cracking the conundrum of nonadherence: a look at potential solutions, including novel drug delivery options // EyeNet. –2017. –Vol. 21, № 9. –P. 51–55.
Источник
Очки при глаукоме: основа терапии при снижении зрения по глаукомному типу
Зеленые очки при глаукоме требуются для коррекции зрения у пациентов в любом возрасте. Заболевание обусловлено выраженным снижением зрения на фоне повышенного внутричерепного давления. Отсутствие лечения приводит к серьезным необратимым последствиям, снижая уровень зрения во много раз.
Глаукома может быть врожденной и приобретенной. Механизм развития объясняется закупоркой специальных глазных каналов и избыточным скоплением жидкости, что и приводит к повышению внутриглазного давления. Прочими причинами считают инфекционные заболевания любой природы, тромбоз сосудистых структур глаз, травматизация и постоперационные осложнения глаз.
Первые симптомы появления глаукомы часто смазанные, остаются без внимания со стороны пациентов. Для предотвращения развития заболевания следует проводить регулярные осмотры врача-окулиста. Особенно важно для лиц с наследственной предрасположенностью.
Глаукома. Диагностика, лечение, профилактика и осложнения
Диагностировать открытоугольную глаукому на ранних стадиях развития довольно сложно (это возможно лишь случайно, во время планового обследования ). В то же время, при прогрессирующем сужении полей зрения следует как можно скорее провести все необходимые диагностические исследования, выявить истинную причину заболевания и начать соответствующее лечение, чтобы предотвратить дальнейшее поражение зрительного нерва.
К какому врачу обращаться при глаукоме?
Распознать острый приступ глаукомы должен уметь врач любой специальности, который в данном случае должен немедленно оказать пациенту первую помощь. После купирования острого приступа, а также при появлении каких-либо признаков медленно прогрессирующей глаукомы следует обратиться к офтальмологу (врачу, занимающемуся диагностикой и лечением заболеваний глаза ).
Только он сможет адекватно оценить все признаки заболевания и выставить точный диагноз. Кроме того, только в кабинете офтальмолога имеются все инструменты, необходимые для полноценного исследования глаза и выявления причины развития заболевания.
Стоит отметить, что при необходимости офтальмолог может направить пациента на консультации к другим специалистам (например, к эндокринологу при наличии сахарного диабета. к онкологу при подозрении на опухоль в области глаза ), однако только после измерения внутриглазного давления и исключения (либо купирования ) острого приступа глаукомы.
Измерение внутриглазного давления при глаукоме
Измерение внутриглазного давления является первым и наиболее информативным исследованием, которое назначается при подозрении на глаукому. Однако стоит помнить, что иногда у пациента может развиваться глаукома с нормальным внутриглазным давлением, поэтому исключать данное заболевание на основании одного лишь исследования ВГД недопустимо.
Хирургическое лечение
Нехирургическое лечение подразумевает вмешательство в структуру глаза без рассечений. С одной стороны такой метод дает меньшее количество побочных эффектов и негативных последствий, характеризуется быстрым восстановлением после процедуры.
Пациенту не требуется нахождение в стационаре, через несколько часов после процедуры он может идти домой. С другой стороны, решение проблемы получается временным, нормализация ВГД носит кратковременный характер, требуется повторное вмешательство.
Применяется когда оперативное лечение глаукомы противопоказано.
Лазерная коррекция
Если лечение при глаукоме не улучшает зрение, назначается хирургическое вмешательство.
При иридэктомии в радужке делается одно или несколько отверстий для движения внутриглазной жидкости между камерами. Трабекулопластика заключается в воздействии лазером на трабекулярную диафрагму для улучшения оттока жидкости. Проводятся эти манипуляции под воздействием местного анестетика с помощью специальной линзы. Процедура длится около получаса.
Преимуществами лазерного лечения глаукомы является применение местного анестетика, а не общего наркоза и минимальное воздействие на глаз, что сокращает риск осложнений. Недостаток этого метода — краткосрочный эффект.
Такая процедура помогает на срок от 1 года до 5 лет, с проведением вторичной коррекции этот период сокращается. Возможна спайка тканей в местах действия лазера или повреждения сетчатки, радужки или сосудов.
Криодеструкция
Хирургическое вмешательство применяется, если лекарства от глаукомы и неинвазивные методы не дали результата. Для подготовки к таким операциям медикаментозно снижают ВГД до минимального значения, принимают антигистаминные препараты. По возможности устраняют воспалительные процессы в глазах или назначают антибиотики.
Хирургия глаукомы включает 5 групп операций, из которых врач выбирает наиболее приемлемую.
Лечение открытоугольной, медленно прогрессирующей глаукомы следует начинать как можно раньше, что позволит предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и сужение полей зрения. Однако в большинстве случаев лечение начинают на поздних стадиях заболевания, когда развивающиеся дефекты зрения заставляют пациента обратиться к врачу.
Развитие острого приступа закрытоугольной глаукомы сопровождается выраженной симптоматикой, вследствие чего такие пациенты попадают на прием к офтальмологу намного раньше, чем при открытоугольной форме заболевания.
Важно помнить, что приступ глаукомы – это крайне опасное состояние, при котором помощь пациенту должна быть оказана в течение первых минут – часов. В противном случае быстро развивается необратимое поражение диска зрительного нерва, из-за чего пациент может навсегда утратить зрение.
Первая помощь при глаукоме
Срочная помощь требуется, как правило, во время острого приступа закрытоугольной глаукомы. Если больной информирован об имеющемся у него заболевании, вероятнее всего у него могут быть с собой необходимые медикаменты.
Если же приступ случается впервые, следует как можно быстрее вызвать «скорую помощь» или доставить пациента в ближайший медицинский пункт, так как самостоятельно, без специальных препаратов купировать (устранить ) острый приступ глаукомы практически невозможно.
Медикаментозная помощь заключается в назначении препаратов, которые снижают внутриглазное давление и устраняют блок на пути оттока водянистой влаги из передней камеры глаза.
Если на фоне проводимого медикаментозного лечения приступ не купируется в течение 24 часов, показано оперативное лечение (лазерная иридэктомия ).
Лазерная иридэктомия при глаукоме
Данная манипуляция может применяться при остром приступе закрытоугольной глаукомы (при хрусталиковом блоке, когда хрусталик слишком сильно смещается вперед и перекрывает зрачок, нарушая отток водянистой влаги из задней камеры в переднюю ), а также при хронической закрытоугольной глаукоме.
Суть метода заключается в том, что с помощью лазера в радужной оболочке глаза проделывают небольшое отверстие, через которое водянистая влага может легко перемещаться между передней и задней камерой. Это способствует выравниванию давления в камерах глаза, в результате чего радужная оболочка смещается назад, открывая угол передней камеры и освобождая пути оттока внутриглазной жидкости.
Операция проводится под местным обезболиванием (пациенту в глаз закапывают несколько капель лидокаина или другого анестетика, который временно блокирует все виды чувствительности ). Непосредственно перед операцией в глаз также закапывают несколько капель миотиков, то есть препаратов, суживающих зрачок.
Затем на переднюю поверхность глаза устанавливают специальную линзу, которая фокусирует лазерные лучи на определенном участке радужки (обычно в верхнем ее отделе ), проделывая небольшое отверстие.
Операция противопоказана при выраженном отеке или помутнении роговицы, а также при уменьшении глубины передней камеры глаза.
Глазные капли при глаукоме
Глазные капли являются препаратами выбора при любом виде глаукомы, так как практически моментально достигают места их действия, вызывая при этом минимум побочных явлений со стороны других внутренних органов и систем.
Стоит отметить, что при выборе глазных капель в первую очередь обращают внимание на вид глаукомы, то есть на механизм повышения внутриглазного давления. Так, например, при открытоугольной глаукоме в первую очередь будут назначаться препараты, снижающие скорость продукции водянистой влаги.
В то же время, при хронической закрытоугольной глаукоме лечение следует начинать с препаратов, сужающих зрачок, что, в свою очередь, приводит к истончению радужной оболочки и открытию угла передней камеры глаза.
Послеоперационный период
Содержание
Целью антиглаукоматозного лечения является долгосрочная нормализация внутриглазного давления (ВГД).
После операции больных освобождают от физической активности, пока не стабилизируется ВГД и зрение снова станет четким.
Операция по удалению глаукомы чаще всего проходит без негативных последствий, если соблюдать рекомендации врача. В послеоперационный период может понадобиться нахождение в стационаре, где врачи вовремя заметят возможные осложнения после операции.
На срок до недели понадобится повязка на глаз. Также в течении недели запрещено напрягать глаза — стоит отказаться от просмотра телевизора, избегать яркого освещения, носить солнцезащитные очки.
Мочить глаз нельзя до 10-ти дней. На срок восстановления стоит избегать физического труда, отказаться от занятий спортом.
Противопоказаны алкоголь и курение. В рационе стоит уменьшить употребление соли и пищу, вызывающую запоры.
Обязательны регулярные осмотры офтальмолога по поводу глаукомы после операции.
Оперативное вмешательство на ранних стадиях заболевания с большой долей вероятности поможет сохранить зрение и избежать рецидивов. Однако оперируют обычно поздно обратившихся пациентов, поэтому зачастую по прошествии нескольких лет зрение снова начинает ухудшаться. Все же при условии своевременного вмешательства две трети пациентов могут сохранить зрение на всю жизнь.
Подробнее о катаракте Вы можете узнать здесь
Основные противопоказания
Появление глаукомы свойственно для людей пожилого возраста, но все чаще имеет место тенденция к значительному омоложению заболевания. Ношение зеленых оптических очков благотворно сказывается на состоянии зрения пациента в целом. Соблюдение всех рекомендаций врача позволит снизить риски слепоты в несколько раз.
Глаукома. Диагностика, лечение, профилактика и осложнения
Полностью вернуть зрение невозможно как при медикаментозном, так и при оперативном лечении. Действия специалистов ориентируются на сохранение зрения и нормализацию внутриглазного давления.
После операции нужно вовремя проходить обследования, стараться избегать стрессов и чрезмерной физической нагрузки. Поскольку процессы, вызывающие глаукому, деструктивно влияют на состояние глаза и глазного нерва, это заболевание часто осложняется другими, например, катарактой. В этом случае рекомендуется при проведении операции сразу протезировать хрусталик.
Источник
