Проблема глаукомы в россии
Глаукома в настоящее время занимает приоритетное место среди социально-значимых заболеваний органа зрения, так как является одной из основных причин необратимой слепоты [3, 81, 102, 103, 168, 181, 229, 232]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2002 г. в мире насчитывался 161 млн. человек, страдающих глазными заболеваниями, слепыми из них были 37 млн. А уже в 2010 г., ВОЗ сообщает об увеличении пациентов со снижением зрения на 77%: из 285 млн. пациентов со сниженным зрением 39 млн. (13,7%) к 2010 г. уже ослепли [225]. В 2013 году число людей в возрасте 40-80 лет с глаукомой во всем мире, по оценкам исследователей, составило 64,3 млн., увеличиваясь до 76,0 к 2020 году и до 111,8 миллионов – к 2040 году [215]. В отчете ВОЗ по здоровью глаз за 2002 г. глаукому обозначают как вторую по важности причину потери зрения, определяя ее перед возрастной макулярной дегенерацией, диабетической ретинопатией и трахомой [198]. Из отчета ВОЗ за 2010 г. глаукома стоит на 3-м месте (2%) от всех случаев изменений зрительных функций, уступая рефракционным причинам (43%) и катаракте (33%). Но среди причин необратимой слепоты глаукома занимает 2-е место (8–15% случаев) [117].
Проблема глаукомы в России также актуальна, как и во всем мире [36]. В России на официальном учете состоит 1 180 708 пациентов с глаукомой (данные 2013 г.), и ежегодно вновь заболевает 1 человек из 1000 [60]. Об актуальности данной проблемы сами за себя говорят следующие цифры: в России свыше 1 млн. больных глаукомой, более 150 тыс. являются инвалидами по зрению, в стране насчитывается около 70 тыс. слепых от глаукомы, почти во всех регионах РФ первичная инвалидность вследствие глаукомы находится на первом месте среди всей офтальмопатологии. Заболеваемость глаукомой населения в России в возрасте старше 40 лет составляет примерно 1,0–1,5%, а старше 70 лет – 10%. По данным ВОЗ приблизительно в 13% случаев глаукома завершается слепотой [75, 77].
В России глаукома занимает первое место среди причин слепоты и слабовидения (14-15%), причем доля первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) составляет от 72 до 90% всех глаукомных поражений глаз [21, 35, 76, 98, 104].
По данным Золотарёва А.В. (2001-2002), Куроедова А.В. (2004), Алексеева В.Н. (2003), Красюк Е.Ю. (2017), распространенность глаукомы в отдельных регионах России варьирует от 0,12 до 20,1 и более на 1000 населения [10, 43, 65, 71].
Группой авторов (Борщук Е.Л., Канюков В.Н., Воронина А.Е., 2014) было установлено, что общая заболеваемость глаукомой в Оренбургской области достоверно выше заболеваемости в Российской Федерации (p <0,05). Так, в 2009 и 2010 г. выше в 1,8 раз (2009 г. – 16,27 и 9,18 соответственно, 2010 г. – 16,50 и 9,51 соответственно), а в 2011 г. – выше в 1,4 раза (2011 г. – 15,57 и 10,85 соответственно); в 2012 г. – в 1,3 раза (12,9 и 11,90 соответственно). Общая заболеваемость взрослого населения глаукомой в 2013 г. составила 12,90 на 1000 населения, что на 8% больше данных по Российской Федер ации.
В Оренбургской области в структуре болезней глаза и его придаточного аппарата ПОУГ занимала 6,5 и 3 ранговые места (2009 г. – 6 место (11,56‰); 2010 г. – 5 место (12,69‰); 2011 г. – 3 место (11,59‰); 2012 г. – 3 место (11,24‰); 2013 г. – 3 место (10,04‰)) [20, 25, 49, 50].
Следовательно, проблема раннего выявления и эффективного лечения ПОУГ является одной из наиболее актуальных, важных и сложных [53, 109]. На сегодняшний день известно о многофакторности патогенеза ПОУГ [142]. Многочисленными исследованиями доказано, что развитие и прогрессирование дистрофических изменений трабекулярной ткани и интрабекулярных каналов, а также блокада шлеммова канала являются основными звеньями в патогенезе повышения офтальмотонуса при ПОУГ [161, 223]. Также в патогенезе глаукомы определенную роль играют нарушения физиологической регенерации дренажной зоны, зависимой от функциональных взаимодействий эффекторных иммунокомпетентных клеток [99]. Повышенное внутриглазное давление (ВГД), приводящее к сдавлению сосудов и волокон зрительного нерва, является наиболее изученным фактором риска развития глаукомы, необратимо ведущим к безвозвратному снижению зрительных функций [4, 74, 125].
Исходя из вышесказанного, необходимо отметить, что на сегодняшний день основным направлением лечения пациентов с ПОУГ являются снижение и стабилизация ВГД, которое является основным фактором риска и прогрессирования глаукомы [1, 9, 14].
Источник
Глаукома (в переводе с греческого — «зеленый цвет моря») — одно из самых коварных «глазных» заболеваний. Развиваясь без явных симптомов (а значит и без лечения), она может, неожиданно проявившись, довольно быстро привести к значительной потере зрения — вплоть до полной слепоты.
Один из характерных признаков глаукомы — повышенное внутриглазное давление, что ведет к разрушению клеток сетчатки и атрофии зрительного нерва, со всеми вытекающими печальными последствиями. Всегда считалось, что это типичная болезнь очень пожилых людей, но последние десятилетия она стала вдруг стремительно молодеть, часто настигая даже сороколетних.
Во времена СССР глаукому нередко удавалось выявлять на ранних стадиях (благодаря обязательной диспансеризации). Существовали даже глаукомные стационары, где пациентов с подобным диагнозом наблюдали и лечили, что называется, без отрыва от производства: измеряли внутриглазное давление вечером и утром, сразу после пробуждения, после чего человек, после обследования и обязательных процедур, завтракал в стационаре и уезжал на работу. А вечером опять возвращался в стационар…
Сегодня, спустя десятилетия, мы живем уже совсем в другой стране, и в другой реальности. Реформы изменили до неузнаваемости все наше здравоохранение, некогда считавшееся чуть ли не лучшим в мире. Но прогресс медицинской науки не под силу остановить даже всесильному Минздраву. Насколько изменились представления о глаукоме у современных врачей? И как лечат ее, с учетом мирового опыта, сегодня? Об этом специально для «СП» рассказал руководитель отдела глаукомы ФГБНУ «НИИ глазных болезней», доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, главный редактор «Национального журнала глаукома» Валерий Еричев.
«СП»: — Валерий Петрович, известно, что в мире очень большое внимание уделяется возрастным болезням. Антистарение — тренд последних десятилетий. В обозримом будущем где, на ваш взгляд, возможен прорыв в знаниях о глаукоме и ее лечении?
— Во всем мире растет продолжительность жизни людей, что говорит, прежде всего, о социально-экономическом благополучии. Но у медали, как известно, всегда две стороны. Одной из проблем цивилизации является увеличение числа пациентов с инволюционно зависимой патологией. Глаукома ̶ одна из них. Принято считать, что в популяции от 40 до 60 лет глаукома встречается в 1,5 ̶ 2 процентов случаев, а в возрасте 75 ̶ 80 лет этот показатель возрастает до 14 ̶ 15 процентов (!). Тоже самое можно сказать и о возрастной дегенерации сетчатки, особенно ее влажной формы: с возрастом число таких пациентов увеличивается. И замечаемый в последнее время тренд борьбы со старением совсем не означает борьбу за здоровый организм.
Можно и нужно вести борьбу с болезнями, выясняя причину их возникновения, разрабатывая оригинальные, эффективные и безопасные (!) подходы к лечению, социальную и профессиональную реабилитацию. Глаукома как научная проблема существует более полутора веков, но причина ее возникновения до сих пор не раскрыта. А, следовательно, нет абсолютного эффективного и универсального лечения этого заболевания. Мы по сути занимаемся симптоматическим лечением. Коварство глаукомы в том, что у пациента долгое время «ничего не болит». Но, к сожалению, совсем не редкость, когда пациент, однажды случайно закрыв глаз, вдруг обнаруживает, что второй-то уже и не видит совсем…
Этой проблемой занимаются во многих странах (в том числе и в России), идет накопление научного материала, но признаков прорыва пока не видно. И это огорчает, уже хотя бы потому, что глаукома ̶ причина необратимой слепоты и слабовидения.
«СП»: — Насколько перспективны исследования на стыке разных отраслей медицины (офтальмологии — и неврологии, кардиологии, т.д.) Что они показали?
— Долгое время глаукома ассоциировалась исключительно с повышенным внутриглазным давлением. Но стало понятно, что кроме этого очень важного фактора, существует множество других. Это нарушение гемодинамики не только системной, но и региональной (местной), нарушение обменных процессов, связанных с метаболическими и биохимическими расстройствами и многое другое. Из этого можно сделать, по крайней мере, два вывода: глаукома ̶ это многофакторное заболевание и ее изучение возможно только на стыке дисциплин. Именно междисциплинарный формат дает наиболее информативные результаты. Мы уже упоминали о роли нарушения кровообращения в развитии глаукомы. В таких случаях совместные усилия кардиолога и офтальмолога оказываются особенно полезными. Более 70 процентов больных глаукомой страдают системной артериальной гипертензией и по этому поводу принимают лекарственные препараты, которые могут оказывать влияние также и на течение глаукомного процесса. В свою очередь лекарственные средства, применяемые для лечения глаукомы, могут вызывать общие нежелательные явления. И в подобных ситуациях, междисциплинарная согласованность особенно важна.
В целом, все патологические процессы, протекающие в одном организме, влияют друг на друга. Особенно нежелательны при глаукоме колебания АД, при колебаниях АД (выше-ниже) колеблется и внутриглазное давление. Если, скажем, ночью АД падает, то внутриглазное давление как правило растет. И эта разница очень чувствительна для зрительного нерва и сетчатки.
«СП»: — Какие технологии диагностики и лечения — самые перспективные, на Ваш взгляд?
— Одна из очень важных проблем ̶ ранняя диагностика глаукомы. Беда в том, что первые клинические проявления (не жалобы пациента, а выявленные тонкими методами исследования признаки) диагностируются тогда, когда уже произошла значительная (и необратимая) потеря тех структур, которые определяют зрительные функции. Сейчас методами ранней диагностики считаются методики, основанные на использовании сканирующих лазерных технологий.
«СП»: — В чем принципиальные различия между открытой и закрытой формой глаукомы? Какая из них лучше поддается коррекции? В каких случаях эффективны лазерные и хирургические методы?
— Различают глаукому первичную и вторичную. Первичная глаукома ̶ это самостоятельное заболевание. Вторичная ̶ осложнение других, чаще всего офтальмологических заболеваний (поражение сосудов сетчатки, травмы глаза, воспалительные заболевания). В контексте сегодняшнего разговора речь идет о первичной глаукоме, которую подразделяют на открытоугольную и закрытоугольную. Такое деление связано с анатомическими и функциональными особенностями строения глаза. Среди европеоидного населения чаще всего встречается открытоугольная глаукома (до 80 процентов). Среди этнических жителей юго-восточной Азии, Монголии, Якутии, Бурятии чаще встречается закрытоугольная глаукома. Эти формы различаются не только по названию, но и по механизму повышения внутриглазного давления, клиническому течению, проявлению, различными бывают подходы к лечению. Более проблематично лечение закрытоугольной глаукомы, при которой чаще всего рассматриваются хирургические методы, но этому, как привило, предшествует медикаментозная и лазерная терапия. Вообще подходы к лечению любой формы глаукомы очень индивидуальны, и нельзя дать конкретный совет на все случаи, можно лишь указать направление.
«СП»: — Запомнились ваши слова, что «у каждого — своя глаукома». А значит и норма глазного давления тоже может быть разной? Как эта норма определяется?
— Действительно, условность нормативов — это еще одна проблема глаукомы. Есть пациенты, которые слепнут при давлении 13 ̶ 14 единиц внутриглазного давления, но есть и пациенты, сохраняющие зрительные функции при значительно более высоких цифрах. Следовательно, каждый пациент имеет свою индивидуальную норму, к достижению которой необходимо стремиться при выборе того или иного метода лечения. А вот определить эту индивидуальную норму представляется непростой задачей. Существующие методики или отличаются большой погрешностью, или недоступны для широкого применения. Но все-таки у врача есть в арсенале возможности, которые бывают полезными в решении этой задачи. Что касается мирового опыта, врачи используют чаще косвенные подходы при необходимости определения безопасного уровня внутриглазного давления, которое создает условие для сохранения зрительных функций
«СП»: — Если причины глаукомы неизвестны, можно ли в таком случае говорить о профилактике глаукомы, в чем она должна заключаться?
— Профилактическая медицина ̶ наиболее целесообразный и во многом оправдавший себя принцип. Это доказано опытом советского здравоохранения. Но применительно к глаукоме этот принцип, увы, не работает: профилактики глаукомы не существует. Можно говорить лишь о профилактики слепоты вследствие глаукомы. Мы не можем предотвратить возникновение глаукомы, наши усилия должны быть направлены на наиболее раннюю ее диагностику и эффективное и безопасное лечение. Кроме этого, необходимо высококвалифицированное наблюдение. Такой четкий, хорошо продуманный алгоритм может быть залогом успешного лечения. К большому сожалению, институт диспансерного наблюдения за пациентами с глаукомой в настоящее время размыт и во многом не продуктивен. И это произошло не по вине врачей.
«СП»: — Вы упоминали о схожести глаукомы и болезни Альцгеймера. Вв чем она? Какие еще взаимосвязи удалось нащупать?
— Хорошо известно, что глаукома характеризуется гибелью особо ответственных за зрительные функции клеток сетчатки. Но эти клетки не находятся в изоляции, а имеют тесную взаимосвязь с центральной нервной системой, что дает основание предположить о вовлеченности зрительных центров в патологический процесс, который рассматривается как нейродегенеративный. Хорошо известны болезни центральной нервной системы с похожим механизмом развития: болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, болезнь Пика и ряд других. Эти заболевания объединяют несколько признаков: прогрессирующее течение с медленной потерей функций, избирательное поражение определенных популяций нейронов с характерным механизмом их гибели. Предположение о тождественности глаукомы и ряда нейродегенеративных заболеваний ЦНС, безусловно, представляет интерес. Это усиливается еще и тем обстоятельством, что глаукома у лиц, страдающих болезнью Альцгеймера, встречается почти в 26 процентах, в то время как в обычной популяции в 1,5 ̶ 2,5 процентов.
В современной научной литературе есть единичные сведения, рассматривающие глаукому как заболевание, занимающее промежуточное положение между неврологической и офтальмологической патологией. Мы тоже занимаемся этой проблемой, были получены определенные доказательства тождественности между глаукомой и болезнью Альцгеймера. Но эти предварительные результаты поставили еще больше вопросов, на которые хотелось бы получить ответы. Они важны в том числе с практической точки зрения, поскольку помогут сделать лечение глаукомы более эффективным.
Кстати
На днях стало известно, что британские ученые разработали инновационное устройство для лечения глаукомы. Миниатюрный имплантат внедряется в глаз и уменьшает давление на зрительный нерв. По сообщениям ряда медицинских новостных агентств, разработка представляет собой полую металлическую трубку и имеет размер в 10 раз меньше рисового зерна. Находясь на зрачке, «зернышко» отводит из глазного яблока лишнюю жидкость, тем самым уменьшая давление на зрительный нерв.
Миниатюрный имплантат уже апробировали на сотнях пациентов. У 70 процентов добровольцев динамика лечения обнадежила исследователей: сократилось давление на глазное яблоко, после лечения пациенты перестали пользоваться лекарственными каплями.
Медики надеются, что операция по внедрению миниатюрного имплантата будет вполне доступной для большинства британцев: она стоит около 900 фунтов и длится всего полчаса.
Новости мира: Пальмовое масло делает русских мужчин бесплодными
Источник
Проблема глаукомы является одной из наиболее актуальных и важных в офтальмологии, имея большое медико-социальное значение в виду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности. Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований, проведенных в последнее десятилетие в разных странах, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости глаукомой (Quigly H., 2006). В Р.Ф. 66 тыс. человек полностью слепы от глаукомы, а инвалидами вследствие глаукомы являются 150 тысяч человек (Либман Е.С. с соавт., 2010). В последние годы заболеваемость глаукомой в России в 1,5-2 раза превышает среднеевропейский показатель. Если в мире глаукома является главной причиной слепоты в 14 % случаев, то в нашей стране из-за нее слепнет каждый пятый. Чаще всего глаукома выявляется, когда помочь человеку уже невозможно (Нероев В.В., Киселёва О.А., Бессмертный А.М., 2013; Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2013).
В настоящее время самым эффективным способом снижения внутриглазного давления признано хирургическое вмешательство (Francis B.A., Singh K., 2011). Наибольшей популярностью у офтальмохирургов пользуется трабекулэктомия в различных её модификациях (Dhingra S., Khaw P.T., 2010). Нефизиологический подход операций проникающего типа, а также образование рубцов склеры и конъюнктивы требует дополнительного интенсивного послеоперационного ведения, включая массаж фильтрационной подушки, лазерный лизис швов, ослабление натяжения регулируемых швов, нидлинг, инъекции 5- фторурацила, ММС (Landers J., Martin K., Sarkies N., 2012). Кроме того, были получены сведения о многочисленных интра — и послеоперационных осложнениях. Среди них наиболее часто встречаются гипотония, макулопатия, инфицирование фильтрационной подушки/эндофтальмит, гифема, отслойка сосудистой оболочки, супрахориоидальное кровоизлияние, инкапсуляция фильтрационной подушки (Baseer U Khan, 2007; Carasa R.G., Ambresin A., Sharawy T., Mermound A., 2002; Cheng J.W., 2010). Причём уровень осложнений увеличивается при применении антиметаболитов и дренажных устройств, однако без них трабекулэктомия имеет относительно высокий уровень краткосрочных неудач (Gedde S.J., Schiffman J.C., 2007; Cillino S., Di Pace F., Casuccio A., 2010; Bruggemann A., Despouy J.T., 2013, Rothmab R.F., 2000). Все это побуждало вести поиск более физиологичных хирургических вмешательств, способствующих понижению внутриглазного давления (ВГД). Альтернативой операциям фильтрующего типа является непроникающая хирургия. Операции непроникающего типа проводятся без вскрытия передней камеры глаза и обладают выраженным гипотензивным эффектом при меньшем количестве осложнений (Анисимова С.Ю., 2012, Терещенко А.В. с соавт., 2013; Ayyala R.S., Chaundry A.L., 2011).
В 1987 г. Федоровым С.Н. и Козловым В.И. была предложена надежная и малотравматичная операция — непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), основной целью которой явилось удаление роговично-склеральной стромы над десцеметовой мембраной и передней порцией трабекулярной сети. Оставшаяся трабекулодесцеметовая мембрана обеспечивала некоторую устойчивость к оттоку водянистой влаги. За счёт глубокого обнажения полоски цилиарного тела ВГЖ, поступающая в интрасклеральную полость частично всасывалась сосудами цилиарного тела.
Среди недостатков нужно указать на непродолжительность гипотензивного эффекта вследствие рубцевания путей оттока, снижение проницаемости ТДМ, развитие фиброза в зоне операции, меньший процент эффективности по сравнению с трабекулэктомией и некоторые технические сложности при выполнении операции (Лебедев О.И., 1993; Волкова Н.В., Щуко А.Г., 2006; Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С., Егорова Э.В., 2007; Annegret H., 2005; Wells A.P., 2007). Подтверждением этого служат различные модификации непроникающей глубокой склерэктомии, направленные на усиление гипотензивного эффекта за счёт модуляции процессов избыточного фиброзирования грануляционной ткани в зоне операции (Козлов В.И., Могилевцев В.В.,1993; Нерсесов Ю.Э.,1999; Чеглаков Ю.А., 2002; Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., 2003; Ходжаев Н.С., 2008; Анисимова С.Ю., 2011; Слонимский А.Ю., 2012; Sourdille P.,1999; Dahan E. Ravinet E, 2005).
Одним из направлений усовершенствования техники НГСЭ явились подходы, предполагающие расширение просвета Шлеммова канала с помощью металлических и синтетических нитей, вискоэластика, полимерных трубочек, лазерного воздействия. Цель данных подходов заключалась в препятствовании спадению просвета Шлеммова канала и восстановлении естественной циркуляции внутриглазной жидкости (Смит Р.,1960; 1973; Spiegel D., 2002; Stegmann R., 2004-2013; Scharioth G.B., 2010; Grieshaber M.C., 2010; Lewis R.A., Tetz M., Koerber N., Kearney J. R., 2011).
На сегодняшний день наблюдается повышенный интерес к операциям на естественных путях оттока вследствие появления возможности использовать устройства для микроинвазивного доступа к просвету Шлеммова канала (Francis B.A., 2011; Samuelson T.W., Katz L.J., 2011; Saheb H., 2012; Gallardo M., 2013). Однако, несмотря на многообещающие результаты, использование подобных подходов ограничено трудностью определения оптимальных размеров и материала дренирующих устройств, недостаточным гипотензивным эффектом, отсутствием чётких показаний для вмешательств и требованием наличия дорогостоящего оборудования.
Таким образом, не вызывает сомнений актуальность разработки наиболее эффективной технологии хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой, сочетающей в себе преимущества НГСЭ и операций, восстанавливающих естественную циркуляцию внутриглазной жидкости.
Источник
