Проба хаймса при глаукоме как проводится

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования развития функциональной блокады угла передней камеры глаза (УПК). Определяют суммарную ширину УПК в 4-х квадрантах в угловых градусах. Проводят пробу Хаймса. При суммарной ширине УПК менее 45° и отрицательной пробе Хаймса прогнозируют функциональную блокаду УПК. Способ обеспечивает раннее и точное прогнозирование развития функциональной блокады УПК у пациентов с подозрением на глаукому, в том числе при узком, но открытом УПК и нормальном внутриглазном давлении за счет использования сочетанного подхода в виде определения УПК по всей его окружности и результатов пробы Хаймса. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для прогнозирования развития функциональной блокады угла передней камеры глаза (УПК).

Развитие функциональной блокады угла передней камеры (УПК) является одной из причин подъема внутриглазного давления (ВГД) и одним из патогенетических факторов развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) (Краснов М.М. Микрохирургия глауком //. — 2-е изд. — М., 1980. — с.248). В механизме возникновения функциональной блокады УПК важную роль имеют как возрастные изменения, происходящие в углу передней камеры из-за метаболических сдвигов, так и врожденный профиль, т.е. общая суммированная по всей окружности ширина УПК.

Наиболее распространенным способом визуализации ширины УПК для прогнозирования вероятности развития его функциональной блокады является метод гониоскопии, позволяющий исследовать ширину УПК, степень его открытости, профиль корня радужки и выраженность дегенеративных изменений в дренажной зоне (Нестеров А.П. Глаукома. // М.: Медицина 1995. — 256 с.). Однако метод гониоскопии не позволяет увидеть и определить ширину УПК в угловых градусах по всей его окружности, он позволяет выявить лишь его статическую картину. В тех случаях, когда УПК узкий, но открыт, а внутриглазное давление (ВГД) нормальное, этот метод не позволяет прогнозировать, будет ли это состояние стабильным в течение ближайших лет с сохранением нормального офтальмотонуса, или есть тенденция к возникновению функциональной блокады и подъемам ВГД.

Необходимость в динамике прогнозировать тенденцию к уменьшению ширины УПК связана с тем, что у пациентов с предрасположенностью к функциональной блокаде УПК и развитию ПОУГ (это, как правило, люди с укороченной передне-задней осью глаза (ПЗО) и гиперметропической рефракцией) с возрастом могут возникать тенденции к развитию функциональной блокады УПК и к подъемам ВГД из-за появления возрастных изменений и нарушения обменных процессов в организме. В связи с этим необходимы прогностические критерии, чтобы более четко разделить пациентов с узким УПК на тех, у кого ширина УПК в настоящее время стабильна и риск возникновения его функциональной блокады в текущий момент времени минимален, от тех, у которых в ближайшее время имеется реальный риск сужения УПК, возникновения его функциональной блокады и подъема ВГД.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ прогнозирования функциональной блокады УПК, подразумевающий оценку состояния угла передней камеры глаза методом гониоскопии с дополнительным исследованием заднего отрезка глаза. При наличии задней отслойки стекловидного тела в сочетании с узким углом передней камеры прогнозируют развитие функциональной блокады угла передней камеры (Ермолаев А.П., Кравчук Е.А. Способ прогнозирования развития функциональной блокады угла передней камеры глаза. Патент РФ №2423077, 2011.).

Однако, как уже было указано, метод гониоскопии не позволяет увидеть и определить ширину УПК в угловых градусах по всей его окружности, он позволяет выявить лишь его статическую картину. В тех случаях, когда УПК узкий, но открыт, а внутриглазное давление (ВГД) нормальное, этот метод не позволяет прогнозировать, будет ли это состояние стабильным в течение ближайших лет с сохранением нормального офтальмотонуса, или есть тенденция к возникновению функциональной блокады и подъемам ВГД.

Известно применение позиционной пробы Хаймса для ранней диагностики закрытоугольной или узкоугольной глаукомы [Hyams S.W., Friedman Z., Neuman E. Elevated intraocular pressure in the prone position. A new provocation test for angle closure glaucoma. Am. J. Ophtalm. 1968; 66(4):661-672]. После тонометрии пациента укладывают на кушетку лицом вниз (на локоть собственной руки) с закрытыми глазами на 1 час. Вследствие тяжести хрусталик смещается кпереди, у лиц с узким углом передней камеры отток водянистой влаги нарушается и офтальмотонус повышается, что свидетельствует о наличии изменений в углу передней камеры, характерных для глаукоматозного процесса. В итоге ставят диагноз «Закрытоугольная или узкоугольная глаукома».

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является разработка усовершенствованного способа прогнозирования функциональной блокады УПК.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является более раннее и более точное прогнозирование развития функциональной блокады УПК у пациентов с подозрением на глаукому, в том числе при узком, но открытом УПК и нормальном внутриглазном давлении с целенаправленным наблюдением за состоянием пациентов и своевременным началом лечения.

Технический результат достигается за счет использования сочетанного подхода в виде определения ширины УПК в угловых градусах и результатов пробы Хаймса.

Идея сочетанного применения исследования ширины УПК и проведения пробы Хаймса заключается в том, что наличие выявленного узкого, но открытого в момент исследования УПК дает основания только заподозрить вероятность развития его функциональной блокады, возникновение которой может быть в реальности отсрочено на неопределенное время. Тогда как при проведении исследований по сравнению данных у пациентов с открытым УПК, но с узким профилем с результатами диагностической пробы Хаймса выяснилось, что реальные подъемы ВГД наблюдались только в тех глазах, в которых обнаруживали сужение УПК по всей окружности в сумме не менее чем до 45 угловых градусов.

Данные выводы основаны на проведенных нами исследованиях.

В исследуемую группу включены пациенты с предрасположенностью к функциональной блокаде УПК и развитию ПОУГ. В качестве таковых рассматривали определяемый при гониоскопии узкий профиль УПК и неравномерную величину УПК, определяемую, в частности, с помощью прибора ОСТ в 4-х квадрантах: величина УПК от 18 до 4-7-8 градусов в одном из квадрантов. В исследуемую группу не включали глаза, на которых ранее проводили хирургическое или лазерное антиглаукомное вмешательство или если в них систематически закапывали гипотензивные препараты, а также глаза с сопутствующей патологией, способной исказить результаты исследования. Из исследования были исключены 3 глаза, на которых имелось значительное утолщение хрусталика, однозначно являвшееся причиной стойкого повышения ВГД.

Нами обследовано 25 пациентов в возрасте от 53 до 67 лет, из них 14 женщин и 11 мужчин, всего 41 глаз.

Всем пациентам определяли величину УПК в угловых градусах с помощью прибора ОСТ в 4-х квадрантах, затем проводили нагрузочную пробу Хаймса следующим образом: сначала измеряли ВГД с помощью прибора ICare (истинный офтальмотонус) и на приборе ORA — роговично-компенсированное ВГД (Росс), затем повторно в положении лежа проводили измерение с помощью ICare. После этого пациента укладывали вниз лицом на 1 час, затем в тех же условиях проводили повторное измерение офтальмотонуса с помощью прибора ICare (лежа и сидя) и измеряли роговично-компенсированное ВГД на приборе ORA. В том случае, если ВГД повышалось на 5 мм рт.ст. и более любым из методов, пробу Хаймса считали положительной, если на меньшую величину — то отрицательной. По результатам исследования пациенты разделены на две группы в зависимости от результатов пробы Хаймса. В первую вошли глаза с положительными результатами пробы Хаймса, а во вторую — с отрицательными. В некоторых случаях парные глаза одного и того же пациента попадали в разные группы.

В качестве обобщающей части исследования проводили сравнительное сопоставление результатов определения суммарной ширины УПК в градусах (с помощью прибора ОСТ) с результатами пробы Хаймса.

При проведении сопоставительного анализа результатов пробы Хаймса и данных исследования УПК на приборе ОСТ, отмечено следующее: в тех случаях, когда результаты пробы Хаймса были отрицательными и подъема ВГД не происходило, при исследовании на ОСТ величина УПК во всех 4-х квадрантах в сумме была более 45 угловых градусов. Напротив, в группе с положительной пробой Хаймса во всех случаях, когда ВГД при длительном пребывании вниз лицом повышалось более чем на 5 мм рт.ст. была выявлена малая величина УПК, не более 11 градусов в одном из исследованных квадрантов, а сумма градусов УПК по четырем квадрантам не превышала 45 угловых градусов.

Однако при наблюдении в динамике в 7 случаях в процессе мониторинга было выявлено, что проба Хаймса, зарегистрированная при первом исследовании как отрицательная, через 3-6 и более месяцев трансформировалась в положительную. При исследовании глаз этих пациентов обнаружено уменьшение величины УПК в одном или нескольких квадрантах, а сумма градусов по всем четырем квадрантам уменьшилась и не превышала 45 угловых градуса.

Таким образом, на глазах с анатомической предрасположенностью к развитию глаукомы и узким профилем УПК подтверждается существование зависимости возникновения подъемов ВГД при сужении УПК в сумме менее 45 угловых градусов, вследствие чего проба Хаймса становится положительной. В тех глазах, где ширина УПК в четырех квадрантах в сумме была более 45 градусов, подъемы ВГД отсутствовали и проба Хаймса была отрицательной. Проведенные исследования доказали, что факт обнаружения узкого УПК может рассматриваться как возможность запуска механизма подъемов ВГД и может быть использован в мониторинге пациентов с узким УПК.

Способ осуществляют следующим образом. Изначально проводят общее офтальмологическое обследование пациента. Исследуют УПК В 4-х квадрантах (в частности, с помощью прибора ОСТ), затем измеряют офтальмотонус (например, на приборе ORA и с помощью ICare — сидя и лежа). После этого пациент переворачивается лицом вниз и находится в этом положении 1 час. По прошествии указанного времени в тех же условиях повторно измеряют офтальмотонус. В том случае, если ВГД повышается на 5 мм рт.ст., пробу Хаймса считают положительной, если на меньшую величину — то отрицательной.

Тем пациентам, у которых проба была положительной, в анамнезе у родственников была глаукома и в полях зрения были относительные скотомы, ставят диагноз глаукомы и назначают медикаментозное лечение.

Другая часть пациентов с отрицательной пробой Хаймса и УПК более 45 угловых градусов, при отсутствии глаукомного анамнеза и отсутствии изменений в поле зрения, остается под динамическим наблюдением в группе риска. Медикаментозное лечение им не назначают до тех пор, пока не будет выявлено повышение ВГД или при повторных исследованиях не будет обнаружено сужение УПК в одном из квадрантов менее 10 градусов, а сумма УПК не будет превышать 45 угловых градусов при положительной пробе Хамса.

Еще в одной группе пациентов, у которых проба Хаймса была отрицательной, а суммарный УПК был меньше 45 угловых градусов, прогнозировали функциональную блокаду. Этих пациентов оставляли под динамическим наблюдением.

Клинические примеры

Пример №1

Больной М., 63 лет, обратился с подозрением на глаукому. Жалобы на периодическое затуманивание зрения, ощущение чувства тяжести в глазах.

При поступлении: гипотония, аритмия, хронический бронхит.

Острота зрения обоих глаз=1.0.

При гониоскопии выявлен узкий профиль УПК в обоих глазах. При ранее проведенных исследованиях на OD подъемов ВГД никогда не отмечали. Два месяца назад (при исследовании на приборе ORA) впервые обнаружены подъемы ВГД на OS до 28 мм рт.ст.

По показателям кинетической периметрии дефектов поля зрения не выявлено. Провели компьютерную статическую периметрию на компьютерном периметре «Humphrey Field Analyser 11», выявили единичные участки депрессии по периферии в носовом квадранте в OS. Поле зрения на OD с незначительной депрессией изоптер, на OS соответствует I стадии глаукомы.

Результаты исследования на приборе ОСТ выявили величину УПК в сумме градусов в OD — 43°, в OC — 41°. Таким образом, на приборе ОСТ выявлено большее сужение УПК в левом глазу, что позволят прогнозировать функциональную блокаду УПК, при трансформации отрицательной пробы Хаймса в положительную.

Проба Хаймса: в OD — отрицательна, ВГД повысилось на 2 мм рт.ст., в OS — положительная — подъем ВГД на 7 мм рт.ст.

Этот пример иллюстрирует, что даже при достаточно узком УПК в OD, проба Хаймса остается отрицательной, в то время как в левом глазу УПК в сумме угловых градусов равен 41°, что провоцирует повышение ВГД и проба Хаймса становится положительной. В OS поставлен диагноз узкоугольной глаукомы.

Тогда как в правом глазу (в OD) — при выявлении асимметрии в состоянии УПК между двумя глазами, наличия отрицательной пробы Хаймса при ширине УПК в сумме угловых градусов менее 45 градусов, можно прогнозировать функциональную блокаду УПК.

Через полгода при повторном обследовании правого глаза была выявлена положительная проба Хаймса (ВГД повысилось на 7 мм рт.ст.), т.е. возникла функциональная блокада УПК, сумма градусов которого была равна 43°.

Таким образом, прогноз функциональной блокады УПК в правом глазу был подтвержден, больному поставлен диагноз и назначено лечение.

Пример №2

Больной Г., 66 лет.

При первом обращении в ноябре 2012 г. Жалобы на периодические боли по утрам, чаще в правом глазу.

Острота зрения OD с коррекцией=0.8-0.9, OS с коррекцией=0.9-1,0.

УПК на OU узкий, но открыт, дренажная зона частично закрыта корнем радужки, просматриваемая зона с умеренной пигментацией. Подъемов ВГД ранее не зафиксировано ни в одном глазу.

Кинетическая периметрия сужения поля зрения не выявила. Компьютерная статическая периметрия на компьютерном периметре «Humphrey Field Analyser 11» выявила единичные относительные скотомы по периферии поля зрения.

Результаты исследования на приборе ОСТ: УПК по всем квадрантам в сумме угловых градусов составляет в OD=42°, в OS=39°.

Проба Хаймса — отрицательна на обоих глазах. Пациент оставлен на диспансерное наблюдение, так как в связи с наличием узкого профиля УПК в сумме менее 45 градусов в сочетании с отрицательной пробой Хаймса позволяет прогнозировать функциональную блокаду УПК с последующим повышением ВГД и появлением узкоугольной глаукомы.

Через полгода в мае 2013 года обнаружены утренние подъемы ВГД на OD до 22 мм рт.ст. на приборе ORA, на OS — 24-26 мм рт.ст. Измерение ВГД в дневные и вечерние часы повышения офтальмотонуса не обнаружило. Проба Хаймса в OD оставалась отрицательной, подъем ВГД не превышал 2-3 мм рт.ст., тогда как в OS проба Хаймса оказалась положительной — ВГД повысилось на 8 мм рт.ст.

Таким образом, на примере левого глаза отслеживается взаимосвязь трансформации отрицательной пробы Хаймса в положительную (что является признаком прогрессирования функциональной блокады УПК) при сужении УПК в сумме градусов до 45°, что и стало причиной функциональной блокады УПК.

Пациент был опять оставлен на диспансерное наблюдение, несмотря на отрицательную пробу Хаймса для правого глаза, так как в связи с наличием узкого профиля УПК в правом глазу — суммарная ширина угла передней камеры в угловых градусах менее 45 градусов, (на OD — 40°) также можно прогнозировать возникновение функциональной блокады УПК, как следствие повышение ВГД в ночное время и возможное возникновение узкоугольной глаукомы и в правом глазу.

Через 14 месяцев повторное обследование выявило положительную пробу Хаймса на правом глазу: ВГД повысилось на 6,9 мм рт.ст. (контроль на приборе ORA). При исследовании (на приборе ОСТ) выявлено большее сужение УПК в OD в верхнем квадранте до 7°, а в сумме градусов сужение УПК достигло 38°, что и вызвало трансформацию пробы Хаймса из отрицательной в положительную.

На примере правого глаза также выявлена трансформация отрицательной пробы Хаймса в положительную при сужении УПК в сумме градусов менее 45°, из-за чего возникла функциональная блокада УПК.

Таким образом, предлагаемый способ сочетанного применения пробы Хаймса и определения суммарной ширины УПК в угловых градусах обеспечивает возможность более раннего и более точного прогнозирования развития функциональной блокады УПК у больных с подозрением на разновидность первичной открытоугольной глаукомы, а именно на ПОУГ с узким профилем УПК.

Способ прогнозирования функциональной блокады угла передней камеры глаза (УПК), включающий определение ширины УПК, отличающийся тем, что определяют суммарную ширину УПК в 4-х квадрантах в угловых градусах, проводят пробу Хаймса и при суммарной ширине УПК менее 45° и отрицательной пробе Хаймса прогнозируют функциональную блокаду УПК.

Источник

Ранняя диагностика глаукомы Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении глаукомы, заболевание и до настоящего времени остается одной из причин, приводящих к инвалидности и неизлечимой слепоте. Удельный вес слепоты от глаукомы составляет 14,2%. Даже успешное проведение хирургического лечения не гарантирует сохранение зрительных функций, особенно если оно выполняется в развитой или далекозашедшей стадии заболевания.

Основой профилактики слепоты от глаукомы является диагностика заболевания на ранних этапах его развития. Если учесть, что глаукома чаще начинается незаметно, характеризуется длительным латентным периодом, малой и скрытой симптоматикой, то постановка диагноза на ранних стадиях является сложной задачей не только для начинающих, но и достаточно опытных офтальмологов. Наличие глаукоматозной экскавации в сочетании с повышением ВГД и изменение поля зрения позволяет поставить диагноз глаукомы, но эти симптомы характерны для развитой стадии заболевания, а в самом начале патологического процесса, когда он только проявляется, необходимо выявлять микросимптомы.

Для постановки диагноза на ранних стадиях глаукомы, необходимо использовать комплекс исследований, включающий оценку жалоб и анамнеза, клинической микросимптоматики в переднем отделе глаза и диске зрительного нерва, тонометрические и тонографические показатели, нагрузочные и разгрузочные пробы, тестирование поля зрения.

Жалобы и анамнез

Больные глаукомой на ранних стадиях заболевания могут не предъявлять никаких жалоб. Иногда можно услышать жалобы на

чувство тяжести, распирания,
«мушки» перед глазами,
быструю утомляемость при зрительной нагрузке,
приступы слезотечения или увлажнение глаза при отсутствии патологии слезоотводящих путей,
периодическое затуманивание и,
в отдельных случаях, радужные круги при взгляде на источник света, аналогичные тем, которые мы видим при взгляде на уличный фонарь через замерзшее или запотевшее стекло
может быть и боль, которая локализуется не в самом глазу, а в области брови, лба, в височной зоне или в соответствующей половине головы.

Настороженность и мысли о наличии у пациента глаукомы должны появиться при обращении больного за пресбиопическими очками в раннем возрасте или при частой их смене.
В анамнезе важное значение имеет наличие родственников, больных глаукомой, и наличие сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы, эндокринных расстройств, вегетативных дисфункций.

Глаукома часто сочетается с гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом, диэнцефальной патологией, климаксом. Необходимость учитывать возможность развития глаукомы на фоне лечения кортикостероидами, после интоксикаций, черепно-мозговых травм.

Объективные микросимптомы

При биомикроскопии обращаем внимание на состояние сосудов конъюнктивы. Расширение конъюнктивальных сосудов свидетельствует о наличии затруднения в циркуляции внутриглазной жидкости. На это же указывают «симптом кобры», «симптом эмиссария» — скопление пигмента по ходу передних цилиарных сосудов, в местах их выхода из склеры; «симптом подушечки» — приподнятость конъюнктивы с образованием прозрачных пузырьков в области выхода передних цилиарных сосудов. Уменьшение количества водяных вен, их пульсация, ретроградный ток крови, отрицательный «феномен отлива» и дилятация эписклеральных вен также относятся к признакам, характерным для глаукомы, т.к. свидетельствуют о затруднении оттока жидкости из глаза.

Феномен «отлива» или проба Ашера заключается в наблюдении за состоянием водяной вены при сдавлении ее стеклянной палочкой. При этом она может оставаться прозрачной-положительный (+) феномен отлива, или заполниться кровью отрицательный (-) феномен отлива, что свидетельствует о слабой активности оттока внутриглазной жидкости. Этот феномен можно наблюдать при давлении на глазное яблоко со стороны, противоположной наблюдаемой вене.

В роговице какие-либо характерные признаки при нормальных цифрах офтальмотонуса отсутствуют, при его повышении может наблюдаться отек. В ранних стадиях глаукомы можно выявить снижение чувствительности, мельчайшие частички пигмента в виде россыпи на заднем эпителии или светло-серые, в виде таких же мельчайших «чешуек» преципитаты.

Передняя камера может оставаться нормальной или становиться несколько мельче. Угол передней камеры в здоровых глазах чаще средней ширины, реже (в 1/3)-широкий и еще реже – узкий. Закрытый угол в норме не встречается. При глаукоме угол передней камеры может оставаться широким, средней ширины, но при этом выявляется снижение прозрачности трабекулярной ткани, склероз, отложения псевдоэксфолиаций или пигмента, или он приобретает тенденцию к сужению, вплоть до закрытия. Ориентировочное определение угла по феномену внутреннего преломления, предложенное Вургафтом, не может быть использовано в ранней диагностике глаукомы, т.к. не позволяет выявить имеющиеся в углу изменения. Следует учитывать и степень развития гребенчатой связки, которая может усиливать сопротивление оттоку с возрастом у здоровых лиц.

В радужке обращаем внимание на такие признаки, как атрофия стромы, сглаживание малого сосудистого круга, перераспределение пигмента, деструкция пигментной бахромки, секторообразная атрофия стромы по зрачковому краю, легкое расширение зрачка и нарушение его реакций.

Глаукоме часто сопутствует катаракта, но патогномоничным для глаукомы можно считать только помутнение белого цвета в виде вакуолей, локализующиеся под задней капсулой (так называемая «катаракта Фогта»), возникающая после острого приступа. Других изменений в хрусталике, позволяющих заподозрить наличие глаукомы, на сегодняшний день пока не выявлено.

Несомненно, большую информацию дает нам исследование диска зрительного нерва. Оценка проводится как субъективно, при прямой и обратной офтальмоскопии, так и с помощью приборов, позволяющих не только качественно, но и количественно оценить имеющиеся изменения, и получить цветные фотографии, для последующего наблюдения состояния в динамике.

К ранним признакам глаукомы относят изменение цвета диска. Колен (1956 г.) и Sugar (1957 г.) описали гиперемию диска, обусловленную расширением капилляров, в качестве одного из ранних признаков глаукомы, но многолетний опыт работы по ранней диагностике глаукомы свидетельствует о том, что этот признак если и является характерным, то встречается крайне редко.

Более типичным для лиц с подозрением на глаукому и ранних стадий заболевания является симптом западения диска зрительного нерва с височной стороны:

снижение количества и уменьшение калибра сосудов, пересекающих край диска;
выход опоясывающих сосудов за пределы физиологической экскавации, или их запустение. Это артерия и вена, которые берут начало выше и ниже бифуркации. Центральная артерия и вены сетчатки огибают по контуру физиологическую экскавацию и выходят через темпоральную часть диска к макулярной зоне сетчатки;
расширение физиологической экскавации, особенно по вертикали. Этот признак будет свидетельствовать о глаукоме, если имеется разница в экскавации на двух глазах и если экскавация увеличивается при наблюдении в динамике. В норме физиологическая экскавация может быть широкой, но этот признак бывает одинаково выражен на обоих глазах. Принято оценивать отношение диаметра экскавации к диаметру диска и чем больше экскавация, тем больше будет отношение, тем больше будет данных за то, что она развивается в результате глаукоматозного, а не другого процесса и не является физиологической. За максимальные границы норы принято соотношение 3/10 или 0,3.

Cледует отметить, что при глаукоме возможны варианты, но чаще встречается именно экскавация с подрытым краем, т.н. краевая, когда при офтальмоскопии сосуды как бы прерываются на диске и появляются на поверхности сетчатки у края диска зрительного нерва.

Исследование зрительных функций

Снижение центрального зрения не характерно для ранних стадий глаукомы. В начале заболевания изменение в состоянии диска отражаются на состоянии поля зрения. Используются различные варианты статической периметрии, но чаще кинетическая, квантитативная периметрия. При этом выявляется увеличение слепого пятна, центральные и парацентральные скотомы. При подозрении на глаукому целесообразно тестирование центрального поля зрения с использованием синего тест-объекта. Этот метод широко использовался раньше, а затем был незаслуженно забыт, т.к. на наш взгляд, он является специфичным для глаукомы и позволяет определить диффузное снижение световой чувствительности сетчатки в самом начале патологического процесса.
При кампиметрии в ранней стадии заболевания увеличение слепого пятна, скотомы Бьерума, Зайделя.

В литературе приводятся самые различные данные по нормальным размерам слепого пятна, в зависимости от используемых величин оценки: 4-700 угловых, 30-350 дуговых, 1,5-5,7 см2.

Тонометрия

При подозрении на глаукому для ранней диагностики, измерение офтальмотонуса проводится в течение нескольких (3-5) суток, утром и вечером, а в отдельных случаях и каждые 2-3 часа в течение суток. Очень важно, какое давление принимать за норму. Большинство офтальмологов нашей страны пользуются тонометром Маклакова. При измерении офтальмотонуса этим тонометром, грузом 10 гр., у 3,5 тысяч здоровых лиц, различного возраста, мы пришли к выводу, что максимальная граница, которая может считаться нормальной – это 23 мм.рт.ст. Давление 24 мм.рт.ст. уже вызывает подозрение и требует дополнительного обследования.
Следует учитывать различные колебания офтальмотонуса, Sugar (1957) выделяет 4 типа суточных кривых: поднимающийся, падающий, плоский и двугорбый (двухвершинный).

Поднимающийся, когда офтальмотонус утром ниже, а вечером повышается.
Падающий, когда внутриглазное давление утром выше, а к вечеру понижается.
Плоский, когда внутриглазное давление остается практически на одном уровне при измерении утром и вечером.
Двухвершинный, когда утром и вечером офтальмотонус выше, а в течение дня – ниже.

Следует учитывать, что в норме разница в величине офтальмотонуса между утренним и вечерним измерением не должна превышать 3 мм.рт.ст. Разница между одним и другим глазом также не должна превышать 3 мм.рт.ст. При анализе суточной кривой мы оцениваем также разницу между самым минимальным и максимальным показателями офтальмотонуса. Так, если в течение 3 суток внутриглазное давление колебалось с 15 до 23 мм.рт.ст., т.е. абсолютные величины не превышают норму, то разница, которая в данном случае равна 8 мм указывает на наличие патологии, т.к. в норме она не должна превышать 5 мм.рт.ст.

Измерение давления различными грузами (эластотонометрия) не требует больших затрат времени и может быть выполнено в любой поликлинике, дает нам дополнительную информацию о нарушении в системе регуляции гидродинамики. Если в норме при измерении давления различными грузами мы видим повышение внутриглазного давления по мере увеличения груза и самые высокие цифры будут соответствовать грузу 15.0 гр, то уже в ранних стадиях глаукомы, мы можем на груз 5.0 гр. получить ВГД выше, чем на 7,5 или 10,0 гр.

Все патологические типы эластокривых свидетельствуют об имеющихся расстройствах в регуляции офтальмотонуса. Основную информацию о состоянии гидродинамики дает нам тонография. Чаще других, поликлинические врачи пользуются упрощенной тонографией по А.П.Нестерову, а в стационарах с этой целью используют электронные тонографы.

Оцениваются основные показатели:

истинное внутриглазное давление (Р0), которое в норме не должно превышать 20 мм.рт.ст.,
скорость оттока (С) — в норме = 0,14 — 0,56 мм3/мс,
скорость секреции (F) — в норме от 2 — 4 мм3,
соотношение Р0/C, или коэффициент Беккера, который в норме не превышает 100%.

При латентно протекающей глаукоме, даже проведя все вышеуказанные методики, мы не всегда можем с уверенностью подтвердить или опровергнуть диагноз глаукомы. В таких случаях приходится использовать нагрузочные и разгрузочные пробы, когда один или несколько показателей проверяются в изменившихся условиях. Существует несколько десятков проб, но не все они выполнимы в условиях поликлиники, отдельные требуют сложного оборудования, другие могут повлечь тяжелые осложнения, поэтому мы предлагаем пробы, которые на наш взгляд, могут быть выполнены с использованием оборудования, имеющегося в каждом офтальмологическом кабинете, и являются наиболее информативными.

До настоящего времени, нет единого мнения об информативности и чувствительности проб, поэтому для повышения чувствительности проб, предлагается при проведении каждой пробы оценивать несколько показателей – тонометрию, кампиметрию и тонографию.
Из нагрузочных проб в условиях офтальмологического кабинета можно выполнить водно-питьевую, темновую.

Водно-питьевая проба

Впервые предложена Шмидтом (1928 г.), с тех пор претерпела ряд изменений. Рекомендуется при проведении пробы измерить у пациента ВГД, провести тонографию и кампиметрию, затем даем ему стакан (200 гр.) воды, после чего повторно через 45 мин. определяем все показатели. Проба считается положительной, если разница в показателях ВГД 5 мм.рт.ст. и выше., площадь слепого пятна увеличивается на 1/3 или ангиоскотомы «выйдут» за пределы 300, а при тонографии — изменение С и коэффициента Беккера (Р0/C) на 30%.

Водно-темновая проба

Предложена как кампиметрическая Зейделем (1927). Мы предлагаем при этой пробе также определять офтальмотонус, оценивать тонографические и кампиметрические показатели. После проведения исследований, пациент помещается на 1 час в затемненную комнату, после чего все показатели определяются повторно. Оценивается так же, как и предыдущая проба. Для того чтобы повысить чувствительность, можно сочетать две пробы вместе. Дать пациенту стакан воды и поместить его на 1 час в темную комнату. В остальном все выполняется как описано выше.

Не рекомендуется в условиях поликлиники проводить пробу с медикаментозным мидриазом, т.к. наблюдали развитие острого приступа, иногда не сразу, а спустя несколько часов после проведения пробы, в результате чего больные поступали в стационар в порядке скорой помощи.

Разгрузочные пробы

могут дать нам достоверную информацию в тех случаях, когда исходные показатели превышают средне-статистический уровень. Поэтому, эти пробы используются преимущественно у больных глаукомой в ранних стадиях или при глаукоме, когда имеет место нормальный уровень офтальмотонуса и отмечается прогрессирование экскавации и сужение поля зрения. В этих случаях целесообразно использовать разгрузочную пробу с диакарбом с целью определения толерантности диска к имеющемуся офтальмотонусу.

Это проба А.М.Водовозова, Ю.Ф.Мартемьянова (1976). У больного измеряется ВГД и слепое пятно. Проба занимает 3 часа. Толерантным считается то давление, которое соответствует наименьшему слепому пятну. Проба в связи с тем, что является трудоемкой, естественно, проводится в отдельных случаях. Особенно она помогает именно в тех случаях, когда у наблюдаемого с глаукомой пациента при нормальном офтальмотонусе мы видим развитие и прогрессирование экскавации и падение зрительных функций.

Постановка диагноза

Признаки, по мнению А.П.Нестерова (1982), относятся:

ВГД при измерении тонометром Маклакова 26 мм рт. ст.;
наличие в анамнезе родственников с глаукомой;
жалобы, характерные для глаукомы;
мелкая передняя камера, бомбаж радужки у корня;
подозрение на глаукоматозную экскавацию;
ассиметрия в состоянии переднего отрезка и зрительного нерва обоих глаз.

Многолетний опыт работы по диагностике глаукомы и осмотр с тонометрией большого количества здоровых свидетельствует о том, что за средне-статистическую норму при измерении тонометром Маклакова необходимо считать офтальмотонус = 23 мм.рт.ст., поэтому рекомендуется пациентов, у которых офтальмотонус превышает 23 мм.рт.ст., обследовать на глаукому. Группа лиц, с подозрением на глаукому, выявленная с учетом предлагаемых признаков при наблюдении в динамике оказывается неоднородной и разделяется на 3 подгруппы.

Пациенты, у которых при наблюдении появляются признаки глаукомы. Они берутся на учет и получают лечение как больные глаукомой.
Пациенты, у которых ВГД превышает средне — статистический уровень, но признаков глаукомы нет, и они не появляются при наблюдении в динамике. Это лица с эссенциальной гипертензией.
Пациенты, которые реагируют на саму процедуру тонометрии при первом ее проведении. При повторных измерениях, уже через 15 — 20 мин., у них мы получаем нормальные показатели ВГД, и они переходят в разряд здоровых лиц после нескольких повторных измерений.

Диагноз «гипертензии» ставится в тех случаях, когда на уровень повышено ВГД, в анамнезе нет близких родственников, больных глаукомой, имеется патология щитовидной железы, диэнцефальные расстройства, климакс; нет жалоб, типичных для глаукомы, хорошо выражены водяные вены, нет признаков атрофии и дистрофии стромы радужки, псевдоэксфолиаций, характерных для глаукомы, отсутствуют изменения в углу передней камеры и со стороны диска зрительного нерва. Отмечено, что при гипертензии, местные гипотензивные препараты неэффективны. Офтальмотонус при наблюдении в динамике имеет тенденцию к снижению, а при глаукоме — к повышению. При тонографии может быть несколько повышена секреция.

Для ранней диагностики глаукомы необходимо тщательное и неоднократное обследование пациента с правильной оценкой выявляемых микросимптомов. Только комплексное использование биомикроскопии, кампиметрии, периметрии, тонометрии, тонографии, нагрузочных проб и наблюдение в динамике позволит поставить диагноз в ранней стадии заболевания, провести дифференциальную диагностику с гипертензией, правильно выбрать тактику лечения, и, следовательно, поможет сохранить больному зрительные функции.

Источник