Принципы лечения при заболеваниях глаза
Описание
Офтальмология — в большой мере хирургическая отрасль медицины. Офтальмохирургия эффективна при ряде заболеваний глаз, но большинство таких больных (96—97%) нуждаются в терапевтическом лечении. Для лечения болезней глаза применяют следующие основные группы медикаментов: аналгезирующие, противовоспалительные средства, средства, действующие на периферические холинергические процессы, спазмолитики, сосудорасширяющие, гипотензивные препараты, витамины и их аналоги, регенерирующие средства, вещества, улучшающие проводимость нервных импульсов и регенерацию нервной ткани, и др.
В офтальмотерапии используют местное и общее введение лекарственных средств.
Местное лечение включает закапывание глазных капель, закладывание глазных мазей, глазных лекарственных пленок, а также подконъюнктивальные, периокулярные, ретробульбарные инъекции препаратов, введение лекарств в переднюю камеру, стекловидное тело, субхориоидальные инъекции и др.
Глазные капли. Закапывание глазных капель называют инсталляционной терапией. В каплях используют различные вещества, обладающие антибактериальными, противовирусными, анестезирующими и другими свойствами.
Государственная фармакопея предъявляет к глазным каплям?
строгие требования: они должны быть стерильными, стабильными и не содержать видимых загрязнений, иметь рН и осмотическое давление, соответствующие этим показателям слезы.
Глазные капли готовят в асептических условиях с использованием буферных растворов, консервантов, пролонгирующих средств. Лекарственные средства в каплях должны хорошо растворяться в изотоническом растворе хлорида натрия либо в маслах (персиковом, оливковом) и оказывать терапевтическое действие в нетоксических и не раздражающих глаз дозах.
Следует помнить, что сразу после закапывания избыток жидкости выжимается веками. Остающееся в конъюнктивальном мешке количество медикаментов сразу же разбавляется слезной жидкостью, частично проникает в конъюнктиву и роговицу, но больше всего отводится в полость носа и всасывается там ее слизистой оболочкой.
Высокотоксичные вещества даже в лечебных дозах создают при этом угрозу отравления. При введении мидриатиков это проявляется сухостью в горле, кашлем, а иногда, особенно у детей, гиперемией лица, тахикардией и даже спутанностью сознания. Миотики могут вызвать болезненные колики и понос. На закапывание адреналина люди с изменениями сердечно-сосудистой системы реагируют болями в сердце, нарушениями пульса и пр. Менее токсичные вещества, всасываясь в кровь, могут вызвать аллергические реакции.
Для закапывания капель в глаза больной смотрит вверх, указательным пальцем одной руки человек, закапывающий капли, оттягивает нижнее веко, а другой закапывает лекарство Конъюнктивальная полость вмещает только одну каплю, больше и не требуется Вторую каплю закапывают для большей уверенности в попадании капли в глаз.
Стараются не коснуться кончиком пипетки ресниц и глазного яблока, чтобы не нарушить стерильность лекарства и не травмировать глазное яблоко. Правда, большинство флаконов с глазными каплями сейчас снабжают пластмассовыми капельницами с травмобезопасными наконечниками. Усиленное всасывание в кровь снижает местное лечебное действие капель.
Способы повышения эффективности глазных капель. Для того чтобы действующее вещество глазных капель в большем количестве проникало в глазное яблоко, нужно изменить способ закапывания. Капли следует закапывать не в нижнюю переходную складку при поднятой голове, взгляде больного кверху и оттягивании нижнего века, а на верхнюю половину глазного яблока, приподнимая верхнее веко при взгляде книзу и слегка опущенной голове.
При таком способе в глазное яблоко поступает значительно больше действующего вещества, поскольку все вещества проникают в глаз лишь через роговицу (90%) и ее краевую сосудистую сеть (10%) Задержать лекарство в конъюнктивальной полости и тем самым продлить его действие на глаз можно несколькими путями.
Во-первых, пережать пальцем слезоотводящие пути в месте проекции на кожу лица слезного мешка, во-вторых, вставить в слезные точки специальную пломбу, в-третьих, рекомендовать пациенту посидеть 3—5 мин с закрытыми глазами после закапывания капель и, наконец, в-четвертых, добавить к глазным каплям вещества, суживающие сосуды конъюнктивы (адреналин) или повышающие проницаемость роговицы
Проницаемость роговицы для лекарственных веществ повышают дионин, вводимый в виде капель или путем инъекции под конъюнктиву, дикаин, вводимый в виде капель, а также водный раствор димексида. Действие глазных капель надежно продлевают и усиливают пролонгирующие вещества: поливиниловый спирт, полиглюкин, метилцеллюлоза и др.
Во многих случаях, особенно в детской практике, хорошие результаты дает метод форсированных инсталляций, когда лекарственное средство закапывают через каждые 5 мин на протяжении 1 ч. Нельзя закапывать несколько глазных капель, не делая интервала в несколько минут между инсталляциями веществ различного действия.
Капли, вводимые вторыми, вымывают первые, вводимые третьими — вторые, и лечебное действие проявляет в большей мере только тот препарат, который ввели последним. Экспресс-инсталляции — это многократные (до 6—8 раз) в течение 1 ч инсталляции в конъюнктивальный мешок. По эффективности они равноценны однократной подконъюнктивальной инъекции 0,2—0,3 мл препарата.
Повысить эффективность глазных капель и исключить нежелательную реакцию больного на их закапывание можно подогреванием капель. Нерационально закапывать капли комнатной температуры и тем более непосредственно взятые из холодильника. Подогретые до температуры тела капли лучше переносятся больным, легче проникают в конъюнктиву и роговицу.
Для подогревания флакон с жидкостью до половины на несколько минут погружают в теплую воду или используют пипетку, которую только что извлекли из кипящей воды.
Глазные ванночки также повышают терапевтический эффект глазных капель, но увеличивают расход лекарственного средства.
Глазные мази. Различают глазные мази, эмульсии, масла и гели. Перечисленные лекарственные формы отличаются от мазей лишь большей дисперсностью основы и действующего вещества. Существуют лекарственные формы, включающие антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды, алкалоиды, регенерирующие и другие средства. Глазные мази действуют дольше, чем капли.
Образующаяся после аппликации мази в глаз водно-масляная взвесь задерживается в конъюнктивальной полости и образует пленку на поверхности роговицы, из которой действующее вещество медленно всасывается в глазное яблоко. Глазные мази отличаются от аналогичных средств, применяемых в дерматологической практике.
Лекарственные вещества в глазных мазях максимально дисперсны, абсолютно исключаются даже мельчайшие твердые частицы. После введения мази в глаз рекомендуется помассировать глазное яблоко через веки, чтобы мазь равномерно распределилась по его поверхности.
Глазные стеклянные палочки после каждого употребления подлежат стерилизации кипячением. Многие мази перед употреблением нужно подогревать, для чего баночку или тубу несколько минут держат в теплой воде.
К мазям близки масла (вазелиновое, облепиховое, оливковое и др.), нашедшие применение в офтальмологии при лечении некоторых болезней конъюнктивы и роговицы.
Глазные лекарственные пленки представляют собой овальную эластичную пластинку размером 9×4,5×0,35 мм и массой 15-16 мг. Цвет пластинки зависит от заключенного в ней вещества.
Пластинку берут пинцетом из специального хранилища-пенала и при оттянутом нижнем веке укладывают в нижний свод, после чего больной на несколько минут закрывает глаза. Смачиваясь в конъюнктивальном мешке слезной жидкостью, пластинка быстро размягчается, превращаясь в гель, и полностью рассасывается в течение 30-50 мин.
Пленки обеспечивают пролонгирование лечебного действия включенных в них средств, что позволяет ограничиться аппликацией 1—2 пленок в сутки. Постепенно высвобождаясь из пленок, лекарственное вещество длительно и равномерно поступает в конъюнктивальную полость.
В нос со слезной жидкостью отводится немного лекарства. Ценным качеством глазных пленок является стабильность, позволяющая хранить их до 2 лет. Испытаны и разрешены к применению в практике лекарственные пленки, содержащие миотики, мидриатики, ферменты, антибиотики, глюкокортикоиды, противовирусные средства.
Глазные инъекции — введение лекарственных растворов под конъюнктиву, парабульбарно (периокулярно), ретробульбарно, субхориоидально и в ирригационную систему. Ирригационной системой называют капилляр, проксимальный конец которого помещен за глазным яблоком.
Инъекциям под конъюнктиву предшествует эпибульбарная анестезия, при которой в конъюнктивальную полость троекратно с интервалом 1—2 мин вводят раствор анестезирующего вещества (дикаин, лидокаин и др.). Инъекционную иглу вкалывают в средней трети промежутка от лимба до нижней переходной складки на 6 ч условного циферблата.
Лекарственное вещество из подконъюнктивального депо проходит в глаз по лимфатическим путям через краевую сеть в лимфатические щели роговицы, из них — в переднюю камеру глаза, а непосредственно в месте инъекции — через склеру и лимб. Однако основная масса лекарственного раствора после инъекции через инъекционное отверстие просачивается в конъюнктивальный мешок, из которого через роговицу частично проникает в глаз, а частично уносится слезной жидкостью.
Парабульбарные (периокулярные) инъекции заключаются во введении лекарственных растворов через кожу нижнего века на глубину 1—1,5 см по направлению к экватору глаза. Обычно такую инъекцию делают в нижненаружном квадранте глазницы. Периокулярные инъекции менее болезненны, чем подконъюнктивальные.
При ретробульбарных инъекциях иглу вводят на глубину до 2 см по направлению к вершине глазницы. Орбитальная клетчатка очень рыхлая и нежная, поэтому вводимое лекарство довольно быстро распространяется в ней. В последнее время офтальмологи стали реже применять ретробульбарные инъекции в связи с возможностью различных осложнений (кровоизлияния в глазницу, ранение иглой склеры, зрительного нерва, проникновение концом иглы в нижнюю глазничную щель).
Парабульбарные и ретробульбарные методы введения лекарств малоболезненны и не вызывают отеков конъюнктивы и век.
Введение лекарственных средств в переднюю камеру глаза часто сочетают с ее промыванием, возможно введение лекарств в стекловидное тело и субхориоидально. Такие способы обычно применяют в офтальмохирургии. В глаз вводят глюкокортикоиды, ферменты, антибиотики и другие препараты.
В последнее десятилетие предложены новые способы аппликации глазных средств. К ним относят ретроградное введение в глазничную артерию, а также дробное или непрерывное введение растворов через ретробульбарный капилляр. Один (проксимальный) конец капилляра подводят к заднему отрезку глазного яблока, а другой (дистальный) выводят через прокол на верхнем веке и укрепляют на коже лба лейкопластырем.
На дистальном конце капилляра расположена пробка-заглушка, через которую в определенное время вводят лекарственные средства. Этот метод получил особое распространение в детской практике, поскольку безболезнен и допускает комбинацию лекарств.
Через капилляр-проводник можно делать до 8—10 инъекций в сутки, а периокулярно или подконъюнктивально лекарства вводят не более 2 раз в сутки. Лекарственные растворы в капилляр может вводить специально обученная медсестра, а для выполнения других инъекций в области глаза нужен врач-офтальмолог.
Разработан способ непрерывного орошения заднего полюса глаза путем присоединения дистального конца капилляра к шприцу, поршень которого медленно сдвигается при помощи специального портативного устройства, расположенного поверх одежды больного. Ретробульбарный капилляр или ирригационную систему устанавливают у детей дошкольного возраста под наркозом, а у школьников и взрослых пациентов — под местной проводниковой анестезией.
Общее лечение. Местная терапия весьма эффективна при болезнях вспомогательного аппарата и переднего отрезка глазного яблока. Однако нередко при болезнях век, слезных органов и конъюнктивы местное лечение дополняется общими назначениями, а при патологии переднего отдела глаза потребность в них значительно увеличивается.
Болезни хориоидеи, сетчатой оболочки и зрительного нерва лечат преимущественно методами общей терапии в сочетании с введением лекарственных средств парабульбарно, а также при помощи электро- и фонофореза. Эти методы лечения и пути введения препаратов позволяют доставить по кровеносному руслу лечебные препараты к патологическому очагу в глазу; оказать терапевтическое влияние через нервную и эндокринную системы; санировать организм, чтобы прервать этиологические и патогенетические связи инфекционных и других патологических очагов с больным глазом; отрегулировать нарушенные гуморальные, эндокринные и другие функции, добиться максимальной компенсации и стабилизации обусловливающих глазные изменения общих заболеваний; повысить защитные силы и репаративные способности организма.
Средства специфического и симптоматического лечения болезней глаз назначают внутрь и вводят парентерально. Внутрь назначают антибиотики, сульфаниламиды, глюкокортикоиды, витамины, антигистаминные, противотуберкулезные, антисклеротические, сосудорасширяющие и другие препараты. Эти лекарственные препараты в других формах, а также другие медикаменты вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно.
Совместимость и побочное действие лекарств. Множество медикаментов различного действия, которыми располагает современная медицина, появление новых средств и препаратов затрудняют их рациональное использование. Врач должен знать фармакологические особенности назначаемых препаратов, их физико-химические свойства, положительные и отрицательные качества и возможности их совмещения с другими лечебными средствами.
Нередко встречается отрицательное явление, называемое полипрагмазией. Это назначение большого числа лекарств фактически против каждого симптома болезни.
Совместимость и побочное действие лекарств весьма актуальны для офтальмологии. Несовместимость может быть физической, химической и фармакологической.
При физической несовместимости применяемые вещества ухудшают растворимость друг друга либо коагулируют, адсорбируют одно другое, а иногда даже становятся ядовитыми. Химическая несовместимость выражается во взаимных реакциях лекарств или их ингредиентов. Продукты таких реакций ухудшают, извращают лечебное действие. Чаще наблюдается фармакологическая несовместимость — ослабление или извращение действия одного лекарства другим в силу их функционального антагонизма.
Столь часто применяемые сульфаниламиды несовместимы с производными парааминобензойной кислоты. В период лечения сульфаниламидами не показаны дикаин в каплях, мазях, новокаиновые блокады, мази с анестезином и др. Неблагоприятны сочетания «…»а с колларголом, сульфацил-натрия с колларголом и др.
При лечении больных с патологией глаз необходимо учитывать совместимость одновременно применяемых препаратов; синергизм или антагонизм их действия; очередность введения (закапывания); временной интервал между инсталляциями; частоту инсталляций в течение дня; продолжительность закапывания (длительность лечения); температуру раствора; механизм и продолжительность действия препарата; возможные общие и местные отрицательные реакции; возможность равноценной замены одного препарата другим.
Для эффективности фармакотерапии глазных болезней важны правильно и своевременно установленный диагноз, индивидуальный выбор лекарственного средства, определение оптимальной дозы и лекарственной формы препарата, способа его введения, своевременное назначение комбинированного лечения и определение длительности курса лечения.
Источник
E.A. Egorov, Yu.S. Astahov, T.V. Stavitskaya
In the article the information about the structure of ophthalmologic preparations, frequency and ways of their application, the metabolism in eye`s tissues and in the whole organism is cited.
Современное развитие фармацевтической промышленности привело к созданию огромного числа лекарственных средств. Ежегодно на аптечный рынок России поступают сотни препаратов, из них десятки в офтальмологический сектор. Недостаточная информация об этих новых лекарственных средствах затрудняет их рациональное применение. Подчас практическому врачу сложно разобраться в преимуществах и недостатках новых препаратов.
Для обозначения лекарственных препаратов применяют два вида названий:
• международные непатентованные названия (МНН), которые утверждаются официальными органами здравоохранения и используются в национальных и международных фармакопеях;
• торговые (фирменные, патентованные) названия, которые являются коммерческой собственностью фармацевтической фирмы.
Один и тот же препарат, производимый различными фирмами, может иметь одно международное непатентованное и различное количество торговых названий.
Например, раствор (глазные капли) тимолола малеата (международное название) выпускается под торговыми названиями «Арутимол», «Окумол», «Ниолол» и т.д.
Наиболее часто для лечения различных заболеваний глаз лекарственные средства вводятся местно в конъюнктивальный мешок в виде глазных капель или мазей.
Глазные капли (растворы, суспензии, спрей) и мази (гели), глазные лекарственные пленки (ГЛП) являются специально разработанными для применения в офтальмологии формами лекарственных средств.
В их состав, помимо активного вещества, оказывающего лечебное действие, входят различные вспомогательные (неактивные) компоненты, которые необходимы для сохранения стабильности лекарственной формы. Однако следует помнить, что вспомогательные вещества могут выступать в роли аллергенов и оказывать негативное воздействие на ткани глазного яблока и его придатков.
Для угнетения роста микрофлоры при загрязнении препарата используются консерванты. Все консерванты оказывают различной степени выраженности токсическое воздействие на эпителий роговицы и конъюнктивы.
Риск возникновения токсического воздействия консервантов на ткани глаза увеличивается при закапывании более 12 капель в течение дня любого препарата, содержащего консервант.
У пациентов с дистрофическими и аллергическими заболеваниями роговицы, конъюнктивы, у детей лучше использовать препараты, не содержащие консервант (например, фирма Сантен (Финляндия) выпускает раствор кромогликата натрия (МНН) в тюбик–капельницах по 0,25 мл, предназначенных для однократного применения – препарат «Лекролин»).
Следует отметить, что в современной фармацевтике все реже применяются ртутные консерванты, борная кислота и бораты. Наиболее удобными и безопасными консервантами в настоящий момент являются бензалкония хлорид, хлорбутанол и хлоргексидин. Изменяется не только спектр используемых консервантов, но и их концентрации. В последние годы используются более низкие концентрации. Снижение концентрации достигается за счет комбинированного использования нескольких консервантов.
Для уменьшения скорости выведения препарата из конъюнктивального мешка используются вещества, увеличивающие вязкость (пролонгаторы). В зависимости от используемых вспомогательных веществ или носителей время действия 1 капли различно. Наиболее короткое действие у водных растворов, более длительное при использовании растворов вискоактивных веществ, максимальное у гелиевых растворов. Например, однократная инстилляция водного раствора пилокарпина действует 4–6 часов, пролонгированного раствора на метилцеллюлозе – 8 часов, гелиевого раствора – около 12 часов.
Для предотвращения распада активного вещества, входящего в состав препарата, под воздействием кислорода воздуха используют антиоксиданты.
В норме pH слезы человека находится в пределах от 7,14 до 7,82. Способность веществ проникать через роговицу в переднюю камеру в значительной степени зависит от степени их ионизации, которая определяется рН раствора. От кислотности раствора зависит не только специфика кинетики препарата, но и его переносимость. Если рН вводимого раствора значительно отличается от рН слезы, у человека возникает чувство дискомфорта (жжение, зуд и т.д.). Поэтому для поддержания рН лекарственной формы в пределах 6–8 применяются различные буферные системы.
На глазную кинетику лекарственных веществ оказывает влияние тоничность вводимой капли раствора по отношению к слезе. Лучшей абсорбцией обладают гипотоничные или изотоничные препараты. Как и кислотность, тоничность раствора влияет на переносимость препарата. Значительное отклонение осмотического давления в капле раствора от его уровня в слезе вызовет чувство дискомфорта (сухость или наоборот слезотечение и т.д.). Для обеспечения изотоничности препарата со слезной пленкой и поддержания осмотического давления в пределах 305 mOsm/л используются различные осмотические агенты.
Таким образом, эффективность лечения зависит не только от активного вещества, но и от других ингредиентов, входящих в препарат и обусловливающих его индивидуальную переносимость. Каждая фирма имеет свою формулу препарата. Если при закапывании препарата возникает выраженное жжение, которое сопровождается слезотечением и увеличением частоты миганий, это приведет к ускорению вымывания препарата из слезы и снижению его эффективности.
Эффективность проводимой терапии зависит и от объема закапываемой капли препарата. Исследования, проведенные различными авторами (Patton 1977, Sugaya and Nagataki 1978), показали, что терапевтическое действие капли объемом 5 мкл соответствует 1/2 максимальной эффективности. В полной мере терапевтическое действие развивается при применении капли, объем которой находится в пределах от 10 до 20 мкл. При этом увеличение объема капли более 20 мкл не приводит к повышению эффективности. Таким образом, наиболее оправданным является объем капли в пределах 20 мкл. Поэтому рационально использовать специальные флаконы–капельницы, которые четко дозируют объем вводимой капли препарата (например, в таких флаконах фирмой Фармация (Швеция) выпускается препарат «Ксалатан»).
При применении глазных лекарственных форм возможно развитие побочных эффектов общего характера, которые связаны с реабсорбцией действующего вещества в системный кровоток через конъюнктивальные сосуды, сосуды радужной оболочки, слизистой носа. Степень выраженности системных побочных эффектов может существенно варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности больного и его возраста.
Большинство глазных капель и мазей противопоказано применять во время ношения мягких контактных линз (МКЛ) из–за опасности кумуляции как активного компонента, так и консервантов, входящих в состав препарата.
В случае если пациент продолжает использовать МКЛ, его следует предупредить, что он должен снимать МКЛ перед закапыванием препарата и может их одеть вновь не ранее чем через 20–30 минут. Глазные же мази в таком случае следует использовать только на ночь во время ночного перерыва в ношении контактных линз.
При назначении двух и более различных видов капель следует помнить о том, что при закапывании второго препарата через 30 секунд после первого его лечебный эффект снижается на 45%. Поэтому для предотвращения разведения и вымывания предварительно введенных капель интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10–15 мин. Оптимальный перерыв между закапываниями составляет 30 минут.
При необходимости использовать несколько лекарственных препаратов следует по возможности рекомендовать пациентам применять комбинированные лекарственные формы. Одновременное назначение более двух лекарственных средств, как правило, значительно снижает комплаентность пациентов, а следовательно, и эффективность проводимой терапии.
Врач обязан не только назначить препарат, но и научить больного правильно пользоваться глазными каплями и мазями, а также осуществлять контроль за выполнением назначений.
Частота применения глазных препаратов различна. При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) частота закапывания может доходить до 8–12 раз день, при хронических процессах (глаукома) максимальный режим не должен превышать 2–3 инстилляций в день.
Глазные мази закладываются, как правило, 1–2 раза в день. Не рекомендуется использовать глазную мазь в раннем послеоперационном периоде при внутриполостных вмешательствах и при проникающих ранениях глазного яблока.
Общие требования к годности фабрично изготовленных капель – 2–3 года при условии хранения при комнатной температуре, вне воздействия прямого солнечного света. После первого открывания флакона срок использования препарата не должен превышать 1 месяц.
Глазные мази имеют срок годности в среднем около 3 лет при тех же условиях хранения.
Для того чтобы увеличить количество препарата поступающего в глаз, используют методику форсированных инстилляций. Для этого проводят шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 минут в течение часа. Эффективность форсированных инстилляций соответствуют субконъюнктивальной инъекции.
Увеличить проникновение лекарственного препарата в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарственным препаратом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством.
Дополнительным путем введения является использование периокулярных инъекций (подконъюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные инъекции).
В особых случаях применяется введение лекарственных средств непосредственно в полость глаза (в переднюю камеру или в стекловидное тело). Введение проводят в условиях операционной во время полостной операции или как самостоятельное вмешательство. Как правило, объем вводимого препарата не превышает 0,2–0,3 мл. В переднюю камеру раствор препарата вводят через парацентез.
Для лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва применяют имплантацию инфузионной системы в субтеноново пространство. Эта методика была разработана А.П. Нестеровым и С.Н. Басинским.
Кроме того, для лечения заболеваний сетчатки, зрительного нерва и орбиты применяется длительное внутрикаротидное введение лекарственных препаратов через катетер, введенный в поверхностную височную артерию до бифуркации общей сонной артерии. Инфузию проводят круглосуточно со скоростью 10–16 капель в минуту в течение 5–7 дней.
Лекарственные препараты могут также вводиться с помощью фоно– или электрофореза.
Для лечения заболеваний глаз применяют внутримышечные и внутривенные инъекции и инфузии, а также пероральное введение препаратов (таким образом, вводятся антибиотики, кортикостероиды, плазмозамещающие растворы, вазоактивные препараты и др.). При выборе препарата для системного применения необходимо учитывать особенности его проникновения в ткани глазного яблока.
Знание особенностей глазной кинетики становится все более важным для практического врача.
При применении препаратов в виде глазных капель и мазей основную роль в проникновении его во внутренние структуры глаза играет роговица, которая является не только барьером, препятствующим распространению лекарственного вещества, но и резервуаром для него. Следует отметить, что эпителий роговицы в большей степени препятствует проникновению липофобных соединений. Большинство препаратов являются гидрофильными соединениями, поэтому их проникновение во внутриглазные структуры увеличивается при повреждении эпителия роговицы. В свою очередь, строма роговицы плохо проницаема для липофильных соединений и молекул больших размеров (более 500000 дальтон).
На кинетику препаратов, вводимых в конъюнктивальный мешок, влияют особенности обмена слезы, уровень кислотности слезы, осмотическое давление и способность препарата связываться с белками.
На кинетику препарата могут оказывать влияние метаболические процессы, происходящие в различных тканях глаза.
Во время проникновения в глаз некоторые лекарства разрушаются тканями, в результате чего в передней камере появляются не только первоначальные соединения, но и метаболиты. Этот процесс в основном приводит к ослаблению действия лекарства, но в случае пролекарств, когда изначально планируется, что продукт распада обладает лучшими свойствами по сравнению с исходным соединением, действие препарата усиливается.
При введении препаратов с помощью периокулярных инъекций вещество распространяется путем диффузии через поверхность склеры, в некоторых случаях – роговицы. При введении препарата в область заднего отрезка глаза (парабульбарно и ретробульбарно) его проникновение в переднюю камеру и роговицу ограничено.
Очень важно помнить о возможности проникновения лекарственного препарата в системный кровоток при его местном применении. Этот процесс не только уменьшает количество препарата, достигающего точки мишени, но и может привести к появлению нежелательных явлений системного характера. Уменьшить явления системной абсорбции можно с помощью местного введения вазоконстрикторных препаратов.
При введении препарата в стеловидное тело необходимо учитывать путь его элиминации, чтобы не только достичь необходимой концентрации препарата во всех отделах стекловидного тела, но и избежать токсического повреждения сетчатки. Лекарственное вещество элиминируется из стекловидного тела двумя путями: первый – через переднюю гиалоидную мембрану в заднюю камеру, а оттуда вместе с внутриглазной жидкостью по путям оттока покидает глазное яблоко, и второй – через поверхность сетчатки. При изучении фармакокинетических свойств стекловидного тела становится очевидным, что при выборе веществ, вводимых непосредственно в стекловидное тело, преимущество имеют те препараты, которые покидают его в основном через переднюю камеру, а не через сетчатку. При этом условии его терапевтическое действие будет продлено, его концентрация будет более однородной по всему объему стекловидного тела, оставаясь неизменной до сетчатки, а передний сегмент глаза будет омыт высокой концентрацией лекарства, созданной в глазной жидкости. Однако очень важно, чтобы вводимая доза была ниже концентрации, токсичной для тканей глаза, особенно сетчатки.
Если препарат вводится не внутривенно или внутриартериально, то при рассмотрении возможности проникновения лекарственного вещества в ткани глаза следует учитывать особенности его системной фармакокинетики (всасывание, выведение, взаимодействие с белками крови и т.д.). После того как лекарство проникло в кровь, дальнейшее внутриглазное распространение препарата определяется специфическими факторами глаза.
Ткани глаза, особенно те, которые отвечают за зрительные функции, хорошо изолированы от системного кровообращения множеством барьеров, которые обеспечивают высокую степень отбора для попадающих из крови растворимых веществ. Это своего рода защитныйм механизм.
При системном применении в среднем около 0,01–0,07% введенной дозы достигает тканей глаза. Следует отметить, что максимальная концентрация препарата в передней камере после внутрисосудистого введения может быть определена через 1 час после инъекции, при внесосудистом пути введения этот показатель определяется в течение 3–4–го часа.
На проникновение препаратов во внутриглазные структуры при их системном применении оказывает влияние химическое строение вещества.
В случае липофобных веществ их поступление в ткани глаза при системном введении осуществляется только из внутриглазной жидкости, так как барьер кровь – сетчатка непроницаем. Концентрация препарата в задней камере примерно пропорциональна концентрации в плазме. При этом проницаемость будет значительно зависеть от размеров молекулы вещества. Для липофильных веществ возможно свободное поступление из крови через поверхности ткани, что приводит к их высокой концентрации в тканях глазного яблока.
Кроме того, патологический процесс (воспаление) может значительно изменить фармакокинетику препаратов, что следует учитывать при выборе оптимальных режимов применения лекарственных средств. Изменение кинетики препаратов на фоне воспаления связано с повреждением роговицы и облегчением транспорта препаратов через этот барьер, замедлением потока внутриглазной жидкости и нарушением гематоофтальмического барьера. В результате этих процессов лекарственный препарат накапливается в передней камере быстрее, в большем объеме и терапевтическая концентрация препарата сохраняется во внутриглазной жидкости более длительное время.
Кроме того, вследствие артериальной вазодилатации, которая сопровождает воспалительную реакцию, увеличивается объем потока крови через ткани.
При назначении медикаментозного лечения врачу следует учитывать не только особенности состава, фармакодинамики и глазной кинетики лекарственных средств, но и возможное влияние, которое окажет назначенная терапия на качество жизни пациента. Особенно важно не забывать об этом при лечении хронических заболеваний, что требует постоянного длительного применения лекарственных препаратов. Повысить эффективность терапии поможет внимательное отношение к больному. Врач должен не только назначить лекарственные средства, но и объяснить пациенту необходимость проведения данной терапии.
Источник
