Принципы лечения пациентов с заболеваниями глаз
Описание
Особенности анатомического строения глаза дают большие возможности для местного применения лекарственных веществ. Это относится к лечению заболеваний вспомогательных органов глаза и его переднего отдела. При этом создаются условия для непосредственного воздействия лекарственных веществ на патологический очаг.
Используются различные концентрации лекарств, а также разные способы их применения:
а) инстилляции растворов глазных капель;
б) введение мазей;
в) введение глазных лекарственных пленок в конъ-юнктивальный мешок;
г) инъекции под конъюнктиву;
д) введение лекарственных средств в теноново (эписклеральное) пространство;
е) введение ретробульбарно;
ж) введение в переднюю камеру глаза;
з) введение в стекловидное тело.
При местном введении препараты, всасываясь через конъюнктиву и роговицу, быстро проникают в сосудистое русло и, таким образом, оказывают действие на весь организм. Нередко при глазных заболеваниях местная терапия является единственным методом лечения. Общее лечение добавляют по показаниям (заболевания сосудистой оболочки глаза, сетчатки и зрительного нерва).
Лекарственные средства, вводимые местно, неодинаково проникают в ткани глаза: водорастворимые медикаменты обладают большей проникающей способностью, чем жирорастворимые. Более высокий эффект наблюдается при введении лекарственных веществ путем ионофореза и фонофореза.
Инсцилляции глазных капель
• Лекарственные растворы способны оказывать действие уже через 30—40 секунд, проникая через роговицу и оказываясь в передней камере глазного яблока.
• Закапывают по 1—2 капли лекарства на конъюнктиву оттянутого века.
• При назначении двух и более различных видов препаратов для предотвращения разведения и вымывания предварительно введенных капель интервал между инсталляциями должен составлять не менее 10—15 минут. Оптимальный перерыв между закапываниями составляет 30 минут.
• Глазную мазь можно закладывать только после закапывания капель. В противном случае мазь будет препятствовать проникновению лекарств внутрь глаза.
• При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) частота закапывания может доходить до 8—12 раз день, при хронических процессах (глаукома) максимальный режим не должен превышать 2—3 инстилляции в день.
• С целью увеличить количество препарата, поступающего в глаз, используют методику форсированных инстилляции. Для этого проводят шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 минут в течение часа. Эффективность форсированных инстилляции соответствуют субконъюнктивальной инъекции.
• Увеличить проникновение лекарственного препарата в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарственным веществом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством.
• Сразу же после закапывания прижимают пальцем внутренний край нижнего века около носа.
Электротерапия электрическим полем частотой от 30 до 300 МГц носит название УВЧ-терапии.
Использование энергии электромагнитного поля сверхвысокой частоты (от 300 до 300 000 МГц) получило название микроволновой терапии, которую применяют при герпетических кератитах, тромбозе вен сетчатки, склеротической дегенерации сетчатки.
Постоянный электрический ток используют для введения в организм лекарственных веществ методом электрофореза. При этом происходит сочетанное воздействие на организм электрического тока и вводимого с его помощью лекарственного вещества. Роговица является идеальной полупроницаемой мембраной, через которую ионы проникают внутрь глаза. Под влиянием тока повышается проницаемость гематоофтальмического барьера, что приводит к проникновению в ткани глаза большего количества лекарственных веществ. Этому же способствует и непосредственный контакт медикаментозного средства с патологически измененным органом.
Методики лекарственного электрофореза:
• На закрытые веки (глазнично-затылочная методика по Бургиньону). За нижнее веко или между краями век закладывают ватный тампончик, смоченный лекарственным веществом. Гидрофильную прокладку, смоченную тем же препаратом, накладывают на закрытые веки. Вместо тампона можно перед процедурой инстиллировать лекарственный препарат в ко-нъюнктивальный мешок. Больной сидит.
• Через электрод — ванночку на открытый глаз. Электрод (ванночка емкостью 3—5 мл) прикладывают к коже век при открытой глазной щели и фиксируют ее эластичным бинтом или придерживают рукой. При этом края ванночки плотно прилежат к коже соответственно орбитальным краям, не оказывая давления на глазное яблоко. Ванночку заполняют лекарственным веществом комнатной температуры через имеющееся в ней специальное отверстие, основные препараты наслаивают на второстепенные. Во время процедуры глаз находится в непосредственном соприкосновении с содержащимся в ванночке медикаментозным раствором, который после включения аппарата проникает через роговую оболочку внутрь глаза. Больной сидит.
• Эндоназально — на концы раздвоенного электрода наматывают ватные турунды, смачивают их нужным лекарственным раствором и вводят в средние носовые ходы (после предварительного промывания носа водой); процедуру проводят в положении больного лежа на спине.
При всех описываемых методиках индифферентный электрод помещают на кожу задней поверхности шеи и фиксируют эластичным бинтом.
Продолжительность процедуры составляет 10—20 минут. Сеансы проводят ежедневно или через день. Курс лечения обычно состоит из 15—20 процедур (до 40 процедур). Повторять курс лечения можно через 1—2 месяца.
Показания: воспалительные, дегенеративно-дистрофические процессы, кровоизлияния в среды глазного яблока.
Ванночковую методику электрофореза как более щадящую назначают в ранние сроки после травмы или операции (особенно при выраженном отеке краев раны и плохой их адаптации) и при выраженных изменениях эпителия роговой оболочки (эпителиальные формы герпетического кератита, ранние сроки после ожога и др.).
Эндоназальная методика применяется при патологических процессах, локализующихся на глазном дне и в задних слоях стекловидного тела, особенно в тех случаях, когда в последнем начинает проявляться склонность к швартообразованию. Эндоназальный электрофорез дает возможность кратчайшим путем довести лекарственные вещества к заднему полюсу глаза.
Противопоказания местные: мацерация кожи век и ее повреждения в области наложения электродов, дерматиты, обильное слизисто-гнойное отделяемое, эрозии роговицы, выраженные явления раздражения глаза, повышение внутриглазного давления, грубые склеротические изменения сосудов, злокачественные новообразования и индивидуальная непереносимость.
Общие противопоказания: ишемическая болезнь сердца в стадии обострения, первые 2—3 недели после нарушения мозгового кровообращения, кровоточивость или наклонность к ней.
Препараты. Антибиотики: пенициллин, биомицин, окситетрациклин и мономицин, гентамицин, раствор левомицетина и др.
Противотуберкулезные препараты: раствор салюзида, раствор ПАСК, раствор тубазида.
Поскольку воспаление сопровождается обычно сужением зрачка и образованием спаек между радужкой и хрусталиком, чтобы предотвратить это осложнение, вместе с антибиотиками в одной ванночке вводят и миндриатические (расширяющие зрачок) средства — раствор атропина и раствор адреналина.
Для усиления противовоспалительного и десенсибилизирующего эффекта к антибиотикам можно добавить в ванночку раствор хлористого кальция, раствор димедрола.
Рассасывающие препараты: протеолитические ферменты (химотрипсин, фибринолизин, стрептодеказа, лидаза). Удаляя некротические ткани и гной, они оказывают выраженное противоотечное и противовоспалительное действие, растворяя фибрин и разжижая кровяные сгустки, ускоряют рассасывание кровоизлияний, способствуют более нежному рубцеванию.
Кортикостероиды способствуют торможению развития воспалительных явлений и оказывают выраженное противопролиферативное действие, приостанавливая разрастание соединительной ткани, что способствует менее грубому рубцеванию; обладают заметным десенсибилизирующим действием. Используют раствор гидрокортизона и раствор преднизолона.
Сосудорасширяющие препараты: но-шпа, раствор папаверина, раствор эуфиллина и раствор никотиновой кислоты.
Для стимулирования обменных процессов и улучшения трофики применяют биогенные стимуляторы: алоэ, стекловидное тело, витамин Вр раствор аскорбиновой кислоты и раствор тауфона.
Ультразвуковая терапия — применение ультразвуковых волн с лечебной целью, которые оказывают механическое, термическое, физико-химическое воздействие, под их влиянием активизируются обменные процессы. Ультразвуковая терапия обладает спазмолитическим, противовоспалительным и другими действиями, стимулирует крово- и лимфообращение, процессы регенерации, улучшает трофику тканей.
Время процедуры составляет 1—5 минут. На курс лечения назначают 10—12 процедур.
В офтальмологии применяют ультрафонофорез — метод сочетанного воздействия на организм ультразвука и вводимого с его помощью лекарственного вещества. Назначают при кератитах, помутнениях роговицы, гемофтальме и др. Проникновение лекарственного препарата в организм происходит благодаря усилению диффузии вещества через измененную в результате воздействия ультразвука кожу. В качестве контактных сред между кожей и ультразвуковой головкой аппарата используют лекарственные мази (гидрокортизоновую и др.) или водные растворы лекарственных веществ (фибринолизина, антибиотиков и др.).
УВЧ-терапия (ультракоротковолновая терапия) — метод лечения непрерывным и импульсным электрическим полем ультравысокой частоты, обладающим высокой проникающей способностью. Поглощенная тканями энергия электрического поля преобразуется главным образом в теплоту.
Реакция организма на УВЧ-терапию обусловлена не только изменениями физико-химических и биохимических процессов в тканях, но и раздражением нервных окончаний под воздействием ультравысокочастотного электрического поля. Оно обладает болеутоляющим, противовоспалительным и десенсибилизирующим свойствами, улучшает трофику тканей и их регенерацию.
Показания: воспалительные процессы глаза — кератит, блефарит, ячмень, дакриоаденит, дакриоцистит, эписклерит, иридоциклит и др.
Время воздействия составляет 10—15 минут. Курс лечения состоит из 5—12 процедур.
Тепловое лечение (термотерапия) — воздействие теплом с лечебной целью.
В основе лечебного действия тепла, реализуемого посредством не только местных реакций, но и общих рефлекторно-гуморальных механизмов, лежат улучшение кровообращения и микроциркуляторных процессов, повышение образования биологически активных соединений и стимуляция обмена веществ и как следствие — антиспастический и болеутоляющий эффекты, ускорение регенерации тканей и рассасывания очагов воспаления.
Согревающий компресс используется при дакриоцистите. Сухое тепло применяется при таких заболеваниях, как ячмень, эписклерит, склерит, иридоциклит.
—
Статья из книги: Офтальмология | Бойкова Н.Н.
Источник
КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Лекция №2.
Лечение заболеваний глаз начинается с диагностики. Офтальмологический осмотр каждого пациента должен производится в определённом порядке и объёме: жалобы, анамнез, внешний осмотр, инструментально — приборная оценка анатомо- функционального состояния органа зрения с целью обнаружения возможных отклонений от нормы, анализ собранных данных, вынесение диагноза и принятие решения.
Лечение глазных болезней комплексное и включает в себя:
— общее лечение: медикаментозная терапия, иммунная, стимулирующая, общая санация организма, лучевая.
— местная офтальмотерапия: инстилляции капель, мази, подконьюнктивальные инъекции.
-офтальмологическая хирургия.
— физиотерапевтические методы: УВЧ, электрофорез, фонофорез и другие.
Клиническая рефракция – оптическая установка глаза в покое аккомодации.
Аккомодация — способность глаза видеть одинаково чётко разные по величине предметы, расположенные на различном расстоянии от него.
Клиническая рефракция характеризуется положением главного фокуса оптической системы глаза по отношению к его сетчатке. Главный фокус- точка пересечения в глазу параллельного пучка световых лучей, преломлённых его оптикой. Он может находится точно на сетчатке, перед или за ней. В соответствии с этим различают три вида клинической рефракции: эмметропия(Em), миопия(M), гиперметропия(Hm)(таблица). Эмметропия – соразмерная клиническая рефракция, её главный фокус находится на сетчатке. Em — нормальная рефракция. Аномалии рефракции: миопия и гиперметропия.
Миопия– главный фокус перед сетчаткой, передне- задний размер глаза и преломляющая сила больше чем у эмметропа. В норме переднее — задний размер равен 24 мм (не более).
Классификация миопии:
— по времени возникновения: врождённая, ранопреобретённая, позднопреобретённая,
— по степени: слабая до 3,0Д, средняя 3,5 — 6,0Д, высокая 6,25Д и больше,
-по течению: стационарная, медленно прогрессирующая( до 1,0Д в год), быстро прогрессирующая( больше1,0Д в год),
— по отягчающим факторам: неосложнённая, осложнённая,
— по степени выраженности в парных глазах: изометропическая, анизометропическая.
В механизме развития миопии выделяют три звена: длительная зрительная работа на близком расстоянии ведёт к ослаблению аккомодации, наследственность, ослабленная склера. При ослабленной аккомодации усиленная зрительная работа становится для глаз тяжёлой нагрузкой. Организм вынужден так изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается за счёт удлинения переднезадней оси глаза в период его роста и формирования рефракции. Слабость аккомодации обусловлена наследственностью и плохим кровоснабжением.
Профилактика и лечение миопии:
-первичная: увеличение двигательной активности и снижение зрительной нагрузки, неукоснительное выполнение правил гигиены( расстояние до глаз 30-35 см, только сидя, при достаточном освещении),
— вторичная: подбор коррекции для дали, тренировки для укрепления аккомодационных мышц, медикаментозная терапия( сосудорасширяющие, мидриатики, витаминотерапия, препараты кальция).
Хирургическое лечение:
Операции направлены на укрепление склеры( что препятствует растяжению глазного яблока — склероукрепляющие), снижение преломляющей силы глаза( роговицы – кератотомии и кератэктомии).
Глаз новорожденного имеет, как правило, гиперметропическую рефракцию: главный фокус располагается за сетчаткой, преломляющая сила и передне- задний размер малы ( 17-18мм).По мере роста глаза идёт усиление его рефракции, увеличение остроты зрения. К семи годам должна быть эмметропия. Высокая гиперметропия это патология, требующая лечения: постоянная коррекция (ношение очков)+ световая стимуляция сетчатки с последующей зрительной нагрузкой.Чем раньше ребёнок оденет очки, тем выше острота зрения у него будет. Взрослым гиперметропам подбор очков затруднён.
Пресбиопия – возрастная дальнозоркость, которая связана со снижением эластичности хрусталика. Используется коррекция для близи после 40 лет.
Астигматизм – сочетание в одном и том же глазу рефракций различного вида или амметропии одного вида, но разной степени выраженности. Коррегируется цилиндрическими стёклами с указанием осей.
Косоглазие – заболевание глазодвигательного аппарата и характеризуется неправильным положением глаз.
Классификация: скрытое и явное.
Скрытое – гетерофория(85% всех людей). Явное бывает содружественное и паралитическое. Паралитическое характеризуется ограничением подвижности косящего глаза, появлением двоения. Причина – нарушение иннервации глазодвигательных мышц центрального генеза или при их травматизации.
Содружественное бывает постоянное и периодическое, монолатеральное (косит один глаз) и альтернирующее (глаза косят попеременно). В зависимости от отведения глаз: сходящееся, расходящееся, вертикальное и смешанное.
Причиной содружественного косоглазия чаще является амблиопия. Это стойкое снижение остроты зрения без ощутимого её улучшения с помощью коррекции (очков).
Пример: Vis OD/OS= 0,1/0,5 в/о 0,2/0,8. В данном примере правый глаз амблиопичный.
Лечение плеоптоортоптическое. Плеоптика это стимулирующие и тренировочные способы повышения остроты зрения амблиопичного глаза (засветы, штраф лучшего глаза). Ортоптика изучает способы восстановления бинокулярного зрения (прибор синоптофор). Используют также хирургические методы исправления угла косоглазия. Комбинация этих способов зависит от угла косоглазия, остроты зрения и степени амблиопии. Углы менее 15 градусов вообще не оперируют, а лечат консервативно.
Дата добавления: 2014-01-20; Просмотров: 1190; Нарушение авторских прав?
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
E.A. Egorov, Yu.S. Astahov, T.V. Stavitskaya
In the article the information about the structure of ophthalmologic preparations, frequency and ways of their application, the metabolism in eye`s tissues and in the whole organism is cited.
Современное развитие фармацевтической промышленности привело к созданию огромного числа лекарственных средств. Ежегодно на аптечный рынок России поступают сотни препаратов, из них десятки в офтальмологический сектор. Недостаточная информация об этих новых лекарственных средствах затрудняет их рациональное применение. Подчас практическому врачу сложно разобраться в преимуществах и недостатках новых препаратов.
Для обозначения лекарственных препаратов применяют два вида названий:
• международные непатентованные названия (МНН), которые утверждаются официальными органами здравоохранения и используются в национальных и международных фармакопеях;
• торговые (фирменные, патентованные) названия, которые являются коммерческой собственностью фармацевтической фирмы.
Один и тот же препарат, производимый различными фирмами, может иметь одно международное непатентованное и различное количество торговых названий.
Например, раствор (глазные капли) тимолола малеата (международное название) выпускается под торговыми названиями «Арутимол», «Окумол», «Ниолол» и т.д.
Наиболее часто для лечения различных заболеваний глаз лекарственные средства вводятся местно в конъюнктивальный мешок в виде глазных капель или мазей.
Глазные капли (растворы, суспензии, спрей) и мази (гели), глазные лекарственные пленки (ГЛП) являются специально разработанными для применения в офтальмологии формами лекарственных средств.
В их состав, помимо активного вещества, оказывающего лечебное действие, входят различные вспомогательные (неактивные) компоненты, которые необходимы для сохранения стабильности лекарственной формы. Однако следует помнить, что вспомогательные вещества могут выступать в роли аллергенов и оказывать негативное воздействие на ткани глазного яблока и его придатков.
Для угнетения роста микрофлоры при загрязнении препарата используются консерванты. Все консерванты оказывают различной степени выраженности токсическое воздействие на эпителий роговицы и конъюнктивы.
Риск возникновения токсического воздействия консервантов на ткани глаза увеличивается при закапывании более 12 капель в течение дня любого препарата, содержащего консервант.
У пациентов с дистрофическими и аллергическими заболеваниями роговицы, конъюнктивы, у детей лучше использовать препараты, не содержащие консервант (например, фирма Сантен (Финляндия) выпускает раствор кромогликата натрия (МНН) в тюбик–капельницах по 0,25 мл, предназначенных для однократного применения – препарат «Лекролин»).
Следует отметить, что в современной фармацевтике все реже применяются ртутные консерванты, борная кислота и бораты. Наиболее удобными и безопасными консервантами в настоящий момент являются бензалкония хлорид, хлорбутанол и хлоргексидин. Изменяется не только спектр используемых консервантов, но и их концентрации. В последние годы используются более низкие концентрации. Снижение концентрации достигается за счет комбинированного использования нескольких консервантов.
Для уменьшения скорости выведения препарата из конъюнктивального мешка используются вещества, увеличивающие вязкость (пролонгаторы). В зависимости от используемых вспомогательных веществ или носителей время действия 1 капли различно. Наиболее короткое действие у водных растворов, более длительное при использовании растворов вискоактивных веществ, максимальное у гелиевых растворов. Например, однократная инстилляция водного раствора пилокарпина действует 4–6 часов, пролонгированного раствора на метилцеллюлозе – 8 часов, гелиевого раствора – около 12 часов.
Для предотвращения распада активного вещества, входящего в состав препарата, под воздействием кислорода воздуха используют антиоксиданты.
В норме pH слезы человека находится в пределах от 7,14 до 7,82. Способность веществ проникать через роговицу в переднюю камеру в значительной степени зависит от степени их ионизации, которая определяется рН раствора. От кислотности раствора зависит не только специфика кинетики препарата, но и его переносимость. Если рН вводимого раствора значительно отличается от рН слезы, у человека возникает чувство дискомфорта (жжение, зуд и т.д.). Поэтому для поддержания рН лекарственной формы в пределах 6–8 применяются различные буферные системы.
На глазную кинетику лекарственных веществ оказывает влияние тоничность вводимой капли раствора по отношению к слезе. Лучшей абсорбцией обладают гипотоничные или изотоничные препараты. Как и кислотность, тоничность раствора влияет на переносимость препарата. Значительное отклонение осмотического давления в капле раствора от его уровня в слезе вызовет чувство дискомфорта (сухость или наоборот слезотечение и т.д.). Для обеспечения изотоничности препарата со слезной пленкой и поддержания осмотического давления в пределах 305 mOsm/л используются различные осмотические агенты.
Таким образом, эффективность лечения зависит не только от активного вещества, но и от других ингредиентов, входящих в препарат и обусловливающих его индивидуальную переносимость. Каждая фирма имеет свою формулу препарата. Если при закапывании препарата возникает выраженное жжение, которое сопровождается слезотечением и увеличением частоты миганий, это приведет к ускорению вымывания препарата из слезы и снижению его эффективности.
Эффективность проводимой терапии зависит и от объема закапываемой капли препарата. Исследования, проведенные различными авторами (Patton 1977, Sugaya and Nagataki 1978), показали, что терапевтическое действие капли объемом 5 мкл соответствует 1/2 максимальной эффективности. В полной мере терапевтическое действие развивается при применении капли, объем которой находится в пределах от 10 до 20 мкл. При этом увеличение объема капли более 20 мкл не приводит к повышению эффективности. Таким образом, наиболее оправданным является объем капли в пределах 20 мкл. Поэтому рационально использовать специальные флаконы–капельницы, которые четко дозируют объем вводимой капли препарата (например, в таких флаконах фирмой Фармация (Швеция) выпускается препарат «Ксалатан»).
При применении глазных лекарственных форм возможно развитие побочных эффектов общего характера, которые связаны с реабсорбцией действующего вещества в системный кровоток через конъюнктивальные сосуды, сосуды радужной оболочки, слизистой носа. Степень выраженности системных побочных эффектов может существенно варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности больного и его возраста.
Большинство глазных капель и мазей противопоказано применять во время ношения мягких контактных линз (МКЛ) из–за опасности кумуляции как активного компонента, так и консервантов, входящих в состав препарата.
В случае если пациент продолжает использовать МКЛ, его следует предупредить, что он должен снимать МКЛ перед закапыванием препарата и может их одеть вновь не ранее чем через 20–30 минут. Глазные же мази в таком случае следует использовать только на ночь во время ночного перерыва в ношении контактных линз.
При назначении двух и более различных видов капель следует помнить о том, что при закапывании второго препарата через 30 секунд после первого его лечебный эффект снижается на 45%. Поэтому для предотвращения разведения и вымывания предварительно введенных капель интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10–15 мин. Оптимальный перерыв между закапываниями составляет 30 минут.
При необходимости использовать несколько лекарственных препаратов следует по возможности рекомендовать пациентам применять комбинированные лекарственные формы. Одновременное назначение более двух лекарственных средств, как правило, значительно снижает комплаентность пациентов, а следовательно, и эффективность проводимой терапии.
Врач обязан не только назначить препарат, но и научить больного правильно пользоваться глазными каплями и мазями, а также осуществлять контроль за выполнением назначений.
Частота применения глазных препаратов различна. При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) частота закапывания может доходить до 8–12 раз день, при хронических процессах (глаукома) максимальный режим не должен превышать 2–3 инстилляций в день.
Глазные мази закладываются, как правило, 1–2 раза в день. Не рекомендуется использовать глазную мазь в раннем послеоперационном периоде при внутриполостных вмешательствах и при проникающих ранениях глазного яблока.
Общие требования к годности фабрично изготовленных капель – 2–3 года при условии хранения при комнатной температуре, вне воздействия прямого солнечного света. После первого открывания флакона срок использования препарата не должен превышать 1 месяц.
Глазные мази имеют срок годности в среднем около 3 лет при тех же условиях хранения.
Для того чтобы увеличить количество препарата поступающего в глаз, используют методику форсированных инстилляций. Для этого проводят шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 минут в течение часа. Эффективность форсированных инстилляций соответствуют субконъюнктивальной инъекции.
Увеличить проникновение лекарственного препарата в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарственным препаратом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством.
Дополнительным путем введения является использование периокулярных инъекций (подконъюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные инъекции).
В особых случаях применяется введение лекарственных средств непосредственно в полость глаза (в переднюю камеру или в стекловидное тело). Введение проводят в условиях операционной во время полостной операции или как самостоятельное вмешательство. Как правило, объем вводимого препарата не превышает 0,2–0,3 мл. В переднюю камеру раствор препарата вводят через парацентез.
Для лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва применяют имплантацию инфузионной системы в субтеноново пространство. Эта методика была разработана А.П. Нестеровым и С.Н. Басинским.
Кроме того, для лечения заболеваний сетчатки, зрительного нерва и орбиты применяется длительное внутрикаротидное введение лекарственных препаратов через катетер, введенный в поверхностную височную артерию до бифуркации общей сонной артерии. Инфузию проводят круглосуточно со скоростью 10–16 капель в минуту в течение 5–7 дней.
Лекарственные препараты могут также вводиться с помощью фоно– или электрофореза.
Для лечения заболеваний глаз применяют внутримышечные и внутривенные инъекции и инфузии, а также пероральное введение препаратов (таким образом, вводятся антибиотики, кортикостероиды, плазмозамещающие растворы, вазоактивные препараты и др.). При выборе препарата для системного применения необходимо учитывать особенности его проникновения в ткани глазного яблока.
Знание особенностей глазной кинетики становится все более важным для практического врача.
При применении препаратов в виде глазных капель и мазей основную роль в проникновении его во внутренние структуры глаза играет роговица, которая является не только барьером, препятствующим распространению лекарственного вещества, но и резервуаром для него. Следует отметить, что эпителий роговицы в большей степени препятствует проникновению липофобных соединений. Большинство препаратов являются гидрофильными соединениями, поэтому их проникновение во внутриглазные структуры увеличивается при повреждении эпителия роговицы. В свою очередь, строма роговицы плохо проницаема для липофильных соединений и молекул больших размеров (более 500000 дальтон).
На кинетику препаратов, вводимых в конъюнктивальный мешок, влияют особенности обмена слезы, уровень кислотности слезы, осмотическое давление и способность препарата связываться с белками.
На кинетику препарата могут оказывать влияние метаболические процессы, происходящие в различных тканях глаза.
Во время проникновения в глаз некоторые лекарства разрушаются тканями, в результате чего в передней камере появляются не только первоначальные соединения, но и метаболиты. Этот процесс в основном приводит к ослаблению действия лекарства, но в случае пролекарств, когда изначально планируется, что продукт распада обладает лучшими свойствами по сравнению с исходным соединением, действие препарата усиливается.
При введении препаратов с помощью периокулярных инъекций вещество распространяется путем диффузии через поверхность склеры, в некоторых случаях – роговицы. При введении препарата в область заднего отрезка глаза (парабульбарно и ретробульбарно) его проникновение в переднюю камеру и роговицу ограничено.
Очень важно помнить о возможности проникновения лекарственного препарата в системный кровоток при его местном применении. Этот процесс не только уменьшает количество препарата, достигающего точки мишени, но и может привести к появлению нежелательных явлений системного характера. Уменьшить явления системной абсорбции можно с помощью местного введения вазоконстрикторных препаратов.
При введении препарата в стеловидное тело необходимо учитывать путь его элиминации, чтобы не только достичь необходимой концентрации препарата во всех отделах стекловидного тела, но и избежать токсического повреждения сетчатки. Лекарственное вещество элиминируется из стекловидного тела двумя путями: первый – через переднюю гиалоидную мембрану в заднюю камеру, а оттуда вместе с внутриглазной жидкостью по путям оттока покидает глазное яблоко, и второй – через поверхность сетчатки. При изучении фармакокинетических свойств стекловидного тела становится очевидным, что при выборе веществ, вводимых непосредственно в стекловидное тело, преимущество имеют те препараты, которые покидают его в основном через переднюю камеру, а не через сетчатку. При этом условии его терапевтическое действие будет продлено, его концентрация будет более однородной по всему объему стекловидного тела, оставаясь неизменной до сетчатки, а передний сегмент глаза будет омыт высокой концентрацией лекарства, созданной в глазной жидкости. Однако очень важно, чтобы вводимая доза была ниже концентрации, токсичной для тканей глаза, особенно сетчатки.
Если препарат вводится не внутривенно или внутриартериально, то при рассмотрении возможности проникновения лекарственного вещества в ткани глаза следует учитывать особенности его системной фармакокинетики (всасывание, выведение, взаимодействие с белками крови и т.д.). После того как лекарство проникло в кровь, дальнейшее внутриглазное распространение препарата определяется специфическими факторами глаза.
Ткани глаза, особенно те, которые отвечают за зрительные функции, хорошо изолированы от системного кровообращения множеством барьеров, которые обеспечивают высокую степень отбора для попадающих из крови растворимых веществ. Это своего рода защитныйм механизм.
При системном применении в среднем около 0,01–0,07% введенной дозы достигает тканей глаза. Следует отметить, что максимальная концентрация препарата в передней камере после внутрисосудистого введения может быть определена через 1 час после инъекции, при внесосудистом пути введения этот показатель определяется в течение 3–4–го часа.
На проникновение препаратов во внутриглазные структуры при их системном применении оказывает влияние химическое строение вещества.
В случае липофобных веществ их поступление в ткани глаза при системном введении осуществляется только из внутриглазной жидкости, так как барьер кровь – сетчатка непроницаем. Концентрация препарата в задней камере примерно пропорциональна концентрации в плазме. При этом проницаемость будет значительно зависеть от размеров молекулы вещества. Для липофильных веществ возможно свободное поступление из крови через поверхности ткани, что приводит к их высокой концентрации в тканях глазного яблока.
Кроме того, патологический процесс (воспаление) может значительно изменить фармакокинетику препаратов, что следует учитывать при выборе оптимальных режимов применения лекарственных средств. Изменение кинетики препаратов на фоне воспаления связано с повреждением роговицы и облегчением транспорта препаратов через этот барьер, замедлением потока внутриглазной жидкости и нарушением гематоофтальмического барьера. В результате этих процессов лекарственный препарат накапливается в передней камере быстрее, в большем объеме и терапевтическая концентрация препарата сохраняется во внутриглазной жидкости более длительное время.
Кроме того, вследствие артериальной вазодилатации, которая сопровождает воспалительную реакцию, увеличивается объем потока крови через ткани.
При назначении медикаментозного лечения врачу следует учитывать не только особенности состава, фармакодинамики и глазной кинетики лекарственных средств, но и возможное влияние, которое окажет назначенная терапия на качество жизни пациента. Особенно важно не забывать об этом при лечении хронических заболеваний, что требует постоянного длительного применения лекарственных препаратов. Повысить эффективность терапии поможет внимательное отношение к больному. Врач должен не только назна
