Принципы лечения ожогов глаза
Эпидемиология
Данные не найдены.
Классификация
В зависимости от воздействующего фактора:
- химический;
- термический;
- термохимический;
- лучевой.
Этиология
Ожоги возникают в результате воздействия на глаз различных химических веществ, повышенной температуры или радиации.
Патогенез
Общие особенности:
- прогрессирование и после удаления повреждающего агента из-за нарушения метаболизма в тканях глаза, образования токсичных продуктов и возникновения иммунологического конфликта вследствие аутоинтоксикации и аутосенсибилизации в послеожоговом периоде;
- склонность к возникновению рецидивов воспаления в сосудистой оболочке в различные сроки с момента ожога;
- тенденция к образованию синехий, спаек, развитие массивной патологической васкуляризации роговицы и конъюнктивы.
Стадии ожогов:
- I стадия (до 2 сут): стремительное развитие некроза пораженных тканей, их гипергидратация, набухание соединительнотканых элементов роговицы, распад белково-полисахаридных комплексов, перераспределение кислых мукополисахаридов;
- II стадия (от 2 до 18 сут): выраженные трофические расстройства вследствие фибриноидного набухания;
- III стадия (до 2—3 мес): трофические расстройства и васкуляризация роговой оболочки вследствие гипоксии тканей;
- IV стадия (от нескольких месяцев до нескольких лет): стадия рубцевания с повышенным образованием коллагеновых белков за счет повышения их синтеза клетками роговицы.
Схема поэтапного ведения пациентов
Клинические признаки и симптомы
Для ожогов I степени характерны возникновение гиперемии различных отделов конъюнктивы и зоны лимба, появление поверхностных эрозий роговицы, а также гиперемии и незначительной отечности кожи век.
При ожогах II степени отмечается ишемия и поверхностный некроз конъюнктивы с образованием легко снимаемых белесоватых струпьев, матовый цвет роговицы за счет повреждения эпителия и поверхностных слоев стромы, образование пузырей на коже век.
Ожоги III степени характеризуются возникновением некроза конъюнктивы и роговицы вплоть до глубоких слоев кожи, занимающего не более половины площади поверхности глазного яблока. Цвет роговицы матовый или фарфоровый. Отмечаются изменения офтальмотонуса в виде кратковременного повышения ВГД или гипотонии. Возможно развитие токсической катаракты и иридоциклита.
При ожогах IV степени выявляется глубокий некроз, вплоть до обугливания, всех слоев век. Размер участков некроза конъюнктивы и склеры с ишемией поверхностных сосудов составляет более половины площади глазного яблока. Роговица приобретает фарфоровый цвет, возможно образование дефекта, занимающего более 1/3 поверхности, в некоторых случаях возможно прободение роговицы. Развивается вторичная глаукома и тяжелые сосудистые нарушения (передние и задние увеиты).
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины.
Общие принципы лечения
Тактика лечения ожогов глаз заключается в оказании неотложной помощи, направленной на уменьшение действия повреждающего фактора на ткани глаза, с последующим консервативным и, при необходимости, хирургическим лечением.
При оказании неотложной помощи осуществляют интенсивное промывание конъюнктивальной полости водой в течение 10—15 мин с обязательным выворотом век и промыванием слезных путей, а также тщательно удаляют инородные частицы. Промывание не проводят при термохимическом ожоге в случае обнаружения проникающей раны.
Оперативные вмешательства на веках и глазном яблоке в ранние сроки осуществляют только с целью сохранения глазного яблока. Они заключаются в удалении обожженных тканей, ранней первичной (в первые часы и сутки) или отсроченной (через 2—3 нед) блефаропластике свободным кожным лоскутом или кожным лоскутом на сосудистой ножке, с одномоментной пересадкой собственной слизистой оболочки на внутреннюю поверхность век и склеру.
Плановые хирургические вмешательства на веках и глазном яблоке рекомендуется проводить только через 12— 24 мес после ожогов, поскольку на фоне аутосенсибилизации организма развивается аллосенсибилизация к тканям трансплантата.
Лечение при I стадии ожогов глаз
Проводят длительную ирригацию конъюнктивальной полости (в течение 15— 30 мин). Химические нейтрализаторы используются в первые часы после ожога. В последующем их применение нецелесообразно и может оказать повреждающее действие на ткани глаза.
При ожогах негашеной известью:
Аммония хлорид, 10% р-р, орошение, инстилляции
Виннокаменная кислота, 0,1%% р-р, орошение, инстилляции.
При ожогах щелочью:
Борная кислота, 2% р-р, орошение, инстилляции или Лимонная кислота, 5% р-р, орошение,
инстилляции или Молочная кислота, 0,1% р-р, орошение,
инстилляции или Уксусная кислота, 0,01% р-р, орошение, инстилляции.
При ожогах кислотой:
Натрия гидрокарбонат, 2% р-р, орошение, инстилляции.
При ожогах серной кислотой:
Кальция глюконат, 0,4% р-р, орошение, инстилляции.
При ожогах тиоловыми ядами:
Димеркапрол, 5% р-р, орошение, инстилляции.
При ожогах раствором аммиака:
Соляная кислота, 1 капля в 100 мл изотонического р-ра натрия хлорида, орошение, инстилляции.
При ожогах анилиновыми красителями:
Танин, 3% р-р, орошение, инстилляции.
- Затем назначают антибактериальные, антисептические и противовоспалительные ЛС:
- Офлоксацин, 0,3% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или
- Тобрамицин, 0,3% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или
- Ципрофлоксацин, 0,3% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут
- Карбетопендициний бромид/борная кислота/натрия тетраборат, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, 10—14 сут или
- Пиклоксидин, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, 10—14 сут или
- Сульфацетамид, 10—20% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, 10—14 сут или
- Цинка сульфат/борная кислота, глазные капли, промывание конъюнктивальной полости 3—4 р/сут, 10—14 сут
- Диклофенак, 0,1% р-р, в конъюнктивальную полость по 1 —2 капли 3—4 р/сут, 10—14 сут.
При развитии увеита в отсутствие эрозии роговицы:
Гидрокортизон, глазная мазь, за нижнее веко 3—4 р/сут, 7—14 сут или
Дексаметазон, 0,1% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут или глазная мазь,за нижнее веко 3—4 р/сут, 7—14 сут.
Возможно также применение комбинированных ЛС, содержащих антибактериальное средство и ГКС:
- Гентамицин/бетаметазон, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или
- Неомицин/дексаметазон, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или
- Неомицин/полимиксин В/дексаметазон, глазная мазь, за нижнее веко 3—4 р/сут или глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или
- Тобрамицин/дексаметазон, суспензия офтальмологическая, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут.
Одновременно применяют мидриатики и ЛС, улучшающие эпителизацию:
- Атропин, 1% р-р, в конъюнктивальную полость по 1 капле 1—2 р/сут, 3—5 сут или
- Фенилэфрин, 2,5 или 10% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 2—3 р/сут, 10—14 сут или
- Циклопентолат, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 2—3 р/сут, 10—14 сут
- Депротеинизированный диализат из крови молочных телят, 20% гель глазной, за нижнее веко 1—3 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или
- Депротеинизированный гемодериват из сыворотки крови крупного рогатого скота, 20% гель глазной, за нижнее веко 1—3 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально.
При тяжелых ожогах и выраженной интоксикации к лечению добавляют:
- Декстроза, 5% р-р, в/в капельно 200—400 мл в сочетании с аскорбиновой кислотой 2,0 г 1 р/сут, до 8 сут или Повидон/натрия хлорид/калия хлорид/ кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат, р-р, в/в капельно 200—400 мл 1 р/сут, до 8 сут
- Кальция хлорид, 10% р-р, в/в капельно 10 мл 1 р/сут, до 8 сут
- Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут после еды, 7—10 сут или Фексофенадин внутрь 120—180 мг 1 р/сут после еды, 7—10 сут или Хлоропирамин внутрь по 25 мг 3 р/сут после еды, 7—10 сут
- Апротинин, р-р, в/в 10 мл 1 р/сут, до 25 введений.
При тяжелых ожогах по показаниям необходимо проводить профилактику столбняка (противостолбнячный анатоксин или противостолбнячная сыворотка, п/к 1500—3000 МЕ).
Хирургическое лечение заключается в секторальной конъюнктивотомии, парацентезе роговицы, некрэктомии конъюнктивы и роговицы, тенонопластике, биопокрытии роговицы, пластике век, послойной кератопластике.
Лечение при II стадии ожогов глаз
Дополнительно к вышеназванным ЛС используются иммуномодуляторы, антигипоксические ЛС, метаболики и ЛС, ускоряющие репаративные процессы:
- Левамизол внутрь 150 мг 1 р/сут, 3 сут (2—3 курса с интервалом 7 сут)
- Системные энзимы по 3—10 табл 3 р/сут за 30 мин до еды, запивая водой, 2—3 нед
- Метилэтилпиридинол, 1% р-р, парабульбарно 0,5 мл 1 р/сут, 10—15 инъекций
- Витамин Е, 5% масляный р-р, внутрь 100 мг/сут, 20—40 сут
- Аскорбиновая кислота, 5 или 10% р-р, в/м 1 р/сут, 10—14 сут
- Гликопептид, выделенный из сыворотки крови крупного рогатого скота, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или
- Гликозаминогликаны соединительной ткани роговицы, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или
- Комплекс нуклеотидов и нуклеозидов, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или
- Таурин, глазные капли 4%, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или
- Фибронектин, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально. Хирургическое лечение заключается в тектонической послойной или сквозной кератопластике.
Лечение при III стадии ожогов глаз
При необходимости используют гипотензивные ЛС:
- Бетаксолол, 0,5% глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1 капле 2 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или
- Дорзоламид, 2% глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или
- Тимолол, 0,5% глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1 капле 2 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально.
Хирургическое лечение заключается в кератопластике по экстренным показаниям, антиглаукоматозных операциях.
Лечение при IV стадии ожогов глаз
- Бетаметазон парабульбарно или субконъюнктивально 2 мг 1 р/нед, 3—4 введения или
- Дексаметазон парабульбарно или субконъюнктивально 2—4 мг 1 р/сут, 7—10 введений или
- Триамцинолон парабульбарно 20 мг 1 р/нед, 3—4 введения
- Физиотерапия (электрофорез с лидазой)
- Массаж век.
Оценка эффективности лечения
Уменьшение выраженности боли и гиперемии глаза, повышение или стабилизация остроты зрения, восстановление нормального уровня ВГД.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Длительное применение ГКС может приводить к повышению ВГД, способствовать развитию катаракты и размножению микроорганизмов.
Ошибки и необоснованные назначения
Использование ГКС при эрозиях и других дефектах роговицы может приводить к увеличению выраженности воспаления в глазу, появлению болевого синдрома.
Прогноз
Прогноз зависит от химических и физических свойств реагента, времени экспозиции. При ожогах III и IV степени прогноз, как правило, неблагоприятный.
Шток В.Н.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Офтальмология
Амбулаторное лечение
Лимфотропная терапия
Диагностические исследования
Лечение следует проводить, придерживаясь принципов экстренной и интенсивной офтальмофармакотерапии. После оказания скорой и неотложной помощи (первой помощи) немедленно надо начинать применение необходимого комплекса местного и общего лечения.
Инсталляции растворов лекарственных веществ следует проводить каждые 15 мин в течение первых двух часов оказания помощи больному, затем проводить с интервалом в 2 ч (5 раз в день) вплоть до начала эпителизации пораженных участков роговицы. В зависимости от клинического течения ожогового процесса и в различных его стадиях добавляются или отменяются те или иные лекарственные вещества.
При ожогах I степени лечение направлено на предупреждение инфекции. В конъюнктивальный мешок впускают капли 0,5 % раствора мономицина, 0,25 % раствора левомицетина, 10 % раствора сульфапиридазин-натрия, 0,02 % раствора фурацили-на, 30 % раствора сульфацил-натрия и закладывают за веки 1 % тетрациклиновую или эритромициновую мазь, 5 % синтомициновую эмульсию, 20 % мазь сульфацил-натрия 3-4 раза в день в течение нескольких дней до наступления полной эпителизации роговицы.
При ожогах II, III, IV степени проводят комплексное лечение в условиях стационара. При ожогах III и IV степеней следует вводить противостолбнячную сыворотку. В конъюнктивальный мешок закапывают 0,3 % раствор леокаина, 0,25 % раствор дикаина, 3 % раствор тримекаина. Применение 0,5 % и 1 % растворов дикаина при ожогах глаз не показано из-за выраженного токсического действия на эпителий роговицы.
Для предупреждения аутоинтоксикации больным после обращения в медицинское учреждение производят непрерывное орошение переднего отдела глаза изотоническим раствором хлорида натрия продолжительностью 20 мин через каждые 2-3 ч. С целью предупреждения инфекции применяют антибиотики, сульфаниламиды и дезинфицирующие средства: 0,25 % раствор левомицетина, 0,5 % раствор мономицина, 1 % раствор эритромицина, 0,5 % раствор неомицина сульфата, 0,5 % раствор канамицина, 20-30 % раствор сульфацил-натрия, 10 % раствор сульфапиридазин-натрия, 10 % раствор норсульфазол-натрия, 0,02 % раствор фурацилина. За веки закладывают мази, содержащие антибиотики и сульфаниламиды (1 % эритромициновая, 1 % тетраци клиновая, 10 % сульфапиридазин-натрия, 20 % сульфацил-натрия, 1-5 % эмульсия синтомицина).
Для улучшения трофики, уменьшения отека и ускорения регенерации обожженных тканей глаза через каждые 1-2 ч инсталлируют в конъюнктивальный мешок кровь, взятую из вены больного (аутокровь). Кровь берут ежедневно. Под конъюнктиву вводят 0,2-0,3 мл крови больного в 0,5 мл 0,5 % раствора новокаина, содержащего 25 000-100 000 ЕД бензил пенициллина натриевой соли. Применяют также инстилляции или подконъюнктивальные введения 40 % раствора глюкозы. Одновременно назначают глазные ванночки с 40 % раствором глюкозы.
В глаз закапывают 0,01 % раствор цитраля, 3 % раствор аце-тилхолина, 5 % раствор глюкозы, содержащий в 10 мл 0,02 г аскорбиновой кислоты и 0,002 г рибофлавина, 10 % раствор прискола, 4 % раствор тауфона, гемодез, гамма-глобулин. Применяют облепиховое масло в виде инстилляции или 10 % мази, а также 0,5 % мазь тиамина бромида, витаминизированный рыбий жир 3-6 раз в день, 5 % раствор токоферола ацетата в масле, 20 % гель солкосерила, актовегина.
С целью ускорения репаративных процессов в обожженных тканях глаза местно применяют: витасик, этаден, карнозин, гордокс, фибронектин, офтингипрол, эмоксипин, адгелон, инстилляции ампульного ингипрола, баларпан.
Для стимуляции эпителизации роговицы, помимо инстилляции аутокрови, применяют 0,5 % раствор хинина гидрохлорида, 0,01 % раствор метацила. С целью уменьшения отека тканей, васкуляризации роговицы и грубого рубцевания применяют инстилляции кортикостероидов (после эпителизации роговицы) — 0,1 % раствора дексаметазона, 1 % раствора метилпред-низолона, 2 % суспензии кортизона или гидрокортизона, 0,3 % раствора преднизолона и капли софрадекс. При торпидном течении процесса кортикостероиды вводят и под конъюнктиву по 0,2-0,3 мл 2-3 раза в неделю. Для борьбы с васкуляризацией роговицы применяют коагуляцию врастающих сосудов в области лимба.
Для предупреждения сращений между конъюнктивой глазного яблока и век при закладывании мази проводят стеклянной палочкой в глубине сводов. Разобщать обожженные поверхности слизистой оболочки можно с помощью целлулоидных пластинок, прокладок из тонкой резины, бумаги для компрессов, силикона. После эпителизации роговицы назначают рассасывающие средства: растворы этилморфина гидрохлорида в возрастающей концентрации (3-5-7 %), растворы лидазы и ронидазы (0,1 %), раствор калия йодида (3 %).
Для профилактики иридоциклита, часто осложняющего тяжелый ожог роговицы, применяют мидриатические средства. В случае повышения внутриглазного давления назначают инсталляции 0,25-0,5 % раствора оптимола, офтан тимолола или 0,25- 0,5 % раствора клофелина и фонурит внутрь. При тяжелых ожогах в лечебный комплекс включают также хирургическое лечение.
Если при ожоге глаза быстро развиваются хемоз и ишемия конъюнктивы, то показаны раннее (даже в условиях поликлиники) рассечение и отсепаровка отечной конъюнктивы в соответствующем секторе (производят меридиональные разрезы конъюнктивы длиной 4 мм в секторах между прямыми мышцами глаза с последующей отсепаровкой шпателем конъюнктивы от склеры — «секторная конъюнктивотомия»).
При развитии в первые часы после ожога обширного и глубокого некроза конъюнктивы глазного яблока для удаления проникающего в ткани повреждающего вещества и с целью улучшения трофики роговицы иссекают некротический участок конъюнктивы, а образующий дефект закрывают слизистой оболочкой с губы (щеки) больного или трупной конъюнктивой. Эту операцию проводят в первые 12-24 ч после ожога.
При тяжелом ожоге роговицы с некрозом показана ранняя послойная кератопластика, которая носит лечебный и тектонический характер. Ее проводят в 1-е, 2-е и 3-й сутки после ожога.
Ожоги глаз и его придаточного аппарата являются не только местным процессом, а относятся к одной из клинических форм ожоговой болезни. В связи с этим основной целью проводимой комплексной терапии является:
- уменьшение воспалительной реакции тканей глаза;
- увеличение кровообращения в сосудах глаза;
- уменьшение спазма сосудов глаза;
- улучшение обменных и метаболических процессов в тканях роговицы;
- усиление секреции и фильтрации водянистой влаги;
- укрепление сосудистой стенки за счет уменьшения ее проницаемости и ломкости.
В зависимости от характера и тяжести ожога глаз, а также общего состояния больного при ожогах II, III и IV степени проводят также общую терапию: вводят внутривенно 40 % раствор глюкозы, плазмы и крови реконвалесцентов, перенесших ожог; внутримышечно — антибиотики, солкосерил, стекловидное тело, лидазу, экстракт алоэ; внутрь — индометацин, бутадион, димедрол, пипольфен, зиртек, препараты кальция, витамины (А, В1, В2, С, Е) и другие лекарственные средства.
Лечение последствий ожогов глаза — хирургическое.
При правильном и своевременном оказании первой, неотложной, затем специализированной помощи и проведении комплексного лечения ожоги I степени проходят без последствий. После ожогов II степени наблюдаются небольшие помутнения роговицы, не вызывающие обычно значительных нарушений остроты зрения. Ожоги III и IV степени приводят к значительному снижению остроты зрения вплоть до слепоты, заканчиваются образованием лейкомы роговицы, симблефарона, рубцового выворота и заворота век, развитием катаракты, вторичной глаукомы, атрофии глаза.
B.И. Mopoзoв, A.A Якoвлев
Источник
