При постановке диагноза глаукома

Диагноз глаукомы нельзя поставить только на основании повышения уровня внутриглазного давления. При этом заболевании также изменяются границы поля зрения и повреждаются волокна зрительного нерва. Однако, подобные изменения могут возникать и при нормальном уровне давления внутри глаза. Подозрение на глаукомы является не клиническим диагнозом, он выставляется лишь на период диагностического обследования. В результате него врач определяет состояние как офтальмогипертензию или преглаукому.

Если подозревается глаукома, то необходимо выявить наличие или отсутствие типичных органических изменений структур глаза (оптическая нейропатия, атрофия диска зрительного нерва, его экскавация), нарушений гидродинамики глаза.

У пациентов старше сорока лет (старше 35 лет при отягощенной наследственности) могут возникать:

• Затуманивание зрения и дискомфорт в глазах;
• Повышение уровня внутриглазного давления (или различие в двух глазах, превышающее 5 мм рт.ст.);
• Появление ранних характерных изменений поля зрения (центральные скотомы, скотомы в зоне Бьеррума);
• Трансформация диска зрительного нерва;
• Увеличение экскавации диска зрительного нерва более 0,5 диаметров диска (в верхних и нижних отделах);
• Асимметрия экскавации диска зрительного нерва при сравнении парных глаз;
• Наличие кровоизлияний в краевой области диска зрительного нерва;
• Типичные гониоскопические и биомикроскопические изменения;
• Атрофия стромального вещества радужки, пигментного края зрачка, псевдоэксфолиация, асимметрия парных глаз;
• Выраженная пигментация трабекулярной сети;
• Угол передней камеры узкий или клиновидный;
• Образование гониосинехий.

Среди факторов риска развития глаукомы следует перечислить:

• Отягощенная наследственность;
• Возраст более 65 лет;
• Диаметр роговицы в центральной зоне менее 520 мкм;
• Снижение общей чувствительности, центральные скотомы, пятна в зоне Бьерума, увеличение размера слепого пятна.

Также в ходе обследования важно обращать внимание на наличие артериальной гипертонии, близорукости, заболеваний сердца или сосудов, мигрени (и других спастических состояний), системной гипотонии, диабета.

Среди признаков, которые помогают поставить врачу диагноз офтальмогипертензии, выделяют:

• Постоянное повышение давления внутри глаза более 25 мм рт.ст. (истинный показатель более 21 мм рт.ст.), при этом данные получены в разные дни и в разное время суток;
• Симметричная офтальмогипертензия (разница между глазами не превышает 2-3 мм рт.ст.);
• Открытый угол передней камеры глаза;
• Отсутствие признаков оптической нейропатии (изменение поля зрения, поражение диска зрительного нерва);
• Отсутствие факторов риска глаукомы, которые могут спровоцировать развитие заболевания, включая травматическую рецессию переднего угла, подвывих хрусталика и т.д.

В ходе диагностического обследования врач должен подтвердить диагноз офтальмогипертензи и установить причины ее развития. Также нужно исключить развитие вторичной и первичной глаукомы. К доброкачественной офтальмогипертензии относят любое повышение уровня внутриглазного давления.

При офтальмогипертензии угол передней камеры глаза всегда открыт, также отсутствуют изменения границ поля зрения, волокон зрительного нерва. это обязательно условие не только при первичном осмотре, но и при динамическом наблюдении.

Если у пациентов с офтальмогипертензией имеются факторы риска развития глаукомы, то за ними следует наблюдать особенно тщательно.

Подобные факторы включают:

• Уровень внутриглазного давления более 28 мм рт.ст.;
• Отягощенная наследственность;
• Тонкая роговица (менее 520 мкм в центральной зоне);
• Возраст более 65 лет;
• Наличие скотом в типичных зонах;
• Отношение Э/Д более 0,5 по вертикали;
• колебание давления внутри глаза в течение суток более 5 мм рт.ст.

Если регулярно наблюдать за пациентами, то у некоторых из них можно выявить ранние признаки глаукомы. Консультация невролога и эндокринолога потребуется при наличии диэнцефального синдрома, заболеваний щитовидной железы, патологического климактерического синдрома. Если имеется стероидная гипертензия, то снижают дозу или полностью отменяют этот лекарственный препарат.

При офтальмогипертензии нужно провести следующее обследование:

• Тонометрия выполняется при каждом посещении офтальмолога.
• Тонография помогает определить факт гипесекреции, отсуствие нарушения оттока жидкости. Проводится однократно.
• Суточная тонометрия выполняется на протяжении 3-5 дней.
• Нагрузочные пробу помогают дифференцировать внутриглазную гипертензию и глаукому.
• Компьютерная периметрия показана при первичном обследовании, а затем 1-2 раза в год. Помогает в дифдиагностике офтальмогипертензии и глаукомы. Для исследования центрально поля зрения можно также использовать кампиметрию.
• Кератопахиметрия уточняет данные тонометрии. Если роговица тонкая, то результат корректируют в сторону понижения. Обычно значение 26-28 мм рт.ст. является вариантом нормы.

Повторные обследования проводят по индивидуальной схеме, но не реже 1-2 раз в год. Если имеется незначительное повышение давления внутри глаза (эссенциальная или симптоматическая гипертензия), то частота обследования составляет 1 раз в полгода. При стабильном течении заболевания, кратность осмотров снижается до 1 раза в год. Если имеются факторы риска, то нужно обследоваться один раз в три месяца.

При диагностике глаукомы одним из ведущих методов обследования является периметрия (наиболее информативна компьютерная статическая периметрия). Также важно значение имеют кератопахиметрия и изучение гидродинамики глаза, методы визуализации глазного дна.

У пациента с глаукомой важно выявить типичные признаки открытоугольного процесса. При этом нарушается гидродинамика, появляются признаки оптической нейропатии, изменения поля зрения. Все это дает основание поставить ту или иную форму глаукомы, стадию процесса, его компенсацию.

Обследовать пациентов с глаукомой нужно в плановом порядке, быстро и комплексно.

При открытоугольной глаукоме 2-3 стадии нет необходимости выполнять большое количество дополнительных методик. Связано это с наличием выраженных признаков далеко зашедшего патологического процесса.

Если имеется первая стадия открытоугольной глаукомы, то требуется дообследование с использованием специализированного оборудования. Это необходимо для окончательной верификации диагноза (дифдиагностики с офтальмогипертензией).эти пациенты с подозрением на глаукому нуждаются также в проведении статической компьютерной периметрии, исследовании самого глубокого внутреннего слоя сетчатки и головки зрительного нерва.