Преломляющая сила роговицы новорожденных

Особенности зрительной системы у детей

Зрение у детей

Нормальное функционирование зрительной системы ребенка — необходимое условие не только для обеспечения самого зрительного процесса, но и для развития всех органов и систем организма, т. к. глаз — это не только орган зрения, но и «потребитель» световой энергии. Благодаря стимулирующему действию света в организме железами внутренней секреции вырабатываются гормоны гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, половых желез и др. Более быстрая адаптация организма новорожденного к внешним условиям, его правильное развитие и рост в большой степени зависят от правильного функционирования зрительной системы. Именно поэтому зрительный анализатор у детей формируется достаточно быстро. Рост и развитие глаза у ребенка в основном завершаются к 2–3 годам, а в последующие 15–20 лет происходит меньше изменений, чем за первые годы.

Особенно важным для дальнейшего нормального функционирования зрительной системы ребенка является правильная закладка и развитие органа зрения еще до рождения. Существуют особые критические периоды развития, когда закладка того или иного органа становится особенно чувствительной к различным повреждающим факторам. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что нарушения в развитии глаза могут вызываться:

авитаминозом А (слепота);
влиянием хлорида лития (циклопия, анофтальм) и роданида натрия (гидрофтальм);
гипоксией (катаракта, недоразвитие);
диагностической рентгенографией беременных (микрофтальм, катаракта, слепота);
инфекционными болезнями, избыточным или длительным введением препаратов при сахарном диабете (аплазия зрительного нерва, слепота, катаракта) и т. д.

Однако изменения могут быть обусловлены и влиянием врожденно-наследственных факторов. К моменту рождения глаз ребенка, в случае нормального дородового развития, имеет все оболочки, однако существенно отличается по размерам, массе, гистологической структуре, физиологии и функциям от глаза взрослого.

Глаз новорожденного

Глаз новорожденного имеет значительно более короткую, чем у взрослого, переднезаднюю ось (ок. 16-18 мм) и, соответственно, более высокую (80,0-90,9D) преломляющую силу. К году переднезадний размер глазного яблока ребенка увеличивается до 19,2 мм, к 3-м годам — до 20,5 мм, к 7-ми — до 21,1 мм, к 10-ти — до 22 мм, к 15-ти годам составляет около 23 мм и к 20–25 — примерно 24 мм. Однако, величина и форма глазного яблока зависят от вида и величины того или иного вида рефракции (нарушения рефракции — миопия, гиперметропия, нормальная рефракция — эмметропия). Размеры глазного яблока ребенка имеют большое значение при оценке вида и стадии глазной патологии (врожденная глаукома, близорукость и др.).

Строение глаза

Как правило, у детей при рождении и в младшем возрасте глаз имеет гиперметропическую рефракцию — дальнозоркость (по данным исследований она выявлена в 92,8% всех исследованных глаз в возрасте до 3 лет, нормальная рефракция и близорукость в этом возрасте — соответственно 3,7 и 2%). Степень дальнозоркости составляет в среднем 2,0–4,0D. По мере роста глаза его рефракция смещается в сторону нормальной. В первые 3 года жизни ребенка происходит интенсивный рост глаза, а также уплощение роговицы и особенно хрусталика.

Роговица

Роговица — это основная преломляющая структура глаза. Ширина (или горизонтальный диаметр) роговицы у новорожденных в среднем 8–9 мм, к году — 10 мм, к 11 годам — 11,5 мм, что почти соответствует диаметру роговицы у взрослых. Рост роговицы, увеличение ее размеров происходит за счет растягивания и истончения ткани. Толщина центральной части роговицы уменьшается в среднем с 1,5 до 0,6 мм, а по периферии — с 2,0 до 1,0 мм. Радиус кривизны передней поверхности роговицы новорожденного равен в среднем 7,0 мм, с возрастом происходит некоторое ее уплощение и к 7 годам кривизна составляет в среднем 7,5 мм, как и у взрослых (кривизна роговицы может варьироваться от 6,2 до 8,2 мм, в зависимости от вида и величины рефракции глаза). Преломляющая сила роговицы изменяется в зависимости от возраста обратно пропорционально радиусу кривизны: у детей первого года жизни она составляет в среднем 46–48 D, а к 7 годам, как и у взрослых, — около 42–44 D. Сила преломления роговицы в вертикальном меридиане почти всегда примерно на 0,5 D больше, чем в горизонтальном, что и обуславливает, так называемый, «физиологический» астигматизм.

В первые месяцы жизни ребенка роговица малочувствительна вследствие еще не закончившегося функционального развития черепных нервов. В этот период особенно опасно попадание в конъюнктивальный мешок инородных тел, которые не вызывают раздражения глаз, боли и беспокойства ребенка и, следовательно, могут привести к тяжелым повреждениям роговицы (кератиту) вплоть до ее разрушения. В дальнейшем чувствительность роговицы повышается и у годовалого ребенка она почти такая же, как и у взрослого. См. строение роговицы глаза.

Радужная оболочка

Детские глаза

Радужная оболочка — это передняя часть сосудистой оболочки глаза, образует вертикально стоящую диафрагму с отверстием в центре — зрачком, регулирующим поступление света внутрь глаза в зависимости от внешних условий. Радужная оболочка может иметь различную окраску — от голубой до черной. Цвет ее зависит от количества содержащегося в ней пигмента меланина: чем больше пигмента, тем темнее радужная оболочка; при отсутствии или малом количестве пигмента эта оболочка имеет голубой или светло-серый цвет. У детей в радужной оболочке мало пигмента, поэтому у новорожденных и детей первого года жизни она голубовато-сероватая. Окончательно цвет радужки формируется к 10–12 годам. У детей грудного возраста плохо развиты мышечные волокна, расширяющие зрачок и поэтому зрачок узкий (2–2,5 мм). К 1–3-ем годам зрачок приобретает размеры, характерные для взрослых (3–3,5 мм).

Хрусталик

Хрусталик — вторая важнейшая оптическая система, на долю которой приходится около одной трети преломляющей силы глаза (до 20,0 D). Хрусталик обладает свойством изменять кривизну своей передней поверхности и приспосабливать глаз к ясному видению предметов, расположенных на различных расстояниях (функция аккомодации). Форма и величина хрусталика существенно меняется с возрастом. У новорожденных форма хрусталика приближается к шаровидной, его толщина составляет примерно 4 мм, диаметр — 6 мм, кривизна передней поверхности — 5,5 мм. В зрелом и пожилом возрастах толщина хрусталика достигает 4,6 мм, а диаметр — 10 мм, при этом радиус кривизны передней поверхности увеличивается до 10 мм, а задней — до 9 мм. Соответственно меняется и преломляющая сила хрусталика: если у детей она составляет порядка 43,0 D, то у взрослых — 20,0 D.

Сетчатка

Сетчатка — важнейшая составляющая зрительного анализатора, являющаяся его периферическим звеном. Сложнейшая структура позволяет сетчатке первой воспринимать свет, обрабатывать и трансформировать световую энергию в нервный импульс, который далее по цепочке нейронов передается в зрительные центры коры головного мозга, где и происходит восприятие и переработка зрительной информации. Сетчатка является внутренней оболочкой глазного яблока, выстилающей глазное дно. Самым важным местом сетчатки является так называемое желтое пятно (macula) с центральной (0,075 мм) областью (fovea centralis). Эта область наилучшего восприятия зрительных ощущений.

У новорожденного сетчатка состоит из 10 слоев:

пигментного эпителия;
слоя палочек и колбочек;
наружной пограничной мембраны;
наружного ядерного слоя;
наружного плексиформного (сетчатого) слоя;
внутреннего ядерного слоя;
внутреннего плексиформного слоя;
слоя ганглиозных и мультиполярных клеток;
слоя нервных волокон;
внутренней пограничной мембраны.

Первые четыре слоя относятся к светочувствительному аппарату сетчатки, а остальные составляют мозговой отдел. После первого полугодия и по мере роста глаза растягиваются и истончаются не только наружные, но и внутренние слои сетчатки. В связи с этим значительные изменения претерпевает сетчатка в макулярной и особенно фовеолярной (центральной) области: здесь остаются лишь 1-й, 2-й, 3-й и 10-й слои, что и обеспечивает в будущем высокую разрешающую зрительную способность этой зоны. См. строение сетчатки.

Передняя камера глаза

Передняя камера глаза ограничена спереди задней поверхностью роговицы, по периферии (в углу) — корнем радужки, ресничным телом, сзади — передней поверхностью радужки, а в зрачковой области — передней капсулой хрусталика. К моменту рождения ребенка передняя камера глаза уже сформирована, однако по форме и размерам она значительно отличается от камеры у взрослых. Это объясняется наличием короткой передне-задней оси глаза, своеобразием формы радужной оболочки и шаровидной формой передней поверхности хрусталика. Важно знать, что задняя поверхность радужной оболочки тесно контактирует с межзрачковой областью передней капсулы хрусталика.

У новорожденного глубина передней камеры в центре (от роговицы до передней поверхности хрусталика) достигает 2 мм, а угол камеры острый и узкий, к году камера увеличивается до 2,5 мм, а к 3 годам она почти такая же, как у взрослых, т. е. около 3,5 мм; угол камеры становится более открытым. Во внутриутробном периоде развития угол передней камеры закрыт мезодермальной тканью, однако к моменту рождения эта ткань в значительной мере рассасывается. Задержка в обратном развитии мезодермы может привести к повышению внутриглазного давления еще до рождения ребенка и развитию гидрофтальма (водянка глаза).

Около 5% детей рождаются с закрытым отверстием слезно-носового канала, но под влиянием слезной жидкости ткань («пробка») в первые дни почти всегда рассасывается, и начинается нормальное отведение слезы. В противном случае, прекращается отток слезы, образуется ее застой и возникает дакриоцистит новорожденных.

Глазница

Глазница является защитным костным остовом, вместилищем глаза и основных его придатков. Характерные особенности глазницы новорожденного состоят в том, что ее горизонтальный размер больше вертикального, глубина глазницы невелика и по форме она напоминает трехгранную пирамиду, ось которой сходится вперед, что иногда может создавать видимость сходящегося косоглазия. Хорошо развита только верхняя стенка глазницы. В процессе роста, в основном за счет увеличения больших крыльев основной кости, развития лобной и верхнечелюстной пазух, глазница становится глубже и приобретает вид четырехгранной пирамиды, направление оси выравнивается, в связи с чем, увеличивается межзрачковое расстояние. К 8-10 годам форма и размеры глазницы почти такие же, как у взрослых.

После рождения ребенка зрительный анализатор проходит определенные этапы развития, среди которых основные пять:

формирование области желтого пятна и центральной области сетчатки в течение первого полугодия жизни; из 10 слоев сетчатки остаются в основном четыре — это зрительные клетки, их ядра и бесструктурные пограничные мембраны;
увеличение функциональной мобильности зрительных путей и формирование их в течение первого полугодия жизни;
совершенствование зрительных клеточных элементов коры и корковых зрительных центров в течение первых 2 лет жизни;
формирование и укрепление связей зрительного анализатора с другими анализаторами в течение первых лет жизни;
морфологическое и функциональное развитие черепных нервов в первые (2-4) месяцы жизни.

Смотрите также:

Проверка зрения у ребенка online
Развитие зрительных функций у детей
Близорукость у детей
Лечение косоглазия
Амблиопия
Детская дальнозоркость
Врожденная катаракта
Актуальные вопросы о детском зрении

Источник

Глаз новорожденного имеет значительно более короткую, чем глаз взрослого, переднезаднюю ось (примерно 17—18 мм) и более высокую (80,0—90,9 дптр) преломляющую силу. Особенно значительны различия в преломляющей силе хрусталика: 43,0 дптр у детей и 20,0 дптр у взрослых. Преломляющая сила роговицы глаза новорожденного равна в среднем 48,0 дптр, взрослого — 42,5 дптр.

Глаз новорожденного, как правило, имеет гиперметропическую рефракцию. Степень ее составляет в среднем 2,0 — 4,0 дптр. Рефракция глаза новорожденного широко варьирует. На рис. 24 представлены гистограммы распределения клинической рефракции глаз новорожденных и взрослых. Такие гистограммы называют рефракционными кривыми.

Рис. 24. Кривые рефракции новорожденных (I) и взрослых (II)

В первые 3 года жизни ребенка происходит интенсивный рост глаза, a также уплощение роговицы и особенно хрусталика. К 3-м годам длина переднезадней оси глаза достигает 23 мм, т. е. составляет примерно 95% от размера глаза взрослого. Pост глазного яблока продолжается до 14—15 лет. К этому возрасту длина оси глаза достигает в среднем 24 мм, преломляющая сила роговицы — 43,0 дптр, хрусталика — 20,0 дптр.

По мере роста глаза вариабельность его клинической рефракции уменьшается. Рефракция глаза медленно усиливается, т. е. смещается в сторону эмметропической. Рефракционная кривая взрослых в отличие от таковой новорожденных имеет острую вершину в области слабой (0—+1,0 дптр) гиперметротии и асимметричную форму: кривая на стороне близорукости более пологая и длинная, чем на стороне дальнозоркости. Процесс превращения пологой симметричной рефракционной кривой новорожденных в островершинную несимметричную кривую взрослых носит название процесса эмметропизации.

Есть веские основания считать, что рост глаза и его частей в этот период — саморегулируемый процесс, подчиняющийся определенной цели — формированию слабой гиперметропической или амметропической рефракции. Об этом свидетельствует наличие высокой обратной корреляции (от —0,56 до +0,80) между длиной переднезадней оси глаза и его преломляющей силой.

Представление о частоте отдельных видов клинической рефракции глаза в детском и молодом возрасте дают табл. 8 и рис. 25, при построении которых использованы данные В. Ф. Уткина (1971).

Таблица 8. Частота отдельных видов рефракции в детском и молодом возрасте

Анализ табл. 8 и рис. 25 показывает, что в первые годы жизни ребенка преобладающим видом рефракции является дальнозоркость. Так, в возрасте до 3 лет она выявлена в 92,8% всех исследованных глаз. Частота эмметропической рефракции и близорукости в этом возрасте очень мала соответственно 3,7 и 2%. По мере увеличения возраста распространенность дальнозоркости уменьшается, но остается на достаточно высоком уровне, а эмметрапической рефракции и близорукости увеличиваются.

Рис. 25. Изменения частоты отдельных видов рефракции по мере увеличения возраста: 1 — лица с Нm и Нm-астигматизмом; II — с М и М-астигматизмом; III — с Em; IV — со смешанным астигматизмом

Особенно заметно увеличивается частота близорукости начиная с 11—14 лет. В возрасте 19—25 лет удельный вес ее достигает 28,7%. На долю дальнозоркости и эмметропической рефракции в этом возрасте приходится 31,2 и 39,7% соответственно.

Хотя количественные показатели распространенности отдельных видов рефракции глаз у детей, приводимые разными авторами, заметно варьируют, отмеченную выше общую закономерность изменения рефракции глаз по мере увеличения возраста подчеркивают все.

Предпринимаются попытки установить средневозрастные нормы рефракции глаз у детей и использовать этот показатель для решения практических задач. Однако, как показывает анализ статистических данных, величина рефракции у детей одного и того же возраста настолько различается (табл. 9), что такие нормы могут быть лишь условными.

Указанные закономерности выявлены при анализе результатов однократного обследования больших групп детей (так называемый поперечный срез структуры рефракции) и в принципе правильно отражают общую тенденцию формирования рефракции глаз у детей. Помимо этой общей тенденции, отмечаются некоторые особенности процесса рефрактогенеза, выявляемые при многократных обследованиях одних и тех же групп детей на протяжении многих лет (так называемый продольный срез структуры рефракции).

По данным Э. С. Аветисова и соавт. (1976), в процессе наблюдения за детьми дошкольного возраста в течение 3—5 лет установлено, что у 32,6% из них рефракция усилилась, у 47,1% не изменилась и у 20,3% стала слабее (табл. 10). Очевидно, указанными особенностями рефрактогенеза во многом объясняется то обстоятельство, что, помимо приближения рефракции к эмметропии, уменьшается ее вариабельность (рис. 26).

Таблица 9. Рефракция глаз у детей в возрасте 2—5 лет

Таблица 10. Динамика изменения рефракции глаз у детей дошкольного возраста

Статическая рефракция продолжает медленно изменяться в течение жизни. Общая тенденция к изменению (средней величины рефракции, начиная с рождения и кончая возрастом 70 лет, отражена на схеме (рис. 27), составленной R. Saichsenweger (1971). Согласно этой схеме, можно выделить две фазы гиперметропизации глаза (ослабление рефракции) — в раннем детском возрасте и в период от 30 до 60 лет и две стадии миопизации глаза (усиление рефракции) — в возрасте от 10 до 30 лет и после 60 лет. Следует иметь в виду, что мнение об ослаблении рефракции в раннем детском возрасте и усилении ее после 60 лет разделяют не все исследователи.

Возрастные периоды

С увеличением возраста изменяется также динамическая рефракция глаза (рис. 28). Особого внимания заслуживают три возрастных периода.

Первый — от рождения до 5 лет — характеризуется прежде всего неустойчивостью показателей динамической рефракции глаза.

Рис. 26. Развитие рефракции в детском возрасте (схема): I — динамика средней рефракции; II — дети, у которых рефракция усилилась; III — дети, у которых рефракция не изменилась; IV — дети, у которых рефракция стала слабее; заштрихованная зона — величина рефракции, отмечавшаяся у 75% детей данного возраста.

Рис. 27. Динамика рефракции в течение жизни (схема)В этот период ответ аккомодации на запросы зрения и склонность ресничной мышцы к спазму не вполне адекватны. Рефракция в зоне дальнейшего зрения лабильна и легко сдвигается в сторону близорукости. Врожденные патологические состояния (врожденная близорукость, нистагм и др.), при которых снижается деятельность динамической рефракции глаза, могут задерживать ее нормальное развитие.

Тонус аккомодации обычно достигает 5,0—6,0 дптр и более в основном за счет гиперметропической рефракции, характерной для данного возрастного периода. При нарушении бинокулярного зрения и бинокулярного взаимодействия систем динамической рефракции может развиться патология глаза различных видов, прежде всего косоглазие. Ресничная мышца недостаточно работоспособна и еще не готова к активной зрительной работе на близком расстоянии.

Рис. 28. Изменения динамической рефракции по мере увеличения возраста: I — статическая рефракция глаза; II — динамическая рефракция глаза в зоне дальнейшего видения (определение с помощью линз); III — динамическая рефракция глаза в зоне относительного покоя аккомодации; IV — динамическая рефракция глаза в зоне ближайшего видения

Два других периода это, по-видимому, критические возрастные периоды повышенной уязвимости динамической рефракции: возраст 8—14 лет, в котором происходит особенно активное формирование системы динамической рефракции глаза, и возраст 40—50 лет и более, когда эта система подвергается инволюции. В возрастной период 8—14 лет статическая рефракция приближается к эмметропии, в результате чего создаются оптимальные условия для деятельности динамической рефракции глаза.

Вместе с тем это период, когда общие нарушения организма и адинамия могут оказывать неблагоприятное действие на ресничную мышцу, способствуя ее ослаблению, и значительно возрастает зрительная нагрузка. Следствием этого является склонность к спастическому состоянию ресничной мышцы и возникновению миопии. Усиленный рост организма в этот препубертатный период способствует прогрессированию близорукости.

Из особенностей динамической рефракции глаза у лиц 40—50 лет и старше следует выделить изменения, представляющие собой закономерные проявления возрастной инволюции глаза, и изменения, связанные с патологией органа зрения и общими болезнями пожилого и старческого возраста.

К типичным проявлениям физиологического старения глаза можно отнести: пресбиопсию, обусловленную главным образом снижением эластичности хрусталика, уменьшение объема аккомодации, медленное ослабление рефракции (снижение степени близорукости, переход эмметропической рефракции в дальнозоркость, повышение степени дальнозоркости), увеличение относительной частоты астигматизма обратного типа, более быструю утомляемость глаз вследствие снижения агитационной способности.

Из состояний, связанных с возрастной патологией глаза, на первый план выступают изменения рефракции при начинающемся помутнении хрусталика. Из общих болезней, оказывающих наибольшее влияние на динамическую рефракцию, следует выделить сахарный диабет, при котором оптические установки глаза характеризуются большой лабильностью.

Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В.

Опубликовал Константин Моканов

Источник