Повреждение глаз лазером лечение

    Актуальность

    Световые повреждения глаз, втом числе и лазерным излучением всегда привлекали внимание медицинской общественности, вследствие широкого его применения в промышленности, клинической медицине и иных сферах деятельности человека [3,5].

    Среди структурных повреждений глаз светом лазерного излучения особую актуальность имеют поражения сетчатки, которые могут привести к необратимому снижению зрения и даже полной его потере [1]. Из-за того, что фиксирующая система глаза фокусирует излучение на малой площадисетчатки, плотность энергии в данной зоне оказывается намного выше мощности падающего излучения. Поэтому сетчатка глаза может бытьповреждена лазером с мощностью, которая считается безопасной.

    Хорошо известно, что степень поглощения лазерного излучения структурами глаза зависит от длины волны. При изучении структурных характеристик глаза человека установлено, что сетчатку глаза достигает лазерное излучение с длиной волны от 400 до 1400 нм [2,4].

    К настоящему времени создано большое число лазеров. Среди них наибольшее распространение в различных сферах деятельности человека и медицине получили инфракрасные лазеры (ИК) в диапазоне А.

    Детально изучены патофизиологические механизмы повреждающего воздействияИК-А на сетчатку глаза. Прежде всего в соответствии с исследованиями фотобиологии подтвержден фотохимический механизм структурных и функциональных нарушений всетчатке.

    Фундаментальными работами М.А. Островского показано, что основную роль в световых повреждениях сетчатки имеют реакции свободнорадикальногофотосенсибилизированного окисления, морфологическим субстратом которого являются липиды и белки клеточных мембран фоторецепторов.Не менее важная роль вмеханизмах лазерного повреждения окислительными патологическими реакциями принадлежит пигментному эпителию сетчатки.Кроме того, не последнее значение в процессах светового повреждения сетчатки имеет накопление в ней токсического метаболита – ретинола, обладающего способностью растворять клеточные мембраны фоторецепторов. Не исключается также возникновение термического эффекта повреждения сетчатки под влиянием ИК-А с длительностью экспозиции от 1мс и более. При этом основная тяжесть поражения характерна для пигментного эпителия, имевшего наиболее высокий коэффициент абсорбции (более 60% для данного диапазона ИК -излучения).

    Технический процесс привел к созданию лазерных изделий для применения иных(кроме промышленности и медицины) сферах деятельности человека. Пренебрежение правилами безопасности при их применении и использовании по назначению не исключает риск серьезных повреждений глазного днаи снижения зрения. Данное обстоятельство побудило нас описать клинические случаи поражения сетчатки глаза светом лазерной указки, тем более, что в офтальмологической литературе такие сведения пока отсутствуют.

    Цель

    Описать особенности клинического течения светового повреждения сетчатки в макуле глаза излучением лазерной указки.

    Материал и методы

    Объектом исследования явились два пациента в возрасте 8 и 12 лет с поражением сетчатки макулярной области после фокусирования излучения лазерной указки непосредственно на глаз.

    Лазерная указка – это техническое средство, излучающее свет в ИК-А диапазоне.Техническая характеристика: мощность излучения 200мW, диаметр луча 1.1 мм, длина волны 808nм, дальность луча – до 2 км.

    В зависимости от конструктивного исполнения лазерные указки могут работать в различных режимах с длительностью импульса от 100мкс до 1-2 мс.

    Методы офтальмологического обследования, помимо стандартных ( визометрия наCHARTPROJECTORCP – 30, SHIN-NIPPON, JAPAN) ),компьютерная периметрия ( аппаратAutomaticVisualFieldPlotterAP – 340, JAPAN) биомикроскопия ( аппарат щелевая лампа SHIN-NIPPON, JAPAN ), бинокулярная офтальмоскопия ( аппаратNEITZPSU-3 ,IOSmallPupil), прямая биомикроофтальмоскопия с линзой, включали оптическую когерентную томографию (ОКТ), ( аппарат CirrusHD-OCT, model 4000), сетчатки в макуле на аппаратес целью анализа её морфологических изменений порой не видимых при офтальмоскопии.

    Срок наблюдения за пациентами составил 6 месяцев. Исследования выполняли в первый день обращения, в последующем через 10 дней, 1, 3 и 6 месяцев.

    Результаты и обсуждение: Клинический случай №1-Пациент К., 8 лет при обращении в Дальневосточный Центр Охраны Зрения предъявил жалобы на снижение зрения и появление темного пятна перед левым глазом. Жалобы возникли после ослепления глаза излучением лазерной указки за день до обращения вданное лечебное учреждение. Входе офтальмологического обследованияустановлено: острота зрения левого глаза снижена до 0.3 н/к (рефракция эмметропическая). При периметрии в центральном поле зрения абсолютные и относительные микроскотомы, общей площадью 15 мм2.

    Объективно: наружная поверхность пораженного глаза и оптические среды без патологии. На глазном дне в фовеолярной области определяется очажок желто-белого цвета с нечеткими контурами, возвышающийся над поверхностью сетчатки. Отёк сетчатки и единичные точечные геморрагии в парафовеолярной области. При проведении ОКТ – превышение толщины сетчатки в фовеолярной и парафовеолярной области, соответственно на 40 и 50 мкм в сравнении с аналогичными зонами толщины сетчатки здорового (парного) глаза.

    Пациент в течение 10 суток получил следующее лечение: ежедневно ретробульбарноДексон 2мг и 12,5% раствор Дицинона 0,5мл, эндонозально электрофорез с 2% раствором сернокислой магнезии, инстилляции в нос 0,25% раствора Дерината.Для повышения адаптационных возможностей системы антиоксидантной защиты в сетчатке на протяжении 1 месяца непрерывно пациент принимал лютеинсодержащие витаминно-минеральные комплексы.

    Через 10 дней после лечения отёк и кровоизлияния в очаге поражения полностью рассосались, остались лишь не резко выраженные последствия перенесенного патологического процесса в макулярной зоне в виде мелкоочаговой гиперпигментации и гипопигментации, напоминающие офтальмоскопическую картину симптома «соль с перцем». Острота зрения восстановилась до 0,9, в центральном поле зрения исчезли абсолютные микроскотомы, но сохраняются единичные относительные парацентральные скотомы. В динамике последующего наблюдения (1, 3, 6 месяцев) офтальмологический статус оставался стабильным, без тенденции к ухудшению. По данным ОКТ центральная толщина сетчатки (ЦТС) была равна 260мкм и соответствовала показателю здорового глаза. Местами также диагностировано очаговое разрушение клеток пигментного эпителия (ПЭ) при сохранении равномерногослоя нейроэпителия (НЭ).

    Однако не всегда поражение сетчатки излучением лазерной указки может заканчиваться благоприятно. Показательным в этом отношении является следующий клинический случай.

    Клинический случай №2 – У пациента С., 12л, после засвета левого глаза излучением лазерной указки на расстоянии приблизительно 5 см от глаза в течении 5–7 секунд наступило ослепление, характеризующееся резким снижением остроты зрения на следующий день после указанного события. Родители привели мальчика для обследования и получения рекомендаций по лечению в Дальневосточный Центр Охраны Зрения.

    Объективно: острота зрения левого глаза 0.1(рефракция эмметропическая). В центральном поле зрения абсолютная скотома. Наружная поверхность глаза и оптические среды без патологии. Наглазном дне: в фовеолярной области проминирующий над поверхностью сетчатки очаг желтого цвета, с нечеткими контурами, по границе которого расположены единичные точечные геморрагии. В центре очага дефект ПЭ (симптом пробойника). По данным ОКТ определяется резко выраженный отёк сетчатки в макуле, ЦТС составляет 360 мкм против 226 мкм в здоровом (парном) глазу.

    После проведенного лечения (ежедневно ретробульбарноДексон 2мг и 12,5% раствор Дицинона 0.5мл, эндонозально электрофорез с 2% раствором сернокислой магнезии, инстилляции в нос 0.25% раствора Дерината, самостоятельно приём лютеинсодержащих витаминно- минеральных комплексов) повышение остроты зрения оказалось минимальным – только до 0.2, в поле зрения сохранилась центральная скотома. Отёк сетчатки полностью исчез лишь через 1мес от начала лечения. В течение этого периода пациент дополнительно ежедневно в течение 10 дней получал ретробульбарноРетиналамин 5 мг.

    В исходе, после завершения репаративного процесса (3-6 мес. после события) острота зрения оставалась резко сниженной – 0.3. В месте повреждения сетчатки в макулярной области сформировался пигментированный хориоретинальный рубец. По данным ОКТ диагностируется неравномерное разрушение слоев ПЭ и НЭ, а также кистообразование в наружном ядерном слое сетчатки.

    Заключение

    Кратковременная экспозиция излучения, казалось бы, безопасной «указки» может привести к развитию структурных повреждений сетчатки в макуле различной степени тяжести, лечение которых не всегда бывает достаточно эффективным.Представленные клинические случаи имеют большой практический интерес в плане санитарно-просветительской работы по профилактике таких повреждений.

На сегодняшний день лазерное лечение может вылечить зрение даже в, казалось бы, самых непростых ситуациях. Эта процедура занимает одно из рядовых мест по восстановлению зрения. Самый большой плюс в том, что оно наиболее щадящее из всех методов. Лазерное лечение глаз дает возможность вновь видеть мир здоровым зрением. Поэтому людям, страдающим плохим зрением, обязательно нужно знать, что есть такой способ лечения, как лазерное.

Конечно же подобный эффект дают также знакомые всем очки и линзы. Но согласитесь, что все эти способы обладают временным результатом — только пока вы их носите. Да и давно известно, что такой способ только ухудшает зрение со временем. В отличие от лазерного лечения. Потому что оно устраняет саму первопричину проблемы. Поэтому многие врачи-офтальмологи настоятельно советуют своим пациентам провести эту процедуру, чтобы раз и навсегда избавиться от проблем со зрением.

Лазерная коррекция зрения необходима следующим категориям лиц.

В данной лечебной манипуляции нуждаются люди, у которых нарушен один из важнейших процессов в зрительном анализаторе — способность преломление светового луча через роговицу. С помощью данного процесса глаз способен создавать образы с помощью сетчатки, хрусталика и роговицы. Этот процесс имеет название «рефракция». Именно этим процессом объясняется возникновение таких злободневных заболеваний на сегодняшний день как близорукость,  дальнозоркость или астигматизм. То есть при данных заболеваниях глаз утрачивает способность преломлять световые лучи через роговицу, вследствие чего человек видит предметы размыто.

Показания для лазерного коррекция зрения

Лазерная коррекция зрения показана в следующих случаях и следующим категориям лиц:

— Люди, которые страдают миопией, гиперметропией или астигматизмом.

— Люди не желающие носить корректирующие очки или контактные линзы.

— Люди, которые по роду своей деятельности или занятию не могут носить очки. К этой категории можно отнести людей, работающие в запыленной или загазованной местности, спортсмены или врачи.

— Люди, которые по роду своей деятельности нуждаются в четком зрении и работа, требующая постоянного напряжения глазного аппарата. Это водители, пилоты, врачи.

При лечении ослабленного зрения данным способом можно навсегда избавиться от близорукости, дальнозоркости, астигматизма. Необходимо делать лазерную коррекцию зрения в определенный период жизни человека. Это 18-55 лет. Раньше 18 лет этого делать не стоит, так как глазное яблоко, в частности, хрусталик еще не достаточно сформированы. Люди в возрасте 55 лет и старше часто не получают желаемого результата, так как возрастное утолщение хрусталика не поддается воздействию лазера. Следовательно, чем раньше начать лечение заболевания, тем эффективнее будет результат.

Совсем иной подход требуют заболевания не связанные с патологическим нарушением зрения, например, травмы, повреждения глазного яблока. В данном случае доктор проводит индивидуальный план диагностических процедур и только после этого назначает индивидуальный план лечения.

Противопоказания к лечению зрения лазером

Несмотря на то, что на сегодняшний день процедура лазерного восстановления зрения является доступной, но далеко не каждый сможет ей воспользоваться. Все дело в том, что она имеет ряд противопоказаний, которые необходимо учитывать в обязательном порядке. Существуют следующие ограничения для проведения данной операции:

— возраст пациента (не младше 18 лет, прижигание несформированной сетчатки глаза лазером у детей – недопустимо);

— беременность и лактация;

— сахарный диабет;

— заболевания, снижающие иммунитет;

— глаукома, катаракта и оптическая нейропатия (лечение допускается на определенных стадиях болезней).

Для того чтобы исключить возможные осложнения, необходимо обратиться за консультацией к специалисту и пройти комплексное обследование организма. При наличии таких заболеваний, как миопия, разрыв сетчатки и помутнение хрусталика перед лазерным лечением выполняют коагуляцию.

Лазерная коагуляционная терапия

Лазерная коагуляция – процедура, направленная на улучшение зрения. Она укрепляет сетчатку глаза и препятствует скоплению жидкости под ней. Операция длительностью не больше 30 минут проходит с использованием местной анестезии. Лазерная коагуляция имеет следующие показания к применению:

— близорукость и катаракта;

— нарушения в работе сосудов и тромбоз вен;

— дистрофия сетчатки и ее отслойка.

Преимущества лечения лазером

Лазерное лечение является востребованной процедурой по всему миру. Ее несомненными преимуществами являются:

— быстрое восстановление после процедуры и ее безболезненность;

— гарантированная эффективность восстановления зрения;

— быстрота и отсутствие необходимости в госпитализации;

— долговечный результат;

— универсальность процедуры (специалисты рекомендуют ее при любой проблеме офтальмологического характера).

Таким образом, современный метод лазерного восстановления зрения можно по праву считать лучшим. Конечно, у операции есть и недостатки, но на фоне ее достоинств, они становятся несущественными.

Какие недостатки имеет лазерное лечение

Размышляя о недостатках лечения лазером, можно отметить несильное чувство дискомфорта после коррекции, которое длиться  обычно чуть меньше недели.

Ограниченное количества людей, обладающих низким болевым порогом, могут испытывать некоторую боль.

Обязательным является после проведения лазерной терапии использовать капли для глаз, которые восстановят зрачки после луча.

Судя по отзывам людей, прошедших лазерное восстановление зрения, то всего лишь небольшой процент операций вызывает осложнения. Это всяческие нарушения роговицы глаза и нервных окончаний. Но это случается лишь при таком случае, когда вы доверились некомпетентному доктору либо сделали подобную операцию в малоизвестной клинике. В таком случае следует немедленно переделать операцию, иначе в последствие зрение ухудшится.

Также небольшой минус этой процедуры в том, что на непродолжительное время вам придется отказаться от выполнения физической работы в доме. На время  вам нельзя будет читать книги и пользоваться девайсами.

Как подготовиться к лечению

Так как эта процедура серьезная, подготовиться к ней нужно ответственно и основательно. Обязательно откажитесь от линз и очков за неделю до предполагаемой процедуры. Рекомендуется взять больничный или отпуск с работы. Это минимализируют нагрузку на ваши глаза и восстановление после операции пройдет легче и быстрее.

Также не лишним будет сдать анализы и посетить офтальмолога. Полностью исключите алкоголь и курение минимум за сутки до процедуры. Женщинам не следует наносить макияж. Перед сном нужно хорошо вымыть волосы и лицо, а лучше принять душ или теплую ванну. Этот способ снимет с вас напряжение. Если вы беспокоитесь о предстоящем лечении и не можете уснуть, то рекомендуется выпить какие-нибудь успокоительные травы.

Процесс операции

Перед подготовкой к лазерному лечению, врачу необходимо использовать глазной анальгетик. После его применения у больного возникает рефлекторное моргание, что недопустимо перед процедурой. Для предотвращения моргания используют офтальмологический расширитель.

Три стадии операции

На первой стадии выполняется отделение верхнего эпителия роговой оболочки. Для этого существует специальный хирургический прибор микрокератом. После первых манипуляций врач получает возможность для работы в средней прослойке ткани. Это безболезненная процедура не причиняет пациенту дискомфорт.

На второй стадии происходит «фотохимическая абляция» — испарение внутреннего слоя роговицы, в процессе работы ей придают необходимую форму. Корректировка зрения происходит в зависимости от того, в какой части удаляется ткань роговицы:

— В центральной зоне оболочки — исправляется близорукость.

— В периферийной части корректируется дальнозоркость.

— Удаление ткани на разных участках — излечивает астигматизм.

На завершающей стадии, удаленный ранее верхний слой роговицы возвращают на место. Послеоперационное состояние больного обычно не предусматривает госпитализацию.

Главное, что необходимо – это сопровождающий, который поможет добраться домой и позаботится о нём какое-то время.

Реабилитационный период

После лазерного вмешательства зрение восстанавливается в течение месяца. Чтобы не усугубить ситуацию нужно строго придерживаться определенных правил:

— Не дотрагиваться до глаз руками, во избежание занесения инфекции.

— Ни читать, ни пользоваться компьютером и как можно меньше напрягать глазные мышцы.

— Исключить попадание воды в глаза (баня, душ).

— Снизить физическую нагрузку.

— Не употреблять спиртное и табак.

— Выход на улицу, только после одобрения лечащего врача.

Важно осознавать, что, несмотря на всю кажущуюся простоту процедуры, данный процесс всё же является операбельным вмешательством в организм. Следовательно, выполнение всех предписаний врача строго обязательно.