Помутнение роговицы после удаления птеригиума
Птеригиум глаза (крыловидная плева) представляет собой дегенеративное изменение конъюнктивы, характеризующееся нарастанием конъюнктивальной оболочки на роговичный слой глаза.
Чаще образование начинает расти с носовой стороны. В основном встречается у мужчин в возрасте 30-45 лет. Особенно подвержены нарастанию пленки жители южных районов, которые долгое время проводят под открытым небом.
Птеригиум имеет форму треугольника и делится на головку, шейку и тело. Широкое основание птеригиума обращено к складке конъюнктивы и соединено с ней. В некоторых случаях плева не растет, в других случаях отмечается интенсивный рост и быстрое продвижение к роговице. Головка надвигается на роговицу, достигает ее центральной части, снижая зрение. Может поражать как оба глаза, так и один.
В международной классификации болезней МКБ–10 птеригиум глаза имеет код Н11.0.
Причины птеригиума глаза
Причины развития птеригиума до конца не известны. Специалисты связывают развитие заболевания с неблагоприятными факторами окружающей среды. Длительное пребывание на открытой местности в ветреную погоду, действие солнечных лучей приводит к появлению синдрома сухого глаза. Также высокая частота крыловидной плевы регистрируется у работников, которые находятся в пыльных помещениях или связаны с химическим производством.
Частое нахождение за компьютером, воспалительные заболевания глаз способствуют развитию птеригиума. При воздействии неблагоприятных факторов происходит разрастание сосудов, ткани начинают изменяться, возникает их пролиферация.
Солнечное излучение может оказывать прямое патогенетическое влияние на развитие патологии. Ученые не исключают связь заболевания с наследственностью. Известны случаи семейного возникновения плевы.
Классификация заболевания
В зависимости от этиологического фактора птеригиум глаза делят:
- истинный птеригиум (возникает в результате воздействия вредных факторов на слизистую оболочку глаза);
- ложный птеригиум (развивается после травм, операций, воспалений на конъюнктиве).
По форме прогрессирования процесса выделяют следующие типы:
- Прогрессирующий тип. Характеризуется медленным ростом пленки.
- Стационарный тип. Плева не увеличивается в размере.
По состоянию сосудов различают степени заболевания:
- 1 степень. Наблюдается прозрачное образование с признаками атрофии, сосудистый рисунок не изменен и хорошо просматривается.
- 2 степень. Отмечается помутнение образования, сосуды просматриваются частично. Существует риск прогрессирования.
- 3 степень. Характеризуется активным нарастанием пленки, сосуды не просматриваются.
Симптомы птеригиума глаза
На начальной стадии заболевание не имеет выраженной симптоматики и проявляется в виде небольшого косметического дефекта. Если болезнь прогрессирует, присоединяются следующие симптомы:
- зуд;
- отечность слизистой;
- повышенное образование слез;
- жжение;
- гиперемия глазного яблока;
- ощущение инородного тела в глазу;
- симптом «сухого глаза»;
- непереносимость контактных линз.
Распространение птеригиума и прорастание его в роговичный слой приводит к астигматизму, сужению поля зрения, появлению бликов, помутнению роговицы.
Выделяют 5 стадий крыловидной плевы, каждая из которых имеет свою особенную клиническую картину:
- 1 стадия-начальная. Образование находится на уровне лимба.
- 2 стадия. Головка птеригиума доходит до середины расстояния между краем расширенного зрачка и лимбом.Зрение снижено до 0,9.
- 3 стадия. Головка располагается на роговице у края обычного зрачка. Острота зрения уменьшается до 0,5.
- 4 стадия. Головка доходит до центральной части роговицы. Острота зрения на этой стадии снижается до 0,2.
- 5 стадия. Головка переходит за центр роговицы и прорастает далее. Острота зрения уменьшается до 0,1.
Диагностика заболевания
Диагностические мероприятия при крыловидном разрастании конъюнктивы не представляет сложности. Офтальмологу достаточно визуального осмотра для постановки диагноза. Для определения точного размера и степени распространенности используется обследование на щелевой лампе. В целях оценки поражения сосудов глаза применяется флуоресцентная ангиография.
Лечение и удаление птеригиума лазером
На первых стадиях птеригиума глаза применяется консервативное лечение. Пациентам рекомендуется использование солнцезащитных очков. Для задержки роста и предупреждения рецидивов назначают противовоспалительные и противоаллергические капли (Аломид, Лакролин, Максидекс, Наклоф). Для уменьшения воспалительного процесса используются кортикостероидные капли.
Если медикаментозное лечение оказывается эффективным, нарост не прогрессирует и остается в области лимба, его не удаляют.
Хирургические методы лечения
Хирургическое лечение показано при снижении зрения, вследствие астигматизма, ограничение движения глазного яблока, явный косметический дефект и частые рецидивы, беспокоящие пациента, подозрение на метапластический характер процесса.
При сильном разрастании птеригиума назначают операцию по удалению в которой используются современные хирургические методики.
Конъюктивальная трансплантация. Операция проводится на поверхности глаза и не представляет сложности, длится не более 30 минут. Используется местная анестезия в виде капель. Во время вмешательства удаляется крыловидный нарост. На участок, где он находился, трансплантируется здоровая ткань конъюнктивы. Ее извлекают из-под верхнего века пациента. Конъюнктивальная ткань фиксируется с помощью швов или биологического клея. В послеоперационном периоде используются глазные капли –Митомицин, их закапывают каждые 3-4 часа в течение месяца. При использовании данной методики частота рецидивов снижается до 2 %.
Трансплантация амниотической мембраны. Амниотическая мембрана –это плодная оболочка, состоящая из эпителиальных клеток и соединительнотканной стромы. Используется в качестве субстрата для замещения поврежденных тканей глаза. Способствует быстрой эпителизации поверхности, показывает хороший косметический и функциональный эффект.
Операция заключается в распределении оболочки на поверхности глаза. При необходимости она обрезается до нужной формы и размеров. И прикрепляется к тканям глаза с помощью нейлоновых швов. После оперативного вмешательства пациенту одевают контактную линзу для поддержки мембраны, ее необходимо носить не менее 2 недель. Назначаются капли с содержанием антибиотика и стероиды.
Удаление лазером
Операция по удалению птеригиума лазером производится методом иссечение головки плевы лазерным пучком. Затем поврежденный участок с мертвыми тканями удаляют. Операция проходит под местной анестезией, длится около 15 минут. После лазерного удаления отсутствует дискомфорт в виде покраснения, боли в глазах, риск кровопотери минимальный.
После лазерного удаления назначаются противовоспалительные капли. При тяжелой стадии заболевания может потребоваться несколько процедур.
Кератопластика
Кератопластика используется при врастании клиновидной плевы в строму роговицы. Технически сложная операция делается под местным или общим наркозом. Послойная кератопластика представляет собой замену поврежденных тканей роговицы на донорский трансплантат. В ходе операции врач иссекает патологические ткани и пересаживает аналог, который соответствует по форме и размеру поврежденного участка.
Полное восстановление зрения можно ожидать только через год после кератопластики. Швы снимаются через полгода после вмешательства.
В первое время после хирургической операции пациент чувствует болезненность, покраснение глаза, ощущение инородного тела, слезотечение. Неприятные симптомы исчезают после заживления роговицы.
Дополнительные методы лечения
Бета-облучение. Бета облучение предотвращает дальнейший рост и размножение клеток в птеригиуме. Однако метод вызывает побочные реакции в виде некроза склеры, формирование катаракты.
Использование метаболитов. Наиболее часто в офтальмологической практике применяются Митомицин и Фторурацил. Снижают выработку коллагена и предотвращают разрастание фиброзной ткани.
Терапия доксициклином. Прием доксициклина в виде таблеток стабилизирует сосуды, оказывает противомикробное и противовоспалительное действие.
Осложнения
Если вовремя не начать лечение птеригиума, может возникнуть отмирание эпителиальных тканей. При отсутствии терапии наблюдается повреждение мышечного аппарата глаза, ограничение движения глазного яблока, искажение и снижение зрения.
После хирургического вмешательства формируются рубцы на роговице и конъюнктиве, нарушается функция двигательных мышц глаза. В послеоперационном периоде существует риск кровотечения, инфицирования глазных оболочек.
Профилактика птеригиума глаза
Чтобы снизить риск возникновения птеригиума глаз необходимо соблюдать следующие правила:
- защищать глаза от ультрафиолетового излучения с помощью солнцезащитных очков;
- не находиться длительное время в пыльных помещениях;
- соблюдать осторожность при использовании химических средств;
- не проводить много времени у компьютера;
- своевременно лечить воспалительные заболевания глаз;
- проходить профилактические осмотры у офтальмолога;
- при дискомфорте в глазах применять увлажняющие капли.
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры патологической анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Птеригиум представляет собой офтальмологическое заболевание, при котором происходит разрастание хорошо кровоснабженной складки конъюнктивы, покрывающей роговицу. Удаление птеригиума хирургическим путем — главный метод борьбы с патологией.
Точная причина птеригиума не установлена, однако известно, что чаще он появляется у людей, живущих в солнечных и запыленных регионах, а также у тех, кто работает на открытом воздухе и солнце. Немаловажное значение имеют низкая или слишком высокая температура окружающей среды, токсины, химические реагенты в атмосферном воздухе. Определенную роль играет генетическая предрасположенность, инфицирование онкогенными вирусами, наличие синдрома «сухого глаза».
Птеригиум вызывает видимый косметический недостаток и чреват серьезными осложнениями. Он представляет собой треугольник во внутреннем углу глаза, который состоит из дистрофически измененной слизистой, которая медленно надвигается от лимба в направлении центральной части роговицы.
В механизме развития патологии большое значение имеет повышение активности клеточного деления в слизистой, а также обильное разрастание сосудистой сети, поэтому цель хирургического удаления состоит не только в иссечении новообразования, но и предупреждении повторного разрастания активной ткани.
Тонкая часть складки, которая срастается с роговичной оболочкой, именуется головкой птеригиума, а конъюнктивальный фрагмент, богатый сосудами, – его тело. Значительная площадь птеригиума нарушает рефракционную функцию роговицы, создает механическое препятствие на пути светового пучка, из-за чего страдает зрение. Патология может поражать как один глаз, так и оба одновременно.
Птеригиум может развиваться длительно, но в некоторых случаях достигает зрачка за считанные месяцы. К офтальмохирургу обычно приходят пациенты уже со второй стадией заболевания, когда ширина патологической складки достигает 4 мм. Среди обратившихся за помощью вдвое больше мужчин, средний возраст — 20-40 лет, то есть оперировать приходится молодых трудоспособных людей.
Показания, противопоказания и подготовка к операции
Поводом к хирургическому иссечению крыловидной плевы считают само наличие патологии, косметический дефект, создаваемый складкой на роговице, и особенно — запущенные стадии, когда страдает зрение. Птеригиум создает повышенный риск вторичного воспаления и инфекции, поэтому хирурги предпочитают избавлять от него пациента.
Показания к удалению птеригиума:
- Диагностированные 2-я или 3-я стадии патологии;
- Быстрое прогрессирование птеригиума первой степени;
- Личное желание пациента избавиться от разрастания слизистой вне зависимости от особенностей течения и стадии.
Операция противопоказана лицам с острым воспалением оболочек глаза, при наличии герпетической инфекции в стадии обострения. Препятствием может стать аллергия на местные анестетики и отказ от операции со стороны самого пациента.
Крыловидная складка разрастается со стороны лимба — внутреннего участка глаза шириной до полутора миллиметров, в котором происходит соединение слизистой оболочки и склеры и за счет которого идет рост роговичного эпителия.
Устранить крыловидную складку конъюнктивы можно лишь хирургически, консервативное лечение не приносит результата, однако несмотря на обилие оперативных техник риск рецидива до сих пор довольно высок — до 40%. Более того, рецидив протекает более тяжело, нежели первично возникший птеригиум. Есть пациенты, у которых происходят многочисленные рецидивы, а число операций достигает десятка и более.
Чтобы хоть как-то предотвратить рецидивирование птеригиума, офтальмологи дополняют традиционную хирургию лучевой терапией, лечением антиметаболитами, трансплантацией фрагментов собственной слизистой или амниотической оболочки.
Амниотические лоскуты помогают снизить риск рецидива, но способны вызвать серьезную иммунную реакцию. Лучевая терапия втрое снижает риск возобновления патологии, но рискованна вторичной глаукомой, помутнением хрусталика, перфорацией роговицы, размягчением склеры.
фото: пациент с птеригиумом
Подготовка к операции включает консультацию офтальмолога и тщательное обследование, которое состоит в осмотре, проведении биомикроскопии, когерентной томографии глаза, определении остроты зрения. Пациент сдает стандартные общеклинические анализы, проходит исследования на ВИЧ, гепатиты сифилис, определение свертываемости крови. Обязателен осмотр терапевта, который исключает возможные противопоказания со стороны внутренних органов.
Перед операцией нет ограничений по питанию или приему жидкости, однако придется исключить любые косметические средства и парфюмерию. Накануне нельзя употреблять алкоголь, с курением лучше расстаться насовсем. Утром в день вмешательства лицо умывается обычной водой. В клинику стоит захватить с собой солнцезащитные очки, которые очень пригодятся по пути домой.
Особенности хирургии при птеригиуме
Операция по удалению птеригиума не требует госпитализации, проводится амбулаторно и под местной анестезией специальными глазными каплями. Длится она около получаса, возможно — дольше, что зависит от выбранной хирургом техники.
Операции при птеригиуме проводятся двухэтапно:
- Отделение разрастаний от поверхности глаза;
- Иссечение либо перемещение отделенной складки и закрытие образовавшегося дефекта слизистой оболочки.
По степени сложности оперативного вмешательства все операции при птеригиуме можно разделить на три основных вида:
- Вмешательства с удалением птеригиума.
- Оперативное перемещение патологической складки.
- Пластика дефекта конъюнктивы.
Операции с удалением птеригиума — самые простые. За рубежом их производят с обнажением склеры, отсекая тело и головку образования и оставляя зону обнаженной склеры. Регенерация происходит до того, как слизистая дорастет до лимба. Операция была бы хороша, если бы не рецидив, который развивается у 9 прооперированных из 10.
Так называемое закрытое обнажение склеры отличается от вышеописанной техники тем, что раневые края конъюнктивы фиксируются несколькими швами. Риск рецидива — до 70%.
Вторым типом операций являются техники с перемещением птеригиума без отсечения его. Самый известный способ — по Мак-Рейнольдсу. Он дает относительно небольшой процент рецидива — до 12,5%. Операция включает несколько последовательных этапов:
- Обработка кожи этанолом и йодом, закапывание в конъюнктивальный мешок антисептика, анестезия каплями с дикаином;
- Фиксация глаза векорасширителем;
- Анестезия тканей птеригиума путем инъекции в него новокаина с адреналином (последний оказывает необходимый сосудосуживающий эффект);
- Захват головки крыловидной складки пинцетом и аккуратное отделение ткани от роговицы с иссечением основной массы птеригиума;
- Конъюнктивальную оболочку надрезают ножницами и отделяют до нижнего свода века;
- Наложение шва на головку крыловидной складки и выворачивание ее в карман слизистой оболочки.
Лоскут трансплантируемой слизистой не должен покрывать роговичную оболочку или оставлять полоску открытой склеры, он пересаживается строго на обнаженный лимб. Операция завершается промыванием полости конъюнктивы антисептиком, помещением тетрациклиновой мази за веки и наложением стерильной повязки.
Описанная операция при птеригиуме не лишена недостатков, главными из которых являются так называемый роговичный синдром и воспалительный процесс, влекущий последующий рецидив птеригиума. Роговичный синдром возникает в ранние сроки после оперативного вмешательства из-за эрозирования слизистой в момент отделения крыловидной складки от роговицы. Повреждение мелких нервных волокон, болевой синдром, спазм мышечных волокон век лежат в основе роговичного синдрома.
Еще один недостаток методики Мак-Рейнольдса состоит в том, что поврежденные хирургическими разрезами лимб и крыловидная складка не разделяются и не могут регенерировать по-отдельности. В таких условиях заживающая слизистая оболочка способна снова прорасти в дефект роговицы и дать рецидив.
Предложения офтальмохирургов касательно предупреждения описанных осложнений состоят в разобщении элементов глаза, подвергшихся операционным разрезам, применении мягких линз, покрывающих лишенную эпителиального слоя роговицу.
Третья группа операций по удалению птеригиума включает техники с удалением образования и последующей пластикой слизистой оболочки собственной или донорской тканью.
Удаление птеригиума по Арльту происходит с иссечением новообразованной ткани, участка склеральной слизистой и наложением на раневые края слизистой нескольких швов. Минусом вмешательства можно считать удаление участка конъюнктивы, что может существенно усложнить повторную операцию при рецидиве, который развивается примерно у трети прооперированных.
удаление птеригиума по Арльту
Зарубежные специалисты после удаления птеригиума проводят пластику собственной слизистой оболочкой пациента, которая выкраивается из разных отделов конъюнктивы глазного яблока. Предпринимаются попытки применения фемтосекундного лазера для получения трансплантата слизистой. Вероятность рецидива — 40%.
Попытки избежать рецидивирования привели к отказу части хирургов от использования любых швов. Слизистые лоскуты они фиксируют специальным фибриновым клеем, который не только облегчает операцию и субъективный дискомфорт после лечения, но и дает меньшую вероятность повторного роста птеригиума по сравнению с шовными методиками. Недостатки фибринового клея — недостаточная фиксация и расхождение краев раны, возможность формирования кист, болевой синдром.
Исследования хирургов, направленные на улучшение отдаленных результатов лечения, продолжаются. Есть данные о применении расширенной трансплантации конъюнктивального трансплантата, при которой риск рецидива практически нулевой, однако такая операция пока не применяется широко. Возможно использование амниотической мембраны «Флексамер».
Пластика собственной слизистой или амниотической мембраной после удаления птеригиума может привести к осложнениям, в числе которых:
- Нарушение чувствительности поверхностных тканей глазного яблока;
- Воспалительный процесс.
Несложно заметить, что любой вид оперативного лечения птеригиума чреват, в первую очередь, рецидивом. Это самое частое осложнение, с которым сталкиваются офтальмохирурги, и риск его зависит от способа проведенной операции, индивидуальных особенностей тканей пациента, его образа жизни и рода деятельности. Определенное значение имеет мастерство хирурга. По статистике, самый меньший риск рецидива дают операции с последующей пластикой дефекта слизистой оболочки собственными тканями.
Восстановление после операции
После хирургического вмешательства нет необходимости находиться в клинике, поэтому пациент может отправиться домой. Лучше — в сопровождении кого-то из близких. За руль садиться будет нельзя. Во время заживления могут беспокоить болезненность, резь в глазах, дискомфорт при зрительных нагрузках, слезотечение.
В послеоперационном периоде пациент продолжает лечение, направленное на профилактику рецидива. Учитывая механизмы развития патологии, целесообразно применять лучевое и химиотерапевтическое лечение. Лучевая терапия дает осложнения в виде изъязвлений слизистой, катаракты, поэтому большинство специалистов склоняются к химиотерапии как более безопасной и эффективной. Пациенту назначаются митомицин С и циклоспорин А.
Дома прооперированный самостоятельно ухаживает за глазами, закапывает противовоспалительные, антибактериальные и другие препараты, рекомендованные лечащим врачом. По возможности стоит минимизировать нагрузки на глаза, чтобы не спровоцировать излишнюю сухость роговицы.
Первые две недели следует тщательно следить за гигиеной глаз, исключить использование любой косметики и инородных тел, а также воды. Глаза нельзя тереть, трогать руками. Для обеспечения правильной и своевременной регенерации нужно избегать нахождения на ярком солнце, попадания в глаза дыма и пыли.
Рекомендации касательно образа жизни, пребывания на солнце, воздействий ветра и пыли касаются не только реабилитационного периода. Их нужно будет соблюдать постоянно. Если птеригиум часто рецидивирует, и связано это с профессиональной деятельностью (горячие цеха, пыльные производства, сельское хозяйство), есть смысл подумать о смене работы ради сохранения здоровья глаз.
Видео: птеригиум глаза, хирургическое удаление птеригиума
Видео: птеригиум в программе “Жить здорово!”
Источник
