Помутнение роговицы хирургическое лечение
В хирургии роговицы можно выделить несколько разделов в зависимости от цели операции, глубины иссечения ткани, а также от вида пластического материала, используемого для замены измененной роговицы.
Кератэктомия — удаление небольших поверхностно расположенных помутнений в центральном отделе роговицы хирургическим путем или с помощью эксимерного лазера (рис. 11.27). Дефект самостоятельно закрывается эпителием в течение нескольких часов. Кератэктомию выполняют нечасто из-за того, что редко встречаются поверхностные помутнения, расположенные точно по центру. Чаще всего офтальмологам приходится иметь дело с более грубыми и обширными помутнениями роговицы.
Кератопластика (пересадка роговицы) — основной раздел в хирургии роговицы. Операции имеют разную целевую установку. Главная цель операции — оптическая, т. е. восстановление утраченного зрения. Однако бывают ситуации, когда оптическая цель сразу не может быть достигнута, например при тяжелых ожогах, глубоких язвах, длительно не заживающих кератитах. Прогноз прозрачного приживления трансплантата у таких больных сомнительный. В этих случаях кератопластика может быть произведена с лечебной целью, т. е. для иссечения некротической ткани и спасения глаза как органа. На втором этапе выполняют оптическую кератопластику на спокойной роговице, когда нет инфекции, обильной васкуляризации и трансплантат не будет окружен распадающейся тканью роговицы. Эти два вида кератопластики, разные по целевой установке, мало чем отличаются друг от друга в плане собственно хирургической техники. Поэтому в клинической практике нередки случаи, когда после лечебной кератопластики трансплантат приживает прозрачно и у больного одновременно отмечаются и лечебный, и оптический результат.
Мелиоративной называют пересадку роговицы, выполненную с целью улучшения почвы, как подготовительный этап последующей оптической кератопластики. С тектонической целью производят операцию при фистулах и других дефектах роговицы. Можно считать, что мелиоративная и тектоническая операции — это разновидности лечебной пересадки роговицы.
Косметическую кератопластику производят на слепых глазах, когда вернуть зрение невозможно, но больного смущает яркое белое пятно на роговице. В этом случае бельмо иссекают трепаном соответствующего диаметра и замещают образовавшийся дефект прозрачной роговицей. Если на периферии остаются белые участки, не захваченные в зону трепанации, то их маскируют тушью или сажей с помощью метода татуировки.
Рефракционную кератопластику выполняют на здоровых глазах с целью изменения оптики глаза, если пациент не хочет носить очки и контактные линзы. Операции направлены на изменение формы всей прозрачной роговицы или только профиля ее поверхности (см. главу 5).
На основании принципиальных различий в технике операции выделяют послойную и сквозную пересадку роговицы.
Послойную кератопластику выполняют в тех случаях, когда помутнения не затрагивают глубокие слои роговицы. Операцию производят под местной анестезией. Поверхностную часть мутной роговицы срезают с учетом глубины расположения помутнений и их поверхностных границ (рис. 11.28). Образовавшийся дефект замещают прозрачной роговицей такой же толщины и формы. Трансплантат укрепляют узловыми швами или одним непрерывным швом. При оптической послойной кератопластике используют центрально расположенные круглые трансплантаты. Лечебные послойные пересадки разного вида могут быть произведены как в центре, так и на периферии роговицы в пределах зоны ее поражения. Трансплантат может иметь круглую и иную форму.
В качестве донорского материала используют главным образом роговицу трупного глаза человека. Для лечебной послойной пересадки роговицы пригоден материал, консервированный различными способами (замораживание, высушивание, хранение в формалине, мёде, различных бальзамах, сыворотке крови, гамма-глобулине и т. д.). При мутном приживлении трансплантата может быть выполнена повторная операция.
Сквозную кератопластику чаще всего производят с оптической целью, хотя она может быть и лечебной, и косметической. Суть операции заключается в сквозном иссечении центральной части мутной роговицы больного и замещении дефекта прозрачным трансплантатом из донорского глаза (рис. 11.29). Выкраивание роговицы реципиента и донора производят круглым трубчатым ножом-трепаном. В хирургическом наборе имеются трепаны с режущей коронкой разного диаметра от 2 до 11 мм.
В историческом аспекте хорошие результаты сквозной кератопластики были впервые получены при использовании трансплантатов небольшого Диаметра (2—4 мм) (рис. 11.30, а). Такая операция получила название частичной сквозной кератопластики и была связана с именами Цирма (1905), Эльшнига (1908) и В. П. Филатова (1912).
Пересадка роговицы большого диаметра (более 5 мм) называется субтотальной сквозной кератопластикой (рис. 11.30, б). Прозрачное приживление большого трансплантата впервые удалось получить Н. А. Пуч-ковской (1950—1954) — ученице В. П. Филатова. Массовая успешная замена больших дисков роговицы стала возможна только после появления микрохирургической техники операции и тончайшего атравматичного шовного материала [Копаева В. Г., 1973; Каспаров А. А., 1976]. Возникло новое направление в глазной хирургии — реконструкция переднего и заднего отрезков глаза на основе свободного операционного доступа, открывающегося при широкой трепанации роговицы. В этих случаях кератопластику производят в сочетании с другими вмешательствами (рис. 11.31), такими как рассечение спаек и восстановление передней камеры глаза, пластика радужки и репозиция зрачка, удаление катаракты, введение искусственного хрусталика, витрэктомия, удаление люксиро-ванного хрусталика и инородных тел и др.
При осуществлении сквозной субтотальной кератопластики требуются хорошая анестезиологическая подготовка пациента и крайне осторожное выполнение манипуляций хирургом. Незначительное напряжение мышц и даже неровное дыхание пациента могут привести к выпадению хрусталика в рану и другим осложнениям, поэтому у детей и неспокойных взрослых операцию производят под общей анестезией.
Сквозная кератопластика, при которой диаметр пересаженной роговицы равен диаметру роговицы реципиента, называется тотальной. С оптической целью эту операцию практически не используют.
Биологический результат кератопластики оценивают по состоянию пересаженного трансплантата: прозрачный, полупрозрачный и мутный. Функциональный исход операции зависит не только от степени прозрачности трансплантата, но и от сохранности зрительно-нервного аппарата глаза. Нередко при наличии прозрачного трансплантата острота зрения бывает низкой из-за возникновения послеоперационного астигматизма. В связи с этим важное значение приобретает соблюдение мер ин-траоперационной профилактики астигматизма.
Источник
С помощью лазерной коррекции зрения можно не только исправить близорукость, дальнозоркость и астигматизм, но и различные патологии роговицы. Одной из наиболее распространенных среди них является ее помутнение. Как избавиться от помутнения роговицы при помощи лазерной коррекции зрения?
Помутнение роговицы глаза часто возникает на фоне недолеченного кератита или является последствием дистрофии различного генеза. Помутнения всегда сопровождаются разным видами аметропии, например, близорукостью, дальнозоркостью или астигматизмом.
Данная патология роговой оболочки глаза существенно мешает качественной коррекции зрения не только из-за самого помутнения, но и в связи с ухудшением пропускания света. Кроме того, роговица человеческого глаза утрачивает присущую ей первоначально сферическую форму, что также негативно сказывается на качестве зрения.
Почему возникает помутнение роговицы?
Помутнение роговицы глаза может возникать при разных обстоятельствах. Наиболее распространенными среди них являются:
- травма или любое физическое повреждение роговицы;
- повреждение роговой оболочки вследствие ожога;
- поражение роговицы вирусной инфекцией.
По мнению врачей-офтальмологов, риск возникновения помутнения существенно возрастает при нарушении правил использования контактных линз. Например, если не снимать их перед сном, то роговица помутнеет с большой долей вероятности. Основными симптомами нарушения являются: покраснение глаз, светобоязнь, повышенное выделение слезы. Объективно говоря, помутнение роговицы может заметить и обычный человек, а не только врач-офтальмолог.
Одной из разновидностей патологии является бельмо, которое всегда имеет белую окраску. Что касается снижения зрительных функций, то они напрямую зависят от того, какова площадь поврежденной роговой оболочки глаза. В любом случае, помутнение глазной роговицы негативно сказывается на зрении.
Применение лазера в лечении помутнений роговицы
С целью лечения различных заболеваний роговицы сегодня широко используется метод ФРК (фоторефракционная кератэктомия). Впервые данная технология была применена в середине 80-х годов прошлого века в Германии.
Сегодня данная эксимерная методика применяется для лечения различного рода патологий роговой оболочки глаза. Во время проведения ФРК лазер, согласно «указаниям» компьютерной программы, всего за несколько минут удаляет поврежденную часть роговицы. Это необходимо для дальнейшего лечебного воздействия, в том числе устранения помутнений глаза, а также повышения прочности верхнего слоя роговой оболочки.
Достичь этого удается благодаря формированию постлазерной мембраны. Если же устранить помутнение полностью с помощью ФРК не удается, как, например, часто бывает при поражении глаза вирусами герпеса или аденовируса, вследствие чего на роговице образуются рубцы, то врачи могут сократить его интенсивность.
Подготовка пациента к проведению операции
Проведение ФРК основывается на трех основных этапах, включающих в себя: подготовительный процесс, непосредственно саму операцию и реабилитационный период. Подготовительный процесс при помутнении глазной роговицы мало чем отличается от подготовки к любому другому виду операции, он включает в себя сдачу анализов и проведение обследований. Как правило, это биохимия крови и флюорография. Кроме того, пациенту понадобится пройти терапевта, а также специалистов узкого профиля, например, эндокринолога или ревматолога.
Каждый из них должен будет выдать собственное заключение о состоянии здоровья человека и, соответственно, направление на сдачу дополнительных анализов. Фоторефракционная кератэктомия не проводится в периоды обострения хронических заболеваний, а также во время ОРВИ и ОРЗ.
Если ранее пациент использовал линзы, то их ношение необходимо прекратить за семь дней до операции. Если же офтальмологом ему были рекомендованы жесткие линзы, то отказаться от их ношения придется за две недели. Для того, чтобы избежать воспалений после операции роговицы, красить глаза, брови, а также пользоваться тенями для век в день проведения лазерной коррекции не стоит.
Поэтапное проведение лазерной коррекции
Лазерная коррекция помутнения роговицы осуществляется в следующем порядке.
В самом начале врач-анестезиолог закапает в глаза специальные капли. Этот способ называется капельной анестезией. Далее на глаз, роговица которого нуждается в лечении, устанавливается специальный векорасширитель, предназначенный для того, чтобы пациент не закрыл глаза во время операции. После этого врач просит пациента сконцентрировать внимание на светящейся точке внутри аппарата. При необходимости может быть осуществлена установка специального вакуумного кольца.
Когда все необходимые процедуры завершены врач осуществляет удаление той части эпителия роговицы, которая и стала причиной помутнения глаза. Затем хирург с помощью лазера формирует роговую оболочку с необходимыми параметрами. По завершении операции поверхность глаза обрабатывается дезинфицирующим средством, закапываются противовоспалительные лекарственные препараты и устанавливается временная линза. Ее ношение способствует защите прооперированного глаза от внешних воздействий.
Реабилитационный период после операции роговицы
По завершении лечения особое внимание следует уделить реабилитационному периоду.
В это время нужно употреблять в пищу как можно больше витаминов группы А и С. Под запрет попадают жирное мясо, жареные блюда и алкогольные напитки. Кроме того, стоит сократить физические нагрузки и не поднимать тяжестей. Отказаться стоит и от использования декоративной косметики. Соблюдение этих простых рекомендаций поможет в восстановлении роговицы.
Источник
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàòîëîãèè ðîãîâèöû
 õèðóðãèè ðîãîâèöû ìîæíî âûäåëèòü íåñêîëüêî ðàçäåëîâ â çàâèñèìîñòè îò öåëè îïåðàöèè, ãëóáèíû èññå÷åíèÿ òêàíè, à òàêæå îò âèäà ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà, èñïîëüçóåìîãî äëÿ çàìåíû èçìåíåííîé ðîãîâèöû.
Êåðàòýêòîìèÿ óäàëåíèå íåáîëüøèõ ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ ïîìóòíåíèé â öåíòðàëüíîì îòäåëå ðîãîâèöû õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì èëè ñ ïîìîùüþ ýêñèìåðíîãî ëàçåðà (ðèñ. 11.27). Äåôåêò ñàìîñòîÿòåëüíî çàêðûâàåòñÿ ýïèòåëèåì â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ. Êåðàòýêòîìèþ âûïîëíÿþò íå÷àñòî èççà òîãî, ÷òî ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ïîâåðõíîñòíûå ïîìóòíåíèÿ, ðàñïîëîæåííûå òî÷íî ïî öåíòðó. ×àùå âñåãî îôòàëüìîëîãàì ïðèõîäèòñÿ èìåòü äåëî ñ áîëåå ãðóáûìè è îáøèðíûìè ïîìóòíåíèÿìè ðîãîâèöû.
Êåðàòîïëàñòèêà (ïåðåñàäêà ðîãîâèöû) îñíîâíîé ðàçäåë â õèðóðãèè ðîãîâèöû. Îïåðàöèè èìåþò ðàçíóþ öåëåâóþ óñòàíîâêó. Ãëàâíàÿ öåëü îïåðàöèè îïòè÷åñêàÿ, ò. å. âîññòàíîâëåíèå óòðà÷åííîãî çðåíèÿ. Îäíàêî áûâàþò ñèòóàöèè, êîãäà îïòè÷åñêàÿ öåëü ñðàçó íå ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà, íàïðèìåð ïðè òÿæåëûõ îæîãàõ, ãëóáîêèõ ÿçâàõ, äëèòåëüíî íå çàæèâàþùèõ êåðàòèòàõ. Ïðîãíîç ïðîçðà÷íîãî ïðèæèâëåíèÿ òðàíñïëàíòàòà ó òàêèõ áîëüíûõ ñîìíèòåëüíûé.  ýòèõ ñëó÷àÿõ êåðàòîïëàñòèêà ìîæåò áûòü ïðîèçâåäåíà ñ ëå÷åáíîé öåëüþ, ò. å. äëÿ èññå÷åíèÿ íåêðîòè÷åñêîé òêàíè è ñïàñåíèÿ ãëàçà êàê îðãàíà. Íà âòîðîì ýòàïå âûïîëíÿþò îïòè÷åñêóþ êåðàòîïëàñòèêó íà ñïîêîéíîé ðîãîâèöå, êîãäà íåò èíôåêöèè, îáèëüíîé âàñêóëÿðèçàöèè è òðàíñïëàíòàò íå áóäåò îêðóæåí ðàñïàäàþùåéñÿ òêàíüþ ðîãîâèöû. Ýòè äâà âèäà êåðàòîïëàñòèêè, ðàçíûå ïî öåëåâîé óñòàíîâêå, ìàëî ÷åì îòëè÷àþòñÿ äðóã îò äðóãà â ïëàíå ñîáñòâåííî õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè. Ïîýòîìó â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íåðåäêè ñëó÷àè, êîãäà ïîñëå ëå÷åáíîé êåðàòîïëàñòèêè òðàíñïëàíòàò ïðèæèâàåò ïðîçðà÷íî è ó áîëüíîãî îäíîâðåìåííî îòìå÷àþòñÿ è ëå÷åáíûé, è îïòè÷åñêèé ðåçóëüòàò.
Ìåëèîðàòèâíîé íàçûâàþò ïåðåñàäêó ðîãîâèöû, âûïîëíåííóþ ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ ïî÷âû, êàê ïîäãîòîâèòåëüíûé ýòàï ïîñëåäóþùåé îïòè÷åñêîé êåðàòîïëàñòèêè. Ñ òåêòîíè÷åñêîé öåëüþ ïðîèçâîäÿò îïåðàöèþ ïðè ôèñòóëàõ è äðóãèõ äåôåêòàõ ðîãîâèöû. Ìîæíî ñ÷èòàòü, ÷òî ìåëèîðàòèâíàÿ è òåêòîíè÷åñêàÿ îïåðàöèè ýòî ðàçíîâèäíîñòè ëå÷åáíîé ïåðåñàäêè ðîãîâèöû.
Êîñìåòè÷åñêóþ êåðàòîïë àñòè êó ïðîèçâîäÿò íà ñëåïûõ ãëàçàõ, êîãäà âåðíóòü çðåíèå íåâîçìîæíî, íî áîëüíîãî ñìóùàåò ÿðêîå áåëîå ïÿòíî íà ðîãîâèöå.  ýòîì ñëó÷àå áåëüìî èññåêàþò òðåïàíîì ñîîòâåòñòâóþùåãî äèàìåòðà è çàìåùàþò îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò ïðîçðà÷íîé ðîãîâèöåé. Åñëè íà ïåðèôåðèè îñòàþòñÿ áåëûå ó÷àñòêè, íå çàõâà÷åííûå â çîíó òðåïàíàöèè, òî èõ ìàñêèðóþò òóøüþ èëè ñàæåé ñ ïîìîùüþ ìåòîäà òàòóèðîâêè.
Ðåôðàêöèîííóþ êåðàòîïëàñòèêó âûïîëíÿþò íà çäîðîâûõ ãëàçàõ ñ öåëüþ èçìåíåíèÿ îïòèêè ãëàçà, åñëè ïàöèåíò íå õî÷åò íîñèòü î÷êè è êîíòàêòíûå ëèíçû. Îïåðàöèè íàïðàâëåíû íà èçìåíåíèå ôîðìû âñåé ïðîçðà÷íîé ðîãîâèöû èëè òîëüêî ïðîôèëÿ åå ïîâåðõíîñòè (ñì. ãëàâó 5).
Íà îñíîâàíèè ïðèíöèïèàëüíûõ ðàçëè÷èé â òåõíèêå îïåðàöèè âûäåëÿþò ïîñëîéíóþ è ñêâîçíóþ ïåðåñàäêó ðîãîâèöû.
Ïîñëîéíóþ êåðàòîïëàñòèêó âûïîëíÿþò â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïîìóòíåíèÿ íå çàòðàãèâàþò ãëóáîêèå ñëîè ðîãîâèöû. Îïåðàöèþ ïðîèçâîäÿò ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé. Ïîâåðõíîñòíóþ ÷àñòü ìóòíîé ðîãîâèöû ñðåçàþò ñ ó÷åòîì ãëóáèíû ðàñïîëîæåíèÿ ïîìóòíåíèé è èõ ïîâåðõíîñòíûõ ãðàíèö (ðèñ. 11.28). Îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò çàìåùàþò ïðîçðà÷íîé ðîãîâèöåé òàêîé æå òîëùèíû è ôîðìû. Òðàíñïëàíòàò óêðåïëÿþò óçëîâûìè øâàìè èëè îäíèì íåïðåðûâíûì øâîì. Ïðè îïòè÷åñêîé ïîñëîéíîé êåðàòîïëàñòèêå èñïîëüçóþò öåíòðàëüíî ðàñïîëîæåííûå êðóãëûå òðàíñïëàíòàòû. Ëå÷åáíûå ïîñëîéíûå ïåðåñàäêè ðàçíîãî âèäà ìîãóò áûòü ïðîèçâåäåíû êàê â öåíòðå, òàê è íà ïåðèôåðèè ðîãîâèöû â ïðåäåëàõ çîíû åå ïîðàæåíèÿ. Òðàíñïëàíòàò ìîæåò èìåòü êðóãëóþ è èíóþ ôîðìó.
Ðèñ. 11.28. Ïîñëîéíàÿ êåðàòîïëàñòèêà, à ñõåìà îïåðàöèè; á âèä ãëàçà ïîñëå êåðàòîïëàñòèêè.
 êà÷åñòâå äîíîðñêîãî ìàòåðèàëà èñïîëüçóþò ãëàâíûì îáðàçîì ðîãîâèöó òðóïíîãî ãëàçà ÷åëîâåêà. Äëÿ ëå÷åáíîé ïîñëîéíîé ïåðåñàäêè ðîãîâèöû ïðèãîäåí ìàòåðèàë, êîíñåðâèðîâàííûé ðàçëè÷íûìè ñïîñîáàìè (çàìîðàæèâàíèå, âûñóøèâàíèå, õðàíåíèå â ôîðìàëèíå, ì¸äå, ðàçëè÷íûõ áàëüçàìàõ, ñûâîðîòêå êðîâè, ?ãëîáóëèíå è ò. ä.). Ïðè ìóòíîì ïðèæèâëåíèè òðàíñïëàíòàòà ìîæåò áûòü âûïîëíåíà ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ.
Ñêâîçíóþ êåðàòîïëàñòèêó ÷àùå âñåãî ïðîèçâîäÿò ñ îïòè÷åñêîé öåëüþ, õîòÿ îíà ìîæåò áûòü è ëå÷åáíîé, è êîñìåòè÷åñêîé. Ñóòü îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â ñêâîçíîì èññå÷åíèè öåíòðàëüíîé ÷àñòè ìóòíîé ðîãîâèöû áîëüíîãî è çàìåùåíèè äåôåêòà ïðîçðà÷íûì òðàíñïëàíòàòîì èç äîíîðñêîãî ãëàçà (ðèñ. 11.29). Âûêðàèâàíèå ðîãîâèöû ðåöèïèåíòà è äîíîðà ïðîèçâîäÿò êðóãëûì òðóá÷àòûì íîæîìòðåïàíîì.  õèðóðãè÷åñêîì íàáîðå èìåþòñÿ òðåïàíû ñ ðåæóùåé êîðîíêîé ðàçíîãî äèàìåòðà îò 2 äî 11 ìì.
 èñòîðè÷åñêîì àñïåêòå õîðîøèå ðåçóëüòàòû ñêâîçíîé êåðàòîïëàñòèêè áûëè âïåðâûå ïîëó÷åíû ïðè èñïîëüçîâàíèè òðàíñïëàíòàòîâ íåáîëüøîãî äèàìåòðà (24 ìì) (ðèñ. 11.30, à). Òàêàÿ îïåðàöèÿ ïîëó÷èëà íàçâàíèå ÷àñòè÷íîé ñêâîçíîé êåðàòîïëàñòèêè è áûëà ñâÿçàíà ñ èìåíàìè Öèðìà (1905), Ýëüøíèãà (1908) è Â. Ï. Ôèëàòîâà (1912).
Ïåðåñàäêà ðîãîâèöû áîëüøîãî äèàìåòðà (áîëåå 5 ìì) íàçûâàåòñÿ ñóáãïîøàëüíîé ñêâîçíîé êåðàòîïëàñòèêîé (ðèñ. 11.30, á). Ïðîçðà÷íîå ïðèæèâëåíèå áîëüøîãî òðàíñïëàíòàòà âïåðâûå óäàëîñü ïîëó÷èòü Í. À. Ïó÷êîâñêîé (19501954) ó÷åíèöå Â. Ï. Ôèëàòîâà. Ìàññîâàÿ óñïåøíàÿ çàìåíà áîëüøèõ äèñêîâ ðîãîâèöû ñòàëà âîçìîæíà òîëüêî ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè îïåðàöèè è òîí÷àéøåãî àòðàâìàòè÷íîãî øîâíîãî ìàòåðèàëà [Êîïàåâà Â. Ã., 1973; Êàñïàðîâ À. À., 1976]. Âîçíèêëî íîâîå íàïðàâëåíèå â ãëàçíîé õèðóðãèè ðåêîíñòðóêöèÿ ïåðåäíåãî è çàäíåãî îòðåçêîâ ãëàçà íà îñíîâå ñâîáîäíîãî îïåðàöèîííîãî äîñòóïà, îòêðûâàþùåãîñÿ ïðè øèðîêîé òðåïàíàöèè ðîãîâèöû.  ýòèõ ñëó÷àÿõ êåðàòîïëàñòèêó ïðîèçâîäÿò â ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè âìåøàòåëüñòâàìè (ðèñ. 11.31), òàêèìè êàê ðàññå÷åíèå ñïàåê è âîññòàíîâëåíèå ïåðåäíåé êàìåðû ãëàçà, ïëàñòèêà ðàäóæêè è ðåïîçèöèÿ çðà÷êà, óäàëåíèå êàòàðàêòû, ââåäåíèå èñêóññòâåííîãî õðóñòàëèêà, âèòðýêòîìèÿ, óäàëåíèå ëþêñèðîâàííîãî õðóñòàëèêà è èíîðîäíûõ òåë è äð.
Ïðè îñóùåñòâëåíèè ñêâîçíîé ñóáòîòàëüíîé êåðàòîïëàñòèêè òðåáóþòñÿ õîðîøàÿ àíåñòåçèîëîãè÷åñêàÿ ïîäãîòîâêà ïàöèåíòà è êðàéíå îñòîðîæíîå âûïîëíåíèå ìàíèïóëÿöèé õèðóðãîì. Íåçíà÷èòåëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö è äàæå íåðîâíîå äûõàíèå ïàöèåíòà ìîãóò ïðèâåñòè ê âûïàäåíèþ õðóñòàëèêà â ðàíó è äðóãèì îñëîæíåíèÿì, ïîýòîìó ó äåòåé è íåñïîêîéíûõ âçðîñëûõ îïåðàöèþ ïðîèçâîäÿò ïîä îáùåé àíåñòåçèåé.
Ñêâîçíàÿ êåðàòîïëàñòèêà, ïðè êîòîðîé äèàìåòð ïåðåñàæåííîé ðîãîâèöû ðàâåí äèàìåòðó ðîãîâèöû ðåöèïèåíòà, íàçûâàåòñÿ òîòàëüíîé. Ñ îïòè÷åñêîé öåëüþ ýòó îïåðàöèþ ïðàêòè÷åñêè íå èñïîëüçóþò.
Áèîëîãè÷åñêèé ðåçóëüòàò êåðàòîïëàñòèêè îöåíèâàþò ïî ñîñòîÿíèþ ïåðåñàæåííîãî òðàíñïëàíòàòà: ïðîçðà÷íûé, ïîëóïðîçðà÷íûé è ìóòíûé. Ôóíêöèîíàëüíûé èñõîä îïåðàöèè çàâèñèò íå òîëüêî îò ñòåïåíè ïðîçðà÷íîñòè òðàíñïëàíòàòà, íî è îò ñîõðàííîñòè çðèòåëüíîíåðâíîãî àïïàðàòà ãëàçà. Íåðåäêî ïðè íàëè÷èè ïðîçðà÷íîãî òðàíñïëàíòàòà îñòðîòà çðåíèÿ áûâàåò íèçêîé èççà âîçíèêíîâåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî àñòèãìàòèçìà.  ñâÿçè ñ ýòèì âàæíîå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò ñîáëþäåíèå ìåð èíòðàîïåðàöèîííîé ïðîôèëàêòèêè àñòèãìàòèçìà.
Íàèëó÷øèå ðåçóëüòàòû ìîæíî ïîëó÷èòü ïðè âûïîëíåíèè îïåðàöèé íà ñïîêîéíûõ ãëàçàõ, íå èìåþùèõ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñîñóäîâ. Íàèáîëåå íèçêèå ôóíêöèîíàëüíûå ïîêàçàòåëè ïîñëå îïåðàöèè îòìå÷àþòñÿ ïðè âñåõ âèäàõ îæîãîâ, äëèòåëüíî íå çàæèâàþùèõ ÿçâàõ è îáèëüíî âàñêóëÿðèçèðîâàííûõ áåëüìàõ.
Êåðàòîïëàñòèêà ÷àñòü áîëüøîé îáùåáèîëîãè÷åñêîé ïðîáëåìû ïåðåñàäêè îðãàíîâ è òêàíåé. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ðîãîâèöà ÿâëÿåòñÿ èñêëþ÷åíèåì ñðåäè äðóãèõ òêàíåé, ïîäëåæàùèõ òðàíñïëàíòàöèè. Îíà íå èìååò ñîñóäîâ è îòäåëåíà îò ñîñóäèñòîãî òðàêòà ãëàçà âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòüþ, ÷åì è îáúÿñíÿåòñÿ îòíîñèòåëüíàÿ èììóííàÿ îáîñîáëåííîñòü ðîãîâèöû, ïîçâîëÿþùàÿ óñïåøíî âûïîëíÿòü êåðàòîïëàñòèêó áåç ñòðîãîãî ïîäáîðà äîíîðà è ðåöèïèåíòà.
Òðåáîâàíèÿ ê äîíîðñêîìó ìàòåðèàëó ïðè ñêâîçíîé êåðàòîïëàñòèêå ñóùåñòâåííî âûøå, ÷åì ïðè ïîñëîéíîé. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ñêâîçíîé òðàíñïëàíòàò ñîäåðæèò âñå ñëîè ðîãîâèöû. Ñðåäè íèõ åñòü ñëîé î÷åíü ÷óâñòâèòåëüíûé ê èçìåíÿþùèìñÿ óñëîâèÿì æèçíè. Ýòî âíóòðåííèé îäíîðÿäíûé ñëîé êëåòîê çàäíåãî ýïèòåëèÿ ðîãîâèöû, èìåþùèé îñîáîå, ãëèàëüíîå, ïðîèñõîæäåíèå. Ýòè êëåòêè âñåãäà ïîãèáàþò ïåðâûìè, îíè íå ñïîñîáíû ê ïîëíîöåííîé ðåãåíåðàöèè. Ïîñëå îïåðàöèè âñå ñòðóêòóðû äîíîðñêîé ðîãîâèöû ïîñòåïåííî çàìåùàþòñÿ òêàíÿìè ðîãîâèöû ðåöèïèåíòà, êðîìå êëåòîê çàäíåãî ýïèòåëèÿ, êîòîðûå ïðîäîëæàþò æèòü, îáåñïå÷èâàÿ æèçíü âñåãî òðàíñïëàíòàòà, ïîýòîìó ñêâîçíóþ êåðàòîïëàñòèêó èíîãäà íàçûâàþò èñêóññòâîì ïåðåñàäêè îäíîðÿäíîãî ñëîÿ êëåòîê çàäíåãî ýïèòåëèÿ. Èìåííî ýòèì îáúÿñíÿþòñÿ âûñîêèå òðåáîâàíèÿ ê êà÷åñòâó äîíîðñêîãî ìàòåðèàëà äëÿ ñêâîçíîé êåðàòîïëàñòèêè è ìàêñèìàëüíàÿ îñòîðîæíîñòü ïî îòíîøåíèþ ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè ðîãîâèöû ïðè âñåõ ìàíèïóëÿöèÿõ âî âðåìÿ îïåðàöèè. Äëÿ ñêâîçíîé êåðàòîïëàñòèêè èñïîëüçóþò òðóïíóþ ðîãîâèöó, ñîõðàíÿåìóþ â òå÷åíèå íå áîëåå 1 ñóò ïîñëå ñìåðòè äîíîðà áåç êîíñåðâàöèè. Ïåðåñàæèâàþò òàêæå ðîãîâèöó, êîíñåðâèðîâàííóþ â ñïåöèàëüíûõ ñðåäàõ, â òîì ÷èñëå ñ ïðèìåíåíèåì íèçêèõ è ñâåðõíèçêèõ òåìïåðàòóð.
 êðóïíûõ ãîðîäàõ îðãàíèçîâàíû ñïåöèàëüíûå ñëóæáû ãëàçíûõ áàíêîâ, êîòîðûå îñóùåñòâëÿþò çàáîð, êîíñåðâàöèþ è êîíòðîëü çà õðàíåíèåì äîíîðñêîãî ìàòåðèàëà â ñîîòâåòñòâèè ñ òðåáîâàíèÿìè ñóùåñòâóþùåãî çàêîíîäàòåëüñòâà. Ìåòîäû êîíñåðâàöèè ðîãîâèö ïîñòîÿííî ñîâåðøåíñòâóþòñÿ. Äîíîðñêèé ìàòåðèàë îáÿçàòåëüíî èññëåäóþò íà íàëè÷èå ÑÏÈÄà, ãåïàòèòà è äðóãèõ èíôåêöèé; ïðîâîäÿò áèîìèêðîñêîïèþ äîíîðñêîãî ãëàçà, ÷òîáû èñêëþ÷èòü ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ðîãîâèöå, âûÿâèòü ïîñëåäñòâèÿ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ â ïåðåäíåì îòäåëå ãëàçà.
Êåðàòîïðîòåçèðîâàíèå.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïåðåñàäêà ðîãîâèöû íå ìîæåò äàòü ïðîçðà÷íîãî ïðèæèâëåíèÿ, ïðîèçâîäÿò êåðàòîïðîòåçèðîâàíèå çàìåíó ìóòíîé ðîãîâèöû áèîëîãè÷åñêè èíåðòíûì ïëàñòè÷åñêèì ìàòåðèàëîì. Ñóùåñòâóåò 2 òèïà êåðàòîïðîòåçîâ íåñêâîçíûå, ïðèìåíÿåìûå ïðè áóëëåçíîé îòå÷íîé ðîãîâèöå, è ñêâîçíûå, èñïîëüçóåìûå ïðè îæîãîâûõ áåëüìàõ. Ýòè êåðàòîïðîòåçû èìåþò ðàçíóþ êîíñòðóêöèþ.
Ñêâîçíûå êåðàòîïðîòåçû (ðèñ. 11.32) ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ ëå÷åíèÿ ãðóáûõ âàñêóëÿðèçèðîâàííûõ îæîãîâûõ áåëüì ïðè ïîðàæåíèè îáîèõ ãëàç, êîãäà ñîõðàííà ôóíêöèÿ ñåò÷àòêè, íî íåò íàäåæäû íà ïðîçðà÷íîå ïðèæèâëåíèå ðîãîâè÷íîãî òðàíñïëàíòàòà. Îïåðàöèþ âûïîëíÿþò â äâà ýòàïà. Ñíà÷àëà áåëüìî ðàññëàèâàþò íà äâå ïëàñòèíêè (ðèñ. 11.33, I, à) è â îáðàçîâàííûé êàðìàí ïîìåùàþò îïîðíóþ ìåòàëëè÷åñêóþ ÷àñòü ïðîòåçà, èçîãíóòóþ ñîîòâåòñòâåííî êðèâèçíå ðîãîâèöû (ðèñ. 11.33, I, á). Îïîðíàÿ ïëàñòèíêà èìååò 2 áîëüøèõ îòâåðñòèÿ ïî êðàÿì.  ïðåäåëàõ ýòèõ îòâåðñòèé ðàññëîåííàÿ ðîãîâèöà ñðàñòàåòñÿ è ôèêñèðóåò êåðàòîïðîòåç (ðèñ. 11.33, I, â).  öåíòðå îïîðíîé ïëàñòèêè íàõîäèòñÿ êðóãëîå îòâåðñòèå äëÿ ðàçìåùåíèÿ îïòè÷åñêîé ÷àñòè ïðîòåçà. Íà ïåðâîì ýòàïå îïåðàöèè îíî çàêðûòî âðåìåííûì âêëàäûøåì (çàãëóøêîé).
Âòîðîé ýòàï îïåðàöèè âûïîëíÿþò ÷åðåç 23 ìåñ. Ê ýòîìó âðåìåíè îïîðíàÿ ïëàñòèíêà ïðîòåçà óæå ïðî÷íî çàêðåïèëàñü â ñëîÿõ áåëüìà (ðèñ. 11.33, I, ã). Íàä öåíòðàëüíûì îòâåðñòèåì êåðàòîïðîòåçà ïðîèçâîäÿò òðåïàíàöèþ ìóòíûõ ñëîåâ ðîãîâèöû äèàìåòðîì 2,5 ìì (ðèñ. 11.33, È, à). Âðåìåííóþ çàãëóøêó âûâèí÷èâàþò ñïåöèàëüíûì êëþ÷îì. Èññåêàþò âíóòðåííèå ñëîè ðîãîâèöû è íà ìåñòî âðåìåííîãî âêëàäûøà ââèí÷èâàþò îïòè÷åñêèé öèëèíäð (ðèñ. 11.33, II, á). Îïòè÷åñêóþ ñèëó êåðàòîïðîòåçà ðàññ÷èòûâàþò èíäèâèäóàëüíî äëÿ êàæäîãî ãëàçà.  ñðåäíåì îíà ðàâíà 40,0 äïòð. Åñëè â îïåðèðîâàííîì ãëàçó îòñóòñòâóåò õðóñòàëèê, òî êåðàòîïðîòåç âîçìåøàåò âñþ îïòè÷åñêóþ ñèëó ãëàçà, ò. å. 60,0 äïòð. Âíóòðåííÿÿ è íàðóæíàÿ ÷àñòè îïòè÷åñêîãî öèëèíäðà âûñòóïàþò íàä ïîâåðõíîñòÿìè ðîãîâèöû, ÷òî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü åãî çàðàñòàíèÿ (ðèñ. 11.33, È, â, ã).
Ïîñëå îïåðàöèè áîëüíûå äîëæíû íàõîäèòüñÿ ïîä íàáëþäåíèåì âðà÷à, òàê êàê ó íèõ ìîãóò âîçíèêíóòü îñëîæíåíèÿ. Çàðàùåíèå îïòè÷åñêîãî öèëèíäðà ïî ïåðåäíåé èëè çàäíåé ïîâåðõíîñòè óñòðàíÿþò õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì. Îïòè÷åñêèé öèëèíäð ìîæåò áûòü çàìåíåí â ñëó÷àå íåñîîòâåòñòâèÿ îïòèêè ëèáî íåäîñòàòî÷íîãî åãî âûñòîÿíèÿ íàä ïåðåäíåé èëè çàäíåé ïîâåðõíîñòüþ. Ïðè èñïîëüçîâàíèè äâóõýòàïíîé òåõíèêè îïåðàöèè ôèëüòðàöèÿ âëàãè ïåðåäíåé êàìåðû íàáëþäàåòñÿ ðåäêî. Íàèáîëåå ÷àñòûì è òðåâîæíûì îñëîæíåíèåì ÿâëÿåòñÿ îáíàæåíèå îïîðíûõ ÷àñòåé êåðàòîïðîòåçà âñëåäñòâèå àñåïòè÷åñêîãî íåêðîçà ïîâåðõíîñòíûõ ñëîåâ ðîãîâèöû. Äëÿ óêðåïëåíèÿ ïðîòåçà èñïîëüçóþò äîíîðñêóþ ðîãîâèöó è ñêëåðó, àóòîõðÿù óøíîé ðàêîâèíû, ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ãóáû è äðóãèå òêàíè. Äëÿ òîãî ÷òîáû èçáåæàòü ýòèõ îñëîæíåíèé, ïðîäîëæàþò ñîâåðøåíñòâîâàòü ìîäåëè êåðàòîïðîòåçîâ è òåõíèêó îïåðàöèè.
Ðèñ. 11.33. Ââåäåíèå ñêâîçíîãî êåðàòîïðîòåçà ìîäåëè ÔåäîðîâàÇóåâà.
1 ïåðâûé ýòàï îïåðàöèè: à, á, â ââåäåíèå îïîðíîé ÷àñòè êåðàòîïðîòåçà; ã ãëàç ÷åðåç 2 ìåñ ïîñëå ïåðâîãî ýòàïà îïåðàöèè; II âòîðîé ýòàï îïåðàöèè: à, á, â ââåäåíèå îïòè÷åñêîé ÷àñòè êåðàòîïðîòåçà; ã ãëàç ÷åðåç 14 ìåñ ïîñëå âòîðîãî ýòàïà îïåðàöèè; îñòðîòà çðåíèÿ 0%8. Îáúÿñíåíèå â òåêñòå.
Íåñêâîçíîå êåðàòîïðîòåçèðîâàíèå ïðîèçâîäÿò ïðè áóëëåçíîé äèñòðîôèè ðîãîâèöû. Îïåðàöèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî â ñëîè ðîãîâèöû ââîäÿò ïðîçðà÷íóþ ïëàñòèíêó ñ îòâåðñòèÿìè ïî ïåðèôåðèè. Îíà çàêðûâàåò ïåðåäíèå ñëîè ðîãîâèöû îò èçáûòî÷íîãî ïðîïèòûâàíèÿ âëàãîé ïåðåäíåé êàìåðû.  ðåçóëüòàòå îïåðàöèè óìåíüøàþòñÿ îáùàÿ îòå÷íîñòü ðîãîâèöû è áóëëåçíîñòü ýïèòåëèÿ, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü èçáàâëÿåò ïàöèåíòà îò áîëåâîãî ñèíäðîìà. Îäíàêî ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îïåðàöèÿ ëèøü íåçíà÷èòåëüíî óëó÷øàåò îñòðîòó çðåíèÿ è òîëüêî íà êîðîòêèé ñðîê äî 1 2 ëåò. Çàäíèå ñëîè ðîãîâèöû îñòàþòñÿ îòå÷íûìè, à ïåðåäíèå ïîñòåïåííî óïëîòíÿþòñÿ è ìóòíåþò.  ñâÿçè ñ ýòèì â íàñòîÿùåå âðåìÿ áëàãîäàðÿ ñîâåðøåíñòâîâàíèþ òåõíèêè ñêâîçíîé ñóáòîòàëüíîé êåðàòîïëàñòèêè ïðè îòå÷íîé äèñòðîôèè ðîãîâèöû ïðåäïî÷òèòåëüíåå ïåðåñàäêà ðîãîâèöû.
Источник
