Положена ли инвалидность при глаукоме и катаракте

Все лица с катарактой, считаются трудоспособными до момента, пока степень снижения функции зрения вследствие помутнения хрусталика соответствует условиям, которые предъявляются видам трудовой деятельности гражданина.

Определение состояния жизнедеятельности (ОЖД), критерии инвалидности

Определение состояния жизнедеятельности граждан с катарактой требует принимать во внимание некоторые социальные и клинические факторы:

• Вид катаракты, причины возникновения, степень поражения ею хрусталика;
• Состояние остальных тканей и структур глазного яблока;
• Состояние зрительной функции, включая остроту и поле зрения, уровень внутриглазного давления;
• При необходимости — итоговые результаты ЭФИ (электроретинографии, определения порога чувствительности и лабильности зрительного нерва);
• Особенности процесса течения катаракты, время наступления, темпы и сроки развития слепоты;
• В случае осложненных катаракт — данные о характере основного заболевания и его прогноз;
• Результаты обследования гражданина терапевтом, неврологом, психиатром с предоставлением данных гносеологического анамнеза (при врожденных катарактах);
• Возраст, образование, профессия больного, трудовой стаж, сведения об условиях труда и характере работы.

Вопрос о степени возможности труда у лиц, больных катарактой и подлежащих хирургическому лечению, необходимо решать после проведения операции — экстракции катаракты, когда к ее проведению нет противопоказаний со стороны остальных структур глаза и общего состояния организма. Также, если проведение операции не противоречит желанию и убеждениям гражданина.

Инвалидность I группы устанавливается:

• При наличии зрелой и почти зрелой катаракты (вне зависимости от ее вида) на обоих либо лучше видящем глазу, которая практически привела к двусторонней слепоте;
• При сочетании любой степени зрелости катаракты с изменениями прочих структур глаза, приведшим к снижению зрения вплоть до слепоты на двух глазах или лучше видящем глазу.

Инвалидность II группы устанавливается:

• При наличии любого генеза катаракты на обоих либо лучше видящем глазу, которая привела к снижению функции зрения (высокой степени слабовидения) и позволяет больному трудиться только при специально созданных условиях;
• В случае сочетания осложненной катаракты (вне зависимости от степени зрелости) с изменениями остальных структур глаза и систем организма, когда характер комплекса поражений, обуславливающий тяжесть заболевания и неблагоприятный прогноз ведет к противопоказаниям любой трудовой деятельности либо возможности работы лишь при специально созданных условиях;
• Гражданам с любыми видами врожденных катаракт, в сочетании с изменениями остальных структур глазного яблока, поражениями ЦНС, а также прочих функциональных систем организма, что делает труд в установленных условиях производства для них недоступным;
• Людям с травматической катарактой на двух или лучше видящем глазу, в случае сочетания поражения хрусталика с травматическим либо иными повреждением прочих структур органа зрения, которые вследствие снижения зрительной функции привели к невозможности реализации трудовой деятельности в установленных на производстве условиях.

Инвалидность III группы устанавливается:

• Лицам с любым видом катаракты на двух или лучше видящем глазу, у которых помутнение хрусталика и ухудшение зрительных функций спровоцировало развитие средней степени слабовидения. Этим гражданам противопоказан труд, который связан с необходимостью хорошего зрения, работа среди движущихся механизмов, работа на высоте и пр., особенно когда переход на другой вид деятельности сопряжен со снижением квалификации из-за ограничения способности к труду I степени;
• В случае катаракты (вне зависимости от генеза или стадии развития) у граждан, чья прежняя работа связана с постоянным воздействием лучистой энергии, вибрации, токсичных и других катарактогенных факторов, а перевод на другую работу сопряжен с потерей профессии либо снижением квалификации;
• В случае сочетания катаракты (вне зависимости от ее вида и стадии развития) на двух глазах или одном видящем лучше с изменениями в остальных структурах органа зрения, что делает невозможным труд в прежней профессии или требует профессионального переобучения;
• В случае развития катаракты со снижением остроты зрения до умеренной степени с нарушением бинокулярного (стереоскопического) зрения, что проводит к снижению зрительной работоспособности у граждан, чья работа требует полноценности перечисленных функций;

Возникновение практической слепоты, обусловленной катарактой на одном глазу, в ряде случаев не является фактором для определения инвалидности при отсутствии других признаков ОЖД, а также необходимости в мерах социальной защиты. Но, в некоторых ситуациях, к примеру при неоперабельной отслойке сетчатки, которая сочетается с катарактой и прогноз для парного глаза неясен; после удаления глаза по поводу новообразования и осложненной катаракты; в случае резкого посттравматического косметического дефекта и осложненной катаракты; сочетающейся с катарактой абсолютной глаукоме, а также при глаукоме парного глаза и пр., целесообразно тщательно анализировать клинический прогноз и реабилитационный прогноз, включая зависимость от этого профессиональных возможностей гражданина. В подобных случаях признание инвалидом должно решаться строго индивидуально.

Афакия — полное отсутствие хрусталика глаза, чаще всего возникающее после экстракции катаракты. Инвалидами вследствие поражения хрусталика, как правило, становятся граждане с монокулярной или бинокулярной афакией.

После проведения экстракции осложненной катаракты у лиц с афакией факторы комплексности поражений сохраняют свое значение.

После удаления хрусталика при высокой осложненной близорукости, диабете, глаукоме и пр., вследствие патологических изменений в различных структурах глаза, нередко зрительные функции полностью не восстанавливаются. Это делает невозможным возвращения граждан к своей профессиональной деятельности.

Экстракция осложненных катаракт зачастую сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений ранних или поздних (дистрофии роговицы, возникновение передних и задних синехий, витреокорнеальных шварт, вторичной и ложной катаракты, грыж стекловидного тела, гемофтальма, вторичной глаукомы, отслоек сетчатки и пр.).

Клиническая картина. Биомикроскопия афакичного глаза, вследствие осложненной катаракты, выявляет следующие патологические изменения:

• Помутнения роговицы по границе верхнего лимба с языкообразным или фестончатым нижним краем, которое возникает в послеоперационном рубце из-за фиксации выпавшего либо неадекватно репонированного стекловидного тела;
• Диффузное помутнение роговицы, а также дистрофические изменения эндотелия и эпителия, с наличием на задней роговичной поверхности соединительнотканной шварты;
• Дегенеративные изменения стромы с пигментным листком радужки;
• Утолщение в передней пограничной мембране стекловидного тела, а также подтягивание мембраны в сторону послеоперационного рубца с формированием витреокорнеальной синехии;
• Грыжа стекловидного тела (простая или сложная);
• Значительная степень нитчатой или ячеистой деструкции стекловидного тела, с помутнением последнего;
• Последствия гемофтальма, представляющие собой грубую фибриллярную деструкцию стекловидного тела, массивное распыление пигмента темно-коричневыми вкраплениями, швартообразовании, которое даже в единичных случаях способно вызывать отслойку сетчатой оболочки.

Течение и прогноз

Для социальных черт данного контингента инвалидов, характерно следующее: возраст старше 40-ка лет, высокий уровень образования и профессионализма, длительный стаж в профессии, устойчивый социально-трудовой стереотип. Это необходимо учитывать при оценке реабилитационного их потенциала состояния жизнедеятельности, в том числе при формировании ИПР. Разнообразие исходов хирургического лечения катаракт разного генеза вызывает необходимость учитывать ряд индивидуальных особенностей медико-социальных характеристик граждан с афакией.

Так, врожденную катаракту следует рассматривать, как одно из проявлений целого комплекса патологических изменений генетически обусловленного поражения ЦНС и прочих функциональных систем организма. При обследовании лиц с афакией, вызванной удалением врожденной катаракты, как правило, выявляет нервно-психические заболевания (олигофрению, эпилепсию и пр.), а также врожденные дефекты органа зрения (косоглазие, нистагм, микроофтальм, врожденную колобому радужки или сосудистой оболочки, недоразвитие нервно-рецепторного отдела и пр.).

Значительной части таких больных хирургическое лечение катаракты выполняют в подростковом возрасте (до 15 лет). Хрусталик, как правило, удаляют экстракапсулярным методом, нередко — в несколько этапов. В послеоперационный период возможно возникновение многих осложнений (вторичной катаракты, деструкции стекловидного тела и пр.).

Биомикроскопическая картина афакичных глаз после операции экстракции врожденной катаракты показывает следующие признаки: наличие грубого послеоперационного корнеосклерального рубца, неравномерно утолщенного, к которому в ряде случаев припаяна радужка; иногда по верхнему краю лимба наблюдается, пронизанное сосудами обширное помутнение роговицы (следствие неоднократно проводимых операций на глазу) и серьезное нарушение зрительной функции; дегенеративные изменения радужки; деформация и смещение зрачка; вторичная катаракта, скопления клеток-шаров Эльшнига, кольцо Зоммеринга; деструктивные изменения стекловидного тела.

В некоторых случаях выявляется бледность диска зрительного нерва, расплывчатость его границ, иногда — некоторые изменения макулярной зоны с отсутствием фовеолярного и макулярного рефлексов.

ЭФИ позволяет обнаружить значительно сниженную проводимости зрительного нерва и относительно хорошую сохранность аксиального пучка. Данные ЭРГ показывают сниженную биоэлектрическую чувствительность задних слоев сетчатой оболочки, скотопического и фотопического отделов, причем фотопический отдел страдает больше, что объясняется врожденной центральной гипоплазией сетчатой оболочки и амблиопией.

Таким образом, органические и функциональные изменения зрительного и нервного аппарата, а часто и послеоперационные осложнения, в большинстве случает определяют низкие зрительные функции, а также инвалидизацию граждан с афакией после хирургического лечения врожденных катаракт.

При решении МСЭ в определении путей реабилитации контингента таких больных нужно учитывать следующие особенности: достаточно молодой возраст, а также врожденный характер патологии; поражение обоих глаз; возможность сочетания афакии с прочими видами врожденных нарушений глаз; сочетание изменений функции зрения с многими формами врожденной неполноценности иных функциональных систем организма; трудность и многократность оперативных вмешательств и большую частоту ранних и поздних осложнений после операции; сформированный с детства стереотип слабовидящего либо слепого человека; формирование адаптационных механизмов, которые позволяют в некоторой степени компенсировать присутствующие нарушения зрения.

У лиц с афакией после операции экстракции травматической катаракты присутствуют следующие особенности, которые нужно учитывать в МСЭ-практике: травма, как правило, возникает в молодом возрасте и зачастую у граждан квалифицированного физического труда; обычно поражение носит односторонний характер; степень тяжести патологического состояния напрямую зависит от вида травмы и тяжести поражения других отделов глаза (проникающие ранения глаза, особенно сопровождающиеся внедрением инородных тел, помимо травматических катаракт, могут вызывать поражения стекловидного тела и структур заднего полюса глаза, с резким снижением зрительных функций).

После операции экстракции старческих катаракт контингент лиц с афакией, также имеет некоторые медико-социальные особенности: возраст больных — зрелый и пожилой; афакия сочетается с прочими проявлениями старения или болезнями глаз, свойственными преимущественно пожилому возрасту (центральная и периферическая хориоретинальная дистрофия, поражения роговицы, атрофия зрительного нерва склеротического характера, глаукома и пр.).

Принципы МСЭ для граждан пожилого возраста с афакией после операции экстракции старческих катаракт аналогичны остальному контингенту, больных с афакией.

Лечение граждан с афакией. Благодаря успехам современной офтальмологии, у людей с афакией после операции по удалению любого вида катаракты и необходимым методам коррекции в подавляющем большинстве случаев высокая острота зрения восстанавливается.

Но некоторые из этих групп людей, могут стать инвалидами из-за неполного восстановления остальных функций органа зрения. Таким образом, функциональные исследования зрительной системы показывают, что полное восстановление бинокулярных функций у граждан с корригированной монокулярной афакией не достигается: амплитуда фузионных резервов до пределов нормы восстанавливается у 51,6% больных при применении контактной коррекции и у 50% больных — при имплантации ИОЛ; глубина зрения восстанавливается у 70% больных, носящих контактные линзы, а также у 73,3% больных с имплантированными ИОЛ; в условиях гаплоскопии стереоскопическое зрение полностью не восстанавливается практически у всех больных при монокулярной афакии, корригированной контактными или интраокулярными линзами.
В случае бинокулярной афакии, которая корригирована очками, контактными или интраокулярным линзами, отмечается высокая степень восстановления бинокулярной функции (в зависимости от варианта коррекции): ширина фузии восстанавливается у 83,3% больных, острота глубинного зрения — у 80% больных; у всех обследованных выявляется высокие степени остроты стереоскопического зрения.

Как монокулярная, так и бинокулярная афакия сопряжены с нарушением функции ахроматического и хроматического зрения. При некоррегированной афакии у всех больных наблюдается нарушение хроматического зрения приобретенного патологического характера.

Полное восстановление цветоразличения чаще достигается в случае коррекции афакии интраокулярными и контактными линзами, реже — очками. Темновая адаптация серьезно замедляется в любых случаях некорригированной афакии. Все средства коррекции значимо повышают адаптационные способности афакичных глаз, причем большую эффективность имеют очки и контактные линзы. На афакичных глазах происходит незначительное сужение полей зрения, все виды оптической коррекции, вызывают снижение функции периферического зрения.

При очковой коррекции афакии, изменение полей зрения происходит в 100% случаев. Оно носит выраженный харак?