Показания к кесареву сечению при близорукости

Бесспорно, для женщины и плода нет ничего лучше естественных родов. Но в некоторых случаях родоразрешение естественным путем представляет серьезную угрозу для здоровья матери, поэтому принимается решение о проведении кесарева сечения. Одним из наиболее частых показаний для такой операции являются проблемы с глазами.

КАК БЕРЕМЕННОСТЬ ВЛИЯЕТ НА ГЛАЗА?

Все будущие мамы должны обязательно проходить офтальмологический осмотр один раз в триместр независимо от здоровья глаз до наступления беременности.

Даже если раньше со зрением никаких проблем не было, во время вынашивания ребенка они могут появиться. Это может быть связано с колоссальной гормональной перестройкой в организме, которая способна негативно сказаться на состоянии глаз. Кроме того, достаточно сильный и продолжительный токсикоз в первом триместре может стать причиной снижения остроты зрения на 1—2 и более диоптрий. Если же тошнота сопровождается частой и обильной рвотой, возможны кровоизлияния в сетчатку. Также во время беременности большинство женщин страдает от отеков разной степени выраженности, сильные отеки нередко приводят к развитию патологий глазных сосудов.

Если проблемы со зрением, которые появились во время беременности, значительные и постоянно прогрессировали, врач-офтальмолог скорее всего посоветует проводить кесарево сечение.

Женщинам же, которые давно имели те или иные проблемы с глазами, нужно показываться врачу как минимум 2—3 раза в триместр, последний раз — желательно на 36—37-й неделе, чтобы максимально точно определить степень риска и принять окончательное решение по поводу способа родоразрешения.

КОГДА НАЗНАЧАЮТ «ГЛАЗНОЕ» КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ?

В мировой практике основными показаниями для назначения плановой операции кесарева сечения вследствие офтальмологических проблем у беременных женщин являются:

• Близорукость (миопия) более 10 диоптрий.

• Значительно прогрессирующая близорукость (на 2 диоптрия в год).

• Повышенное внутриглазное давление.

• Наличие кровоизлияний на глазном дне.

• Истончение (дистрофия), разрывы или сильные натяжения сетчатки глаза.

• Любые недавно перенесенные офтальмологические операции по поводу катаракты, отслоения сетчатки, травм, коррекции миопии, астигматизма и т.д.
  

Офтальмолог, постоянно контролируя состояние глаз беременной, к концу срока может объективно оценить риск для зрения во время естественных родов. В некоторых случаях будущим мамам могут быть проведены оперативные вмешательства по укреплению глазногодна и сетчатки — лазерная коагуляция или склеропластика. При стабилизации офтальмологических показателей возможно родоразрешение естественным путем. При невозможности проведения оперативного лечения глаз женщину готовят к кесаревому сечению.

ПОЧЕМУ ОПАСНО РОЖАТЬ САМОСТОЯТЕЛЬНО С ПРОБЛЕМАМИ ГЛАЗ?

Роды — очень сложный и непредсказуемый процесс, сопряженный с огромными физическими нагрузками на организм женщины, которые при наличии офтальмологических проблем могут привести к тяжелым послеродовым осложнениям со стороны глаз вплоть до потери зрения.

Так, во время схваток активно сокращающиеся мышцы приводят к повышению артериального давления, учащению сердцебиения и ускорению кровообращения. Соответственно, повышается и внутриглазное давление. Если сетчатка слабая, это чревато неприятными последствиями для женщины — от лопнувших глазных капилляров и кровоизлияний до полного отслоения сетчатки, что грозит слепотой. Также возможны проблемы с более крупными сосудами, что может даже спровоцировать развитие инсульта.

Наиболее сложным и опасным этапом родов являются потуги, во время которых организм женщины испытывает пиковые нагрузки. Кроме всех вышеперечисленных причин, испытывающих глаза на прочность, добавляется еще одна — неумение правильно тужиться. Делать это нужно лишь животом, но многие женщины напрягают все мышцы тела, в том числе и глазные, что в лучшем случае приводит к повреждению мелких сосудов глаз, а в худшем — к отслоению сетчатки из-за сильнейшего перенапряжения. Чтобы избежать таких неприятностей, очень полезно посещать специальные курсы для будущих мам, где учат правильно дышать и тужиться во время родов.

В любом случае стоит довериться врачам, и если они советуют делать кесарево сечение, нужно соглашаться. От операции останется лишь небольшой шрам — и это невысокая цена за сохраненное зрение.

Содержание:

• Как устроен наш глаз
• Что такое близорукость
• Близорукость как вид клинической рефракции и миопическая болезнь
• Правила поведения беременной женщины
• Что определяет выбор способа родоразрешения?

Как устроен наш глаз

Всем беременным женщинам приходится посетить кабинет врача-офтальмолога. Не все, однако, знают, что бывают такие случаи, когда именно этот врач решает, каким образом женщине предстоит произвести на свет своего малыша — естественным путем или с помощью кесарева сечения. Многие наслышаны о том, что при высокой близорукости естественные роды невозможны. По-видимому, стоит разобраться, почему беременные женщины с близорукостью должны находиться под пристальным вниманием офтальмолога и так ли уж неизбежно кесарево сечение.

Остановимся на основных вопросах, понимание которых поможет разобраться в проблеме родов при близорукости.

Глаз предназначен для приема и переработки световой информации. Для этого приспособлены его основные структуры — светопреломляющие роговица и хрусталик и световоспринимающая сетчатка.

Свет поступает в глаз через круглое отверстие — зрачок, диаметр которого регулируется в зависимости от степени освещенности. При высокой освещенности зрачок суживается, при низкой — расширяется.

Как уже было сказано, роговица и хрусталик — это основные светопроводящие и светопреломляющие линзы, которые служат для получения четкого изображения на сетчатке. Хрусталик «подвешен» на тонких радиальных нитях, охватывающих его поясом. Наружные концы этих нитей прикрепляются к специальной круговой мышце. Она называется цилиарной (ресничной) мышцей. При расслаблении цилиарной мышцы нити, держащие хрусталик, натягиваются, хрусталик становится более плоским, а его преломляющая сила уменьшается. Обратная ситуация: цилиарная мышца сокращается, нити расслабляются, хрусталик становится более выпуклым, его преломляющая сила увеличивается. Это свойство хрусталика менять свою кривизну, а вместе с ней и преломляющую силу и фокус глаза называется аккомодацией, или приспособлением.

Сетчатка — это световоспринимающая оболочка глаза. Она представляет собой сложное образование, главным в котором является тонкий слой светочувствительных клеток — фоторецепторов. При изменении количества падающего на них cвета фоторецепторы генерируют электрические импульсы, которые отправляются в кору головного мозга и преобразуются в зрительный образ. Нервные клетки сетчатки очень чувствительны к недостатку кислорода и питательных веществ, которые в норме получают из сосудистой оболочки глаза, состоящей из густого переплетения разного калибра кровеносных сосудов, а также из своих собственных сосудов.

Что такое близорукость

Задача оптической системы глаза (к которой относятся роговица и хрусталик) — это получение четкого изображения на сетчатке. Оптическая система имеет две характеристики: рефракцию (способность линзы преломлять лучи и фокусировать их в одной точке) и фокусное расстояние. Так как изображение формируется на сетчатке, фокусное расстояние в идеале должно совпадать с переднезадним размером глаза, чтобы преломленные лучи собирались именно на сетчатке. Относительное положение фокусной точки глаза и сетчатки называется клинической рефракцией. Если фокус совпадает с сетчаткой, такой глаз называется соразмерным, а вид клинической рефракции эмметропией. Соразмерный глаз формирует четкие изображения как удаленных, так и близко расположенных предметов. Если фокус находится перед сетчаткой, такой вид клинической рефракции называется миопией (близорукостью). Близорукий глаз четко «видит» близкие предметы, расположенные в пределах какого-то определенного расстояния от него (в зависимости от степени близорукости). Если фокус находится за сетчаткой, то такой вид клинической рефракции называется гиперметропией (дальнозоркостью). Дальнозоркий глаз формирует нечеткие, размытые изображения как удаленных, так и близко расположенных предметов.

Близорукий или дальнозоркий глаз с помощью очковых или контактных линз можно сделать эмметропическим, то есть добиться совпадения положения фокуса и сетчатки и получения четкого изображения.

Близорукость как вид клинической рефракции и миопическая болезнь

Близорукость всегда связана с избыточным ростом глазного яблока. В норме переднезадний размер глазного яблока взрослого человека составляет 23-24 мм, а при близорукости он может достигать 30 мм и более. Довольно часто избыточный рост наблюдается в период полового созревания, когда многие системы организма претерпевают изменения и отмечается их усиленный рост. Среди причин развития близорукости отмечают наследственное предрасположение, слабость цилиарной мышцы и ее перегрузку (в школьные и студенческие годы, при неправильно организованной зрительной работе), слабость склеральной оболочки глаза, которая вследствие этого не может адекватно сдерживать рост глазного яблока и т.д.

Увеличение размеров глаза может быть и врожденным — при этом ребенок рождается с миопией, чаще высокой степени. Независимо от причин и степени близорукость может быть стационарной (степень близорукости со временем не увеличивается) и прогрессирующей (степень близорукости постоянно увеличивается). В 85% всех выявляемых случаев близорукость является видом клинической рефракции глаза и не сопровождается изменениями сетчатки, что дает основание некоторым исследователям рассматривать такую близорукость как вариант нормального строения глаза.

В 15% случаев при близорукости обнаруживаются изменения сетчатки, ее истончение, кровоизлияния в сетчатку, дистрофия и др., что в конечном итоге может привести к дистрофической отслойке сетчатки. Такая близорукость называется осложненной, или миопической болезнью, и именно миопическая болезнь во время беременности и родов требует особого внимания врачей-офтальмологов. Почему роды представляют опасность для женщин с миопической болезнью? Дело в том, что родовой процесс является тяжелой физической нагрузкой, которая представляет собой фактор риска отслойки патологически измененной сетчатки, то есть наличие истончений и разрывов сетчатки, не отграниченных во время беременности, в родах может приводить к ее отслойке.

Правила поведения беременной женщины

Чтобы предупредить возможные осложнения со стороны глаз во время беременности и родов, необходимо заранее определить состояние органа зрения беременной женщины.

Поэтому независимо от вида рефракции и от наличия или отсутствия жалоб на зрение все беременные женщины должны быть осмотрены офтальмологом на 10-14 неделе беременности. Помимо обычного обследования обязательно исследование глазного дна после расширения зрачка. Если не выявлено никаких изменений, повторный контрольный осмотр проводится за четыре недели до предполагаемого срока родов и дается заключение о характере родоразрешения по состоянию глаз.

Если при первом осмотре обнаруживаются разрывы и истончения сетчатки, проводится их максимально щадящее лазерное отграничение — так называемая профилактическая лазеркоагуляция, при которой сетчатка как бы «приваривается» к подлежащей сосудистой оболочке. В этих случаях пациентки наблюдаются до родов ежемесячно, и при последнем осмотре за 4 недели до родов при надежной блокаде разрывов им дается заключение о возможности самостоятельного родоразрешения. При возникновении новых разрывов сетчатки производится ее повторная лазеркоагуляция, а при развитии отслойки сетчатки хирургическое вмешательство. При отеке и кровоизлияниях в сетчатку в центральных ее отделах проводится противоотечная, гемостатическая (кровоостанавливающая) и рассасывающая терапия.

Если у вас проявились такие симптомы, как мелькания, световые вспышки, плавающие помутнения перед глазом, искажения формы предметов, выпадение в поле зрения или его сужение, в виде так называемой «занавески», которые могут свидетельствовать о развитии осложнений миопической болезни, вам следует немедленно обратиться к окулисту. При обнаружении изменений врач порекомендует медикаментозное, лазерное или хирургическое лечение, после которого большинству беременных женщин разрешаются самостоятельные роды.

Что определяет выбор способа родоразрешения?

Наверное, вам уже ясно, что вид и степень клинической рефракции не имеют значения при выборе способа родоразрешения, поэтому широко распространенное мнение о том, что при близорукости до 6,0 диоптрий возможно самостоятельное родоразрешение, а при миопии более высокой степени показано кесарево сечение, неверно. Лишь наличие осложнений — дистрофической отслойки сетчатки, а также выявленные грубые дистрофические изменения в сетчатке, представляющие угрозу развития осложнений, могут определить показания к кесареву сечению по состоянию глаз. Абсолютным показанием к кесареву сечению является отслойка сетчатки, выявленная и прооперированная на 30-40 неделе беременности, и ранее оперированная отслойка сетчатки на единственном зрячем глазу.

Конечно, несмотря на то, что врач-офтальмолог дает заключение о желательном ведении родов, решение о конкретной тактике родоразрешения остается за акушером-гинекологом, принимающем роды.

Елена Олимпиевна Саксонова,
cтарший научный сотрудник
кафедры глазных болезней
лечебного факультета РГМУ, к.м.н.

Всего 15 сообщений Прочитать обсуждение полностью.