Подозрение на глаукому глаза

Глаукома – тяжелое офтальмологическое заболевание, наиболее известным, но далеко не единственным проявлением которого служит стойкое повышение внутриглазного давления (ВГД). Безусловно, доказательная диагностика глаукомы требует тщательного и всестороннего обследования зрительной системы, т.е. официальный клинический диагноз не ставится на первом же приеме по первым жалобам пациента. Вместе с тем, даже начальная симптоматика достаточно специфична и узнаваема, поэтому квалифицированный врач-офтальмолог всегда внимательно слушает, как пациент описывает свои ощущения. Подозревать глаукому заставляют упоминания «тумана перед глазами», радужных ореолов вокруг ярких объектов, асимметрии в ощущениях справа и слева, – которая при дальнейшем исследовании обычно подтверждается разницей ВГД до 4 мм рт. ст. и больше, а также нестабильностью внутриглазного давления (суточные колебания с амплитудой свыше 5 мм рт. ст.).

Первичный офтальмоскопический осмотр выявляет характерные изменения структур глазного дна:

• углубление воронки диска зрительного нерва (т.н. «расширение экскавации», как правило, по вертикальной оси, причем неодинаково справа и слева);
• открытость решетчатой пластинки;
• признаки атрофии нервно-волокнистого слоя, кровоизлияний по периметру диска зрительного нерва;

При осмотре в большинстве случаев наблюдаются также изменения угла передней камеры глаза (УПК):

• щелевидное сужение или закрытость УПК;
• повышенная пигментация УПК;
• заметная разница УПК справа и слева;
• признаки спаечного процесса;
• образование сети новых мелких кровеносных сосудов (неоваскуляризация);
• отложение серых хлопьев (псевдоэксфолиация).

Скопления псевдоэксфолиативного вещества могут наблюдаться также по краю зрачка и/или на передней хрусталиковой капсуле.

Одним из диагностически значимых феноменов является гетерохромия радужных оболочек – различный их цвет на каждом глазу. При осмотре радужных оболочек также могут наблюдаться признаки атрофии.

Пациенты старшего возраста (40 лет и более), особенно с «наследственной» глаукомой, зачастую отмечают нарушения в полях зрения.

Наличие того или иного комплекса из описанных выше симптомов, а также существенное снижение зрительных функций, служат основанием для постановки на диспансерный учет, дальнейшего обследования и наблюдения у офтальмолога, назначения адекватных терапевтических мер.

Видео «Подозрение на глаукому»

Диагностика

1. Подробный анализ жалоб и анамнестических сведений (особое внимание обращается на отягощенную глаукомой наследственность, пережитые травмы глаза, воспалительные процессы и сосудистую патологию, длительный прием каких-либо медикаментов, общее состояние здоровья и наличие хронических заболеваний).
2. Точное измерение остроты зрения с помощью сменных линз – стандартная визометрия.
3. Измерение параметров преломления света в прозрачных средах глаза (рефрактометрия).
4. Биомикроскопическое исследование.
5. Офтальмоскопия, в т.ч. с применением специального диагностического оборудования.
6. Регулярное измерение внутриглазного давления в течение суток (суточная тонометрия).
7. Пробы с нагрузкой и релаксацией.
8. Диагностика полей зрения (кампиметрия, периметрия), в т.ч. компьютерная.
9. Исследование параметров диска зрительного нерва (ДЗН) с помощью процедуры оптической когерентной томографии (ОКТ или по-английски OCT). С помощью данного исследования проявления глаукомного процесса (расширение экскавации) могут быть выявлены на самых ранних стадиях.
10. Гониоскопия – осмотр передней камеры глаза, т.е. пространства между роговичной и радужной оболочками (может применяться проба Форбса – исследование реакции радужной оболочки на сильное надавливание).
11. Промеры толщины роговичного слова с помощью оптических или ультразвуковых устройств (кератопахиметрия).
12. Ультразвуковое исследование основных геометрических параметров глазного яблока (УЗ-биометрия глаза).

Учитывая тот факт, что глаукоматозные изменения могут оказаться лишь «вершиной айсберга» на фоне развивающейся системной патологии, не следует игнорировать назначенные офтальмологом консультации смежных специалистов, прежде всего терапевта, невролога и эндокринолога.

В офтальмологическом центре «МГК-Диагностик» имеется новейшее диагностическое оборудование ведущих мировых производителей для выявления глаукомы на самых ранних стадиях. Высококвалифицированные врачи подберут эффективное медикаментозное лечение или назначат лазерные процедуры, которые помогут сохранить Вам или Вашим родственникам зрение!

Лечение

Терапевтическая стратегия полностью определяется результатами диагностики, причем ключевое значение имеют наследственность, динамика (скорость и характер развития симптоматики) и другие прогностически значимые факторы. В тех случаях, когда анамнез и актуальная клиническая картина дают основания считать риск развития «полномасштабной» глаукомы достаточно низким, ограничиваются диспансерным наблюдением и специальную гипотензивную (снижающую ВГД) терапию не назначают, даже если выявлена тенденция к периодической офтальмогипертензии.

Если же повышение внутриглазного давления носит стойкий и выраженный характер, необходимы меры по его нормализации, поскольку дальнейшее прогрессирование может привести к серьезному поражению структур глазного дна, утрате их функционального состояния и зрения как такового. Как правило, добиваются 20% снижения ВГД по сравнению с первично диагностированным уровнем.

Одним из основных направлений антиглаукоматозной терапии, наряду с гипотензивным лечением, является обеспечение достаточного кровоснабжения и питания нервных волокон, т.е. предотвращение атрофических тенденций.

Схема лечения всегда строго индивидуальна; в целом, общепринятым подходом являются различные комбинации аналогов простагландинов (латанапрост, травапрост) и бета-блокаторов (тимолол малеат, бетаксалол, картеолол, метипранол, левобунолол).

Первые результаты оцениваются уже через несколько дней от начала лечения. В зависимости от достигнутой динамики, назначаются строго обязательные контрольные консультации офтальмолога (при необходимости – с повторными исследованиями глазного дна, полей зрения и пр.). Как правило, стабильное закрепление терапевтического эффекта, обеспечение сохранности глазных структур и зрительных функций требует визитов к офтальмологу каждые 3-6 месяцев или чаще.

При отсутствии ощутимых результатов в терапевтическую схему вносятся необходимые изменения: меняются дозы и комбинации препаратов, вводятся дополнительные назначения, используются медикаменты различных групп, обладающие локальным, системным и комбинированным действием.

В целом, разработаны и эффективно применяются различные (в т.ч. лазерные и офтальмохирургические) протоколы лечения глаукомы – в зависимости от ее формы, динамики, возраста начала.

Сегодня глаукома — одна из главных причин неизлечимой слепоты во всём мире. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, число больных глаукомой в мире возрастёт к 2020 году до 76 миллионов человек. Откуда берётся болезнь, как её вовремя распознать и остановить?

Рассказывает врач-офтальмолог Первой градской больницы, кандидат медицинских наук Наталья Александровна Бакунина.

— Есть несколько теорий возникновения глаукомы. Самая популярная и принимаемая многими специалистами — механико-васкулярная теория, опирающаяся на 2 концепции: механическую и сосудистую. Сосудистая концепция считает центральным звеном развития глаукомы нарушение кровообращения в сосудах глаза, магистральных сосудах головы и шеи. Согласно механической теории академика А. П. Нестерова, важные структуры глаза — зрительный нерв, сетчатку и прочие — повреждает именно повышенное внутриглазное давление. Во многих масштабных многоцентровых исследованиях доказана прямая зависимость между уровнем внутриглазного давления и прогрессированием глаукомного процесса. Что происходит? Первично нарушается отток водянистой влаги из глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления за пределы индивидуального толерантного уровня. Как следствие, развивается ишемия и гипоксия (кислородное голодание) головки зрительного нерва, атрофия зрительного нерва, возникает апоптоз (самоуничтожение клеток) зрительного нерва, ганглиозных клеток сетчатки и астроглии.

Доказано, что для пациентов с глаукомой характерно нарушение гемодинамики (движение крови по сосудам). При исследовании больных с подозрением на глаукому и при глаукоме низкого давления — задолго до повышения офтальмотонуса — авторы установили прогрессирующую патологию центральной гемодинамики у 75% больных, региональной и местной гемодинамики — у 42-50% пациентов. Артериальное давление проталкивает кровь, а внутриглазное как бы сжимает сосуды снаружи и препятствует этому проталкиванию. Чем выше сдавление снаружи, тем больше ишемия: сосуды глаза несут меньше питания и кислорода с кровью к сетчатке и зрительному нерву, а накопившиеся продукты обмена повреждают клетки. Как правило, внутриглазное давление растет ночью. А артериальное давление ночью снижается. Таким образом, к утру перфузионное давление (разница между артериальным и внутриглазным давлением) стремится к нулю. Далее возникает возобновление кровообращения после длительного повреждения.

Кроме того, в развитии глаукомы большую роль играют генетические механизмы. Доказано, что к заболеванию могут приводить мутации в генах. В большинстве случаев — сразу нескольких. Родственники больных глаукомой имеют высокие шансы получить это заболевание.

В настоящее время появилось много исследований об определенном значении аккомодации (изменение кривизны хрусталика, чтобы фокусировать зрение на дальних и ближних предметах) в механизме развития первичной глаукомы. С возрастом снижается активность цилиарной мышцы (управляет движениями глаза) и амплитуда аккомодации, затрудняется отток внутриглазной жидкости. Кроме того, хрусталик увеличивается. Нарушается циркуляция внутриглазной жидкости, т. к. корень радужки закрывает те структуры, через которые внутриглазная жидкость должна оттекать. Современные технологии позволяют удалить такой хрусталик, что восстанавливает нормальную анатомию угла передней камеры при отсутствии органических изменений. Это один из механизмов снижения внутриглазного давления у пациентов пожилого возраста с закрытоугольной глаукомой.

А недавние исследования показали, что в ряде случаев против глаза начинает действовать… собственный иммунитет. Иммунная система начинает вырабатывать антитела к фоторецепторам или ганглиозным клеткам сетчатки, принимая их за вредные бактерии и опасные вещества.

Однако снижение внутриглазного давления, к которому в первую очередь стремятся врачи при лечении глаукомы, помогает не всегда. Врачи могут добиться существенного понижения внутриглазного давления, а ухудшение зрительных функций продолжается. Поэтому учёные ищут другие механизмы развития глаукомы. Будущее всё же за генетическими исследованиями. Зная, какие именно мутации в каких генах вызывают глаукому у конкретного пациента (а эти комбинации у разных людей могут различаться), можно попытаться найти способы исправить и скорректировать поломки в ДНК. На этом основана персонализированная медицина.

Как можно заподозрить глаукому?

Самый характерный признак — сужение полей зрения и затуманивание взгляда, пелена, сетка перед глазами. Но, увы, появление такого признака говорит о том, что болезнь зашла уже далеко. Начальные стадии глаукомы сам человек распознать не в состоянии. Глаукома — как ласковый «убийца», медленно, но неотвратимо губит зрение. Однако есть один важный признак: глаукоме свойственна асимметрия. Как правило, заболевание начинается с одного глаза. Поэтому можно периодически проводить такой тест: закрывать по очереди один и другой глаз. Если вы увидите, что со стороны носа поле зрения сужается на одному глазу, нужно немедленно бежать к врачу. Так начинается первичная открытоугольная глаукома. Если смотреть всё время двумя глазами, первые изменения увидеть невозможно, один глаз всегда будет компенсировать нарушенное поле зрения другого глаза.

А вот для пациентов с другим видом глаукомы — закрытоугольной — свойственен яркий симптом. При взгляде на яркий свет или лампу они видят радужные круги. Плюс к этому возможны периодические боли в глазу и вокруг глаза, временное затуманивание зрения. В этом случае в заболевании «виновато» строение глаза: большой хрусталик (а с возрастом он ещё больше увеличивается), который затрудняет отток внутриглазной жидкости. В этом случае назначается операция по удалению хрусталика и замене его на искусственный. Анатомия глаза восстанавливается, внутриглазное давление нормализуется, и человек полностью излечивается.

Первичная открытоугольная глаукома поддаётся лечению с трудом. Сегодня врачи могут только приостановить ухудшение зрения на том этапе, когда человек к ним обратился, и отсрочить слепоту при хорошем лечении в среднем на 15-20 лет. Причем чем раньше человек придет к офтальмологу, тем дольше можно будет поддерживать зрение.

Любой человек старше 40 лет должен раз в два года измерять внутриглазное давление: это даст возможность выявить глаукому на ранних стадиях. Если врач в поликлинике увидел большую разницу между давлением в двух глазах (больше 4 мм рт. ст., даже если при этом показатели укладываются с норму), это прямая дорога к обследованию на глаукому. Нужно провести суточную тонометрию: минимум 3 дня подряд утром и вечером мерить глазное давление. Если асимметрия в показателях давления повторяется и есть асимметрия в полях зрения, человек видит, что иногда как бы наползает пелена на глаза, медлить с назначением лечения нельзя.

Начальные нарушения заметить без специальной аппаратуры нельзя. В числе современных методов оценки зрения — компьютерная периметрия Хамфри, оптическая когерентная томография и другие. Они могут показать ранние изменения в зрительном нерве на той стадии, когда ещё нет нарушения полей зрения. Однако специалист может в результате такого обследования понять, что глаукому следует ожидать и нужно быстрее назначать капли от глазного давления. Внутриглазное давление до сих пор остается единственным управляемым фактором на любом этапе глаукомного процесса.

Что делать тем, кому поставлен данный диагноз, чтобы дольше сохранить зрение?

Не пропускать применение глазных капель, регулярно посещать врача и контролировать внутриглазное давление.

Придерживаться определённого питания. Пища, которая снижает риск атеросклероза, может уменьшить и риск повышения давления. Нужно есть меньше мяса, хлеба, жареного, копчёного, солёного. Важны витамины, особенно А, С, Е. Полезны продукты, содержащие флавоноиды, например, черный шоколад.

Кофе и крепкий чай не рекомендуются пациентам с закрытоугольной глаукомой. А вот при открытоугольной глаукоме кофе, чай, красное вино в небольших количествах полезны. Они богаты полифенолами, ловушками свободных радикалов. Так, в стакане зеленого чая содержится 90 мг полифенолов, его рекомендуется употреблять даже по 2-4 чашки в день. В кофе наряду с флавоноидами есть вещество, которое избирательно нейтрализует наиболее опасный свободный радикал, вызывающий апоптоз (гибель) ганглиозных клеток сетчатки. Но только желательно, чтобы окулист провёл для начала тест: измерил внутриглазное давление перед двумя чашками чая или кофе и через полтора часа после их употребления, выяснил, не повышают ли они давление.

Если пациент перенес операцию в связи с глаукомой и хирург посоветовал прием безалкогольного пива в небольшом количестве, то не надо удивляться. Пиво усиливает секрецию внутриглазной жидкости. В некоторых ситуациях это необходимо, чтобы не случилась отслойка сосудистой оболочки сетчатки.

Нужно исключить поднятие тяжестей более 10 кг, позы вниз головой при занятии гимнастикой или работах в саду и по дому. Предпочтителен бег трусцой, езда на велосипеде, прогулки, плавание.

Низкие температуры могут вызвать скачок внутриглазного давления. Поэтому пациентам с глаукомой запрещены купания в холодной воде, контрастный душ. Стоит воздержаться и от продолжительного пребывания в бане.

Читать нужно при ярком свете, который располагается слева. Каждый час делается перерыв на 10-15 минут. При хорошем освещении чтение даже полезно.

Важен хороший сон в проветриваемой комнате. Способствуют этому горячие ножные ванны, чай с медом на ночь. Спать желательно только на высокой подушке. Иначе возможен застой внутриглазной жидкости.

Пациентам с закрытоугольной глаукомой нельзя смотреть телевизор в темной комнате и носить темные очки. Перед посещением кинотеатра следует закапывать капли, снижающие внутриглазное давление. В случае острого приступа закрытоугольной глаукомы принятие небольшого количества алкогольных напитков может на несколько часов вызвать понижение внутриглазного давления. Но злоупотреблять этим нельзя.

Солнечные очки нужны специальные: зеленые. Черные очки ухудшают видимость и увеличивают нагрузку на орган зрения.

Не рекомендуется носить свитера с узким горлом, тесные воротнички и галстуки, которые затрудняют кровообращение в области шеи.