Пневморетинопексия при отслойке сетчатки
Пневморетинопексией (ПР) называют технологию хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. Методика минимально инвазивна и включает: введение в полость глаза специального газа, лазерную коагуляцию или криопексию (воздействие на ткани сетчатки низкими температурами) с последующим послеоперационным ведением пациента.
О методе
Впервые сообщение о лечении регмантогенной отслойки сетчатки (РОС) с применением газа, вводимого внутрь глаза, появилось более 100 лет назад, в далеком 1911 году. В 1938 году поступило сообщение от Rosengren о первой большой группе пациентов, которые получили лечение отслойки сетчатки с применением воздуха, введенного внутрь глаза, и последующем дренированием образующейся под сетчаткой (субретинальной) жидкости, а также выполнением диатермии ткани сетчатки.
Современная методика пневморетинопексии берет свое начало от 1985 года, когда ее технологию одновременно предложили офтальмологи Hilton и Grizzard (США), а также Dominguez (Испания). В США эта операция получила широкое клиническое распространение. В зависимости от стажа хирургической практики офтальмологов, а также места их локации сама методика лечения имела значительные вариации исполнения. Так, хирурги, имевшие практический стаж до 10 лет, в случае РОС выполняли пневморетинопексию как методику выбора значительно чаще (в 65% случаев) в сравнении со специалистами, чей хирургический стаж превышал 20 лет.
Рост популярности данной технологии стал следствием безусловных преимуществ ее для пациента и для врача и хороших общих послеоперационных результатов. Пациенты, которые знают о пневморетинопексии, предпочитают данную технологию по причине следующих ее преимуществ:
- Минимальная инвазивность вмешательства.
- Минимальная болезненность.
- Быстрое восстановление зрения.
- Минимум потенциально возможных послеоперационных осложнений.
Все это, безусловно, более предпочтительно в отношении возврата к повседневной жизни. Хирурги также заинтересованы в выборе этой процедуры: она быстрая, несложная технически, выполняется амбулаторно.
Вышеупомянутые преимущества и невысокая стоимость вмешательства стали причиной возросшего к нему интереса при лечении первичной отслойки сетчатки.
Кому показана операция
Процедура пневморетинопексии для достижения высокого результата подразумевает полное взаимопонимание и сотрудничество хирурга и пациента. Ведь самая частая причина неудачной блокировки имеющихся разрывов – недопонимание со стороны пациента, как фактор неадекватной тампонады. Пациенту должна быть четко разъяснена главенствующая роль местоположения газового пузырька газа в раннем периоде после операции. Хирургу необходимо уделять особое внимание предоперационному обучению пациента, в том числе и правильному положению головы. Для этого проще взять голову пациента его/ее руками и придать ей единственно верное положение. Также может облегчить понимание, привлекая к обучению близких и друзей пациента.
Кроме того, для успешного проведения операции пациенту необходимо быть физически здоровым. Так, люди с артритом, патологиями шеи и спины, либо с иными физическими ограничениями, не могут в полной мере сотрудничать с хирургом при пневморетинопексии, а потому считаются менее подходящими кандидатами. Таким образом, лучший кандидат для пневморетинопексии — это правильно мотивированный молодой человек с ясным умом, то есть для успеха ПР необходим тщательный отбор кандидатов.
Если говорить об «идеальном» сценарии вмешательства, то он возможен при острой отслойке сетчатки на факичном глазу, с одиночным разрывом, либо плотной группой небольших разрывов в верхнем отделе глазного дна (не ниже 8 часов).
При планировании вмешательства также необходимо тщательное предоперационное обследование. Для выявления имеющихся разрывов, особенно важна прозрачность внутриглазных сред. При отслойке на глазах со здоровым естественным хрусталиком практически не характерно появление множества мелких разрывов, как в случае с артифакическими (с искусственным хрусталиком) и афакическими (после удаления хрусталика) глазами. И все же, когда визуализация периферических отделов сетчатки достаточна, и все разрывы хорошо определяются, случаи отслойки сетчатки можно лечить посредством проведения операции пневморетинопексии.
Особенно легко при помощи газовой тампонады блокируется одиночный разрыв сетчатки. Несколько разрывов сетчатки в 8 часах верха периферии блокировать также не представляет труда, поскольку в жидком стекловидном теле газ всплывает. В случае множественных разрывов, для тампонады их одним газовым пузырем, они должны находиться друг к другу максимально близко.
Противопоказания для процедуры, относительные и абсолютные
Как для любой хирургической операции, для пневморетинопексии существуют свои противопоказания. Они бывают относительными и абсолютными.
К относительным противопоказаниям к ПР специалисты относят:
- Секторальную катаракту, кровоизлияния в полость глаза, помутнения задней хрусталиковой капсулы на глазу с ИОЛ.
- Отслойки сетчатки с разрывами в нижних 4 часах. Такие разрывы, расположенные близко друг от друга, легко отграничиваются посредством барьерной лазерокоагуляции.
- Отслойки сетчатки с разрывами, отстоящими друг от друга более чем на 90-120°. Они требуют большого объема газа, вводимого внутрь глаза.
- Хронические отслойки сетчатки с вязкой субретинальной жидкостью (СРЖ), богатой белком. Это объясняется тем, что всасывание субретинальной жидкости происходит посредством насосной функции, которой наделен пигментный эпителий. Данный процесс более продуктивен при жидкой СРЖ, характерной для острых отслоек. Пневморетинопексия в этом случае может осложниться возникновением локализованных карманов с СРЖ, которые из-за медленной резорбции месяцами способны персистировать.
- Отслойки сетчатки с малым количеством СРЖ либо с хронической густой СРЖ. Это объясняется тем, что расширение газового пузырька происходит, как правило, одновременно с резорбцией СРЖ, что опасно значительным повышением уровня ВГД особенно для пациентов с глаукомой.
- Сочетание отслойки сетчатки с глаукомой. В данном случае для пневморетинопексии наиболее подходят пациенты, имеющие трубчатый дренаж или функционирующую фильтрационную подушку.
К абсолютным противопоказаниям выполнения пневморетинопексии принято относить:
- Отслойки с выраженной витреоретинальной тракцией, обусловленной пролиферативной витреоретинопатией. Ведь пневморетинопексия не способна ослабить тракции, а достижение стабильного успеха возможно лишь при сращении, которое прочнее, действующей тракционной силы.
- Регматогенные отслойки сетчатки с большими разрывами в нижних 4 часах глазного дна.
- Абсолютная непрозрачность внутриглазных сред (катаракта, гемофтальм и пр.)
- Необходимость воздушных перелетов в послеоперационном периоде. Они категорически противопоказаны при наличии в глазу газового пузырька после ПР.
При наличии относительных противопоказаний к проведению пневморетинопексии вопрос о ее целесообразности решается индивидуально в каждом конкретном случае.
Возможно ли более широкое применение пневморетинопексии?
Сегодня для лечения отслоек сетчатки хирургами продолжают изыскиваться возможности более широкого применения щадящей процедуры пневморетинопексии.
Поступают сведения о возможности лечения данным способом отслойки с разрывами, которые возникли более чем в одном квадранте сетчатки. Для этого увеличивается размер газового пузыря посредством второй инъекции одномоментно либо во второй послеоперационный день. Кроме того существует способ достижения прилегания сначала одного разрыва, для чего требуется 72 часа, потом положение пациента изменяется и выполняется блокирование другой зоны в следующем квадранте.
Хотя лечение крупных разрывов при отслойке спорно из-за склонности газа к миграции в субретинальное пространство, что чревато недостаточностью дуги контакта для тампонады всего объема разрыва, уже появилась информация об успехе пневморетинопексии, примененной при регматогенных отслойках.
Подобные сообщения стали шансом на более широкое эффективное применение ПР в случаях отслойки с крупными разрывами, находящимися вверху, и без витреоретинальной тракции значительной силы.
Также описаны случаи успешной инвертированной пневморетинопексии при отслойках на факичных глазах. При этом применялась методика 8-часового позиционирования пациента со «свисающей головой», после чего выполнялась лазеркоагуляция или криопексия.
Очевидно, что пневморетинопексия в определенных случаях может применяться более широко при отслойках с множественными разрывами, а также крупными разрывами или даже разрывами, которые находятся в нижних 4 часах глазного дна.
Пациентам нашей клиники доступны все современные методы лечения отслоек сетчатки, включая и пневморетинопексию. При невозможности проведения лечения с помощью этой малоинвазивной щадящей технологии, будут подобраны другие, не менее эффективные и безопасные варианты, что гарантировано опытом наших специалистов и наличием новейшего оборудования для диагностики и лечения заболеваний глаз.
Источник
Пневморетинопексия при отслойке сетчатки. Показания, противопоказания
Пневморетинопексия (ПР) — это минимально инвазивная хирургическая методика лечения регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Она состоит из интравитреального введения газа, криопексии или лазеркоагуляции и послеоперационного позиционирования пациента. Исторически первое сообщение о применении внутриглазного введения газа для лечения РОС появилось в 1911 г..
Rosengren в 1938 г. сообщил о первой крупной серии пациентов, пролеченных при помощи внутриглазного введения воздуха, дренирования субретинальной жидкости (СРЖ) и диатермии. Современная методика пневморетинопексии опубликована в 1985 г. одновременно Hilton и Grizzard в США и Dominguez в Испании.
Операция пневморетинопексии набирает популярность в США, хотя имеются значительные вариации в зависимости от географии и стажа хирургической практики. Опросы американских вит-реоретинальных специалистов в 1990 и 1997 гг. выявили увеличение применения с 38 до 55% для заданного «идеального» клинического сценария. Выбор хирургической методики значительно варьировал в зависимости от стажа хирурга. Хирурги со стажем менее 10 лет выбирали пневморетинопексию в 65% случаев по сравнению с 35% при стаже 20 лет и более. В США региональные вариации составляли от 74% опрошенных в западных штатах до 43% в северо-центральных штатах.
Рост популярности пневморетинопексии может быть следствием ощутимых преимуществ для пациента, врача и общества в целом. Хорошо информированные пациенты обычно предпочитают пневморетинопексию по причине ее минимальной инвазивности. Болезненность небольшая, восстановление зрения более быстрое, послеоперационных осложнений меньше, что более выгодно в отношении возврата к повседневной деятельности. Для хирурга процедура быстрая, технически простая и выполняется амбулаторно или в офисе.
Эти преимущества в сочетании с низкой стоимостью процедуры привели к возросшему интересу и применению пневморетинопексии для лечения первичной отслойки сетчатки.
Применение пневморетинопексии требует высокой степени понимания и сотрудничества пациента для достижения успеха. Наиболее частая причина неудач блокирования первичных разрывов — это неадекватная тампонада вследствие несотрудничества пациента. В результате пациент должен понимать важнейшую роль позиционирования пузырька газа в раннем послеоперационном периоде.
Хирург должен уделить особое внимание предоперационному обучению пациента относительно желаемого положения головы. Часто бывает полезно взять голову пациента в его/ее руки и повернуть или наклонить ее в правильное положение. Привлечение к обсуждению родственников или друзей может облегчить понимание. Пациент должен быть физически способен к сотрудничеству. Пациенты с артритом, заболеваниями шеи или спины или с другими физическими ограничениями являются менее подходящими кандидатами для пневморетинопексии. Как правило, лучшим кандидатом для пневморетинопексии является молодой пациент с ясным умом и высокой мотивацией.
Тщательный отбор случаев — ключ к успеху пневморетинопексии. «Идеальный» сценарий — это острая факическая отслойка сетчатки, вызванная одиночным разрывом или небольшой группой разрывов, расположенных в верхних 8 часах глазного дна. Тщательное предоперационное обследование особенно важно при планировании пневморетинопексии.
Прозрачность сред должна позволять визуализацию всех разрывов. Секторальная катаракта, витреальные кровоизлияния и артифакические помутнения задней капсулы хрусталика являются относительными противопоказаниями. В целом для артифакических и афакических отслоек более характерны множественные мелкие разрывы, чем для факических случаев. Однако если обзор периферии сетчатки достаточен для выявления всех разрывов, эти отслойки можно лечить при помощи пневморетинопексии. Одиночный разрыв наиболее легко блокируется газовой тампонадой.
Если разрывов несколько, они должны быть расположены близко друг к другу, чтобы их можно было тампонировать одним газовым пузырем. Разрывы, расположенные друг от друга далее, чем 90-120°, требуют введения больших объемов газа и, следовательно, являются относительным противопоказанием. Ретинальные разрывы в верхних 8 часах легче блокировать, поскольку газ всплывает в жидком стекловидном теле. Хотя разрывы в прилежащей сетчатке, расположенные внизу, легко отграничиваются при помощи барьерной лазеркоагуляции, разрывы в отслоенной сетчатке в нижних 4 часах представляют собой относительные противопоказания для пневморетинопексии.
Есть несколько других противопоказаний к пневморетинопексии. Необходимость воздушного перелета при наличии пузырька газа в глазу является абсолютным противопоказанием. Пневморетинопексия не ослабляет витреоретинальную тракцию; для достижения долговременного успеха формирующееся сращение должно быть прочнее, чем действующие тракционные силы. Поэтому пациенты с выраженной тракцией вследствие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) не являются хорошими кандидатами.
Субретинальная жидкость всасывается за счет насосной функции пигментного эпителия. Этот процесс более эффективен в случаях жидкой СРЖ при острых отслойках, чем при наличии вязкой богатой белком СРЖ, встречающейся при хронических отслойках. Пневморетинопексия может успешно применяться и при последних, однако могут наблюдаться локализованные карманы хронической СРЖ, персистирующей в течение месяцев вследствие замедленной резорбции.
Сочетание глаукомы и отслойки сетчатки требует учета нескольких моментов в отношении пневморетинопексии. Пациентам с функционирующей фильтрационной подушкой или трубчатым дренажом может больше подойти пневморетинопексия, чем пломбирование склеры. Хотя расширяющийся пузырек газа потенциально опасен значительным повышением ВГД, расширение пузырька обычно происходит одновременно с резорбцией СРЖ. Рассасывание СРЖ предоставляет дополнительное пространство для расширения пузырька без нарушений ВГД. Только отслойки с небольшим количеством СРЖ или при наличии хронической густой СРЖ более опасны проблемами с ВГД и поэтому являются относительными противопоказаниями к пневморетинопексии у пациентов с сопутствующей глаукомой.
Хирурги продолжают расширять границы пригодности отслоек для лечения при помощи пневморетинопексии. Отслойки с разрывами более чем в одном квадранте могут быть пролечены путем увеличения размера пузыря при помощи второй инъекции в первый или второй послеоперационный день или путем достижения прилегания одного разрыва за 72 часа, а затем изменением положения пациента для блокирования второй зоны в другом квадранте. Лечение отслоек с крупными разрывами противоречиво. Газ более склонен к миграции в субретинальное пространство, и дуга контакта может быть недостаточно велика для тампонады всего разрыва.
Тем не менее имеются сообщения об успешном применении пневморетинопексии при регматогенных отслойках сетчатки вследствие гигантских разрывов сетчатки (4 из 5 — 80%), отрыва от зубчатой линии (4 из 4 — 100%) и других крупных разрывов. Эти сообщения показывают, что пневморетинопексия может быть эффективна в случаях с крупными разрывами, если они располагаются вверху, и нет значительной витреоретинальной тракции. Пневморетинопексия, как правило, не применяется при регматогенных отслойках сетчатки с разрывами в нижних 4 часах глазного дна. Описана инвертированная пневморетинопексия при факичных отслойках.
При применении 8-часового позиционирования со «свисающей головой» с последующей лазеркоагуляцией или криопексией частота прилегания после одной операции была 9 из 11 (82%). Очевидно, что хотя пневморетинопексия имеет «идеальный» сценарий в качестве главного показания, эта методика может более широко применяться в определенных отобранных случаях с множественными разрывами, крупными разрывами и даже разрывами, расположенными в нижних 4 часах.
— Также рекомендуем «Методика пневморетинопексии. Этапы, последовательность»
Оглавление темы «Хирургия отслоек сетчатки»:
- Циркляж при первичной отслойке сетчатки. Техника
- Осложнения циркляжа при отслойке сетчатки
- Дренирование при первичной отслойке сетчатки. Осложнения
- Эффективность циркляжа и дренирования при отслойке сетчатки
- Актуальность циркляжа и дренирования при отслойке сетчатки. Рекомендации
- Пневморетинопексия при отслойке сетчатки. Показания, противопоказания
- Методика пневморетинопексии. Этапы, последовательность
- Интраоперационные осложнения пневморетинопексии. Профилактика
- Послеоперационные осложнения пневморетинопексии. Профилактика
- Результаты пневморетинопексии. Эффективность
Источник
Пневморетинопексия – малоинвазивная методика лечения отслойки сетчатки путем интравитреального введения фторсодержащего газа. При введении в стекловидное тело газовый пузырь прижимает сетчатку к сосудистой оболочке, в результате чего создаются условия для образования хориоретинальных сращений. Пневморетинопексия эффективна при свежих небольших регматогенных отслойках сетчатки, локализованных в верхней части глаза. Операция выполняется под м/а в условиях мидриаза. Пациента укладывают лицом вниз. В шприц набирают воздушно-газовую смесь и под офтальмоскопическим контролем инъецируют в полость стекловидного тела. Введение газа чередуют с аспирацией субретинальной жидкости. После операции пациенту придают вынужденное положение, которое обеспечивает покрытие газовым пузырем зоны разрыва.
Пневморетинопексия – малоинвазивная методика лечения отслойки сетчатки путем интравитреального введения фторсодержащего газа. При введении в стекловидное тело газовый пузырь прижимает сетчатку к сосудистой оболочке, в результате чего создаются условия для образования хориоретинальных сращений. Пневморетинопексия эффективна при свежих небольших регматогенных отслойках сетчатки, локализованных в верхней части глаза. Операция выполняется под м/а в условиях мидриаза. Пациента укладывают лицом вниз. В шприц набирают воздушно-газовую смесь и под офтальмоскопическим контролем инъецируют в полость стекловидного тела. Введение газа чередуют с аспирацией субретинальной жидкости. После операции пациенту придают вынужденное положение, которое обеспечивает покрытие газовым пузырем зоны разрыва.
Пневморетинопексия в ее современной интерпретации была внедрена в практическую офтальмологию в 1985 году одновременно испанским ученым Домингесом, американскими учеными Гилтоном и Гризардом. Первые сведения об интравитреальном введении газа датируются 1911 годом. Пневморетинопексия – это малоинвазивная методика в области витреоретинальной хирургии, которая отличается достаточно доступной стоимостью. Преимущества данного метода заключаются в быстром восстановлении зрительных функций, низком риске развития интра- и послеоперационных осложнений, возможности проведения повторной операции в случае необходимости. Единственным недостатком пневморетинопексии является узкий круг показаний.
Применение исключительно фторсодержащих газов при пневморетинопексии обусловлено их медленным рассасыванием и увеличением объема за счет адсорбции азота в растворенном виде. В отличие от витрэктомии хирургическая тактика относится к числу органосберегающих. Газ, используемый при пневморетинопексии, со временем без нежелательных последствий для пациента самостоятельно выводится из полости стекловидного тела. В то же время, при экстрасклеральном пломбировании наличие инородного тела в глазном яблоке может спровоцировать реакцию отторжения. Пневморетинопексия – это «золотой стандарт» в лечении отслойки сетчатки, тогда как другие методы витреоретинальной хирургии остаются альтернативными вариантами в случае наличия противопоказаний к использованию этой методики.
Показания
Пневморетинопексия показана при разрывах внутренней оболочки глазного яблока протяженностью не более 1/2 диаметра диска зрительного нерва. Методика широко используется в лечении отслойки сетчатки в сочетании с макулярным разрывом или без. Разрыв должен быль один. Если их несколько, пневморетинопексия выполняется только при незначительном расстоянии между ними. Оперативное вмешательство рекомендовано при локализации зоны повреждения в верхних отделах сетчатки. Пневморетинопексия осуществляется только при условии сохранения полной прозрачности оптических сред глаза.
Противопоказания
Пневморетинопексия противопоказана при глаукоме, т. к. внутриглазное введение газа при отягощенном анамнезе часто осложняется глаукомным кризом. Пролиферативная витреоретинопатия с установленными C и D стадиями заболевания является абсолютным противопоказанием к применению данной методики, а невозможность достичь медикаментозного мидриаза – ограничением к проведению оперативного вмешательства. Из-за особого положения пациента на операционном столе пневморетинопексию невозможно выполнить при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, аномалии Кимерли, неврите или невралгии.
Подготовка к пневморетинопексии
Предоперационная подготовка требует ежедневной тонометрии бесконтактным способом на протяжении 5-7 дней. В этот промежуток времени проводят визометрию. Для оценки состояния глазного дна и внутренней оболочки глазного яблока применяют офтальмоскопию. С целью профилактики инфекционных и воспалительных осложнений рекомендован прием антибактериальных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств. Перед пневморетинопексией показана инстилляция мидриатиков для достижения медикаментозной циклоплегии. После визуализации стойкого расширения зрачков пациент располагается лицом вниз. Для этого проксимальную часть операционного стола фиксируют под углом 40-45°. Подбородок больного должен плотно соприкасаться с краем стола. Голову рекомендовано опустить книзу.
Методика проведения
Пневморетинопексия осуществляется под регионарной анестезией. С целью профилактики офтальмогипертензии газ вводят в комбинации с воздухом в соотношении 1:4. В качестве газа при пневморетинопексии используют фторсодержащие вещества (сульфургексафторид, перфлюорокарбон). В шприц набирают пропущенный через специальный фильтр газ и воздух. Тонкой иглой проходят через конъюнктиву, фиброзную оболочку и плоскую область ресничного тела. Прокол выполняют на расстоянии 4 мм от места сочленения роговой оболочки со склерой в меридиане 6 часов. Для максимальной точности пневморетинопексии за процессом введения инструмента наблюдают при помощи бинокулярного офтальмоскопа.
Для предотвращения повышения внутриглазного давления в ходе пневморетинопексии после введения газа и воздуха жидкость из стекловидного тела удаляют методом аспирации. Манипуляцию производят поочередно в несколько этапов. После интравитреального введения газа офтальмолог проводит коррекцию положения пациента. Через 3-4 часа показана лазерокоагуляция в области разрыва внутренней оболочки глазного яблока. При этом рекомендовано перпендикулярное направление лазерного луча по отношению к пузырьку газа и стекловидному телу. Место повреждения коагулируется на минимальном расстоянии от края разрыва в 3 ряда. Если зона разрыва локализируется в периферических отделах сетчатки, то пневморетинопексию завершают трансконъюнктивальной криокоагуляцией под контролем непрямой бинокулярной офтальмоскопии.
После пневморетинопексии
После проведения операции в течение 5-7 дней противопоказано лежать на спине. В раннем послеоперационном периоде необходимо ежедневно измерять внутриглазное давление (ВГД) бесконтактным способом. После осуществления пневморетинопексии рекомендован короткий курс антибактериальной терапии и прием нестероидных противовоспалительных средств. Больным следует ограничить двигательную активность и воздержаться от перелетов, поскольку перепады атмосферного давления приводят к рецидиву заболевания.
Транзиторная офтальмогипертензия зачастую возникает через 1-2 дня после операции. При первых симптомах повышения ВГД назначают инстилляции гипотензивных средств. На протяжении нескольких дней после пневморетинопексии больные визуализируют небольшое темное пятно перед глазами, которое постепенно уменьшается в размере. Это физиологическая реакция на интравитреальное введение газа. В послеоперационном периоде возможно появление новых разрывов внутренней оболочки глазного яблока с последующей отслойкой. Осложнения после пневморетинопексии часто спровоцированы неполноценным обследованием пациента на этапе подготовки к операции.
Стоимость пневморетинопексии в Москве
Стоимость вмешательства зависит от типа вводимого фторсодержащего газа и количества расходного материала. Дополнительно оплачиваются все проводимые исследования в пред- и послеоперационном периоде. На ценообразование также влияют особенности медикаментозной терапии и необходимость в коррекции внутриглазного давления. Цена пневморетинопексии в Москве колеблется в зависимости от типа учреждения (частный медицинский центр или государственная клиника) и квалификации оперирующего хирурга-офтальмолога. В случае необходимости пребывания в дневном стационаре или при внеплановой пневморетинопексии цена может повышаться.
Источник
