Пломбы в операции по отслоению сетчатки
Отслоение сетчатой оболочки — это опасное заболевание, которое может привести к полной утрате зрения. Лечится оно с помощью различных методов, выбор которых зависит от медицинских показаний. Один из них — эписклеральное пломбирование сетчатки. Узнаем, когда назначается эта операция и как она проходит.
Как и зачем пломбируют сетчатку?
Сетчатка представляет собой внутреннюю оболочку глаза, которая играет важнейшую роль в обеспечении зрения. Именно на ней собираются световые лучи после преломления. Сетчатая оболочка является самой тонкой структурой глазного яблока. Она прилегает к сосудистой стенке с внешней стороны и к стекловидному телу с внутренней. Размер сетчатки у взрослого человека составляет примерно 22 мм в диаметре и покрывает 72% площади глаза изнутри. В самом центре сетчатой оболочки располагается макула, а рядом с ней — диск зрительного нерва. Также в этой области находятся светочувствительные пигменты, отвечающие за преобразование первичной информации.
Свет после преломления хрусталиком и роговицей падает на внутреннюю оболочку, откуда по зрительному нерву соответствующие импульсы направляются в мозг. Благодаря этому мы видим. Любые повреждения сетчатки неизбежно приводят к ухудшению зрения. Отслоение внутренней оболочки — одно из опаснейших офтальмологических заболеваний, которое может стать причиной слепоты.
Лечится эта патология оперативно. Один из методов лечения — экстрасклеральное (эписклеральное) пломбирование. Есть и другие методики. Выбор способа устранения отслойки определяют медицинские показания и ряд других факторов. Сначала несколько слов о самой патологии.
Что такое отслоение сетчатки и из-за чего оно возникает?
Отслоение сетчатки — это отделение ее от сосудистой оболочки. Связь с кровеносными сосудами утрачивается, в результате чего нарушается кровообращение. Находящиеся во внутренней оболочке фоторецепторы — палочки и колбочки — начинают испытывать недостаток в питательных веществах. Из-за этого возникают различные нарушения зрения. По мере прогрессирования патологии пространство между сосудистой и сетчатой оболочками заполняется жидкостью, что вызывает еще большее отслоение.
Зачастую отслойка внутренней оболочки бывает после ее разрыва, что может быть спровоцировано:
травмой головы или глаза;
поднятием тяжестей;
родами;
воспалительными офтальмопатологиями;
болезнями, сопровождающимися нарушениями кровообращения.
Есть несколько заболеваний, которые повышают риск отслоения сетчатки. Одно из них — сахарный диабет. Он нередко приводит к диабетической ретинопатии, которая характеризуется повреждением сосудов. Это происходит вследствие повышения в крови уровня сахара. Сосудистые стенки становятся хрупкими, ломкими, что вызывает разрыв сосудов и кровоизлияния. Кровь попадает в сетчатку или область перед ней. Из-за этого образуются рубцы и происходит отслоение внутренней оболочки.
Риск развития этого патологического процесса достаточно высок при средней и высокой степени близорукости. При этом дефекте рефракции размер глазного яблока может быть слишком большим (относительно нормы). Сетчатая оболочка находится в постоянном натяжении, в результате чего она постепенно истончается. Ее разрыв может быть спровоцирован даже незначительной травмой или физической нагрузкой.
Еще одна распространенная причина отслоения сетчатки — дистрофия внутренней оболочки. Она возникает из-за отсутствия полноценного ее питания, что бывает при нарушении кровообращения в этой части глазного яблока. Это происходит при катаракте, глаукоме, высокой степени миопии и травмах глаз.
Причина патологии — это важный параметр, который необходимо выявить при диагностике. Он влияет на метод лечения, так как определяет характер развития недуга. Рассмотрим основные симптомы отслоения сетчатки.
Признаки отслойки сетчатой оболочки
Симптоматика определяется формой протекания патологического процесса и его локализацией. Симптомы будут более выраженными, если сетчатка отслоилась в верхней части, так как попавшая в пространство между оболочками жидкость начинает стекать вниз, вызывая еще большее отслоение. Из-за этого зрение падает очень быстро. Если отслойка происходит в нижней части, то признаки патологии более умеренные. Более того, на протяжении долгого времени она может протекать бессимптомно, что намного опаснее.
Общими для различных видов отслоений сетчатки можно считать следующие симптомы:
плавающие точки, «мушки»;
затуманивание зрения;
вспышки, молнии в глазах — фотопсия;
искажение очертаний объектов — метаморфопсия;
тени в поле зрения.
Острота зрения обычно падает к вечеру, а утром оно частично восстанавливается. Это связано с тем, что за ночь часть жидкости между сосудистой и сетчатой оболочками рассасывается.
Отслойка сетчатки может быть дистрофической, травматической, вторичной. В первом случае отслоение возникает после разрыва оболочки. Зачастую данный недуг развивается у пожилых. Причина этого в том, что с годами сетчатка становится менее упругой. При травматической отслойке симптомы могут не давать о себе знать месяцами. Вторичное отслоение сетчатки возникает при глазных заболеваниях инфекционной этиологии и воспалительного характера.
Существуют и другие разновидности рассматриваемой патологии. Она разделяется на виды по локализации и распространенности. В ходе диагностики все эти особенности болезни выявляются. Они становятся основанием для назначения того или иного метода лечения.
Диагностические исследования
Прежде чем будет назначена операция, больной должен сдать анализы и пройти обследование. Лабораторные исследования необходимы при сахарном диабете, заболеваниях печени и некоторых других органов. Также назначаются стандартные офтальмологические методы. Врач проверит остроту зрения и границы его полей. Это делается с помощью визометрии и периметрии. Кроме того, проводится тонометрия, позволяющая измерить внутриглазное давление. Но основные данные о характере патологии офтальмолог получает в ходе биомикроскопии и офтальмоскопии, посредством которых исследуется глазное дно.
В некоторых случаях есть показания к проведению УЗИ, электроретинографии, электроокулографии и электроэнцефалографии. Сдать анализы придется в любом случае, даже если нет сахарного диабета и других системных патологий. Результаты покажут, можно ли пациенту назначить пломбирование сетчатки, иначе придется выбрать другой метод.
Разновидности хирургического вмешательства при отслойке сетчатки
Лечится заболевания с помощью операции. Есть три основные методики:
эписклеральное пломбирование;
баллонирование;
витрэктомия.
При экстрасклеральном баллонировании за глазным яблоком устанавливается баллон, в который через специальный кратер заливается жидкость. Баллон начинает давить на склеральную оболочку. После этого врач лазерным лучом припаивает сетчатку к сосудистой оболочке. Заживление тканей длится примерно 5-7 дней. На протяжении всего этого времени за глазом находится баллон, который впоследствии извлекается.
Также для лечения данной патологии применяется витрэктомия, суть которой заключается в удалении стекловидного тела или его части. Вместо него в глазное яблоко вводится газ, полимер или солевой раствор. Эта процедура, как и все остальные при отслойке сетчатки, проводится с применением лазера.
Экстрасклеральное баллонирование
Это разновидность хирургического лечения отслойки сетчатки, при котором обеспечивается прилегание внутренней оболочки к сосудистой. В ходе операции на склеру устанавливаются фиксирующие ее пломбы. Они изготавливаются из силикона и прикрепляются в зоне отслоения без помощи швов или бесшовным методом. Пломбы давят на склеральную оболочку с обеих сторон, прижимая сетчатку к сосудистой оболочке. Благодаря этому удается восстановить кровоснабжение и питание глаза кислородом.
Ход операции
Пломбирование выполняется радиальным, секторальным или круговым способом, что определяется локализацией и масштабом отслойки. Пломбы изготавливаются по результатам диагностики. Непосредственно лечение начинается с инстилляции анестезирующих капель. После этого хирург разрезает соединительную оболочку глаза, конъюнктиву и вводит через разрез пломбы. Они крепятся на склере швами или бесшовным способом. Попутно из глаза выводится субретинальная жидкость. На конъюнктиву накладывают швы, а в глаза закапывается офтальмологический раствор с антибактериальным действием.
Реабилитация
Послеоперационный период во многом зависит от того, насколько правильно будет пациент следовать предписаниям врача. Перечислим стандартные советы специалистов людям, которые перенесли операцию по эписклеральному пломбированию:
Носите повязку на глазу. Необходимо беречь его от яркого света, пыли и других инородных предметов. Стерильную марлевую повязку нужно менять каждый день.
Откажитесь от физических нагрузок. В первые несколько недель придется отказаться от физкультуры. Особенно опасно поднимать тяжести. Это противопоказано и после восстановления, если причина отслойки — сильная близорукость.
Не используйте компьютер и гаджеты. Нагрузку на глаза также придется снизить, она может спровоцировать рецидив.
Защищайте глаз от воды и мыла. Нужно закапывать глазные капли. Мыть прооперированное глазное яблоко опасно. В него могут попасть бактерии.
Посещайте врача. Прийти на осмотр рекомендуется на следующий день после процедуры. Офтальмолог определит даты осмотров, пропускать которые нельзя.
Восстановление длится 2-3 месяца. У некоторых людей — полгода. В течение всего этого времени постепенно возвращаются зрительные функции. Длительность реабилитационного периода определяется возрастом пациента и характером повреждений.
Если не следовать предписаниям врача, могут возникнуть осложнения:
инфицирование тканей глаза;
нарушение работы глазных мышц;
отслойка сосудистой оболочки;
птоз верхнего века;
повышение внутриглазного давления;
обнажение импланта;
макулопатия;
катаракта;
прогрессирование близорукости;
повторное отслоение.
Развиваются они редко, но пациентам после отслойки сетчатки следует чаще бывать у окулиста, чтобы вовремя обнаружить осложнения или рецидив.
Источник
Экстрасклеральное (эписклеральное) пломбирование показано при лечении отслойки сетчатки. Эта методика хирургического лечения представляет собой вмешательство на поверхности склеры. Цель лечения в данном случае та же, что и при альтернативных методиках – максимально сблизить отслоенный участок сетчатки с пигментным эпителием, сохранить её кровоснабжение, жизнеспособность и функциональность.
Ход операции
В процессе диагностики определятся размер, форма и точное расположение отслоенного участка сетчатки. По этим данным изготавливается индивидуальная пломба. В современной офтальмологии для изготовления пломб применяется специальный губчатый силикон. Он представляет собой биосовместимый эластичный материал.
В ходе операции производится разрез конъюнктивы, через который пломба помещается на склеру и фиксируется швами.
План оперативного лечения зависит от размеров, типа и локализации отслоенного участка сетчатки. Различают радиальное, секторальное и циркулярное пломбирование. Иногда в полость глаза вводится расширяющий газ или воздух.
Если хирургические манипуляции или сама отслойка привели к скоплению жидкости, на заключительном этапе операции производится дренирование – жидкость удаляется через специальное отверстие. Затем на конъюнктиву накладываются швы.
Эффективность
Экстрасклеральное пломбирование не даёт моментального восстановления зрения, как и другие методики лечения отслоения сетчатки. В лучшем случае зрение постепенно возвращается в течение 2-3 месяцев. У некоторых пациентов этот процесс растягивается на полгода. Если отслоение сетчатки произошло на фоне близорукости или в пожилом возрасте, острота зрения после операции повышается ещё медленнее. Стоит также отметить, что, как правило, не происходит полного восстановления зрительных функций. Эффективность лечения частичная. Причём степень восстановления во многом зависит от «возраста» отслоения. Чем позже оказана помощь, тем сильнее сетчатка страдает от недостатка питания, а значит – в большей степени утрачивает свою жизнеспособность. Степень возвратности зрения также зависит от локализации отслоившегося участка. Наиболее опасны нарушения питания центральных зон сетчатки.
Реабилитация
Рекомендации после пломбирования сетчатки глаза не могут быть универсальны для всех пациентов. Необходимо у оперировавшего офтальмолога получить индивидуальный послеоперационный план. Отметим лишь наиболее общие правила для пациентов, позволяющие достичь максимального эффекта от лечения:
- Повязка. Первые дня после операции требуют ношения марлевой повязки (закрывающая глаз марля, сложенная в несколько слоёв). Эта мера направлена на профилактику попадания пыли на поверхность глазного яблока, зрительный покой и защиту от яркого света. Повязка меняется ежедневно.
- Режим. Этот пункт может включать различные ограничения по физической активности, рекомендации по положению головы во время сна, запрет на зрительные нагрузки и поднятие тяжестей.
- Гигиена. До полного заживления хирургических швов следует избегать попадания в глаза воды, мыла и других растворов. При мытье головы нельзя наклоняться, разрешается только запрокидывание головы назад. В случае попадания в глаз каких-либо жидкостей, следует промыть его водным раствором левомицетина 0.25% или фурацилина 0.02%.
- Глазные капли. В первые дни или недели после операции могут быть назначены дезинфицирующие или противовоспалительные капли. Чаще всего применяются: «Флоксал», «Тобрекс» – для дезинфекции, и «Наклоф», «Индоколлир» – в качестве профилактики развития воспалений.
- Посещение врача. После пломбирования сетчатки обычно рекомендуется контрольное посещение оперировавшего хирурга. Если динамика положительная и отсутствует риск осложнений, дальнейший контроль может проводить офтальмолог в поликлинике.
Рисунок — вид склеральной пломбы после операции.
Возможные осложнения
В результате пломбирования сетчатки могут наблюдаться осложнения, которые условно делятся на три группы по сроку проявления:
1. Осложнения раннего послеоперационного периода:
- инфицирование тканей глаза или операционной раны;
- нарушение работы глазодвигательных мышц;
- повышенное внутриглазное давление;
- отслойка сосудистой оболочки;
- опущение верхнего века (как следствие растяжения мышц).
2. Осложнения позднего послеоперационного периода:
- обнажение имплантата с риском его инфицирования;
- патологические изменения в макулярной области — макулопатия (развитие кист, мембран, очагов дегенерации);
- развитие близорукости из-за нарушений рефракции;
- начало формирования катаракты;
3. Неудачное эписклеральное пломбирование:
- невозможность плотного прилегания отслоенного участка сетчатки;
- повторное отслоение в оперируемой зоне (полное или частичное).
Стоимость плобмибрования сетчатки
Цена отдельной операции по пломбированию сетчатки в нашем офтальмологическом центре составляет 90 000 рублей.
Источник
Преимущества пломбирования при отслойке сетчатки. Сравнение с витрэктомиейВ настоящее время идут споры о том, должна ли операция пломбирования склеры в лечении отслойки сетчатки быть заменена двумя внутриглазными операциями — пневморетинопексией и витрэктомией. Чтобы получить сравнительные результаты, мы исследовали публикации серий случаев за период с 1972 по 2003 гг., в которые включались пациенты с первичной отслойкой сетчатки, пролеченной при помощи пневморетинопексии, витрэктомии или сегментарного пломбирования. Литература за период с 1972 по 2003 гг. просматривалась на предмет сообщений о лечении первичной отслойки сетчатки. Поиск в базе данных (Medline) производился по ключевым словам: первичная отслойка сетчатки и пневморетинопексия, витрэктомия и пломба. Всего мы нашли 329 исследований (табл. 8.1-8.3). Критерием включения было то, что отслойки были неосложненными; протяженность отслойки, количество разрывов и давность отслойки не учитывались. Исследования исключались, если пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) была более чем С1. Было 25 исследований, включающих 1465 пациентов, пролеченных при помощи первичной витрэктомии, 29 исследований, включающих 1919 пациентов с пневморетинопексией, и 10 исследований, включающих 1854 пациента, пролеченных при помощи сегментарного пломбирования. Неудачная первичная фиксация и наличие ПВР в послеоперационном периоде были главными показателями исхода. Характеристики пациентов и операций были в основном однородны. Общим знаменателем было то, что отслойка могла бы быть успешно пролечена при помощи пломбирования склеры. Совокупный риск второй операции для первичной витрэктомии составлял 13,3% (196/1465), для пневморетинопексии — 25,2% (484/1919) и для сегментарного пломбирования — 9,1% (170/1854). Совокупный риск ПВР после витрэктомии был 5,3% (76/1417), после пневморетинопексии — 6,5% (111/1697) и после пломбирования склеры — 0,9% (17/1702).
Во второй половине XX века операции пломбирования, предложенные Charles Schepens в 1951 г. и Ernst Custodis в 1953 г., были модифицированы и обновлены. Диатермия была заменена на криопексию; резекция склеры и импланты были заменены на экспланты, подшиваемые к полнослойной склере. Обширные круговые пломбы и операции циркляжа — барьерные операции, которые были предложены с целью ограничения невыявленных разрывов на периферии, — были заменены на сегментарные пломбы, соответствующие разрывам. Невыявленные разрывы стали более редкими, поскольку дооперационная непрямая офтальмоскопия была дополнена бинокулярной микроскопией периферии сетчатки через зеркала линзы Гольдмана. Единственной хирургической проблемой стало блокирование разрывов сетчатки; протяженность отслойки стала играть гораздо меньшую роль. Если разрывы были эффективно заблокированы пломбой, обширная отслойка прилегала без дренирования всего на несколько часов позже. Операции без дренирования субретинальной жидкости получали все более широкое распространение. Частота операций без дренирования в New York Hospital возросла с 50 до 90% в течение первых 1000 операций, выполненных после того, как старший автор (HL) познакомился с Ernst Custodis и перенял его методику. Снижение морбидности было Святым Граалем. У операции наружного пломбирования при помощи сегментарной губки и без перфорации для дренирования не было интраокулярных осложнений, а только редко — экстраокулярные. Инфицирование пломбы в начале составляло 3%, а позже, с внедрением губки с замкнутыми ячейками и применением парабульбарных антибиотиков, снизилось до 1%. Диплопия могла встречаться, если губка давила на прямую мышцу. Замена на временный баллон при разрывах под прямой мышцей устраняла послеоперационную диплопию, поскольку через несколько часов после удаления баллона мышца снова функционировала нормально. Вторая операция после пломбирования губкой требовалась в 11%, а после операции с баллоном — в 7%. Неудачи при применении и губки, и баллона были вследствие невыявленного разрыва или неточно расположенной губки или баллона. Окончательная частота прилегания после повторного пломбирования губкой была 97%, а для баллона — 99%. После каждой из этих операций ПВР развивалась менее чем в 2%. Низкая частота ПВР была положительным эффектом уменьшения операционной травмы. Более высокая частота ПВР, с которой мы встречались в прошлые годы, была ятрогенной, вследствие травматизации при обширной барьерной коагуляции, сдавлении циркляжной лентой и дренировании субретинальной жидкости — все эти факторы приводили к нарушению гематоофтальмического барьера и поступлению клеток и протеинов, провоцирующих ПВР. Из 2% неудач, связанных с тем, что ПВР препятствовала блокированию разрыва пломбой, в половине случаев сетчатка прилегла после витрэктомии. Таким образом, слепота от отслойки сетчатки, которая была неизбежной до 1929 г., в конце XX века стала редкостью. Почему же в настоящее время происходит сдвиг в сторону интраокулярных операций, которые, как показывает наш анализ, имеют более высокую морбидность в отношении необходимости второй операции и развития ПВР? — Мы предполагаем, что причины этого внешние и не связаны с результатами. — Также рекомендуем «Причины популяризации витрэктомии при отслойке сетчатки. Анализ» Оглавление темы «Офтальмология»:
|
Источник
