Пилинг внутренней пограничной мембраны сетчатки

Удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) – процедура, традиционно проводимая в хирургии макулярных отверстий (МО), к настоящему времени имеет очевидную тенденцию к расширению показаний к применению. Пилинг (англ. peel – «очищать») ВПМ предлагается использовать для профилактики рецидивов в хирургии эпиретинального фиброза, в хирургии отслойки сетчатки, пролиферативной диабетической ретинопатии, для лечения рефрактерного диабетического макулярного отека [1-4, 11, 14].

    В большинстве публикаций описаны положительные стороны процедуры удаления ВПМ, которая рассматривается как рутинная составляющая почти любой витреоретинальной операции. Публикаций, связанных с негативными сторонами этой процедуры, существенно меньше.

    В ряде публикаций снижение зрения, развивающееся после пилинга ВПМ в сроки от одного до 3 лет, связывают с отдаленным токсическим эффектом, возникшим после интраоперационного применения красителя для контрастирования ВПМ [6-8]. Снижение остроты зрения в отдаленный период от 6 до 36 мес. связывают с целым рядом причин: избыточным интраоперационным внутриглазным давлением (ВГД), фототоксическим воздействием эндоосветителей, тракционной интраоперационной индукцией задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) [5-9, 16].

    Только в единичных публикациях причиной снижения остроты зрения и появления дефектов поля зрения считают так называемую диссоциацию слоя нервных волокон сетчатки, которая развивается вследствие удаления ВПМ [10, 12-15, 17].

    В настоящее время пилинг ВПМ рассматривается как рутинная и традиционно обязательная процедура. При этом не принимается во внимание тот факт, что ВПМ – важная составляющая часть слоя нервных волокон сетчатки, являющаяся его продолжением и своего рода остовом слоя нервных волокон.

    ВПМ представляет собой структуру, образованную слоем нервных волокон сетчатки. Со стороны стекловидного тела ВПМ представляет собой ровную поверхность, образованную плотным сплетением коллагеновых волокон и имеющую четкую границу со стекловидным телом. Со стороны слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) равномерного разграничения не существует. ВПМ неравномерно, в большей или меньшей степени, оказывается интегрированной в СНВС. Отсутствует четкая граница между ВПМ и СНВС. Более того, ВПМ, по сути, является неотделимой анатомической частью сетчатки. Благодаря прочной коллагеновой архитектуре ВПМ может быть механически отделена от СНВС с сохранением ее плоскостной целостности. Вместе с тем, в процессе механического отделения ВПМ от СНВС на ней остается более или менее существенная часть СНВС. Объективно определить, какая часть слоя будет удалена и тем более контролировать это – невозможно. Удаление ВПМ неизбежно приводит к нарушению микроархитектуры СНВ сетчатки. Клинические исследования это подтверждают. Поверхность сетчатки в пределах пилинга ВПМ деформируется и неравномерно истончается, что подтверждается как собственными наблюдениями, так и данными зарубежных коллег [10, 12, 13, 15, 17]. Следует обратить особое внимание на то, что прогнозировать степень изменений архитектоники сетчатки в пределах пилинга ВПМ невозможно.

    Цель

Изучение анатомических микроструктурных изменений сетчатки в зоне пилинга внутренней пограничной мембраны.

    Материал и методы

    Анализ микроструктурных изменений сетчатки в зоне пилинга ВПМ проведен у 15 пациентов после процедуры удаления ВПМ в срок до 3 лет. В группу наблюдения были включены пациенты, прооперированные по поводу макулярного отверстия (10 случаев) и эпиретинального фиброза (ЭРФ) (5 случаев). Возраст пациентов варьировал от 59 до 80 лет и в среднем составил 69,2±1,9 года. Из 15 пациентов 2 были мужчины, 13 – женщины. Пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, включающее оптическую когерентную томографию (ОКТ) с проведением поперечного оптического среза сетчатки. Для более детального исследования микроизменений сетчатки проводили ОКТ с анализом изображения «En face» (франц. – напротив). Для проведения ОКТ использовались приборы Optovue Angiovue Avanti RTVue-100 XR (США) и 3DOCT 2000 Topcon (Япония). Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции варьировала от 0,03 до 0,3 и в среднем составила 0,18±0,03.

    Статистические данные были рассчитаны в программе MS Office Exel 2016 и представлены в виде M±m. Достоверность различий рассчитывали по параметрическому критерию Стьюдента.

    Результаты

    Во всех наблюдаемых случаях был достигнут положительный результат. В случаях с макулярным отверстием отверстие было блокировано, в случаях с ЭРФ достигнуто выравнивание профиля сетчатки. У всех пациентов было достигнуто достоверное повышение остроты зрения. МКОЗ через 1,5 мес. после операции варьировала от 0,1 до 0,55 и в среднем составила 0,29±0,05 (p<0,05). Поперечные ОКТ сканы макулярной области сетчатки были без существенных изменений. Особый интерес представляли изменения пространственной микроархитектуры внутренних слоев сетчатки в области пилинга, зарегистрированные на сканах «En face» – диссоциация слоя нервных волокон.

    Описываемые проявления начинали обнаруживаться через 1-3 мес. от момента удаления ВПМ при анализе «En face» (рис. 1), при этом на поперечных сканах не во всех случаях были выявлены изменения профиля сетчатки. Диссоциация слоя нервных волокон имела тенденцию к прогрессированию в сроки от трех до 12 мес. (рис. 1б-в, 2)и достигали своего максимума к 18-24 мес. (рис. 3-5). Ко второму году выявленные изменения микроархитектуры сетчатки стабилизировались и не имели тенденцию к прогрессированию в дальнейшем(рис. 5)Формально регистрируемая МКОЗ за весь период наблюдения была стабильной, однако в сроки от 18 до 36 мес. после операции пациенты начинали предъявлять жалобы на зрительный дискомфорт и неудовлетворенность своим зрением. Во всех представленных случаях оптические среды глаза были прозрачными. Ни в одном случае в период наблюдения не было зарегистрировано развития вторичной катаракты либо иных оптических причин, приводящих к снижению остроты зрения.

    Обсуждение

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что нарушение микроархитектуры сетчатки в области пилинга ВПМ происходит во всех случаях после удаления ВПМ. Эти проявления начинают регистрироваться в сроки от одного до трех месяцев после операции. При этом анализ поперечных срезов оказывается недостаточно информативным. Начальные признаки диссоциации слоя нервных волокон выявляются только по данным «En face» ОКТ. Диссоциация слоя нервных волокон имеет тенденцию к прогрессированию и достигает максимума к 18-24 мес., после чего остается стабильной. Появление зрительного дискомфорта несколько «запаздывает» по отношению к прогрессированию степени диссоциации слоя нервных волокон и появляется к 18-36 мес. после операции. Полученные результаты согласуются с аналогичными единичными зарубежными публикациями [10, 12, 13, 15, 17].

    Результаты исследования дают основания усомниться в ранее высказанных утверждениях о том, что возможны отдаленные (через 2-3 года) токсические проявления после интраоперационного применения красителей для контрастирования ВПМ, а также утверждения об отдаленной фототоксичности, проявляющейся через 1-3 года после проведения операции. Сомнительным представляется и утверждение о том, что интраоперационная индукция ЗОСТ и интраоперационное повышение ВГД могут оказать отрицательное влияние через 1,5-3 года после операции.

    По нашему мнению, наиболее вероятной причиной зрительных нарушений в отдаленный период после лечения являются функциональные нарушения в проводящем аппарате сетчатки, вызываемые процедурой удаления ВПМ.

    Заключение

    Пилинг ВПМ приводит к необратимым, прогрессирующим изменениям микроархитектуры сетчатки и ухудшению качества зрения в отдаленном послеоперационном периоде. В этой связи процедуру пилинга ВПМ следует рассматривать как потенциально опасную. Целесообразным представляется не расширение, а сужение показаний к применению данной процедуры.

    Сведения об авторах:

    Лыскин Павел Владимирович – канд. мед. наук, офтальмохирург отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Макаренко Ирина Романовна – врач-офтальмолог, аспирант отделения витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

В настоящее время окраска и удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) являются стандартными этапами хирургии макулярных отверстий (МО). Пилингу ВПМ свойственны следующие осложнения: травма сетчатки эндовитреальными инструментами, ретинальные геморрагии в зоне захвата ВПМ, ятрогенная пункционная хориоретинопатия, диссоциация слоя нервных волокон, риск кровотечения в интра- и послеоперационном периоде [5].

    Пилинг ВПМ – технически сложная процедура, и именно с процессом захвата и механического удаления ВПМ связывают такое осложнение макулярной хирургии, как ятрогенная пункционная хориоретинопатия [6]. Также к негативным последствиям удаления ВПМ относят возникновение дефектов поля зрения, медленное и неполное восстановление показателей электроретинографии в послеоперационном периоде и снижение зрения после операции даже на фоне хорошего анатомического результата, что связывают с травмой и диссоциацией слоя нервных волокон при отделении мембраны [3, 4, 8, 9].

    Не прекращаются дискуссии о потенциальной опасности интравитреальных красителей в хирургии МО. Для улучшения визуализации ВПМ при ее отделении используются красители трипановый синий и индоцианин зеленый. Им приписываются следующие осложнения: индоцианин зеленый проникает через разрыв в глубжележащие слои сетчатки и вызывает повреждение пигментного эпителия, приводящее к выпадению парацентрального и центрального поля зрения в послеоперационном периоде [2]. Трипановый синий вызывает пролиферативную активность клеток Мюллера [7]. Индоцианин зеленый и трипановый синий окрашивают не только ВПМ, но и окружающие внутриглазные структуры, что затрудняет идентификацию ВПМ [1].

    Соответственно, избегая процесс интраоперационного окрашивания и пилинга ВПМ, можно исключить два травмирующих компонента с последующей перспективой исключения свойственных им осложнений.

    Цель

    Снижение интраоперационной травмы хирургии МО путем исключения из хирургической техники окраски ВПМ и ее пилинга.

    Материал и методы

    Результаты хирургического лечения МО диаметром от 178 до 1060 мкм у 15 пациентов (15 глаз): 13 женщин и 2 мужчин в возрасте от 61 до 77 лет (средний возраст 67,07±5,08) со средней длиной глаза 23,20±0,77 мм. Диаметр МО: малого размера – 2 случая (178 мкм, 250 мкм), среднего размера – 4 случая (от 272 до 377 мкм), большого размера – 9 случаев (от 427 до 1060 мкм). Средний размер всех МО составил 478,93±225,34 мкм. Давность МО составляла от 1 до 6 мес. Максимальный срок наблюдения один год.

    Проводилось стандартное офтальмологическое обследование. Анатомическая эффективность лечения оценивалась методом оптической когерентной томографии (ОКТ) на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США).

    Все больные прооперированы одним хирургом. Хирургическая техника: субтотальная витрэктомия, замена жидкости на воздух, аппликация на область МО богатой тромбоцитами плазмы крови в количестве 1 капли объемом 0,05 мл, экспозиция 2 минуты с последующей тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью. Операция завершалась извлечением портов и герметизацией склеральных доступов. Больному рекомендовалось соблюдать положение лицом вниз в первые двое суток.

    В послеоперационном периоде через 2 мес. повторно проводили визометрию и ОКТ, результаты оценивались в динамике до и после операции у каждого больного отдельно по остроте зрения и данным ОКТ.

    Статистическую обработку результатов проводили в программе Microsoft Excel 2011. Данные представлены в виде М±σ, где: М – среднее арифметическое, σ – стандартное отклонение.  Для определения достоверности различий (p) между средними значениями выборок использовался коэффициент Стьюдента (t). 

    Результаты и обсуждение

    В 13 случаях из 15 (86,7%) произошло полное закрытие МО (диаметр от 178 до 617 мкм). В двух случаях (диаметр 760 и 1060 мкм) закрытия МО не произошло. В последующем пациенты прооперированы по стандартной хирургической методике лечения МО с пилингом ВПМ и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.

    Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) у 13 больных до операции составила 0,15±0,10, через 2 мес. после операции – 0,46±0,29 (p<0,05).

    Во всех случаях послеоперационный период протекал без особенностей, ни в одном из случаев не было выявлено выпадения полей зрения в послеоперационном периоде. Следует особо обратить внимание на то, что предлагаемая хирургическая техника исключает контакт интравитреальных инструментов с поверхностью сетчатки. У всех больных после операции был восстановлен нормальный макулярный профиль без признаков диссоциации слоя нервных волокон и деформации фовеа. Предварительные результаты демонстрируют возможность успешного хирургического лечения МО диаметром до 617 мкм без окрашивания и пилинга ВПМ.

    Клинические примеры:

    1. Больная Д., 61 год, МО 617 мкм с полным послеоперационным закрытием МО и восстановлением правильного макулярного профиля (рис. 1), МКОЗ вдаль повысилась с 0,3 до 0,6.

    2. Больная Г., 67 лет, МО диаметром 380 мкм с полным послеоперационным закрытием МО и формированием правильного макулярного профиля (рис. 2). МКОЗ вдаль повысилась с 0,1 до 0,7.

    Заключение

    Полученные результаты демонстрируют возможность закрытия МО диаметром до 617 мкм без пилинга ВПМ с перспективой исключения возможных осложнений, связанных с окрашиванием и удалением ВПМ. Пилинг ВПМ может быть заменен аппликацией богатой тромбоцитами плазмы крови на МО.

    В последние годы внимание ученых привлекает развитие и формирование пролиферативной ткани в заднем отделе глазного яблока.

    Патологические процессы, развивающиеся в области соединения ВПМ и ЗГМ играют большую роль в развитии витреоретинальных тракций [179].

    Место контакта ЗГМ и ВПМ сетчатки называют витреоретинальным соединением, а расстояния между ними – витреоретинальным пространством [68, 110]. В настоящее время это «пространство» наиболее распространено в литературе под названием «витреомакулярный интерфейс».

    Впервые термин «витреомакулярный интерфейс» был опубликован канадским офтальмологом Gass J.D.M. в 1977 году. Под ним принято считать место контакта между ретинальной поверхностью ЗГМ и витреальной поверхностью ВПМ сетчатки [31, 122, 160].

    В норме витреомакулярный интерфейс образован внутренней пограничной мембраной сетчатки и плотно прилежащей к ней задней гиалоидной мембраной стекловидного тела. Это наружный слой СТ толщиной 100-200 мкм, представляющий собой широкую полосу с большой плотностью коллагеновых волокон и большой концентрацией гиалуроновой кислоты по сравнению с центральной частью СТ [100, 137, 144]. В норме ЗГМ контактирует с окружающими тканями через базальную пластинку. В заднем отделе она представляет собой базальную мембрану внутренних отростков Мюллеровских клеток сетчатки, именуемую как внутренняя пограничная мембрана [234].

    Внутренняя пограничная мембрана является десятым слоем сетчатки и располагается на границе со стекловидным телом, а также она образует базальную мембрану клеток Мюллера. Это прозрачная многослойная структура, которая отделяет нейросенсорный слой сетчатки от кортикальных слоев стекловидного тела, и является единственной истинной мембраной сетчатки [31, 246]. В образовании ВПМ участвуют как сетчатка, так и стекловидное тело. Она состоит из коллагена и протеогликанов, включающих коллаген IV, VI, XIII типов, гепаран-сульфат, нидоген, перлекан и другие компоненты [22, 30]. Прочность адгезии наружных слоев ВПМ и кортикальных слоев СТ определяется наличием ламинина и фибронектина – основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также анатомическими особенностями данных структур. Толщина ВПМ зависит от локализации и изменяется с возрастом. На периферии сетчатки ВПМ тонкая, около 50 нм, в области экватора она утолщается и составляет 360 нм, а в перифовеолярной области достигает 1,9 мкм [210]. В фовеолярной области наблюдается истончение ВПМ, где она самая тонкая всего 10-20 нм, а в области крупных ретинальных сосудов может полностью отсутствовать [247].

    Клеточная пролиферация приводит к формированию эпиретинальной мембраны, появлению складчатости сетчатки и развитию тангенциальных тракций. Активная пролиферация клеточных элементов происходит по всей толще сетчатки. Развитие ЭРМ является одним из осложнений при РОС [30]. Длительное время ЭРМ не вызывает нарушение структуры сетчатки, однако при прогрессировании процесса происходит медленное ухудшение остроты и качества зрения, что выражается в искажении предметов, изменении их размеров. Это связано с формированием складок сетчатки, эктопией фовеа и макулярным отеком.

    Хирургическое лечение РОС с применением пилинга ВПМ в настоящее время является эффективным методом профилактики образования ЭРМ и кистозного макулярного отека в послеоперационном периоде.

    Удаление ВПМ описывалось при многих заболеваниях сетчатки: в хирургии макулярного разрыва, при диабетической ретинопатии с макулярным отеком, при отслойках сетчатки с макулярным разрывом и при хирургии эпиретинальных мембран [58, 68, 71, 78, 116, 120, 121, 150, 187].

    По данным Sandali O. с соавт. (2013), пилинг ВПМ снижает частоту рецидивов образования ЭРМ после хирургического удаления идиопатической ЭРМ [223]. В настоящее время ведутся споры относительно необходимости удаления ВПМ одновременно с ЭРМ. Для облегчения и улучшения данной процедуры удаления ВПМ и ЭРМ в практике используются натуральные красители: индоцианин зеленый, трипановый синий и триамцинолона ацетонид. Краситель должен быть безопасным для тканей заднего отрезка глаза, надежным с точки зрения качественного окрашивания внутриглазных мембран, кроме того, он должен быстро и легко удаляться из полости стекловидного тела. Kwok A. с соавт. (2003) впервые использовали индоцианин зеленый для контрастирования ВПМ [161]. В результате экспериментальных и клинических исследований доказано, что данный краситель способен вызывать атрофию пигментного эпителия сетчатки и повреждение фоторецепторов сетчатки, вследствие этого не получил широкого распространения и запрещен к применению в России из-за токсического эффекта [195]. Для визуализации ЭРМ используют трипановый синий [213], а триамцинолона ацетонид – для визуализации волокон СТ [148].

    Nam K.Y., Kim J.Y. с соавт. (2015) предложили пилинг ВПМ во время витрэктомии при РОС, чтобы предотвратить послеоперационное формирование ЭРМ [197]. Они ретроспективно проанализировали 135 пациентов (135 глаз) с РОС, ранее перенесших витрэктомию, со сроком наблюдения 12 месяцев. У 70 пациентов был произведен пилинг ВПМ и у 65 пациентов он не производился. Их результаты показали, что образование ЭРМ не наблюдалось в группе с пилингом ВПМ, тогда как образование ЭРМ наблюдалось у 14 пациентов (21,5%) из 65 пациентов, которые подверглись витрэктомии без пилинга ВПМ. По их результатам, максимальная острота зрения через 12 месяцев в группе с пилингом ВПМ была лучшее чем, в группе без пилинга.

    Aras C. с соавт. (2009) провели ретроспективный анализ лечения 42 пациентов с отслойкой сетчатки. Все пациенты были разделены на 2 группы: в первой группе у 20 пациентов провели витрэктомию с удалением внутренней пограничной мембраны с тампонадой силиконовым маслом с целью предотвращения образования эпиретинальной мембраны в послеоперационном периоде [78]. Во второй группе у 22 пациентов выполняли витрэктомию без удаления внутренней пограничной мембраны с тампонадой силиконом. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 52,7±12,6 года, во 2-й -53,2±13,3 года (Р=0,89). Срок наблюдения в среднем составил 24,6±7,6 недель в 1-й группе и 34,1±12,6 недель – во 2-й группе (Р=0,01). Во всех случаях макулярная область была отслоена. В обеих группах силиконовое масло была удалено через 3 месяца после операции. Их результаты показали, что процент образования ЭРМ упал до 0% при удалении ВПМ. Во второй группе у двух пациентов до удаления силиконового масла, а у 4 пациентов на 8-м месяце после его удаления образовалась ЭРМ. Они предположили, что полное удаление задней гиалоидной мембраны, а также ВПМ и, возможно, остатков кортикальных слоев стекловидного тела от поверхности макулы может предотвратить пролиферацию и возникновение ЭРМ.

    В своей работе Ordobina D. C. с соавт. (2010) доказали эффективность метода для профилактики образования ЭРМ, заключающегося в удалении ВПМ при витрэктомии по поводу отслойки сетчатки с одновременной ретинэктомией в тяжелых случаях ПВР [201]. В их исследовании у 19 пациентов (100%) с удалением ВПМ не отмечалось образование ЭРМ в послеоперационном периоде в течение 15 месяцев, однако у 9 пациентов развился кистозный макулярный отек. Однако следует отметить, что в данной работе авторы производили витрэктомию с одновременной ретинэктомией.

    Группа авторов во главе с Schocket L.S. (2006) проанализировали результаты лечения 63 пациентов, которые в исследовании были разделены на 3 группы [226]. В первую группу входили 26 пациентов, из которых у 15 пациентов была проведена субтотальная 20G витрэктомия, у 11 пациентов – субтотальная 23G витрэктомия. Во всех случаях для окрашивания ВПМ использовали краситель трифенилметан Brilliant Peel. В 14 случаях операцию заканчивали введением силиконового масла, в 12 случаях – газовой тампонадой (SF6). Во вторую группу входили 23 пациента. Субтотальная 23G витрэктомия была выполнена у 10 из них, у 13 пациентов – 20G витрэктомия. ВПМ окрашивали 0,1% индонцианин зеленым, разведенным в 5% растворе глюкозы. Операцию заканчивали газовой тампонадой (SF6) у 21 пациента, у 2 пациентов – силиконовое масло. В обеих группах пилинг ВПМ производился после введения ПФОС. В третью группу входили 14 пациентов, у которых пилинг ВПМ не проводился. Всем пациентам этой группы была произведена субтотальная 20G витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом. Срок наблюдения во всех группах составил 6 месяцев.

    Результаты исследования показали, что в третьей группе ЭРМ образовалась чаще (29%) по сравнению с первой (4%) и второй (4%) группами. В единичных случаях 1-й и 2-й групп образования ЭРМ объяснили неполным пилингом ВПМ. При этом в данной работе группы пациентов были неоднородные по методу лечения; характеру тампонады витреальной полости по завершению хирургии, пилинг ВПМ производился после введения ПФОС, а в качестве красителя использовали индонцианин зеленый.

    Ахундаева Л.А. (2015) также проводила пилинг ВПМ во время витреоретинального вмешательства по поводу РОС [6]. В это исследование были включены 20 пациентов (20 глаз) с диагнозом РОС, со сроком наблюдения 3 месяца в послеоперационном периоде. Больные были подразделены на следующие группы по факторам риска развития ПВР: распространенность РОС в 3 и более квадрантах на 5 глазах (25%), большие разрывы – на 3 глазах (15%), гемофтальм – на 4 глазах (20%), пролиферативная витреоретинопатия – на 5 глазах (25%), артифакия – на 2 глазах (10%), афакия – на 3 глазах (15%). После стандартной витрэктомии для окрашивания ВПМ использовали следующие красители: Membrane Blue Dual и ILM Blue (DORC). При буллезных отслойках сетчатки был использован бимануальный метод удаления ВПМ двумя пинцетами с целью более удобного и атравматичного удаления ВПМ. Операции завершали тампонадой газом (C3F8 и SF6) на 4 глазах (20%) и силиконовым маслом – на 16 глазах (80%). В результате ни в одном случае после операции не образовалось ЭРМ (0%). В данном исследовании группы пациентов были неоднородны по исходным параметрами, а также по тактике хирургического лечения, включая финальную тампонаду витреальной полости.

    Таким образом, РОС является одной из ведущих причин слепоты среди лиц трудоспособного возраста, формируя в последнее время серьезную проблему. Применение пилинга ВПМ при хирургическом лечении РОС еще недостаточно изучено и в современной литературе имеются лишь ограниченные данные, основанные в большинстве случаев на личном клиническом опыте авторов. Также отсутствует качественный анализ функциональных результатов хирургического лечения отслоек сетчатки методом витреоретинального вмешательства с пилингом ВПМ, что оставляет вопрос эффективности метода до конца неизученным. Проведение подобного рода исследований будет способствовать оптимизации хирургической техники, что минимизирует частоту послеоперационных осложнений, тем самым повысит зрительные функции, качество жизни пациентов и уменьшит срок реабилитации после хирургического лечения, это и определило актуальность данной работы.