Перипапиллярный слой нервных волокон сетчатки
Процесс атрофии нервных волокон при глаукоме медленный и длительный. При ней практически отсутствует пролиферация глии и соединительной ткани.
Повышение офтальмотонуса или снижение ликворного давления в ретробульбарном отделе зрительного нерва ведет к смещению решетчатой пластинки кзади и деформации ее канальцев, где происходит ущемление пучков нервных волокон. Кроме того, происходит ослабление ауторегуляции кровообращения в ДЗН, нарушение аксоплазматического транспорта в аксонах ганглиозных клеток сетчатки, деструкция нервных волокон в зрительном нерве [Волков В.В., 2001].
На ранних стадиях заболевания возникает смещение сосудистого пучка в носовую сторону, затем развивается экскавация ДЗН. Прогрессирующее расширение центральной экскавации сопровождается неравномерным сужением неврального кольца вплоть до полного его исчезновения в терминальной стадии болезни. Сосуды у края диска перегибаются через край углубления. В далеко зашедших стадиях глаукомы экскавация захватывает весь диск, который становится белым, а сосуды на нем сильно сужены.
Атрофический процесс распространяется и на сетчатку, в которой обнаруживаются характерные для глаукомы дефекты в слоях нервных волокон и ганглиозных клеток. Глаукомная нейрооптикопатия часто сочетается с атрофическими изменениями в перипапиллярной хориоидее [Нестеров А.П., 1999].
Оптическая когерентная томография может быть использована для качественной и количественной оценки структурных изменений ДЗН и перипапиллярной сетчатки, а также с целью объективизации их изменений в процессе развития глаукомного процесса.
При глаукомной нейрооптикопатии выявляемый с помощью ОСТ уровень перипапиллярной зоны, как правило, на 50—100 мкм ниже, чем в здоровых глазах. Это свидетельствует о диффузном истончении слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки при глаукоме. Ценной для ранней диагностики и прогрессирования глаукомы является оценка угла наклона слоя нервных волокон в перипапиллярном слое сетчатки. По мере прогрессирования заболевания угол наклона увеличивается, происходит расширение и углубление экскавации ДЗН. На циркулярной томограмме вокруг ДЗН выявляются фокальные или диффузные истончения слоя нервных волокон, что можно использовать для количественного подсчета толщины слоя нервных волокон и что позволяет объективно оценить степень потери слоя нервных волокон.
Клинический пример
Пациент В., 48 лет, обратился в Иркутский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова», где была диагностирована открытоугольная IA глаукома левого глаза. Острота зрения с максимальной коррекцией была равна 1,0; ВГД держалось на уровне 22 мм рт. ст. при двукратной ежедневной инстилляции в-блокаторов (0,25% раствор тимолола). При исследовании переднего отрезка глаза с помощью биомикроскопии и гониоскопии патологических изменений не было выявлено. Офтальмоскопически обнаружены начальные изменения ДЗН (рис. 1).
Рис. 1. Биомикроскопия глазного дна пациента В. Отмечается истончение нейроретинального свода с височной стороны ДЗН, углубление и расширение экскавации (Э/Д 0,5), перипапиллярное истончение слоя нервных волокон.
При статической периметрии выявлено снижение порогов световой чувствительности, соответствующее дефекту слоя нервных волокон, наблюдаемого офтальмоскопически (рис. 2).
Рис. 2. Пороговая световая чувствительность сетчатки левого глаза пациента В. в пределах 30° от точки фиксации. Черный овал на оси абсцисс — «слепое пятно» — свидетельствует об отсутствии световой чувствительности в зоне выхода зрительного нерва. Появление темно-серого окрашивания и уменьшение числовых показателей указывает на снижение порогов чувствительности соответствующих дефектам слоя нервных волокон (Dicon LD 400, США, программа № 7).
Морфометрические показатели ДЗН представлены на рис. 3, 4.
Рис. 3. ОСТ диска зрительного нерва пациента В., выполненная радиальным сканированием во взаимно перпендикулярных меридианах. Измерение толщины слоя нервных волокон (СНВ) и диаметра диска проводилось в двух точках каждого снимка по краю сосудистой оболочки на уровне lamina cribrosa. Диаметр экскавации оценивался в точке, располагающейся на 140 мкм ниже уровня, где определяли диаметра диска.
Рис. 4. Циркулярная томограмма вокруг ДЗН с диаметром 3,4 мм пациента В. Выявляется участок истончения слоя нервных волокон в нижневисочном сегменте ДЗН до 73 мкм.
Клинический пример
Пациентка К., 28 лет, обратилась в Иркутский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» в связи с периодическими незначительными ухудшениями зрения. После обследования, включающего и ОСТ, ей была диагностирована юношеская IIA глаукома обоих глаз.
Острота зрения обоих глаз сохранялась на уровне 1,0; ВГД было компенсировано медикаментозно на уровне 23 мм рт. ст. При биомикроскопии и гониоскопии выявлена нормальная картина переднего отрезка и угла передней камеры. Офтальмоскопически определялись характерные для глаукомы изменения (рис. 5).
Рис. 5. Фотография области зрительного нерва пациентки К.
А. Левый глаз.
Б. Правый глаз.
Истончение нейроретинального свода с височной стороны и локальный дефект в верхневисочной части слоя нервных волокон несколько более выражен слева, углубление и расширение экскавации ДЗН Э/ДOD — 0,7, OS — 0,8.
При статической периметрии снижение порогов соответствует дефекту слоя нервных волокон, наблюдаемого офтальмоскопически (рис. 6).
Рис. 6. Пороговая световая чувствительность сетчатки пациентки К. В левом глазу выявляется значительно большее угнетение чувствительности (Dicon LD 400, США, программа N° 7).
На ОСТ можно выявить морфологические нарушения, которые привели к изменению функций (рис. 7—10).
Рис. 7. ОСТ диска зрительного нерва правого глаза пациентки К. На радиальных сканах отмечается истончение слоя нервных волокон и расширение экскавации.
Рис. 8. Циркулярная томограмма правого глаза пациентки К. вокруг ДЗН диаметром 3,4 мм. Выявляется участок истончения слоя нервных волокон в верхневисочном сегменте ДЗН до 73 мкм.
Рис. 9. ОСТ диска зрительного нерва левого глаза пациентки К. На радиальных сканах отмечается еще большее истончение слоя нервных волокон и расширение экскавации.
Рис. 10. Циркулярная томограмма вокруг ДЗН левого глаза пациентки К. Выявляется участок истончения слоя нервных волокон в нижневисочном сегменте ДЗН, что соответствует клиническим признакам дефекта. Истончение достигает 25 мкм.
Оптическая когерентная томография в офтальмологии
под ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева
Опубликовал Константин Моканов
Источник
of its nerve layer of peripapillar zone in open–angle
glaucoma
L.N. Marchenko, Yu.I. Rozhko
GU Republic Scientific Research Center of Radiation Medicine And Human Ecology
Belarus State Medical University, Gomel State Medical University
Minsk, Gomel, Belarus
Purpose: to study dependence of changes of peripheral visual field from thickness of nerve layer of peripapillar zone in open–angle glaucoma.
Materials and methods: 125 patients (230 eyes) with POAG were included into the study. All patients underwent ophthalmologic examination: visometry, refractometry, tonometry, automatic computer perimetry, tonography, gonioscopy, biomicroscopy, optical coherent tomography.
4 groups were formed: first group consisted of patients with initial POAG stage (74 eyes, 32.17%), second – of II developed stage of glaucoma (86 eyes, 37.39%), third one – with severe stage of glaucoma (70 eyes, 30, 44%). Control forth group included 32 patients (64 eyes) without ophthalmologic pathology.
Results and conclusion: There was found direct correlation dependence of average total retinal photosensitivity from thickness of nerve layer of peripapillar zone. Thinning of retinal nerve layer develops earlier in upper and lower quadrants of peripapillar zone. Thinning of nerve layer by 20% in initial glaucoma stage leads to local increase of short–time fluctuations in peripheral visual field, dispersal of border indices of photosensitivity and diffusive depression of photosensitivity.
Согласно современным представлениям о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) главным симптомом глаукомы считается наличие глаукомной оптической нейропатии (ГОНП), сопровождающейся развитием структурных изменений диска зрительного нерва (ДЗН) и патологическими изменениями поля зрения.
Стойкое повышение внутриглазного давления (ВГД) приводит к механической деформации решетчатой пластинки склеры. Она неравномерно прогибается кзади, что обусловливает деформацию ее канальцев, ущемление пучков нервных волокон и нарушение их проводимости. У многих больных ГОНП продолжает прогрессировать даже тогда, когда высокое ВГД снижают до нормального уровня [3]. Это может быть связано с вторичной дегенерацией ганглиозных клеток. Не все ганглиозные клетки в одинаковой степени подвержены глутаматной токсичности или ишемическому воздействию. При глаукоме в некоторых ганглиозных клетках от повышенного ВГД включается программа апоптоза, а другие ганглиозные клетки погибают на более поздних стадиях из–за вторичных повреждений. Апоптоз ганглиозных клеток может вызываться уменьшением нейротрофической стимуляции, глутаматной эксайтотоксичностью, повышением уровня оксида азота и т.д. Развитие вторичной дегенерации – это распространение ее в здоровые нейроны, которые избежали первичного повреждения от повышенного внутриглазного давления, но прилежат к поврежденным нейронам, которые оказывают на них дегенеративное влияние [2,3].
Один из наиболее интересных аспектов глаукомы – это селективное повреждение ретинальных ганглиозных клеток при одновременном сохранении других ретинальных нейронов. Характерным является поражение отдельных пучков нервных волокон – аксонов ганглиозных клеток, расположенных в парамакулярной области. Потеря крупных клеток в сочетании с атрофией диска зрительного нерва соответственно часовому циферблату (раньше гибнут аксоны, проходящие через верхний и нижний полюсы ДЗН) – уникальны для глаукомы. Так типичные глаукомные дефекты полей зрения (ПЗ) отражают потерю крупных ретинальных ганглиозных клеток [4].
Во многих отношениях обследование диска зрительного нерва уникально, поскольку оно дает возможность в микроскопических масштабах наблюдать напрямую результаты прогрессирования ГОНП и интерпретировать изменения в ПЗ.
В последние годы в профессиональной печати стали заметны статьи, посвященные изучению и анализу морфометрической структуры ДЗН с применением современной диагностической аппаратуры, однако публикуемые в них данные зачастую противоречивы. До сих пор цифровые границы состояний четко не определены [5,7,12–14]. Тому есть множество объяснений: глаукома – мультифакторное заболевание, и ее своевременная диагностика и мониторинг сталкиваются с объективными трудностями. Именно поэтому исследователи и производители регулярно вводят новые типы анализов, повышая информативность и достоверность обрабатываемых результатов [10, 12].
Изучение топографической структуры ДЗН является приоритетным направлением в современной диагностике и мониторинге у пациентов с ПОУГ, в том числе и в связи с доказанным фактом приоритета структурных изменений перед функциональными, что может быть особенно информативным на ранних стадиях болезни. Именно методы визуализации ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) наиболее динамично и эффективно развиваются в последнее десятилетие [9–11].
Целью настоящей работы стало изучение зависимости изменений в поле зрения от толщины слоя нервных волокон сетчатки перипапиллярной зоны у пациентов с ПОУГ.
Материалы и методы
В исследование были включены 125 больных (230 глаз) ПОУГ в возрасте от 37 до 81 (средний возраст составил 51,7±4,1 года). Женщин – 74 (59,2%), мужчин – 51 (40,8%). Всем пациентам был проведен комплекс общеофтальмологических обследований, включающий визометрию, рефрактометрию, тонометрию, автоматическую статическую компьютерную периметрию (АСКП), тонографию, гониоскопию, биомикроскопию, оптическую когерентную томографию. Все пациенты находились на оптимальном капельном режиме.
С учетом диагностических критериев было выделено 4 группы исследуемых.
В 1–ю группу вошли пациенты с начальной (I) стадией ПОУГ – 74 глаза (32,17%). Тонографические данные этой группы: Р0 – 17,14±2,08 мм рт.ст.; С – 0,20±0,01 мм3/мин/мм рт.ст.; F – 2,18±0,27 мм3/мин; КБ – 107,21±4,98. Острота зрения составляла 0,6–1,0.
2–ю группу составили пациенты с развитой (II) стадией глаукомы – 86 глаз (37,39%). Тонографические данные этой группы: Р0 – 18,14±2,00 мм рт.ст.; С – 0,19±0,01 мм3/мин/мм рт.ст.; F – 2,00±0,37 мм3/мин; КБ – 123,21±5,01. Острота зрения составляла 0,55–0,8.
3–я группа – пациенты с далекозашедшей (III) стадией глаукомы – 70 глаз (30,44%). Тонографические данные этой группы: Р0 – 20,74±2,05 мм рт.ст.; С – 0,18±0,01 мм3/мин/мм рт.ст.; F – 2,00±0,37 мм3/мин; КБ – 138,21±6,08. Острота зрения составляла 0,15–0,4.
4–я группа (контрольная) включала 32 человека (64 глаза), с отсутствием офтальмологической патологии, остротой зрения 0,8–1,0, аметропией не более ±2,0 дптр, с нормальными полями зрения, с неотягощенным офтальмологическим и семейным анамнезом, с уровнем внутриглазного давления 17–23 мм рт.ст. Тонографические показатели следующие: Р0 – 16,74±2,11 мм рт.ст.; С – 0,24±0,03 мм3/мин/мм рт.ст.; F – 1,48±0,39 мм3/мин; КБ – 67,55±3,80. Средний возраст контрольной группы составил 50,08±3,19 лет.
Поле зрения исследовалось методом автоматической статической компьютерной периметрии на аппарате «Humphrey Field Analyzer 2». Периферическое поле зрения (ППЗ) – по программе Pherif 30 /60 Threshold Test и центральное поле зрения (ЦПЗ) – по программе Central 30–2 Threshold Test. Оценивали общую светочувствительность сетчатки и в 4 отдельных квадрантах исследуемого ПЗ (верхне–носовом, верхне–височном, нижне–носовом и нижне–височном). Локальные дефекты классифицировали на абсолютные и относительные, глубокие и поверхностные. Фиксировали местоположение локальных дефектов по квадрантам и относительно точки фиксации.
Оптическая когерентная томография проводилась на аппарате «Stratus ОСТ–3000» («Zeiss»). Была проведена сравнительная характеристика толщины слоя нервных волокон сетчатой оболочки. Слой нервных волокон хорошо дифференцируется на томограммах в виде гиперрефлективной полосы во внутренних отделах сетчатки. Учитывая общую толщину сетчатки, компьютерный модуль томографа представляет изображение в виде круговой диаграммы, отражающей толщину в различных секторах. В результате исследования выдавалась таблица данных с усредненными значениями в квадрантах.
Статистическая обработка осуществлялась с помощью специализированного пакета анализа данных Microsoft Excel и программы Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
В контрольной группе поля зрения соответствовали возрастной норме. У здоровых лиц встречались неглубокие скотомы (до 5 dB) в одной точке. Это результат статистической ненадежности в ответах пациента – необходимо обращать внимание на группы точек с неглубокими дефектами (от 3 и более точек) [7]. Сравнивались результаты нескольких последовательных тестов. Не было выявлено флюктуирующих дефектов и четко отграниченных областей.
В группе пациентов с начальной ПОУГ выявлялись изолированные назальные ступеньки при отсутствии дефектов в ЦПЗ. Повышен разброс значений светочувствительности глаза, имеется изменение дифференциального светового порога глаза, как общего, так и локального. Зафиксировано повышение краткосрочной флюктуации, флюктуирующие дефекты в ПЗ, диффузная депрессия светочувствительности глаза. Локальная депрессия в зоне Бьеррума документирована на 23 глазах (31,3%).
При развитой глаукоме границы периферических полей зрения сужены на 20–30 градусов, парацентральные скотомы отмечались на 42 глазах (48,84%). Дополнительно выявлено 8,3% больных (8 глаз) с локальными клиновидными дефектами в височном ПЗ при отсутствии дефектов в ЦПЗ. Наименьшее количество пораженных точек локализовалось в нижне–височной области. На 55 глазах (64,4%) дефекты частично или полностью локализовались в зоне Бьеррума. Наиболее типичными были относительные глубокие и абсолютные дефекты. Дефекты в ЦПЗ локализовались во всех квадрантах, однако наиболее типичная локализация – верхне–носовой и верхне–височные квадранты в зоне 20–30 градусов от точки фиксации.
В группе пациентов с далекозашедшей стадией ПОУГ границы периферических полей зрения сужены на 30–40°. Нами выявлено расстройство зрительных функций в центральном и периферическом ПЗ у всех больных. Значительное снижение средней светочувствительности сетчатки мы зафиксировали в верхне–носовом и нижне–носовом квадрантах. У всех больных выявлены локальные абсолютные и относительные дефекты светочувстительности сетчатки. Дефекты были более многочисленны в 30–40° от точки фиксации, наиболее часто выявляли абсолютные глубокие дефекты большой площади. В этой группе дефекты в ППЗ сочетались с дефектами в ЦПЗ. Средняя общая светочувствительность сетчатки в исследуемых группах представлена в таблице 1 (p<0,05).
В процессе исследования выявлена прямая корреляционная зависимость между средней общей светочувствительностью сетчатки и толщиной слоя нервных волокон сетчатки перипапиллярной зоны у больных первичной открытоугольной глаукомой.
Получено статистически значимое отклонение от данных контрольной группы толщины слоя нервных волокон сетчатки во всех квадрантах перипапиллярной зоны. Средняя толщина СНВС у больных с I–й стадией глаукомы снизилась на 20,60% и составила 92,31±4,50 мкм. В группе больных со 2–й стадией ПОУГ – на 46,21% (62,54±4,34 мкм). Наиболее выраженные изменения зафиксированы у больных с 3–й стадией, СНВС истончился на 63,68% (42,22±5,50 мкм). Очевидно, что если выявляются патологические изменения параметров диска, свойственные глаукоме, но отсутствуют характерные изменения полей зрения при ВГД на уровне верхней границы нормы или умеренно повышенном ВГД, мы имеем право выставлять диагноз начальной глаукомы, учитывая, что структурные изменения ДЗН предшествуют функциональным изменениям ПЗ [3,6,7]. Данные о толщине слоя нервных волокон сетчатки перипапиллярной зоны в исследуемых группах представлены в таблице 2.
Выводы
1. Выявлена прямая корреляционная зависимость между средней общей светочувствительностью сетчатки и толщиной слоя нервных волокон сетчатки перипапиллярной зоны у больных ПОУГ.
2. Истончение слоя нервных волокон сетчатки раньше начинается в верхнем и нижнем квадрантах перипапиллярной области. Точки локальной депрессии светочувствительности фиксируются в соответствующих зонах.
3. При снижении толщины СНВС при начальной стадии глаукомы на 20% в поле зрения наблюдаются локальные повышения краткосрочной флюктуации, увеличение разброса пороговых значений светочувствительности и диффузная депрессия светочувствительности.
Литература
1. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. – 352 с.
2. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. – М.: МЕДпресс–информ, 2006. – 136 с.
3. Марченко Л.Н. Нейропротекция при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. – Минск: УП ИВЦ Минфина, 2003. – 363 с.
4. Шамшинова А.М. Клиническая физиология зрения. – М., 2006. – 956 с.
5. Altunssoy M. Comparison of retinal nerve fiber layer thickness measurement by Stratus OST and OTI SLO / OCT in normal subjects / M. Altunssoy, C. A. Utine, I. Yalvac // 8–th Congress of the European Glaucoma Society, Berlin, June 1–6, 2008 / Berlin, 2008. – P. 113.
6. Anderson D.R., Patella V.M. // Automated Static Perimetry. – Mosby. – 1998
7. Barcsay G. The diameters of human retinal branch vessels do not change in darkness / G. Barcsay, A. Seres, J. Nemeth // Invest. Ophtalmol. Vis. Sci. – 2003. – Vol. 44 – № 7. – P. 3115–3118.
8. Goldberg I. Glaucoma in the 21 st Century // Hartcourt Health Communication / London: Mosby Int., 2000. – P. 4 –8.
9. Guedes V. [et al.] Optical coherence tomography measurement of macular and nerve fiber layer thickness in normal glaucomatous human eyes // Ophtalmology. – 2003. – Vol. 110. – P.177–189.
10. Guthauser U. Blood flow in glaucoma // Curr. Opin. Ophtalmol. – 2005. – Vol. 16. – P. 79–83.
11. Leske M., Heijli A. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the Early Manifests Glaucoma Trial // Arch. Ophtalmol. – 2003. – Vol. 121. – P.48–56.
12. Romero–Boria F. [et al.] Optical slicing of human retinal tissue in vivo with the adaptive optics scanning laser ophtalmoscope // Appl. Opt. – 2005. – Vol. 44. – №19. – P. 40314.
13. Sanghvi C. [et al.] Optical coherence tomography for evaluation of thickness change and cystoids macular oedema post cyclodiode laser treatment // 8–th Congress of the European Glaucoma Society, Berlin, June 1–6, 2008 / Berlin, 2008. – P. 111.
14. Yalvac I. [et al.] Evaluetion of the stage of glaucomatous damage measured by visual field and optic coherence tomography // 8–th Congress of the European Glaucoma Society, Berlin, June 1–6, 2008 / Berlin, 2008. – P. 113.
15. Yoo Y.C., Kim J., Park K.N. The Stratus OCT sensitivity for a localized retinal nerve fiber layer defect according to its clock hour location. // 8–th Congress of the European Glaucoma Society, Berlin, June 1–6, 2008 / Berlin, 2008. – P. 112.
Источник
