Периферическая дегенерация сетчатки и роды
26 декабря 2017 г.
Периферическая хориоретинальная дистрофия (ПХРД) – патология, проявляющаяся дегенеративными изменениями крайних отделов глазного дна, с поражением сетчатки, хориоидеи и стекловидного тела. Чаще встречается у лиц с аномалиями рефракции, но может быть и у людей с нормальным зрением. Женщин детородного возраста беспокоит вопрос о том, как может протекать беременность и роды при наличии дистрофии сетчатки глаза.
Особенности планирования беременности при дистрофии сетчатки
Все женщины должны планировать беременность, особенно те, у кого есть проблемы со зрением. На этапе планирования нужно посетить врача офтальмолога для изучения состояния глаз.
Если у женщины имеются дистрофические изменения глазного дна и она планирует стать мамой, то первичный осмотр врачом офтальмологом проводится с обязательным медикаментозным расширением зрачка. Во время осмотра определяется:
- вид дистрофии;
- степень «опасности» изменений;
- площадь повреждений;
- наличие осложнений;
- если ранее была проведена лазерная коагуляция сетчатки, то оценивают состоятельность лазерных коагулятов.
После проведенного осмотра решается вопрос о необходимости дополнительного обследования у лазерного хирурга по поводу проведения лазерного лечения.
Если женщине ранее была проведена процедура ограничительной лазерной коагуляции, то желательно, чтобы промежуток между операцией и беременностью составлял не менее 6 месяцев.
Ведение беременности при дистрофии сетчатки
Наличие периферической дистрофии сетчатки при беременности требует пристального внимания со стороны врача. Частота консультаций определяется индивидуально и зависит от вида патологических проявлений, а также от необходимости лазерного оперативного лечения.
Существует два основных вида дистрофий:
- с доброкачественным течением – не осложняются разрывами или ретинальной отслойкой;
- с недоброкачественным течением – имеют высокий риск появления осложнений.
Обнаружение доброкачественных изменений глазного дна требуют только наблюдения. Для этого женщину осматривают минимум 3 раза: при взятии на учет, в 20 недель и 36 недель гестации.
При выявлении во время офтальмологического обследования недоброкачественных патологических проявлений необходимо оперативное лечение. Желательно, чтобы лазерная коагуляция сетчатки была проведена до 30 недель гестации. Проведение операции в третьем триместре может вызвать преждевременные роды. Периодичность осмотров определяется в индивидуальном порядке.
Если лазерная коагуляция сетчатки была проведена пациентке еще до беременности, то важно определить необходимость повторного вмешательства. Появление новых очагов «опасной» ПХРД за пределами зоны коагуляции являются показанием для проведения повторной операции. Если нет изменений в состоянии глазного дна, то необходим контроль. Осмотры проводятся в декретированные сроки.
В том случае, если дистрофия сетчатки возникла во время беременности, то важно определить «опасная» она или нет. Для определения степени доброкачественности изменений беременную направляют на осмотр к хирургу. Если ПХРД «не опасная», то необходим контроль за изменениями глазного дна. Обнаружение «опасной» патологии требует проведения оперативного вмешательства — лазерной коагуляции сетчатки.
Роды при дистрофии сетчатки
На выбор метода родоразрешения влияет вид патологических ретинальных изменений, а также от того, сделали лазерную коагуляцию сетчатки до родов или нет.
Дистрофические изменения с доброкачественным течением не являются противопоказанием к родам через естественные родовые пути, но желательно укоротить потужной период.
При наличии патологии с недоброкачетсвенным течением возможно проведение родоразрешения с укорочением потужного периода, но только в том случае, если во время беременности или до ее наступления была проведена ограничительная лазерная коагуляция. Если лазерная операция не проводилась, то рекомендуется проводить роды путем кесарева сечения.
Окончательный выбор способа родоразрешения принимает акушер-гинеколог. На выбор способа родов оказывает влияние не только состояние глаз, но и акушерский анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, общее состояние женщины, а также данные лабораторных и инструментальных методов обследования.
Юлия Чернова, врач-офтальмолог, специально для Mirmam.pro
Полезное видео
Частое мочеиспускание при беременности: нормально ли это?
Глазное давление при беременности: где грань между нормой и патологией?
Нужно ли покупать колготки для беременных?
Анализ крови и мочи на ХГч: как его правильно сдавать
Источник
Всем доброго времени суток!
Я практикующий офтальмолог и оптометрист. В это статье постараюсь ответить на вопрос, который я чаще всего слышу от беременных пациенток, — можно ли рожать самой при патологии глаз?
Беременные женщины с патологиями органа зрения — не редкость. Но какие же противопоказания к естественному родоразрешению имеются на сегодняшний день? Существуют множество мифов и легенд на эту тему. Например, каждая вторая женщина с близорукостью, приходящая ко мне на прием, просто уверена, что самостоятельно ей рожать нельзя. Мне запомнился один случай, когда одна беременная женщина прямо с порога забубенила мне фразочку: «Доктор, мне сказали, что, если буду рожать сама, я ослепну». Переубеждать пришлось долго.
Существуют абсолютные и относительные противопоказания к естественным родам со стороны органа зрения.
Абсолютных противопоказаний всего лишь три:
- оперированная отслойка сетчатки;
- периферическая витреоретинальная дистрофия сетчатки, не ограниченная лазером;
- некомпенсированная глаукома.
К относительным противопоказаниям относятся:
- пролиферативная диабетическая ретинопатия;
- экссудативная (влажная) форма возрастной макулодистрофии;
- выраженная периферическая витреохориоретинальная дистрофия сетчатки, ограниченная лазеркоагулятами.
Разберем поподробнее самую частую патологию, которая может стать противопоказанием к естественным родам — периферическую витреохориоретинальную дегенерацию сетчатки (ПВХРД). Все остальные патологии я лаконично описала в своем блоге об офтальмологии ( https://blogoftalmologa.ru/выбор-метода-род…решения-при-пато/)
Периферическая витреохориоретинальная дистрофия сетчатки (ПВХРД) — это изменения сетчатки на периферии, связанные с нарушением ее питания. Чаще всего эта патология обнаруживается при близорукости, но на моей памяти немало случаев, когда я диагностировала ее и у лиц со стопроцентным зрением. Именно с периферической витреохориоретинальной дистрофией связано большинство мифов о том, что женщинам с близорукостью рожать естественным нельзя. Видов ПВХРД немало, но лечения требуют лишь те из них, которые сопровождаются фиксацией и тягой (тракцией) стекловидного тела в области дистрофии. Стекловидное тело — это гель, заполняющий пространство перед сетчаткой. При слишком сильной тракции со стороны стекловидного тела может произойти разрыв, локальная или тотальная отслойка сетчатки. При обнаружении ПВХРД необходимо обратиться к лазерному хирургу для проведения ограничительной периферической лазеркоагуляции сетчатки (ОПЛКС). Сама по себе процедура безболезненная, ощущается небольшой дискомфорт при накладывании контактной линзы. Если ПВХРД выраженная, и есть риск отслойки сетчатки даже после лазеркоагуляции, доктор вам об этом сообщит. Дополнительным методом диагностики является ультразвуковое исследование глазного яблока, которое совершенно безопасно как для будущей мамочки, так и для ребенка. Ни в коем случае не стоит отказываться от ОПЛКС: при ПВХРД отслойка сетчатки может случиться и вне родов, например, при чрезмерной физической нагрузке, работе внаклонку, травмах глаза или головы.
Надеюсь, вы обратили внимание на то, что в первую очередь офтальмологи принимают во внимание состояние структур глаза, а именно, сетчатки, зрительного нерва, а не величину вашей близорукости или дальнозоркости. Бывает, что беременные с близорукостью в — 10 Дптр рожают сами, а бывает и так, что женщины со стопроцентным зрением идут на кесарево сечение. ©
Источник
у меня — 8, с сетчаткой все нормально, разрешили ЕР
Не знаю, не знаю-ослепнуть не ослепли, но у многих зрение упало на 2-3 единицы… это хорошо когда у тебя 100% зрение -2 не так уж и страшно-но ощутимо. У меня близорукость, но сетчатка в порядке-ЕР. Но я бы и думать не стала, если бы было что-то с сетчаткой пошла бы на КС…
Иринатак с сетчаткой все в порядке, просто некоторая дистрофия просматривается сказали, то есть отслоения ее нет!
Иринадистрофия сетчатки — это не «с сетчаткой все в порядке»:))))
Иринав порядке в смысле, что нет ослоения
Иринасолнышко… с вашей сетчаткой уже -все не в порядке… любой напряг может вызвать отслоение… да рожайте Вы как хотите-Ваше право)если у Вас хоть немного упадет зрение-Вам и отслоение сетчатки не надо и так полуслепая будете…
ИринаА дистрофия и ведёт в родах к отслоению.
К сожалению-дистрофия-не есть хорошо. Но все зависит от вашего же поведения на родах-то есть не тужится в голову, а только туда…
Вот у меня был подобный пост-что мне писали Истощение сетчатки, но оказалось сетчатка не истощена в конце концов. Там в коментариях последняя девушка написала. что как-то протужной период отменяют и тогда можно ЕР
Иринаа потужной период отменяют КС или эпизиотомией, других вариантов не придумано пока
Иринанет, что вы?! конечно не только это! Есть еще ослабление потужного периода — применяют присоску и щипцы во время потуг. Я отказалась идти на ЕР, потому что мне писали ЕР с облегчением потужного периода — а это именно то и значит, щипцы и иприсоски. Часто потом у малыша проблема с сосудами мозга, с невралгией, родовая травма может быть. Нахрен мне это все?!
Иринане, щипцы нет конечно! тогда лучше КС
Иринаосспадя, такое еще бывает??? нахуй-нахуй такие эксперименты
Иринану вот я так и подумала)
Кто хоть один человек ослеп? Ни на наших, ни на зарубежных сайтах таких случаев нет, это пережитки бабушкиных времен.
МайскийЦветокослеп! моя бабушка. Подобными проблемами в зрении, что и у меня, и моей мамы. Она ослепла не во время родов, а через 15 лет, потому что никто тогда зрением ее не занимался, и к 50 годам у нее отслоение сетчатки полное было — она ослепла. Ну не знаете о чем пишете, а отговариваете.
МайскийЦветокну, так до 50 лет я уже лазерную коррекцию сделают и все мне там пришпандорят куда надо! я просто про случаи потери зрения во время родов говорю, ну, ведь не было такого!
МайскийЦветокпросто у вас аргументов нетв поддержку темы, что были случаи потери зрения! я поэтому и подняла эту тему! все бояться, хотя реально нечего! просто тупо запугали народ!
МайскийЦветокчем не аргумент то, что у меня дистрофия, закоагулированная в итоге родила новые очаги дистрофии и разрывы? Вы пишете что после родов все закоагулируете — а поможет ли? Потом всю жизнь не поднимать больше 3х килограмм?
МайскийЦветокну, вы же не ослепли, правильно? мне то тут пишут, что все капец тебе, даже ребенка собственного не увижу
И не думайте, что лазеркоагуляция даст возможность родить самой. Я много говорила с врачом на эту тему: да, шансы могут быть, но ответственности никто не несёт. И тоже было Кс по этим показаниям, других не было. Слепой быть хуже.
аннавы за свою жихнб хоть раз слышали, что кто-то ослеп при ЕР? я например не слышала. Просто ругают, дабы перестраховаться!
аннада так проще. чего не видел — того и нет. Электричество тоже не видно глазом, его тоже нет?:))
У нас в деревне бабушка была (умерла недавно) ослепла при родах.
Ирина, у меня -6.5, испанские врачи даже к офтальмологу меня не направляли, сказали, что случаев отслоения один на миллион, русские врачи страхуют свою попу. Подруга родила с -9 ребеночка на 4200 сама, с глазами все ок! Я пошла в Москве к глазному, врач сказала что сетчатка в порядке, разрешила самой рожать безо всякого.
МайскийЦветоквот-вот-вот, о чем я и хочу в этой теме и добиться! значит это все врачи перестраховываются, все пугают, что ослепнете, хотя за всю жизнь ни от кого не слышала, что люди ослепли во время ЕР. это бред какой-то прилуманный!
согласна, полный бред, запуганные русские женщины, то 9 месяцев с каким-то тонусом на колесах, то через глаза рожать собираются, совсем медицина головы запудрила…
МайскийЦветоку нее сетчатка не в порядке… смотрят сетчатку и глазное дно… Кстати про автор не слышала-у меня у подруги мать-инвалид по зрению… после родов… а у мамы моей один глаз упал-говорит как в тумане одним тала видеть…
вы можете ослепнуть в результате родов и никогда своего ребенка не увидите! ему нужна здоровая мама, а не ЕР ценой здоровья
Svetlanaчестно говорят ни разу в жизни не слышала, что люди слепнут из-за этого и что пипец им настает. просто обычно врачи наверное перестраховываются и пишут КС, хотя можно и самим родить! я не понимаю зачем резать человека, если можно и самому родить, просто нужно в этом убедиться у хорошего доктора, а не у делитантов.
хотите рожать — пишите отказ от КС
у меня разрывы сетчатки в результате ЕР. мало приятного. отслойка была очень вероятна, но обошлось, во многом из-за своевременной эпизиотомии (если бы дотуживала сама, было бы хуже)
Svetlana«можешь ослепнуть» — это происходит не сразу во время потуг, мол, все, свет белый больше не белый. Отслоение сетчатки ведет к ранней потере зрения. Так, лет в 45-50 можно ослепнуть.
Svetlanaя такие случаи знаю к сожалению (что теряют зрение почти до полной слепоты при ЕР)
Svetlanaпочти или все-таки теряли зрение полностью? — 20 — это еще не потеря зрения
Svetlanaполностью… у матери моей знакомая потеряла так зрение((( при потугах произошло отслоение сетчатки. И все
Svetlanaу матери моей тоже резко зрение упало… ей делали склеропластику (укрепление глазного дна). Вообще должно было быть КС, но я родилась 8-месячной и по какой-то причине ее пустили на ЕР. Зрение упало очень резко. Она потом делала операцию, но до конца так и не восстановили. У меня -3 и -3.5, я рожала сама, и то погоняли меня к окулисту. 3 раза была там, на разных сроках, смотрели динамику.
К сожалению будет Кс. Гарантии, что отслоения в родах не произойдёт может дать только Господь Бог. Не рискуйте.
нужно послушать мнения трех окулистов.и делать так как скажут. родить ребенка и потерять зрение это не лучший вариант.
давайте без любительских комментариев, если не сталкивались с этой проблемой! там не все так, как вы думаете, может быть и — 20, а рожают сами, тут другие факторы влияют
думаю-что такого не найдете.. коагуляцию делать надо было-на вашем сроке уже не знаю-будут делать или нет…
Анастасиякоагуляция не всегда спасает. мне делали на 32 неделе, к родам новые разрывы и дистрофия
глянула девчонки пишут-что на вашем сроке коагуляцию делать не будут… кстати пишите-что отслоения нет-так радуйтесь и сделайте так-чтоб и не было… а роды это прямой путь к отслоению при дистрофии сетчатки… Вы в большущей группе риска… кстати я не просто так говорю-опираясь на свой опыт… решила… что кому я потом инвалидом нужна буду… не рискуй солнышко-твой риск никому не нужен… а случится что с тобой… мало кому и ты нужна может будешь… береги ***
а никто ничего не может гарантировать-это как игра в рулетку… кому то помогает… кому то нет… жизнь то именно… Твоя… Моя… ЕЕ… не чужая… у меня кесарево трое детей… потому что я им нужна… здоровая… а ой носилась по окулистам… кто разрешал кто нет… одна пожилая врач сказала… с хорошим зрением теряю при родах… а мне есть что терять… кстати автору тоже-диоптрии большие… И да-конечно можешь-пойти написать отказную на кесарево… взять ответственность на себя и родить сама… а если не повезет? тогда что? я например побоялась… у меня есть для кого жить и быть здоровой.. удачи девчонки
Анастасияя носилась по всему городу, выпрашивала кс. консилиум постановил рожать! вот рожала и молилась — хоть раз ребенка увидеть. второй раз только кс!
у меня именно так. дистрофия, небольшой разрыв в центре сентчатки, миопия -5,5. Я хотела рожать сама, потом что-то подумала и решила «на****-на****». Дочке зрячая мама нужна. Зачем рисковать?
Кс это не приговор, а способ родоразрешения. Лучше ослепнуть после ЕР? Сходите к окулисту, там точно скажут.
Лимонкавы считаете. что я не ходила к окулисту? я уже у 3 была, все одни делитанты. Вот иду к хорошему в итоге по знакомству
ну откуда мне знать это? я не телепат, а в посте не указали, что были у других окулистов… Если и этот окулист скажет, что Ер нежелательны, КС это не трагедия… Многие таким путем рожают… Я и после ЕР сидеть почти 3 месяца не могла…
Лимонкаа так это операция и поднять даже ребенка не смогу. он у меня еще неделю назад был 3255 гр, а что будет через 3 недели, так что что тут говорит, ЕР намного лучше, чем КС.
Лимонкая при ЕР потеряла крови больше, чем при КС бывает, и месяц лежала пластом, муж ребенка рядом укладывал. а подруги после КС на 2-3 сутки своих деток на руках носили преспокойно
у кого как… почитайте комментарий ниже… кто-то после КС козликом скачет, а после ЕР пластом ходит. Зависит от организма и профессионализма врачей.
т.е. комент выше уже…
у меня 3 кс с таким диагнозом, при потугах — угроза отслоения сетчатки, правда у меня -10
Источник
Педиатр
Здравствуйте можете загрузить заключение врача?
stas.220204@mail.ru, 23 января 2019
Клиент
Педиатр, Терапевт, Массажист
Миопия слабой степени- не повод. А , вот , нарушение кровообращения- дистрофия- сетчатки штука нехорошая. Потужной период может привести к тяжёлым последствиям. К отслойке, ухудшению зрения, слепоте. С такими вещами не шутят. Вы не представляете насколько тяжелы для организма естественные роды
stas.220204@mail.ru, 23 января 2019
Клиент
Наталья, однозначно кесарево?
Педиатр
Здравствуйте! Можно и естестественным путем. Эпизиотомия укоротит и облегчит потужной период. Посоветуйтесь с вашим акушером- гинекологом очно.
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Здравствуйте! Исключение потужного периода обычно происходят так: схватки до полного раскрытия, далее ( идут потуги и сам процесс рождения) используют вакуумный экстрактор, эпизиотомию+ препараты. Но!!! Лучше очно проконсультироваться с гинекологом, может есть еще какие-то противопрказания для естественных родов.
Риск безусловно есть, и предугадать как пойдет процесс невозможно, только уже в родах.
Так что проконсультируйтесь обязательно. Возможно в Вашем случаем Кесарево сечение-это хороший вариант.
Акушер, Гинеколог
Здравствуйте, облегчение потужного периода это не равно кесарево сечениев общем понимании. Однако лично я бы в таком случае предпочла бы его, поскольку второй вариант — это наложение щипцов или вакуума на головку ребёнка. Не слишком приятная процедура для малыша.
Педиатр, Терапевт, Массажист
Я бы не советовала рисковать. Какие бывают у женщин кровоизлияния в склеру!!! Эпизиотимия на 5% облегчает потужной период. Чекрыжить шейку в родах для облегчения потужного периода- вообще зверство. Считаю, что лючше кесарево. Кто- то может и посоветует вам рискнуть- но не я.
Педиатр
Кс предпочтительнее
Может произойти кровоизлияние и отслойка
stas.220204@mail.ru, 23 января 2019
Клиент
Елена, ошибок не бывает в постановке таких диагнозов? Доктор сказала, что надрыв совсем крошечный в сетчатке
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Ошибки бывают везде… Но маловероятно.
Если Вы сомневаетесь, то можно проконсультироватся у еще одного специалиста!
Офтальмолог
Здравствуйте. Нужно понимать, что дистрофия это ещё не разрыв и не отслойка. Но она этому предшествует. В качестве профилактики отслойки при дистрофии используют лазеркоагуляцию сетчатки. Но к этому методу не советую прибегать при беременности.
При данном диагнозе есть риск разрыва сетчатки в месте дистрофии при любой нагрузке. Роды являются сильнейшей нагрузкой на организм женщины.
Если вы сомневаетесь в правильности постановки диагноза, обратитесь к другому врачу. В этом нет ничего страшного. Но как правило дистрофию сложно с чем то перепутать.
С вариантами родоразрешения акушеры -гинекологи проконсультировали вас выше. Я согласна с тем, что кс хороший вариант, так как нагрузки есть не только при потугах. Но и во время всей родовой деятельности.
Педиатр
Вряд ли
Если хотите проконсультируйтесь с другим окулистом
Гастроэнтеролог, Терапевт, Диетолог
Добрый день. Кесарево сечение делать не обязательно, а вот потужной период исключить нужно обязательно, иначе велик риск жене остаться с большими проблемами потом по зрению, исправить которые будет очень и очень тяжело (если вообще возможно).
stas.220204@mail.ru, 23 января 2019
Клиент
Ольга, исключить потужной период. Здесь врачи написали, что для ребёнка это очень неприятно и болезненно? Либо щипцами головку тащить либо вакуумом? Или есть что то, что не навредит малышу?
Гастроэнтеролог, Терапевт, Диетолог
А кто сказал, что роды это вобще безболезненно и приятно для малыша? Никто этого не знает и точные выводы сделать не может. Не факт, что процесс прохождения через таз — для него более приятен (посмотрите хотя бы биомеханику родов) и почитайте какие бывают родовые травмы в процессе естественных родов. Это раз. Два: исключить потужной период, это, между прочим, и роды с эпидуральной анестезией, а не только вакуум или щипцы.
stas.220204@mail.ru, 23 января 2019
Клиент
Ольга, на анестезии мы согласны! Но вот выше доктор пишет, что она уменьшает потуги лишь на 5 процентов…
Гастроэнтеролог, Терапевт, Диетолог
Это зависит от того, сколько анестетического вещества введут. А это — сугубо владения анестезиолога и врача, который ведет роды.
stas.220204@mail.ru, 23 января 2019
Клиент
Ольга, дело в том, что все пишут,, риск есть,,… Или опытный анестезиолог сможет свести к минимуму потуги и мы родим естественно не боясь потерять зрение?
Гастроэнтеролог, Терапевт, Диетолог
Конечно. Нужно только обговорить эту ситуацию с вашим врачом, который будет принимать роды и анестезиологом.
stas.220204@mail.ru, 23 января 2019
Клиент
Ольга, то есть Вы все же за анестезию, а не за КС?
Гастроэнтеролог, Терапевт, Диетолог
Я — не ваш лечащий врач. А решать это нужно именно с лечащим врачом и анестезиологом — многое будет зависеть от состояния вашей жены и ребенка, от веса плода, от того, как пойдут роды и так далее. Вы все равно не запланируете все на 100%. Обсуждайте все варианты с врачом, а потом по факту придерживайтесь тех вариантов, которые будут отвечать интересам жены и ребенка
Гематолог, Терапевт
Здравствуйте , лучше не рисковать и следовать рекомендациям. Сейчас контроль артериального давления утром и вечером
Гастроэнтеролог, Инфекционист
Здравствуйте! При таких изменениях сетчатки при физических нагрузках возможно прогрессирование,развитие отслойки сетчатки,слепоты.
Не надо рисковать.Родоразрешение через кесарево сечение.
Гинеколог, Кардиолог, Венеролог
При дистрофии сетчатки лучше не рисковам и согласиться на кесарево. Так как при потугах может произойти отслойка что ничего хорошего не даст
Офтальмолог, Окулист
Вы можете выполнить лазеркоагуляцию сетчатки и спокойно рожать как хотите
Офтальмолог, Терапевт
Здравствуйте. В заключении доктор рекомендует провести Лазеркоагуляцию сетчатки обоих глах (ЛКС OU).
Это процедура укрепит сетчатку в области дистрофии. После нее пройдите осмотр повторно и скорее всего, будут разрешены самостоятельные роды.
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — задайте свой вопрос врачу онлайн.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник
в МНТК вам надо… там самые лучшие специалисты работают!
тоже хорошо) главное, не к частникам!
Ириназдравствуйте! Понимаю, что пост старый, но Вы могли бы рассказать, пожалуйста — в итоге сами рожали, как я поняла? не делали коагуляцию? Как было с потужным периодом? Всё в порядке в итоге со зрением после родов? У меня уже 39 недель, на лазер так и не решилась, до сих пор в больших сомнениях, была у разных окулистов в самых известных московских центрах — а они все по-разному говорят и разные типы дистрофии видят… Хотела вот про Ваш опыт узнать