Перфорация роговицы что это такое

Язва роговицы , или язвенный кератит , — воспалённое или, более серьезно, инфекционное состояние роговицы с нарушением её эпителиального слоя, затрагивающим строму роговицы. Это распространённое явление у людей, особенно живущих в тропических и преимущественно аграрных странах. В развивающихся странах дети страдают от дефицита витамина А и подвергаются большому риску язвы роговицы и даже слепоты на оба глаза на всю жизнь. В офтальмологии язва роговицы, как правило, относится к инфекционной этиологии, а термин стирание роговицы больше к физическому стиранию.

Заживления роговицы[править | править код]

Язва роговицы заживает двумя способами: миграцией окружающих эпителиальных клеток с последующим митозом (деления) и внедрением кровеносных сосудов из конъюнктивы. Небольшие поверхностные язвы быстро заживают первым способом. Тем не менее, большие или глубокие язвы часто требуют наличия кровеносных сосудов для снабжения воспалённых клеток. Белые кровяные тельца и фибробласты производят гранулированные ткани, а затем рубцовые ткани, эффективно исцеляя роговицу.

Поверхностные и глубокие язвы роговицы[править | править код]

Язвы роговицы являются распространённым заболеванием глаз человека и обусловлены травмами, в частности, растительными веществами, также химическими травмами, контактными линзами и инфекциями. Другими причинами язвы роговицы могут быть такие как энтропион, дистихиаз, дистрофия роговицы, и кератоконъюнктивит (сухой глаз).

Многие микроорганизмы вызывают инфекционную язву роговицы. Среди них бактерии, грибки, вирусы, простейшие, и хламидии:

• Бактериальный кератит вызывает золотистый стафилококк, Streptococcus viridans, кишечная палочка , энтерококки, Pseudomonas, Nocardia, Neisseria gonorrhoeae и многими другими бактериями.
• Грибковые кератит вызывает глубокие и серьёзные язвы роговицы. Его причинами могут аспергил, фузариум, candida, а также Rhizopus, мукор и другие грибы. Характерная особенность грибковых кератитов — медленное начало и постепенное прогрессирование, где признаков гораздо больше, чем симптомов. Небольшие спутниковые поражения вокруг язвы и обычно заметное нагноение являются общей чертой грибковых кератитов.
• Вирусный кератит вызывает изъязвление роговицы. Это обусловлено чаще всего вирусом простого герпеса , опоясывающего лишая и аденовирусами. Также он может быть вызван коронавирусами и многими другими вирусами. Вирус герпеса вызывает дендритные язвы, которые могут повторяться всю жизнь.
• Инфекции простейшими, такими как акантамёбный кератит характеризуется сильной болью и связан с использованием контактных линз при купании в бассейнах.
• Chlamydia trachomatis также могут способствовать развитию язвы роговицы.

Поверхностные язвы включают потерю части эпителия. Глубокие язвы проходят внутрь или через строму и могут привести к серьёзным рубцам и перфорации роговицы. Descemetoceles (грыжа десцеметовой оболочки глаза) возникает, когда язва проходит через стромы. Этот тип язвы особенно опасен и может быстро привести к перфорации роговицы, если запустить.

Расположение язвы в некоторой степени зависит от её причины. Центральные язвы, как правило, вызванные травмой, сухостью глаз, воздействием паралича лицевого нерва или экзофтальма, энтропионом, сильной сухостью глаз и трихиазом (заворот ресниц), могут вызывать изъязвление периферии роговицы. Иммуно-опосредованные заболевание глаз могут вызывать язвы на границе роговицы и склеры. К ним относятся ревматоидный артрит, розацеа, системный склероз, которые приводят к особому типу язвы роговицы под названием язва Мурена (разъедающая язва роговицы)[3]. Она имеет круговой кратер как депрессия роговицы, только внутри лимб, как правило, с нависающим краем.

Симптомы[править | править код]

Язвы роговицы являются чрезвычайно болезненными из-за воздействия на нерв, и может быть причиной слезоточения, косоглазия и потери зрения глазом. Признаками также являются передней увеит, миоз (маленький зрачок), эффект Тиндаля (белок во внутриглазной жидкости) и покраснение глаз. Аксон-рефлекс может быть ответственным за формирование увеит — стимуляции болевых рецепторов в роговице в результате высвобождения медиаторов воспаления, таких как простагландины , гистамин и ацетилхолин. Чувствительность к свету тоже симптом язвы роговицы.

Диагностика[править | править код]

Диагностика осуществляется путём непосредственного наблюдения под увеличением щелевой лампы для выявления язвы роговицы. Использование флуоресцеинового пятна, которое покрывает открытую строму роговицы и проявляется зелёным, помогая определить границы язвы роговицы, может раскрыть дополнительные детали окружающего эпителия. Язва простого герпеса показывает окрашенную типичную дендритную структуру. Роуз-Бенгалии краситель используется также для supra-vital (выходящих за пределы жизненного цикла[4]) целей окрашивания, но это может очень раздражать глаз. При грыже десцеметовой оболочки глаза, десцеметова мембрана будет выпирать вперёд и после окрашивания будет выглядеть как тёмный круг с зелёными границами, так как она не поглощает пятно. Делая скобление роговицы и изучая под микроскопом пятна, подобно Gram’s и предварительно обработанных КОН можно выявить бактерии и грибки, соответственно. В некоторых случаях может понадобиться изолировать возбудителей при микробиологических тестах культуры. Другие тесты, которые могут быть необходимы — проба Ширмера на сухой кератоконъюнктивит и анализ функции лицевого нерва на паралич лицевого нерва.

Лечение[править | править код]

Правильный диагноз имеет важное значение для оптимального лечения. Бактериальная язва роговицы требуют интенсивной укрепляющей антибактериальной терапии для лечения инфекции. Грибковые язвы роговицы требуют интенсивного применения актуальных противогрибковых агентов. На вирусное изъязвление роговицы, вызванное вирусом герпеса, можно воздействовать противовирусными препаратами, как актуальная мазь ацикловир по капле по крайней мере, пять раз в день. Вместе с тем, поддерживающая терапия как обезболивающие медикаменты, в том числе актуальные циклоплеги как атропин или гоматропин, чтобы расширить зрачок и тем самым остановить спазмы цилиарной мышцы. Поверхностные язвы заживают менее чем за неделю. Глубокие язвы и грыжа десцеметовой оболочки может потребовать трансплантации конъюнктивы или конъюнктивный карман, мягкие контактные линзы, или пересадка роговицы. Рекомендуется правильное питание, в том числе потребление белка и витамина С. В случаях кератомаляции, где изъязвление роговицы происходит из-за недостатка витамина А, делается введение витамина А орально или внутримышечно. Средства, которые, как правило, противопоказаны при язве роговицы — актуальные кортикостероиды и анестетики — они не должны использоваться при любом типе язвы роговицы, поскольку они препятствуют исцелению, могу привести к суперинфекции с грибками и другими бактериями и часто осложняют состояние.

Упорные язвы роговицы[править | править код]

Упорные язвы роговицы — поверхностные язвы, что заживают плохо и, как правило, повторяются. Они также известны как безболезненные язвы или язвы Боксера. Они, предположительно, вызваны дефектом в базальной мембране и отсутствием гемидесмосомных вложений. Они узнаются по разрушению эпителия, что окружает язву и легкой задней корке. Упорные язвы роговицы чаще всего видели у диабетиков и они часто позже поражают другой глаз. Они похожи на кистозную дистрофию Когана.

Лечение[править | править код]

Актуальные укрепляющие антибиотики используются с часовыми интервалами для лечения инфекционных язв роговицы. Циклоплегические глазные капли применяются для отдыха глаза. Обезболивающие даются по мере необходимости. Свободный эпителий и основу язвы следует соскрести и направить для сенситивного исследования культуры, чтобы определить патогенный организм. Это помогает в выборе соответствующих антибиотиков. Полное заживление занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.

Лечение упорных язв роговицы может занять много времени, иногда месяцы. В случае прогрессирующих или незаживающих язв, может потребоваться хирургическое вмешательство врача-офтальмолога с трансплантацией роговицы для сохранения глаза. При всех язвах роговицы важно исключить предрасполагающие факторы, как сахарный диабет и иммунодефицит.

Убывающая язва[править | править код]

Убывающая язва — тип язвы роговицы с участием прогрессирующей потери стромы в убывающей ткани. Чаще всего это видно на инфекции Pseudomonas, но это может быть вызвано другими типами бактерий или грибов. Эти инфекционные агенты производят протеазу и коллагеназу, которые разрушают строму роговицы. Полная потеря стромы может произойти в течение 24 часов. Лечение включает в себя антибиотики и ингибиторы коллагеназы, такие как ацетилцистеин. Обычно необходима хирургия в виде трансплантации роговицы (проникающая кератопластика), чтобы сохранить глаз.

Примечания[править | править код]

В общем, уберите от экранов беременных женщин, детей и слабонервных товарищей, которые не могут смотреть в кино, как главный герой режет себе руку бумагой. Если вы едите — перестаньте на секунду. Это пост про то, что бывает, если вовремя не принести пациента в больницу.

К счастью, к нам, равно как и к хирургам, обычно успевают вовремя, потому что характер поражения и симптомы достаточно однозначны. Обычно, но не всегда. Ряд случаев можно предотвратить, зная особенности развития симптоматики, и это полезно, а ряд — просто для того, чтобы вас немного напугать.

Начнём с ресниц, прорастающих внутрь глаза.

Блефарит

Один из самых частых случаев перехода заболевания в терминальную стадию — это начать с лёгкого блефарита (который лечится двухнедельным промыванием глаз), но потом не идти к врачу, а просто ничего не делать. Так есть шансы поймать уже среднюю стадию с гноем и спецэффектами. Она лечится уже до двух месяцев и дело не ограничивается промываниями. Из средней стадии прямая дорога к тяжёлой. Тяжёлый блефарит — это пожизненное лечение, пожизненная слёзозамещающая терапия и пожизненное увлажнение глаза.

Есть такое монгольское проклятие: «Да прорастут твои волосы внутрь головы». В общем, на тяжёлом блефарите оно и происходит, но с ресницами. Изменяется форма века, и меняется направление роста ресниц. Поменялось оно — всё, привет вечное раздражение роговицы. Доходит до помутнений и, в тяжелых случаях, — перфораций, если не удалять ресницы. Ну, то есть до потери глазом функции, если травматизация в оптической или параоптической зоне, и частичной слепоты как минимум. Нужна эпиляция, криодеструкция луковиц или другие методы. Иначе — пересадка роговицы не за горами, а она стоит от миллиона в Европе, либо вам понадобится долгая очередь на трупный материал в России. В лёгких случаях можно попробовать откорректировать очками, что тоже не всегда легко и возможно.

Что хуже, когда веко деформируется (это случается и на средних стадиях воспаления век), оно перестаёт плотно закрывать глаз. Следствие — глаз начинает сохнуть больше обычного. Если человек привык к слёзозаменителям, то приходится капать их все больше и больше, что, в свою очередь, приводит к потере собственной слёзогенерации (организм привыкнет, что слеза приходит экзогенно), но всё кончится более или менее хорошо. «Более или менее хорошо» в данной ситуации — это постоянное использование увлажняющих гелей до операции по блефаропластике и долгий процесс восстановления.

Эта штука на верхнем веке имеет специальное название — халязион. Так же может выглядеть вначале и ячмень, но халязион — хронический. На фотографии стадия не самая тяжёлая. Тяжёлая и терминальная – это когда всё вот это воспаляется и превращается в крупный абсцесс. Крупный — это примерно с веко. Он рано или поздно прорывается гноем сам. Если наружу — очень крупно повезёт. Но может прорваться и в ткани века, и тогда начинается следующее ассоциированное заболевание — флегмона века и орбиты. Это конкретно опасно. Венозные синусы в глазу связаны с лицевой и внутренней яремной венами, а полость орбиты — со средней черепной ямкой. То есть осложнения могут быть самые неприятные: от тромбоза вен и панофтальмита до сепсиса и гнойного менингита. А это уже летально.

У детей до 5 лет это случается чаще, чем у взрослых, но проявляется достаточно ярко, чтобы родители сразу же отвели ребёнка в поликлинику. Дальше хирург всё вычищает. Глаз при своевременном обращении удаётся сохранить, и он даже будет видеть.

Роговица

Чаще всего к потере функции приводит вирусное и бактериальное воспаление. Наиболее неприятен герпетический кератит — он диагностируется на 1-2 обращении, поскольку имеет достаточно характерный внешний вид и редко бывает изолированным. Ему зачастую предшествует маленькие герпетические высыпания на крылышке носа или краю губ. Он не убиваем в принципе. Он до конца не излечивается, уходит спать в нервные ганглии. Простыли — рецидивирует. При упорном течении вызывает стойкое помутнение, деформацию роговицы и снижение зрения. В запущенных случаях может вызвать увеит, примерно такой:

Это задеты внутренние оболочки, дальше — потеря зрения. Такой панувеит опасен не только выраженным и часто необратимым снижением зрения, но и тем, что иммунная система опознает глаз, как источник смертельной угрозы, и начинает бороться с ним. Заодно поражает и второй, по принципу симпатической офтальмии, для того чтобы такого больше не случилось. Подавление второго глаза будет сопровождаться таким воспалительным процессом, что зрения не останется скорее всего совсем.

Конъюнктивиты могут быть самые неприятные, причём особенно страдают те, кто часто носит контактные линзы. Не устаю повторять: прочитайте чёртову инструкцию. Там каждое слово написано гноем. Даже простой бактериальный конъюнктивит под линзой может перейти довольно быстро в тяжелый кератит и зацвести так, что приведёт к язве и перфорации роговицы. Хламидиозный конъюнктивит— отдельная история. Мойте руки после туалета. Это редко случается в современном городе, но руки мыть надо. Всё это характеризуется выраженной экспрессией, глаз очень красный, всё похоже на аллергический конъюктивит, но там сразу выраженный отек, блефароспазм и фибринозные пленки.

Особенно страдают маленькие дети и новорожденные, потому что был контакт глаза с родовыми путями. Если мама не очень здорова, то все венерические заболевания в глазах ребёнка — это ад офтальмолога. В тяжелых случаях хламидийный конъюнктивит может привести к рубцеванию роговицы и стенозу носослезных путей. Но благодаря обширной клинической практике он очень хорошо изучен. Про эти случаи я могу довольно долго и с жаром рассказывать, но вам они полезны не будут.

Изредка приходят пациенты с акантамёбным кератитом. Амёба живёт в воде и очень хорошо цепляется за глаз. Через кран она обычно не проходит, в местах с быстрой проточной водой тоже почти не живёт, поэтому такой кератит ассоциирован с купанием в каком-нибудь пруде на даче, заводи или бассейне без дезинфекции. Амёбе плевать на большинство местных антибиотиков, и она очень быстро копает — за сутки-двое может привести к перфорации роговицы или образованию стойкой язвы. Такие кератиты являются показанием к госпитализации в стационар.

Много аденовирусной инфекции и начинается она, как обычно, с покраснения. Много рекламы интерферона по телевизору, и мои пациенты на участке часто справляются сами и быстро. Однако самостоятельно отличить вирусы от бактерий сложно, и многие не знают, что нельзя просто бездумно применять антибиотики. Следствие — капают антибиотик. А аденовирус передаётся воздушно-капельным путём. То есть через двое суток заболеет вся семья, потом офис, потом нам опять отцеплять полкоридора поликлиники и мыть его с хлоркой. Он стойкий во внешней среде. Плохо то, что устойчив и очень контагиозен.

Не лечитесь без врача! Был случай, когда пациент долго мазался гелями самостоятельно. Он был из другого города и когда к нам пришёл, у него была поражена вся роговица, очень истончена – он почти не видел. Была угроза перфорации. Через несколько дней роговица давления все-таки не выдержала и лопнула. Перфорация — это когда жидкость вытекает из глаза. И всё. Мы пришивали биопокрытие на время.

Травматология

Когда пациент на спор прыгает в сугроб со второго этажа и напарывается глазом на арматуру — его обычно приносят сразу. Причём часто заранее обезболенного алкоголем (так делать не надо, это затруднит применение антибиотиков). То есть травма обычно приводит к обращению хотя бы в ближайший травмпункт.

Но чего пациенты не знают, так это того, что нельзя ждать, когда пройдёт соринка в глазу. Ощущение соринки бывает при начальных стадиях конъюнктивитов и кератитов, но самой соринки в глазу, по факту, нет. Это — смотрите пункт выше.

Что ещё хуже, бывает, попала окалина, например искра из-под трамвая или электрички, либо в рабочей ситуации. Если с этим долго ходить, то окалина вызывает выраженный отек и помутнение стромы роговицы. А строма регенерирует тяжело, и там может остаться помутнение, хорошо, если небольшое, но даже через 40-50 лет можно будет увидеть его. Вокруг окалины будет отёк и воспаление. Это может приводить к воспалению и других оболочек глаза. Туда сверху ещё хорошо ложатся разные вирусы и бактерии. Поэтому лучше испугаться и прибежать хотя бы в травму, чем ходить пару дней, а потом прийти, когда уже ничего не видно. Раньше обратились — лучше прогноз. При раннем обращении прогноз благоприятный, при позднем — частичная потеря функции.

Отдельные случаи

Невриты тройничного нерва — адские болевые ощущения по всему лицу или половине, иногда только вокруг глаза. Бывает, что вам рвут зубы, а боль аукается в глаз — в принципе, это нормально, но лучше показаться невропатологу (или окулисту, мы проверим свою часть и отведём к невропатологу).

На моём участке самые частые случаи потери функции — при системных патологиях. Если бабушка пришла с тем, что глаза постоянно чешутся и зудят, то надо смотреть её всю. Мы не только проверяем ее на предмет демодекоза или других блефаритов, но и отправляем к эндокринологу проверять сахар, т.к. сухость и зуд век могут быть последствием его повышения. При диабете сосуды становятся ломкими, хрупкими, и растут не там где надо, и часто могут расти из питающих в макулярную зону глаза, где их быть в принципе не должно. Неоваскуляризация (сетчатки или угла передней камеры) ведёт к вторичной слепоте.

Важно! Если есть резкое снижение зрения, плавающие хлопья крупные (тёмно-бордовые и коричневые) — не надо ждать открытия поликлиники, надо доехать до ближайшей травмы и сразу получать рассасывающую терапию (антикоагулянты и прочее), чтобы убрать кровь.

Гемофтальм, если большой (кровь в глазу), то мы стараемся госпитализировать в стационаре. В самых сложных случаях — быстрые операции, чтобы эвакуировать кровь. То же самое может происходить при гипертонии. Сосуды лопаются — это неприятно и опасно, хотя чаще случается, к счастью, что просто глаз краснеет.

При нарушениях функции щитовидной железы может возникнуть воспаление глазных мышц, причины которого до сих пор обсуждаются, не исключен аутоиммунный фактор. Они увеличиваются в 2-3 раза и выдавливают глаз наружу. Процесс долгий, но по фото пациента сейчас и год назад, хорошо заметный. Пациент и сам замечает обычно. Иногда это одностороннее. Это повод отправиться к эндокринологу проверять щитовидку. Следствие — сдавливание сосудов и нервов, возможность неплотно закрывать глаза. А если глаза сохнут — смотри рисунок 1. Лечение здесь не наше, максимум можем чуть помочь. Пока не компенсирован гормональный статус, всё бесполезно.

Особняком стоят неврологические заболевания. Это аутоиммунные болезни типа рассеянного склероза (сейчас его относят к аутоиммунным, да) и невритов. Это могут быть невриты на фоне инфекционных заболеваний, например болезни Лайма или Эпштейна-Барре. Они повреждают зрительные волокна и нервы, а при неправильной диагностике зрение может снижаться резко и необратимо. Если у пациента всё хорошо в самом глазу, ему обязательно надо делать тест поля зрения и вести с ним к неврологу. Очень важно точно и правильно собрать анамнез, поэтому офтальмолог, при отсутствии видимых причин, долго говорит с пациентом. Например, болезнь Лайма — это клещ. Если пациент признался, что снял с себя клеща несколько месяцев назад (8-10 назад), то самого клеща мы уже не найдём, но можем проверить антитела к боррелии. Бывает, что пациенту назначают ПЦР, но этот анализ не всегда получается, т.к. сам агент спрятался в тканях.

А вот антитела продолжают персистировать еще очень долго. Ещё в этой же картине бывают ассоциированные головные и суставные боли. Пациенты жалуются на периодические боли, например, в коленях и слабость, как при простуде или гриппе. Эпштейна-Барр часто находят вместе с рассеянным склерозом. Иммунная система бьёт нервные клетки, чаще всего — головной и спинной мозг. А дальше — снижение зрения, выпадение полей, изменение цветоощущещения (мой пациент одним глазом не отличал розовый и оранжевый со стороны поражения). Мы можем только продиагностировать, дальше лечит невролог — там тяжелые гормональные препараты и различные иммуномодуляторы. Некоторые препараты могут стоить около 40 тысяч рублей в месяц или просто так вообще не продаваться, но можно собрать много бумажек на льготное получение. Уберечься нереально — стопроцентной связи с аутоиммунными процессами нет, а заболевание может быть и на фоне полного здоровья.

По неврологии ещё большее значение имеют опухоли — они могут сдавливать нервы. Вот тут весь конец поста про нервное управление и травмы.

Есть ряд препаратов тяжелых, с побочными эффектами вроде лекарственного кератита: роговица сохнет, воспаляется, появляется жуткий дискомфорт. Дневной свет кажется пациенту слишком ярким, глаза не открывают лишний раз. Тут надо поддерживать увлажнением и мазями, и каплями. Обычно такие препараты назначаются в очень тяжёлых случаях, поэтому их не отменяют. Пока препарат не отменят, глаз будет страдать. Может пострадать и после применения с отсрочкой в недели.

При реакции «Трансплантат против хозяина» (например, при пересадке костного мозга) сначала поражается кожа, слизистые оболочки и эндотелий кишечника, может подключаться поражение роговицы. Выражается оно как кератит. Человек будет щуриться и жмурится, мы будем видеть, как кожа шелушится, разваливается. Как правило, из основного диагноза и так понятно, что происходит. Если поспрашивать, пациент будет жаловаться еще и на диарею или другие явления энтерита. В этой ситуации лечение симптоматическое: пока гематологи не разберутся — мы назначаем те же лубриканты для глаз, обязательно Блефарогель 1 для век и разные противовоспалительные местно. Дозировки и длительность смотрятся совместно с гематологом.

В моей практике был один случай удаления глаза, но там была инвазия опухолевых клеток. На момент обращения надо было уже удалять, чтобы сохранить остальной организм. Раньше, при появлении онкологии внутри глаза, его сразу удаляли. Теперь удаляют не во всех случаях, есть варианты сохранения глаза при небольших опухолях. У детей важно следить за этим. Снижение зрения и изменение цвета зрачка (обычно при свете лампочки он красный, а стал желтоватым) — сразу бегом в больницу. Это может быть врождённая катаракта у самых маленьких, но бывает и неверный рост клеток. Либо это изменение на сетчатке. Можно пролечить вовремя и сохранить глаз. И жизнь. Не факт, что глаз будет хорошо после этого видеть, зато останется.

Бывают пигментные штуки типа родинок в глазу. Поначалу стараются обследовать всего человека, потому что важна системная история. Если это именно родинка, то её надо просто регулярно смотреть у одного доктора, либо фотографировать её на специальном устройстве — если не меняется, то пусть будет. Начала меняться — надо опять обследоваться системно.

Для пожилых характерны свои заболевания — постоянная язвочка, корочка на веке. Здесь надо понять системную историю. Если место не заживает, то там либо злокачественный процесс, либо инфекция с непонятным генезом, скорее всего, из конца справочника. А в конце справочника, кто в курсе, обычно водится такое, что лучше туда не лезть. Участки гиперкератоза удаляются во избежание осложнений. Бывает, фиброзн