Пересадка роговицы ребенку до года
Плескова А.В., Мазанова Е.В.
Врожденные помутнения роговицы (ВПР) – группа аномалий переднего отрезка глаза, встречающаяся в европейской популяции с частотой 3 случая на 100 000 новорожденных [4-6]. При всей разнородности клинических и морфологических проявлений ВПР ее функциональные нарушения однотипны и существенны – по сути приводящие к инвалидности по зрению [7, 8].
Единственный способ лечения ВПР – сквозная кератопластика (СКП) [1, 3, 9, 10, 12]. Однако пересадка роговицы в детском возрасте сопряжена с многочисленными техническими трудностями и осложнениями, так что большинство офтальмохирургов предпочитают отказываться у детей от радикальной операции и переносить ее на более поздний срок, особенно у детей до года. В то же время обскурационная амблиопия при ВПР развивается так быстро, что откладывание пересадки роговицы на старший возраст делает ее функционально бессмысленной [2, 13-16].
Решение этой проблемы видится только в одном – в продолжении накопления клинического опыта СКП в грудном возрасте, оценке практических приемов и улучшении биологических и функциональных результатов операции.
В настоящее время уже не обсуждается как таковая целесообразность СКП при детской патологии роговицы. На повестке дня стоит иной вопрос: как сделать эту операцию у детей по-настоящему эффективным и результативным способом лечения. Задача эта сама по себе непростая, упирающаяся в многочисленные проблемы. Среди них — сложность общения с малолетним пациентом, особая пластичность тканей детского глаза, тяжелый, как правило, сочетанный характер патологии, предрасположенность к бурным воспалительным реакциям, пр. [17-20]. В многолетней практике, по большей части методом проб и ошибок, эти проблемы постепенно находят свое решение.
Цель
Оценить ближайшие и отдаленные результаты сквозной кератопластики у детей, оперированных на 1-м году жизни по поводу ВПР.
Материал и методы
Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли дети с ВПР, которым была выполнена СКП, во вторую – дети с ВПР, которым была выполнена лимбокератопластика. В первой группе к анализу приняли результаты 42 СКП кадаверной роговицы, выполненных у 40 детей на 42 глазах, во второй группе к анализу были приняты результаты сквозной лимбокератопластики у 8 детей (8 глаз) в возрасте от 2 до 12 мес. за период 2008-2014 гг. Средний возраст составил 7,2±2,1 мес. Соотношение мальчиков и девочек было приблизительно одинаковым. В 22 случаях помутнение роговицы было исходом внутриутробной инфекции (ЦМВ), подтвержденной иммунологически, в 7 случаях – аномалией Петерса, в 8 – склерокорнеа, в 8 – стафиломой роговицы, в 2 случаях – врожденной наследственной эндотелиальной дистрофией. Еще у 1 ребенка сочетанная патология: врожденная глаукома + помутнение роговицы. Послеоперационные наблюдения продолжались от 3 мес. до 6,5 лет, при этом средний период наблюдения в выборке составил 26,1±8 мес. Биологический результат операции оценивали в терминах прозрачное и непрозрачное приживление трансплантата. Результаты СКП у 48 детей, оперированных в грудном возрасте (до года), сравнили с результатами СКП у 22 детей, оперированных по той же самой причине (ВПР) в возрасте старше 1 года. Средний возраст пациентов в этой группе на момент операции составил 25,0±6 мес. Нозологический состав в целом соответствовал таковому в группе детей, оперированных в грудном возрасте. Клинико-функциональное и офтальмологическое обследование у всех проводилось в условиях медикаментозного сна и включало биомикроскопию, ультразвуковое А- и В-сканирование и ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) (А/В Scan 835, Hamphrey, США; UD 6000, Tomey, Япония), регистрацию общей, ритмической электроретинограммы, зрительных вызванных потенциалов (Нейро МВП-2, Россия; Neuropto, Medelec, Англия). У детей со стафиломой роговицы (8 глаз) в связи с неправильностью сферичности эктазии оценить гидродинамику глаза объективными средствами было невозможно. Все операции проведены в условиях эндотрахеального наркоза. Операцию лимбокератопластики начинали с наложения блефаростата на веки, кантотомии и наложения уздечного шва на верхнюю и нижнюю прямые мышцы. Проводили диатермокоагуляцию сосудов в зоне основания лимба и окаймляющую диатермокоагуляцию в самой стафиломе, отступя 1 мм от ее основания. Далее отступя 1 мм алмазным лезвием делали окаймляющий надрез, после чего роговичными ножницами право-лево иссекали эктазированную мутную роговицу, отделяли сращения с радужкой. Выраженная толщина роговицы создавала технические сложности при ее выкраивании. Выполняли сквозную тотальную кератопластику в границах лимба. Донорскую роговицу адаптировали в ложе реципиента 8 узловыми швами 8,00 и непрерывным обвивным швом 10,00. Переднюю камеру восстанавливали стерильным воздухом. Узловые швы снимали через 1 нед. после операции, обвивной – через 2-3 мес. после операции. Биологический результат оценивали в терминах прозрачное или мутное приживление. Функциональный результат оценивали ориентировочно: по слежению ребенка за игрушками с определенного расстояния и методом предпочтительного взора. В качестве донорского материала использовали неконсервированную кадаверную роговицу с давностью забора от момента смерти до операции не более 48 часов. Возраст доноров колебался от 18 до 40 лет.
Результаты
В 1 группе в течение 1 года после операции частота прозрачного приживления трансплантата у детей грудного возраста не отличалась от таковой в старшей возрастной группе (65 и 81% соответственно). На 2 и 3-м году наблюдения число прозрачных трансплантатов у детей до 1 года продолжало сокращаться, в то время как в группе сравнения помутнение трансплантата через 2-3 года после операции отмечали относительно редко. В конечном итоге через 2 года после операции прозрачное приживление трансплантата у детей грудного возраста составило 56%, а через 3 года после операции – 54%. В группе сравнения прозрачных трансплантатов в эти же сроки было 78 и 64% соответственно (разница по критерию z между обеими группами была неслучайной, p
Удовлетворительные биологические и функциональные результаты отмечены при врожденных дистрофиях роговицы и при аномалии Петерса (рис. 2а, б), неудовлетворительные – при стафиломах роговицы и при ВПР на фоне ЦМВ-инфекции (рис. 3а, б). По нашим наблюдениям, послеоперационное течение у детей до года принципиально не отличается от такового у детей старшей возрастной группы, однако чем младше ребенок, тем проблематичней за ним уход – не только поверхностные манипуляции, но и контрольные осмотры приходится проводить у них под наркозом. Невозможно ожидать от грудного ребенка и жалоб на боль в глазу, чувство инородного тела или фотофобию. В таких условиях высока вероятность того, что развитие послеоперационного осложнения окажется незамеченным, а его лечение – отсроченным.
Означает ли это, что следует воздерживаться по возможности от кератопластики у детей грудного возраста? Обскурационная амблиопия при ВПР развивается быстро, так что откладывание пересадки роговицы в этой группе детей на более поздний срок делает ее функционально бессмысленной.
Мы считаем, что двустороннее ВПР у новорожденного является абсолютным показанием к пересадке роговицы в сроки до 6 мес., если только нет столь же абсолютного противопоказания (например, некомпенсированной глаукомы).
Дополнительным аргументом в пользу «ранних» кератопластик служит и то, что состояние иммунитета у новорожденного благоприятствует бесконфликтному, прозрачному приживлению трансплантата. Иммунная система человека, как известно, закладывается на самых ранних этапах гестации, однако созревание свое заканчивает после рождения. В первые 2 недели жизни полностью отсутствует секреторный IgA; сывороточный IgA появляется через месяц. Уровень сывороточного IgG и IgM весь первый год жизни ребенка составляет всего 10% от аналогичного уровня у взрослых. В системе клеточного иммунитета у детей грудного возраста преобладают Т-супрессоры. В-лимфоциты, несмотря на нормальное количество, функционально еще мало активны. В целом состояние клеточного иммунитета у новорожденных определяется скорее недоразвитием самих межклеточных связей, чем отсутствием или недееспособностью какой-либо отдельной клеточной фракции [11].
Подобные особенности иммунитета новорожденных приводят к тому, что в 1-й месяц жизни ребенка обычно избегают проведения календарных прививок, по большей части из опасений вызвать толерантность к бактериальным антигенам и ослабить ответ при контакте с ними в последующем. По аналогии, донорская роговица, пересаженная на фоне незрелого иммунитета в первые месяцы жизни ребенка, имеет все шансы превратиться в настоящую химеру, т.е. существовать вместе с макроорганизмом, не вызывая с его стороны реакции отторжения.
Заключение
В сравнительном аспекте биологические результаты СКП у новорожденных несколько хуже, чем у детей старшего возраста. В то же время функциональный результат при раннем (до года) лечении ВПР превосходит таковой при лечении отсроченном (старше года). Если у детей, оперированных в грудном возрасте, удовлетворительную остроту зрения после СКП наблюдали в половине случаев, то у детей, оперированных в старшем возрасте – только в 1 случае из 10. Пересадка роговицы в грудном возрасте – наиболее оптимальный способ избавить ребенка от амблиопии и инвалидности по зрению. Еще 10 лет тому назад такое утверждение показалось бы излишне оптимистичным. Сегодня же случаи успешной кератопластики при ВПР в возрасте нескольких месяцев и даже нескольких недель жизни перестали быть чем-то исключительным. Риск помутнения трансплантата в этой возрастной категории остался прежним, однако число случаев прозрачного приживления трансплантата, а вместе с тем и удовлетворенность хирургов биологическими и функциональными результатами операции существенно выросли. Приведенная выше серия наблюдений демонстрирует тот факт, что при определенных условиях (жестком отборе пациентов к операции, щадящей микрохирургической технике, тщательном послеоперационном мониторинге состояния глаза, своевременном лечении осложнений) хирургическое лечение ВПР в ранние сроки может быть вполне успешным.
Поступила 18.11.2015
Источник
Плескова А.В., Катаргина Л.А., Мазанова Е.В.
Актуальность
Сквозная кератопластика (СКП) у детей – сложная и многогранная проблема [2-4, 7, 8, 10, 15, 19, 20]. При всей её радикальности и при всём её лечебном потенциале большинство офтальмохирургов предпочитают все же отказываться от пересадки роговицы в детском возрасте и переносить ее на более поздние сроки, особенно у детей грудного возраста (до года) [2-4, 5-8, 10, 15-20]. Применение кератопластики у детей имеет давнюю историю. Начиналась она с оптимизмом, питавшимся успехами пересадок у взрослых, затем его сменило стойкое разочарование, порожденное первым неудачным опытом. Как бы то ни было, в отсутствии альтернативы интерес к этой операции не угасал, практика пересадок роговицы у детей постоянно продолжалась и совершенствовалась.
В настоящее время уже не обсуждается как таковая целесообразность СКП при помутнениях роговицы (ПР) у детей. На повестке дня стоит иной вопрос: как сделать эту операцию по-настоящему эффективным способом лечения? Задача эта сама по себе не простая, упирающаяся в многочисленные проблемы. Среди них – сложность общения с малолетним пациентом, особая пластичность тканей детского глаза, тяжелый, как правило, сочетанный характер патологии, предрасположенность к бурным воспалительным реакциям, пр. [2-4, 6-9, 11, 18, 20, 21]. В многолетней практике по большей части методом проб и ошибок эти проблемы постепенно находят свое решение. Осмыслению проблемы и поискам ее решения всегда предшествует эмпирический опыт, каким бы безуспешным он ни казался в самом начале. Обобщению такого опыта, собственно, и посвящена настоящая работа.
Цель
Оценить ближайшие и отдаленные результаты сквозной кератопластики у детей.
Материал и методы
Ретроспективно и проспективно проанализированы истории болезни и амбулаторные карты детей, оперированных в отделе патологии глаз у детей МНИИГБ им. Гельмгольца в период с 1997 по 2017 гг. Среди них отобраны случаи, удовлетворяющие следующим условиям: а) выполнена сквозная кератопластика; б) использован не консервированный донорский материал; в) возраст пациента на момент пересадки не превышал 14 лет; г) судьба трансплантата прослежена минимум в течение 3 мес. после операции.
Объем выборки составил 208 случаев СКП, выполненных у 185 детей на 208 глазах.
По характеру заболевания все наблюдения были разделены на врожденные и приобретенные ПР. Среди последних различали помутнения травматической и нетравматической природы. 85 (45%) пациентов перенесли СКП в связи с врожденными помутнениями роговицы (ВПР): аномалия Петерса 1 и 2 типа, склерокорнеа, стафилома роговицы, сочетание глаукомы с ПР. 62 (31%) ребенка перенесли операцию по поводу центральных рубцов. Оставшаяся часть наблюдений 48 детей (24%) была представлена кератоконусом, поствоспалительными ПР и другими отеками роговицы (болезнь трансплантата). Нозологический состав в этих группах представлен в табл. 1.
120 детей перенесли кератопластику на одном глазу однократно, 38 детей на одном и том же глазу – дважды, и 6 детей – трижды. У 18 пациентов ПР сочеталось с глаукомой, в связи с чем кератопластике предшествовала трабекулэктомия, из них в 6 – для стабилизации ВГД потребовалось 2 и более хирургических вмешательств. В 23 наблюдениях кератопластику выполнили на единственном глазу. 92 ребенка были прооперированы на 1-м году жизни, самому младшему из них на момент первой операции было 3 мес. Основная масса пациентов перенесла хирургическое вмешательство в возрасте от 3 до 5 лет. Средний возраст составил 4,3±1,1 года. Срок послеоперационного наблюдения колебался от 3 мес. до 17 лет и составил в среднем 26,8±18,7 мес.
Донорами, как правило, были лица молодого и зрелого возраста (до 50 лет), причиной смерти которых в большинстве был несчастный случай или острая сердечная недостаточность. Энуклеированный глаз в ожидании результатов серологических исследований хранили en block в сухом стерильном контейнере при t –4 С°. Донорскую роговицу выкраивали обычно на 0,1 мм больше ложа реципиента, эпителий удаляли. Диаметр трансплантатов колебался от 5 до 11 мм. Время от смерти донора до пересадки составляло обычно от 11 до 56 часов (в среднем 22±9 ч).
Все операции проведены в условиях эндотрахеального наркоза. Объем хирургического вмешательства зависел от наличия сопутствующей патологии. Так, в дополнение к СКП, выполнены иридопластика (62 случая), иссечение передних и задних синехий (113 случаев), экстракция катаракты (88 случаев), витрэктомия (88 случаев), 3 пациентам имплантирована заднекамерная ИОЛ. Донорскую роговицу фиксировали в ложе реципиента 8-ю узловыми швами 8.00 и непрерывным обвивным швом 10.00.
После операции назначали инстилляции антибиотиков, противовоспалительных и кератотрофических препаратов. В первые 5 суток, как правило, назначали ингибиторы карбоангидразы, мидриатики – по показаниям. У детей с нормальным риском отторжения трансплантата назначали стероиды по капле в глаз каждые 4 часа первую неделю, каждые 6 часов – вторую неделю и каждые 12 часов – первые 3 мес. после кератопластики. В группе высокого риска отторжения стандартом ведения были инстилляции стероидов по капле в глаз первую неделю после операции ежечасно. В последующем дозу стероидов снижали каждые 2 недели по капле, доводя ее до поддерживающей (по капле 2 раза в сутки) к концу первого полугодия после операции. Оперированный глаз закрывали монокулярной повязкой первый месяц после операции. Осмотры офтальмолога проводили первый месяц после выписки еженедельно, первые полгода – ежемесячно, далее – раз в 6 мес. У детей до 1 года роговичный шов удаляли под наркозом через 1 мес., у детей до 5 лет – через 3 мес., у детей старшего возраста – через полгода после операции.
Функциональный результат операции оценивали в динамике остроты зрения (ОЗ) с коррекцией до операции и на момент последнего осмотра.
Биологический результат операции оценивали в категориях прозрачного или мутного трансплантата. Прозрачным признавали неотечный трансплантат, сквозь который четко просматривались подлежащие структуры. Мутным, или несостоятельным, считали тот трансплантат, через который подлежащие структуры не просматривались.
О состоянии трансплантата судили по данным любого осмотра, приходящегося на 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 и 60 мес. после операции. В отношении пациентов, пропустивших контрольный осмотр, принимали следующие допущения. Явившиеся через какое-то время с прозрачным трансплантатом учитывались как случаи прозрачного его приживления и на всех пропущенных этапах наблюдения. У пришедших с мутным трансплантатом наблюдение заканчивали, а время помутнения рассчитали как середину срока между 2 последними осмотрами. В отсутствие же сведений о пациенте более 1 года вызывали его на контрольный осмотр, в случае неявки – считали выбывшим из исследования.
Методом Каплана-Майера вычислили так называемую выживаемость трансплантата – вероятность сохранения им прозрачности к тому или иному моменту наблюдения. Точность такого приближения оценили с помощью 95% доверительного интервала доли, вычисленного на основе ее стандартной ошибки.
Определили также факторы, способствующие помутнению трансплантата. Для этого представили исходное состояние глаз, особенности операции и послеоперационного периода в виде 17 качественных показателей. Каждый показатель имел четкое определение, допускающее только двоякое его толкование: есть или нет. Соответственно такому толкованию по каждому показателю выборка делилась на 2 альтернативные группы пациентов. Всего было сформировано 17 пар групп соответственно 17 показателям. В каждой из них затем сравнили выживаемость трансплантатов лог ранговым критерием, при этом за нулевую гипотезу принимали предположение об одинаковой выживаемости трансплантатов в группах сравнения. Ее отвергали, когда величина вычисленного стандартного нормального распределения z с учетом поправки Йейтса превышала его критическое значение для уровня значимости α=0,05 в соответствующей таблице. Если межгрупповое различие было статистически значимым, то качество, его обусловившее, признавали фактором риска помутнения трансплантата. Алгоритм статистической обработки, справочные таблицы, а также номенклатура терминов выбраны по рекомендациям С. Гланца [1].
Результаты
Биологические результаты СКП представлены в табл. 2 в виде поэтапной выживаемости трансплантатов, под которой подразумевали «ожидаемую» долю прозрачных трансплантатов к тому или иному моменту исследования. Такое «ожидание» представляет собой не столько фактическую, сколько вероятностную оценку результатов операции. Необходимость же представления результатов СКП в виде некоего прогноза проистекает из известной проблемы всех клинических наблюдений – проблемы выбывания больных.
Как бы четко не было организовано послеоперационное наблюдение, проследить за судьбой всех своих пациентов в течение всего установленного срока нереально – пациенты постепенно и по разным причинам из него выбывают. Материал клинического исследования всегда представляет собой совокупность случаев с разным сроком наблюдения и разным набором данных. В нашем примере через 6 мес. после СКП под наблюдением оставались 172 (100%) ребенка, к исходу 1-го года – 167 (95%), а через 10 лет – всего 74 (43%) пациента. Число наблюдений сокращалось из года в год по разным причинам. По меньшей мере, каждый 3-й пациент в силу неизвестных обстоятельств раньше времени прекращал посещения офтальмолога и выбывал из исследования. В ситуации, когда судьба изрядной доли трансплантатов в отдаленные сроки достоверно неизвестна, корректная оценка материала возможна только специальными статистическими приемами. К их числу и относится моментный метод, за деталями которого лучше обратиться к специальной литературе [1].
В нашем наблюдении первые 6 мес. после операции трансплантаты, за редким исключением, оставались прозрачными. К концу 1-го года прозрачность сохранили 72% трансплантатов, к исходу 2-го не менее 65%, к исходу 3 –го – не менее 55%, к исходу 5-го не менее 45% трансплантатов.
Истинная же доля прозрачных трансплантатов (как если бы удалось проследить за всеми случаями СКП у детей) находилась где-то в пределах, обозначенных доверительным интервалом.
На рисунке 1 представлена выживаемость трансплантатов в зависимости от этиологии ПР. Как видно, динамика графиков принципиально одинакова, а наблюдаемая межгрупповая разница выживаемости не достоверна или, говоря языком статистики, случайна. Даже если бы удалось доказать обратное, то с практической точки зрения такая разница все равно будет слишком малой, чтобы считать то или иное помутнение роговицы у детей более (или менее) благоприятной почвой для пересадок.
В поисках более строгой детерминации результатов СКП оценили влияние частных клинических обстоятельств на приживление трансплантатов. Оказалось, что вне зависимости от этиологии заболевания выживаемость трансплантатов достоверно ниже, если кератопластика проводится в васкуляризированное ложе, если одномоментно с пересадкой роговицы проводятся другие оптико-реконструктивные вмешательства: экстракция катаракты, витрэктомия, пластика радужки, если диаметр трансплантата >8 мм, на глазах с глаукомой в анамнезе. Наконец, существенно сокращается прозрачность трансплантатов при осложненном послеоперационном течении: рецидивирующих кризах отторжения, повышении ВГД или появлении синехий.
На рисунке 2 представлены функциональные результаты СКП в виде индивидуальных отметок ОЗ в системе координат: до- и после операции. Следует пояснить, что в отсутствии какой-либо зрительной динамики такая метка ложилась по диагонали графика, вдоль условной пунктирной линии. Если же ОЗ после операции возрастала, то метка занимала область справа и снизу от этой линии. Соответственно, метки слева и сверху от нее соответствуют случаям ухудшения зрения.
По меньшей мере у 80% пациентов пересадка роговицы привела к улучшению ОЗ. В большинстве таких случаев ОЗ повысилась от светоощущения до 0,1-0,3. Удовлетворительные результаты, когда ОЗ после операции достигала 0,6-0,8, пришлись на пациентов с кератоконусом и врожденной наследственной дистрофией роговицы. Среди тех, у кого прирост ОЗ измерялся сотыми, преобладали дети с врожденными аномалиями роговицы.
Обсуждение
Сравнение результатов СКП у взрослых и детей всегда оказывалось не в пользу последних. Именно разочарования хирургов, практикующих кератопластику у взрослых и попытавших перенести успешный свой опыт на детей, закрепили за СКП в этой возрастной группе репутацию крайне проблематичной, мало эффективной операции [5-12]. Подобные аналогии, однако, неуместны. Детская трансплантология – это особый раздел офтальмохирургии, который отличается как сложностью самой патологии, так и своеобразием подходов к её лечению.
Изолированные помутнения роговицы у детей встречаются редко, и так же редко одной только кератопластикой удается восстановить прозрачность оптической среды глаза. Чаще всего необходима одномоментная реконструкция всего переднего отрезка глаза: рассечение синехий, пластика радужки с формированием зрачка, экстракция катаракты, витрэктомия. Все это серьезно осложняет операцию, делает ее более травматичной и ухудшает прогноз операции.
Наблюдение за малолетним пациентом крайне проблематично. Дети могут легко травмировать пересаженную донорскую роговицу, растирая глаз или играя со сверстниками. Неизбежны регулярные осмотры на протяжении длительного времени, часто под наркозом. Рубцевание у детей происходит намного быстрее, чем у взрослых. По мере формирования фиброзного кольца шов провисает, покрывается слизью и начинает раздражать роговицу. Своевременное его удаление – одно из принципиальных условий сохранения прозрачности трансплантата и лишний аргумент в пользу тщательного послеоперационного мониторинга.
Наконец, особую роль в практике пересадок роговицы у детей играет родительский фактор. Ясное понимание родителями врачебных предписаний и их безусловное исполнение определяют качество послеоперационного ухода за ребенком после кератопластики. Лечебный процесс может стать более комфортным для маленького пациента, а медицинский персонал вызовет у него меньше неприятных ассоциаций, если родителям будет поручено закапывание глазных капель, смена повязок и удержание ребенка при осмотре. От способности родителей к тесному сотрудничеству с лечащим врачом конечный результат операции зависит не меньше, чем от успешной хирургической техники. При неблагоприятном социальном окружении ребенка лучше вовсе отказаться от пересадки.
Естественный вопрос: настолько успешна такая практика, стоит ли она всех этих усилий? Как известно, биологический результат кератопластики нестабилен – число прозрачных трансплантатов со временем уменьшается. По данным литературы у детей в ближайшие сроки после операции (до 1 года) прозрачность сохраняют около 70%, а в отдаленные сроки (5 лет и более) – около 57% трансплантатов [13-21]. Эти цифры с небольшими вариациями повторяются у разных авторов и на разном материале [13, 14, 18], не стало исключением и наше наблюдение [2-4]. Для сравнения, практика пересадок роговицы у взрослых не намного успешнее [9, 10]. Через год после операции прозрачными остаются около 85%, а через 5 лет – около 65% трансплантатов.
Специального обсуждения заслуживают частные результаты СКП у детей. Число наблюдений бывает обычно слишком малым, чтобы вычислять выживаемость при отдельных заболеваниях роговицы. В литературе стало уже доброй традицией группировать детскую выборку на врожденные и приобретенные ПР. Практического смысла от такого деления не много – приживление кератотрансплантата в этих группах оказывается принципиально одинаковым [13-16]. Исход пересадки роговицы у детей предопределен наличием сопутствующей патологии.
Помимо помутнения трансплантатов существует еще одна проблема. Прозрачное приживление донорской роговицы у детей само по себе не гарантирует высокого зрения. Чаще всего ОЗ после операции повышается в группе врожденных аномалий незначительно, исключение составляют врожденные дистрофии роговицы, оперированные в ранние сроки (до года!!!). Причина этого хорошо известна – амблиопия [12, 16, 18]. Большинство наших пациентов с врожденными ПР оперировались на 2-3 году жизни, когда последствия длительной зрительной депривации становятся необратимыми. Предложение оперировать таких пациентов в первые месяцы жизни [2-4, 12], хоть и очевидно, но широкого отклика в среде офтальмологов пока не нашло.
Выводы
1. СКП у детей сегодня – это вполне успешное хирургическое вмешательство, лечебный потенциал которого может быть реализован при грамотном учете факторов риска, безупречной технике и тщательном послеоперационном мониторинге.
2. Через год после СКП прозрачность сохранили 72% трансплантатов, через 2 года – 65%, через 3 года – 55%, через 5 лет – 45%.
3. Факторами риска помутнения трансплантата являются васкуляризизация, комбинированный характер операции, большой диаметр трансплантата (>8 мм), глаукома в анамнезе.
4. Острота зрения после СКП 0,6-0,8 достигнута у детей с врожденной наследственной дистрофией роговицы и кератоконусом. Низкая острота зрения 0,1 и меньше у пациентов с тяжелыми врожденными пороками роговицы и переднего отрезка глаза.
Источник
