Передняя ишемическая нейропатия сетчатки

Описание

Передняя ишемическая нейропатия — острая ишемия переднего отрезка зрительного нерва, которая приводит к быстрому и стойкому снижению зрительных функций, развитию полной или частичной атрофии зрительного нерва.

Передняя ишемическая оптическая нейропатия, сосудистый псевдопаниллия, сосудистая оптическая нейропатия.

Н47 Другие болезни зрительного [2-го] нерва и зрительных путей.

Н47.1 Отёк диска зрительного нерва неуточнённый.

Передняя ишемическая оптическая нейропатия — одна из самых частых причин внезапной слепоты или резкого снижения зрения у лиц старше 50 лет. Передняя ишемическая нейропатия, не связанная с артериитом, встречается в 6 раз чаще по сравнению с развившейся на фоне системного васкулита. Распространённость заболевания составляет 2.3-10,2 на 100 000 населения старше 50 лет. Мужчины страдают в 5 раз чаще, чем женщины.

Первичная профилактика передней ишемической нейропатии — комплекс мероприятий гигиенического характера, направленный на замедление (предотвращение) развития атеросклеротического поражения сосудов. Основное условие профилактики — устранение факторов риска заболевания, а именно: отказ от вредных привычек, правильное питание, систематическая двигательная активность, нормализация режима труда и отдыха, ограничение стрессовых влияний. Вторичная профилактика предполагает меры по предупреждению возникновения заболевания на парном глазу, включающие медикаментозные средства (вазоактивные препараты, ноотропы, дезагреганты и т.д.).

Программа скрининга для выявления заболевания и его предвестников, помимо традиционного офтальмологического обследования, должна включать ультразвуковые методы исследования сосудов глаза и брахиоцефальных артерий. Обследование необходимо проводить у пациентов, страдающих васкулитами различной этиологии, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, СД. При обнаружении признаков нарушения зрения и кровообращения в системе зрительного нерва необходимо провести углублённое обследование для подтверждения диагноза ранней профилактики и терапии. Проведение диагностических мероприятий необходимо осуществлять совместно с другими специалистами (терапевтом, ревматологом, кардиологом, ангиохирургом, неврологом).

Передняя ишемическая нейропатия

может быть связана с васкулитом (например, гигантоклеточным височным артериитом) и не связана с васкулитом. Эта последняя форма — результат транзиторного дефицита кровотока в капиллярах дистального отрезка зрительного нерва, возникшего на фоне общих сосудистых поражений (атеросклероз, гипертоническая болезнь и т.д.).

К развитию передней ишемической нейропатии могут привести многие причины: васкулиты, системные васкулопатии, заболевания крови, острая гипотензия, а также патология глаза.

• Васкулиты: гигантоклеточный височный артериит, узелковый периартериит, аллергические васкулиты, васкулиты вирусной этиологии, болезнь Бюргера, сифилис, радиационный некроз.
• Системные васкулопатии: артериальная гипертензия, атеросклероз, СД, болезнь Такаясу, окклюзионные поражения сонных артерий, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром.
• Гипертоническая болезнь.
• Заболевания крови: полицитемия, серповидноклеточная анемия, гемолитическая анемия, связанная с дефицитом в эритроцитах глюкоэо-6-фосфат-дегидрогеназы.
• Острая гипотензия (шок).
• Глазные причины: глаукома с нормальным ВГД, эндокринная офтальмопатия, операция по поводу катаракты.

Провоцирующие факторы, принимающие участие в развитии передней ишемической нейропатии: психическая травма, физическое переутомление, нервно-эмоциональное напряжение, повторяющиеся стрессовые ситуации, резкие колебания уровня АД.

Ведущая роль в патогенезе передней ишемической нейропатии принадлежит нарушению кровообращения в системе коротких задних ресничных артерий. Механизм возникновения заболевания складывается из непосредственных причин и провоцирующего фактора.

• Непосредственные причины — сужение просвета сосудов и уменьшение кровотока. возникающие вследствие морфологических изменений в сосудистой системе или соседних тканях.
• Провоцирующий фактор — внезапное резкое снижение перфузионного давления в сосудистой системе зрительного нерва.

  Передняя ишемическая нейропатия возникает вследствие внезапного дисбаланса между перфузионным давлением в коротких задних ресничных артериях и ВГД. Причинами резкого снижения перфузионного давления в сосудах зрительного нерва могут быть местные сосудистые факторы, системные факторы и глазные причины.

• Местные сосудистые факторы — окклюзия или стеноз коротких задних ресничных, глазной, внутренней сонной или общей сонной артерий.
• Системные факторы — системная артериальная гипотензия и эмболообразование.
• Глазные причины — повышение ВГД.

Передняя ишемическая нейропатия в самом начале заболевания характеризуется внезапным снижением остроты зрения вплоть до сотых долей или движения руки у лица. Чаще всего острое снижение зрения происходит в утренние часы.

Появляются типичные изменения в поле зрения. Для передней ишемической нейропатии характерно секторообразное выпадение поля зрения, альтитудинальные скотомы (рис. 32-1).

Офтальмоскопическая картина определяется стадией патологического процесса. Изменения на глазном дне при передней ишемической нейропатии появляются на вторые сутки от начала заболевания. В остром периоде ДЗН отёчен, границы его размыты, характерна проминенция диска (рис. 32-2).

На поверхности диска и в перипапиллярной зоне появляются небольших размеров кровоизлияния в виде полосок. Важный офтальмоскопический симптом передней ишемической нейропатии наличие на глазном дне явлений ангиосклероза сетчатки, нередко в сочетании с гипертонической ангиопатией.

При выраженном атеросклерозе сонных артерий диск отёчный, бледно-розовый или нормального розового цвета, с кровоизлияниями в перипапиллярной зоне по ходу вен.

При височном артериите офтальмоскопическая картина отличается меловатобелой окраской ДЗН вследствие инфаркта преламинарной части.

В течение промежутка времени от 3-4 нед до 2-3 мес отёк ДЗН начинает уменьшаться и развивается частичная (секторальная) или полная атрофия зрительного нерва.

При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие моменты.

• Жалобы пациента на общую слабость, головокружение, головную боль в затылочной области, в ипсилатеральной части головы, боль за глазом, в области орбиты, периодическое появление «пелены», «тумана» в поле зрения, чаще в нижней его половине, временную потерю зрения (amaurosis fugax) до начала заболевания (продромальные симптомы).
• Внезапное выраженное снижение зрения в утренние часы у пациентов с ночной артериальной гипотензией (при передней ишемической нейропатии, не связанной с артериитом).
• Односторонность поражения.
• Симптомы, связанные с системными заболеваниями.
• Наличие сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертензии, ночной артериальной гипотензии, васкулитов, системных васкулопатий, заболеваний крови.

Физикальное обследование при передней ишемической нейропатии включает:

• определение остроты зрения,
• биомикроскопию (оценку микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы),
• офтальмоскопию глазного дна.

При передней ишемической нейропатии выявляют следующие изменения при исследовании крови:

• в гемограмме — резкое увеличение СОЭ более 60 мм/ч, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия при гигантоклеточном артериите:
• в коагулограмме изменение показателей свёртывающей системы крови.

• Периметрия.
• Электрофизиологические методы исследования: определение порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, зрительных вызванных корковых потенциалов.

  

• Цветовое допплеровское картирование глаза и орбиты с регистрацией кровотока в глазной артерии, ЦАС и коротких задних ресничных артериях (рис. 32-4).

  

• Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий, транскраниальная допплерография (рис. 32-5,32-6).

  

  

• МРТ головного мозга.
• Мониторинг АД.
• Биопсия височных артерий.

• Неврит зрительного нерва.
• Застойный ДЗН.
• Отёк ДЗН при окклюзионном поражении вен.

• Ревматолог — диагностика системных васкулитов.
• Ангиохирург — диагностика и решение, вопроса об оперативном лечении основного заболевания.
• Кардиолог — назначение антикоагулянтной терапии, антисклеротических препаратов.
• Невролог — диагностика симптомов нарушений мозгового кровообращении.

• Лечение основного заболевания и достижение ремиссии.
• Предупреждение возникновения заболевания на парном глазу.

• Срочная госпитализация в глазное отделение для проведения курса медикаментозной терапии.
• Хирургическое лечение: реконструктивные операции на сонных артериях по показаниям в отделении сосудистой хирургии.
• Лечение системных заболеваний в специализированных подразделениях стационара.

• Пальцевой массаж глазного яблока в течение 15 мин в первые сутки заболевания.
• Гипербарическая оксигенация.

Передняя ишемическая нейропатия, не связанная с васкулитом. требует соблюдения следующих общих принципов лечения: увеличения основного и коллатерального кровотока, коррекции микроциркуляции и транскапиллярного обмена, улучшения реологических свойств крови, коррекции метаболизма в ишемизированных тканях и в стенке поражённых артерий.

• Вазодилататоры, или сосудорасширяющие препараты (увеличивают приток крови в ишемизированных тканях глаза).
  • Папаверин назначают внутрь в таблетках по 0,04-0,06 г 3-5 раз в сутки, внутримышечно 2% раствор из расчёта 1,5-2,0 мг/кг веса, ретробульбарно 0,5 мл.
  • Бенциклан применяют внутрь в таблетках по 0,1 г 3 раза в день, внутримышечно 2,5% раствор по 2-4 мл.
  • Аминофиллин назначают внутримышечно 24% раствор по 1,0 мл, внутривенно 5,0-10,0 мл №10, вводят внутривенно медленно капельно или внутримышечно при тахикардии и головокружении.
  • Ксаитинола никотинат применяют внутрь в таблетках по 150 мг 3 раза в сутки, внутримышечно по 2,0-6,0 мл 15% раствора 1-2 раза в сутки в течение 5-10 дней.
  • Никошпан назначают внутрь по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2-3 нед.

• Вазоактивные препараты.
  • Винпоцетин назначают внутрь по 5-10 мг 3 раза в день в течение 1 мес.
  • Вазобрал (дигидроэргокриптин + кофеин) назначают внутрь по 1-2 таблетке или 2,0-4,0 мл 2 раза в день в течение 1.5-2.0 мес.
  • Ницерголин применяют внутрь в таблетках по 5-10 мг 3 раза в день, внутримышечно 2-4 мг 2 раза в день, внутривенно капельно 4-8 мг в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы,
  • Никотиноил гамма-аминомасляная кислота. Назначают внутривенно капельно по 2 мл 10% раствора, разведённого в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в течение 10-15 дней, парабульбарно по 0.5 мл ежедневно №10, также используют введение при помощи субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы по 0.8 мл 10% раствора дважды в день в течение 8-10 дней.

• Антикоагулянты.
  • Гепарин натрия применяют в строго индивидуальной дозировке. В экстренном порядке препарат назначают в виде ретробульбарных, парабульбарных инъекций по 500-750 ЕД в сочетании с внутримышечными инъекциями по 5000-10 000 ЕД.
  • Вадропарин кальция по 290 МЕ или 0,07 мл вводят с изотоническим раствором хлорида натрия в дозе 0,3-0,5 мл парабульбарно не более 1 раза в день в течение 2-6 дней.
  • Индивидуальное дозирование препаратов и длительность их применения определяются временем свертывания крови. Средняя продолжительность лечения — около недели.
  • Необходимо учитывать следующие часто встречающиеся противопоказания: кровотечения, почечная недостаточность, заболевания печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в активной стадии, аллергия.

• Антиагреганты.
  • Ацетилсалициловая кислота в таблетках по 250 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 нед.
  • Дипиридамол применяют внутрь по 25-50 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 нед.
  • Пентоксифиллин применяют внутрь в виде таблеток пролонгированного действия в дозе от 600 до 1200 мг в сутки в течение 1,5-2 мес.

• Гемокорректоры.
  • Декстран применяют внутривенно капельно по 200-400 мл №10.

• Осмотические средства.
  • Ацетазоламид назначают внутрь по 0,25 г 2 раза в день в течение 3 дней в неделю.
  • Триампур комлозитум (гидрохлоротиазид + триамтерен) применяют по 1 таблетке 2 раза (утром и днем после еды).
  • Фуросемид вводят внутримышечно 2,0 мл 1 раз в сутки.
  • При длительном приёме осмотических препаратов следует соблюдать меры предосторожности: проводить мониторинг уровня электролитов, числа лейкоцитов и кислотно-щелочного состава крови, а также необходимо назначать препараты, восполняющие дефицит ионов К, например панангин (МНН — калия и магния аспарагинат) (применяют внутрь по 2 драже 3 раза в сутки или внутривенно капельно 1-2 раза в сутки, разведя 1-2 ампулы и 50-100 мл 5% раствора глюкозы).

• Гипотензивные препараты местно (снижают ВГД и нормализуют перфузионное давление глаза).
  • Тимолол применяют в виде инстилляций 0,5% раствора.
  • Дорзоламид применяют в виде инстилляций 2% раствора.

• Корректоры метаболизма. Антиоксиданты:
  • Мексидол (этилметилгидроксилиридина сукцинат) назначают внутримышечно по 100 мг 1 раз в сутки № 10.
  • Аскорбиновая кислота. Таблетки по 50 мг 3 раза в день после еды.
  • Витамин Е применяют внутрь по 50-100 мг 2 раза в сутки.
  • Рутозид назначают внутрь в таблетках по 0.02 г 3 раза в сутки.
  • Ретиналамин (полипептиды сетчатки глаз скота) применяют для внутримышечных инъекций, растворив содержимое флакона в 2 мл 2% раствора новокаина. № 10.
  • Коргексин (полипептиды коры головного мозга скота) применяют для внутримышечных инъекций, растворив содержимое флакона в 2 мл 2% раствора новокаина. № 10.
  • Таурин назначают в таблетках по 0,25-0,5 г 2 раза в день в течение 1 мес.
  • Стрикс используют внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1-2 мес.
  • Инозин применяют в таблетках по 200 мг 3 раза в день в течение 2-3 мес.
  • Аевит (ретинол + витамин Е) назначают внутрь по 1 капсуле 2 раза в день в течение 1 мес.

• Антисклеротические препараты (при высоких показателях холестерина и липидов в крови).
  • Статины — средства, снижающие уровень холестерина в крови.
  • Ловастатин применяют в таблетках по 10-20 мг в сутки, длительно. Симвастатин назначают в таблетках по 10-20 мг в сутки, длительно. Флувастатин назначают внутрь по 1 капсуле 1-2 раза в сутки, длительно.

• Фибраты — препараты, уменьшающие уровень триглицеридов в крови. Клофибрат назначают в таблетках по 0,25-0,5 г 3 раза в сутки.
  • Безафибрат назначают в таблетках по 200 мг 2 раза в день в течение 2-3 мес.
  • Фенофибрат применяют в капсулах по 200 мг 1 раз в день в течение 3-6 мес.

    Передняя ишемическая нейропатия, связанная с васкулитом, требует системного назначения глюкокортикоидов (например, преднизолона). Начальная доза — 80 мг в сутки, в последующем дозу снижают и отменяют препарат под контролем СОЭ при нормализации показателя.

Общий срок временной нетрудоспособности составляет 25-28 дней, из них лечение в стационаре — 18-21 день и амбулаторное лечение — от 5 до 7 дней.

Обследование пациентов с передней ишемической нейропатией в динамике необходимо по следующим причинам:

• возможность снижения зрения и развития патологии на другом глазу,
• наличие сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, СД и т.д.),
• длительный приём глюкокортикоидов и других препаратов.

• Передняя ишемическая нейропатия, связанная с артериитом, — тяжёлое заболевание, лечение его малоэффективно. Острота зрения может снижаться, несмотря на проводимое лечение и комплекс диагностических исследований.
• При передней ишемической нейропатии на фоне системных васкулитов необходимо системно применять глюкокортикоиды с целью предотвращения снижения остроты зрения на втором глазу и поражения других органов.
• Необходимо лечение основного заболевания, консультации других специалистов.

Несмотря на проводимое лечение, прогноз для зрительных функций неблагоприятный и зависит от степени тяжести поражения сосудистой системы организма. Острота зрения у трети больных повышается на 0,1-0,2, у трети — не изменяется. а у остальных пациентов с передней ишемической нейропатией — снижается. Дефекты поля зрения остаются постоянными, хотя и уменьшаются. Нередко исчезает относительная скотома.

—

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.