Передний отрезок глаза при глаукоме

    Известно, что имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) с фиксацией опорных элементов в цилиарной борозде может индуцировать пигментную дисперсию с развитием вторичной глаукомы, увеита и гифемы [1–7]. Нарушение интракапсулярной фиксации ИОЛ, считающейся «золотым стандартом» в катарактальной хирургии, может быть как первичным (при повреждении капсулы в ходе операции), так и отсроченным (например, при чрезмерно широком капсулорексисе) [3, 8]. В клинической практике корректная оценка положения ИОЛ с применением стандартных методов диагностики нередко затруднительна. Медикаментозный мидриаз несколько расширяет зону визуализации ИОЛ, однако не позволяет определить расположение гаптических элементов линзы, а также состояние скрытых за радужкой и склерой анатомических структур глазного яблока.

    Наиболее информативным методом визуализации так называемой «немой» зоны глаза на сегодняшний день является ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), разработанная и внедрённая в клиническую практику в Канаде в 1990 г. C.J. Pavlinetal. [9–11].

    Цель

    Анализ состояния анатомических структур переднего отрезка глазного яблока с применением ультразвуковой биомикроскопии у пациентов со вторичной глаукомой на фоне артифакии.

    Материал и методы

    Работа включает результаты обследования 65 глаз 65 пациентов (29 мужчин и 36 женщин в возрасте от 49 до 82 лет) с артифакией (после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ) и вторичной глаукомой. Среди обследованных было 43 пациента (66%) с артифакией и 22 (34%) – оперированных в нашей клинике. В момент проведения исследования сроки после операции варьировали в диапазоне от 4 до 39 месяцев (в среднем 19,5±7,8 месяцев). В медицинских заключениях всех пациентов отсутствовали записи, указывающие на какие-либо осложнения в ходе хирургического вмешательства.

    Первоначально всем пациентам проводили стандартное клиническое обследование, включающее оценку жалоб, визометрию, офтальмометрию, рефрактометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию и гониоскопию.

    Ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) проводили под эпибульбарной анестезией с применением ультразвукового биомикроскопа OTI HF 35–50 Ultrasound System (UBM, Канада). В воронкообразный векорасширитель, расположенный в конъюнктивальной полости и заполненный иммерсионной жидкостью (физиологический раствор), погружали ультразвуковой датчик и сканировали подлежащие ткани с применением аксиального, продольного и тангенциального сканирования. Частота ультразвукового излучения – 35/50 МГц, глубина сканирования – 18,5х14 мм/12х14 мм, точность измерений – 27–35 мкм/23–27 мкм. Положение ИОЛ оценивали в соответствии с разработанным нами алгоритмом [12]. Анатомические структуры, являющиеся объектом интереса (корень радужки, цилиарное тело, структуры периферии глазного дна и пристеночные отделы стекловидного тела), обследовали по всей окружности при боковом отведении взора пациента.

    Результаты и обсуждение

    Хотя у 17 (26%) пациентов отмечали отсутствие жалоб, в ходе клинического обследования выявили повышение параметров внутриглазного давления (ВГД). Остальные 48 (74%) пациентов предъявляли различные жалобы: все отмечали дискомфорт, 38 (58%) – периодическое покраснение глаза, 21 (32%) – боли в области глаза и 12 (18%) – снижение остроты зрения.

    При биомикроскопии на передней поверхности ИОЛ в 48 случаях (74%) выявляли признаки дисперсии пигмента, у 14 пациентов (22%) при медикаментозном мидриазе – децентрацию оптического элемента ИОЛ в пределах 0,5–1 мм; только в 15 случаях (23%) клинически значимых симптомов не обнаруживали. Угол передней камеры (УПК) при гониоскопии у всех пациентов был открытым, с пигментацией от 2 до 4 баллов по классификации А.П. Нестерова, причём пигментация структур УПК на парных глазах соответствовала норме.

    Декомпенсацию ВГД выявляли у всех пациентов с артифакией, причём в 30 (46%) случаях оно варьировало в пределах 27–35 мм рт.ст. по Маклакову. У 35 (54%) пациентов ВГД было компенсировано на фоне назначенной ранее гипотензивной терапии. Признаков глаукомы в парных глазах пациентов не обнаруживали.

    Таким образом, анализ результатов стандартного клинического обследования позволил выявить децентрацию оптического элемента ИОЛ у 22% пациентов. Полную визуализацию ИОЛ и окружающих анатомических структур проводили с помощью УБМ, применяя принцип комплементарности обзорной, локализационной и квантитативной эхографии [12]. Трансформация серошкальных B-сканограмм в цветовом варианте позволяла лучше дифференцировать акустические характеристики анатомических структур (степень рефлективности, гомогенности, рельеф профиля поверхности, количественные параметры).

    Степень центрации оптического элемента ИОЛ относительно оптической оси глаза оценивали при аксиальном сканировании, При этом в 42 (65%) случаях «оптика» ИОЛ была центрирована, в 23 случаях (35%) обнаруживали децентрацию в пределах от 0,3 до 1,2 мм.

    Гаптические элементы ИОЛ визуализировали при меридиональном и тангенциальном сканировании. Нарушение интракапсулярной фиксации ИОЛ обнаруживали у всех пациентов: во всех случаях 1 или 2 опорных элемента имели контакт со структурами увеального тракта (задней поверхностью радужки в прикорневой зоне, цилиарной бороздой, цилиарными отростками или плоской частью цилиарного тела). Протяжённость соприкосновения оценивали при сопоставлении и анализе меридиональных и тангенциальных сканограмм. Плотное примыкание на сканограммах гиперрефлективного гаптического элемента к перечисленным структурам свидетельствовало о тесном контакте с последними. При контакте опорного элемента ИОЛ с радужкой отмечали её смещение, в ряде случаев – истончение радужки, а также дефекты пигментного листка.

    Прицельная визуализация опорных элементов ИОЛ показала, что в 28 случаях один элемент гаптики располагался внутри капсульного мешка, а противоположный упирался в корень радужки, цилиарную борозду или цилиарное тело.

    В 37 случаях выявляли экстракапсулярное расположение обоих опорных элементов ИОЛ, при этом гаптика располагалась симметрично («цилиарная борозда – цилиарная борозда», «цилиарные отростки – цилиарные отростки») или асимметрично («цилиарная борозда – цилиарные отростки», «корень радужки – цилиарные отростки», «задняя камера – цилиарные отростки», «цилиарные отростки – плоская часть цилиарного тела»). При симметричной локализации гаптических элементов оптический элемент располагался во фронтальной плоскости глаза, при асимметричной же ориентации оптический элемент, как правило, был отклонён от фронтальной плоскости, при этом угол наклона варьировал от 3 до 8 градусов.

    При оценке пристеночных отделов стекловидного тела в 40 (62%) глазах с контактом опорного элемента ИОЛ с цилиарным телом выявляли признаки воспаления (интермедиарный увеит, парспланит) в виде гиперрефлективного снежкообразного экссудата, «нежных» тяжей и мелкодисперсных помутнений. Отсутствие значимых изменений профиля и линейных параметров собственно цилиарного тела указывало на вялотекущий характер либо на переход процесса воспаления в фазу ремиссии.

    Риск повышения ВГД у пациентов с хроническим внутриглазным воспалением в сравнении с пациентами с острым увеитом, согласно исследованиям H.M. Herbert et al., достоверно выше [13]. Проведя сравнительную оценку клинико-функциональных показателей при переднем и периферическом увеите, Г.В. Шкребец с соавт. [14] пришли к Выводу, что гиперпигментацию трабекулы и витреальную патологию с повышенной эхогенностью в передних отделах стекловидного тела следует считать, среди прочих, прогностическими критериями развития глаукомы. Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов [7, 13–16].

    Анализ переднего отрезка глаза по сканограммам наглядно продемонстрировал, что длительная механическая ирритация анатомических структур увеального тракта, тесно контактирующих с опорными элементами ИОЛ, инициировала местное хроническое воспаление (реактивный увеит), признаки которого были обнаружены при УБМ в 62% случаев (в 40 глазах). Будучи источником повышенного риска для вторичной глаукомы, увеит у этих пациентов, в свою очередь, внёс определённый «вклад» в развитие вторичной глаукомы. Возвращаясь к результатам стандартной диагностики, следует подчеркнуть, что клинически симптомы воспаления (с периодическими обострениями) были зафиксированы только у 15 (23%) пациентов. Обнаруженный с помощью УБМ контакт опорных элементов ИОЛ с пигментным листком увеального тракта способствовал избыточному вымыванию пигмента и пигментной дисперсии с осаждением свободных гранул пигмента не только на поверхности ИОЛ, но и в трабекулярной сети. Последнее привело к обструкции путей оттока и развитию вторичной пигментной глаукомы.

    Консервативная гипотезивная терапия была наименее эффективна у пациентов с признаками увеита в пристеночных отделах стекловидного тела, обнаруженными при УБМ. Противовоспалительная терапия позволила повысить эффективность медикаментозного лечения. В 18 случаях компенсация ВГД была достигнута в результате антиглаукомной операции.

    Заключение

    Ультразвуковой анализ структурных особенностей переднего отрезка глаз при вторичной глаукоме у пациентов с артифакией с применением метода ультразвуковой биомикроскопии позволяет визуализировать патологические изменения, имеющие место при вторичной глаукоме на фоне артифакии. Соприкосновение линзы со структурами сосудистой оболочки служит пусковым моментом к развитию вторичной глаукомы, с одной стороны, индуцируя вымывание пигмента с последующей обструкцией путей оттока внутриглазной жидкости, с другой стороны, является причиной хронического увеита, отягощающего уже имеющуюся гипертензию.