Пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы

    M. Moshirfar, J.N. Edmonds, N.L. Behunin, S.M. Chistiansen. Current options in the management of pellucid marginal degeneration // J. Refract. Surg.– 2014.– Vol. 30.– P. 474-485.

Доктор Moshirfar с соавт. провели исследование с целью оценки эффективности существующих методик диагностики и лечения пеллюцидной краевой дистрофии роговицы (ПКДР), включая сквозную кератопластику (СКП), клиновидную серповидную резекцию через все слои роговицы (КСРР), глубокую переднюю ламеллярную кератопластику (ГПЛКП), клиновидную серповидную ламеллярную резекцию (КСЛР), клиновидную ламеллярную кератопластику (КЛКП), ламеллярную кератопластику с формированием стромального кармана (ЛКПФСК), имплантацию торической интраокулярной линзы (ТИОЛ) и интрастромальных роговичных кольцевых сегментов (ИРКС), а также проведение кросслинкинга (КЛ) и комбинированного терапевтического лечения.

    ПКДР является редким двусторонним ассиметричным дегенеративным заболеванием роговицы, характеризующимся истончением узкой полосы роговицы по её краю в зоне от 4 до 8 час на расстоянии 1,0 мм от лимба. Поражается, как правило, 80% стромы, что приводит к протрузии роговицы, максимально выраженной в зоне, расположенной кверху от истончения, что отличает ПКДР от кератоконуса. Правильное диагностирование ПКДР очень важно для дальнейшего лечения больных и прогноза.

    Диагноз устанавливают на основе результатов биомикроскопического исследования, в ходе которого выявляют наличие истончения роговицы на периферии дугообразной или серповидной формы. При развитой форме заболевания, отмечается наличие перфораций роговицы как результат прогрессирующего истончения ткани. Проведение кератотопографического исследования позволяет детально проанализировать состояние роговицы и диагностировать ПКДР (рис. 1- 3). Visante Omni system (Carl Zeiss Meditec., Дублин) обеспечивает получение кератотопограммы, данных измерения толщины роговицы, а также детального изображения переднего отрезка глаза. При сравнении данных, полученных с помощью Visante Omni system и Orbscan II, выявили, что они практически идентичны. RTVue Premier (Optovue, Inc., Fremont, CA) обеспечивает проведение пахиметрии в считанные секунды, а также получение точной пахиметрической карты.

Методы лечения ПКДР можно разделить на несколько групп: без непосредственного влияния на роговицу, структурные, трансплантацию роговицы или части ее слоев. К методам лечения без непосредственного влияния на роговицу относятся нехирургические способы (очковая и контактная коррекция), а также хирургические методы (имплантация ТИОЛ). Структурные вмешательства включают модификацию радиуса кривизны или механических свойств роговицы, а именно, имплантация ИРКС, а также операции, направленные на укрепление биологической структуры роговицы, то есть проведение КЛ. К хирургическим вмешательствам, во время которых выполняют удаление или замещение всех слоев роговицы, относятся СКП, или удаление части роговицы серповидной формы, т.е. зоны истончения ткани. К операциям, связанным с удалением части слоев роговицы, относится иссечение передних отделов стромы роговицы с сохранением эндотелиального слоя (ГПЛКП) и удаление истонченных передних слоев серповидной формы (рис. 4,5). В настоящее время наиболее распространенными операциями по поводу ПКДР являются СКП и ГПЛКП.

    Поскольку выполнение КЛ, имплантация ТИОЛ и ИКРС при ПКДР направлено на устранение только одного аспекта этого заболевания, рекомендуется комбинированное терапевтическое лечение, направленное на коррекцию рефракционной ошибки, включая астигматизм, наряду с ингибированием эктазии роговицы.

    В последние несколько лет отмечено совершенствование методик диагностики и лечения ПКДР. Хотя этиология, патофизиология, эпидемиология и генетика этого заболевания до конца не изучены, разработанные методики лечения позволяют повысить функциональные результаты и снизить количество осложнений. КЛ дает возможность остановить процесс выбухания роговицы, а комбинированное лечение и скрининговые методики диагностики позволяют исключить необходимость хирургического лечения в большинстве случаев. Дальнейшие исследования в области разработки лечения пациентов с ПКДР направлены на выявление генетических маркеров, которые позволят диагностировать заболевание на ранних стадиях развития, задолго до выявления клинических признаков и снижения остроты зрения.

Пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы (ПМДР) — невоспалительное заболевание, характеризующееся истончением и выпячиванием роговицы, которые наблюдаются в ее нижнем отделе от 4 до 8 часов. Обычно истончение шириной около 2 мм в виде серпа (ленты) расположено на расстоянии 2 мм от нижнего лимба, отделено от него нормальной роговицей, не сопровождается васкуляризацией, образованием кольца Флейшера или стрий Фогта [1—4]. Зона выстояния роговицы также расположена в нижних секторах. Еще в 60-е годы прошлого столетия J. Francois и соавторы на основании гистопатологических исследований высказали мнение о том, что ПМДР является формой проявления кератоконуса, характеризующейся специфичной локализацией [5, 6]. При кератоконусе наибольшее истончение роговицы регистрируется в зоне максимальной протрузии, а при ПМДР, наоборот, над истонченной областью формируется выстояние роговицы. Является ли ПМДР проявлением кератоконуса, все еще дискутируется в научной литературе.

Дебютирует заболевание в молодом возрасте (20—40 лет), прогрессирует медленно. Часто встречается двустороннее поражение с характерным истончением, выстоянием и иррегулярностью роговицы. Заболевание возникает спорадически, этиология не ясна. При эктатических заболеваниях роговицы происходит выраженное снижение остроты зрения, развитие аметропий высоких степеней, что служит причиной зрительной и социальной дезадаптации пациентов.

Топографические исследования роговицы при ПМДР констатируют высокий иррегулярный обратный астигматизм, укручение роговицы по типу «клешни краба», локальное истончение нижнего сектора циркулярно лимбу [6, 7].

Лечение ПМДР представляет большие трудности. Традиционно слабые и средние стадии заболевания корректируют ношением жестких контактных линз (ЖКЛ), при их непереносимости — имплантацией роговичных сегментов, а в тяжелых случаях проводят послойную или сквозную кератопластику и др. [8, 9, 11, 12].

Оживление интереса к эктазиям роговицы, в частности к проблеме ПМДР, в последние десятилетия связано с появлением нового метода лечения — кросслинкинга роговицы (КР) и возможности его комбинирования с другими хирургическими пособиями [13—15]. Все чаще применяется фотохимический кроссслинкинг как патогенетически ориентированный метод лечения эктазий, который показал достаточную клиническую результативность [16, 17]. Эффективность К.Р. при кератоконусе обосновывает его широкую популярность, в том числе и в педиатрической практике [18—21]. При этом биомеханическая прочность роговицы повышается в несколько раз, а уменьшение величины преломляющей силы варьирует в пределах 1,0—4,0 дптр. Имеются единичные публикации относительно эффективности КР при ПМДР, выражающейся в повышении остроты зрения при стабильности кератотопографических показателей [22, 23]. Остановка прогрессирования заболевания может создать благоприятные условия для дальнейшей коррекции аметропии при ПМДР. Однако такие сообщения единичны и базируются на малом числе наблюдений. Данное исследование направлено на оценку эффективности лечения ПМДР методом КР и его роли в реабилитации пациентов с рефракционными нарушениями при ПМДР.

Цель исследования — изучить клиническую эффективность КР у пациентов с прогрессирующим течением ПМДР.

В исследование вошли 9 пациентов (16 глаз) с прогрессирующим течением заболевания, которым проведено лечение методом фотохимического кросслинкинга роговицы. Возраст пациентов составил от 29 до 58 лет. Выявлена характерная клиническая картина с истончением роговицы в нижней ее части шириной около 1—2 мм в 2 мм от лимба (рис. 1) и эктазией в виде «клешни краба» или «целующихся птичек». Толщина роговицы в месте истончения варьировала от 412 до 504 мкм (в среднем 468±36 мкм), величина средней преломляющей силы (Kave) — от 44,5 до 53,8 дптр (47,9±1,3 дптр), роговичного астигматизма — от 3,7 до 8,6 дптр (5,8±1,3 дптр), НКОЗ — от 0,04 до 0,3 (0,08±0,03), КОЗ — от 0,09 до 0,7 (0,4±0,15). Пациенты пользовались ЖКЛ, но с разной степенью толерантности: у 3 пациентов отмечалась непереносимость контактной коррекции, остальные испытывали дискомфорт и периодически прерывали ношение.

Рис. 1. Биомикроскопическая картина глаза пациента К. с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы. Истончение в нижнем секторе.

Кросслинкинг выполняли по стандартному методу, согласно Дрезденскому протоколу, с деэпителизацией роговицы в пределах 8 мм, насыщением роговицы раствором 0,1% рибофлавина и 20% декстрана («Декстралинк», Россия, рег. уд. №ФСР 2010/09071) в течение 15—20 мин и ультрафиолетовым облучением (370 нм) с помощью аппарата «УФалинк» (Россия, рег. уд. №ФСР 2009/05489) при мощности 3 мВ/см2 в течение 30 мин. В послеоперационном периоде проводили местное противовоспалительное лечение антибиотиками, стероидными гормонами и слезозаменителями.

Процедуру выполняли с письменного согласия пациентов с информированием о преимуществах, недостатках, возможной эффективности лечения и включении результатов в научные исследования согласно Хельсинскому соглашению о правах человека. Всем пациентам проводили общепринятые и дополнительные офтальмологические методы исследования, включая кератотопографию (OPD—SCAN, «Nidek», Япония), оптико-когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза и пахиметрию (Vizante ОСТ, «Carl Zeiss Meditec Inc.», Германия), конфокальную микроскопию при помощи роговичной насадки Rostok аппарата HRT—III («Heidelberg Retina Tomograph», Германия), исследование биомеханических свойств роговицы (Ocular Response Analyzer, «Reichert», США).

Критериями оценки эффективности лечения были уменьшение преломляющей силы роговицы на 1,0 дптр и более, улучшение остроты зрения на 1 строку и более по таблице Сивцева—Головина (Снеллена), наличие или отсутствие демаркационной линии (ДЛ).

Обследование проводили до и через 1, 3, 6 и 12 мес после лечения. Контактную коррекцию назначали не ранее, чем через 3 мес после процедуры.

Во всех случаях проведения КР интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Роговичный синдром исчезал после полной эпителизации роговицы в течение 1—5 сут. В первые 2—4 нед наблюдалось развитие псевдохейза, обусловленное апоптозом кератоцитов.

Через 1 мес после лечения в половине случаев отмечалось снижение НКОЗ и КОЗ в среднем на 0,02±0,01 и 0,1±0,08 соответственно, что было связано с псевдохейзом. На рис. 2 представлена кератотопограмма пациента через 1 мес после процедуры, демонстрирующая уплощение и выравнивание передней поверхности роговицы и снижение ее преломляющей силы. Различия оптометрических показателей роговицы по сравнению с дооперационными были статистически малозначимы. Средний показатель преломляющей силы роговицы составлял 47,4±4,5 дптр, роговичного астигматизма — 5,7±2,5 дптр, толщина роговицы увеличилась до 480±130 мкм.

Рис. 2. Кератотопограмма пациента до (а), в динамике через 6 мес (б) и через 1 мес (в) после кросслинкинга. Снижение преломляющей силы роговицы с относительным выравниванием ее передней поверхности.

Через 3 мес НКОЗ и КОЗ повысились во всех случаях и составили 0,1±0,07 и 0,52±0,1 соответственно, в основном за счет снижения величины цилиндрического компонента рефракции. Отмечено уменьшение толщины роговицы в центре в среднем на 29 (439±153) мкм, преломляющей силы роговицы (Kave) — на 1,0 (46,8±2,7) дптр, роговичного астигматизма — до 5,1±1,3 дптр (р≤0,05).

Через 6 мес КОЗ в среднем составляла 0,58±0,13, при этом отмечено ее повышение на 2 строки в 5 случаях, на 1 строку — в 9. Толщина роговицы в центре составила в среднем 442±89 мкм, Kave — 45,7±1,6 дптр, роговичный астигматизм — 4,8±1,5 дптр.

Через 1 год после лечения прослеживалась тенденция к улучшению средних показателей НКОЗ до 0,1±0,08 и КОЗ до 0,54±0,2, при этом положительная динамика зрения отмечена в 13 случаях, острота зрения не изменилась в 2 наблюдениях и снизилась — в 1 (р≤0,07). Преломляющая сила роговицы составила в среднем 45,9±4,9 дптр, роговичный астигматизм — 4,7±0,9 дптр.

Выявление ДЛ при ОКТ роговицы является одним из признаков успешного выполнения УФ-кросслинкинга. ДЛ обычно разделяет зоны интактной и подверженной УФ-кросслинкингу стромы и локализуется на глубине 50—80% толщины роговицы [24, 25]. Через 1 мес в 9 (56%) случаях ДЛ разной степени выраженности в виде узкой полосы разграничения между слоями стромы выявлялась в среднем на глубине 278±80 мкм (рис. 3). Через 3 мес только в 4 случаях прослеживалось наличие ДЛ, которая полностью исчезала к 6-му месяцу наблюдения. Через 12 мес специфических изменений роговицы не наблюдалось, сохранялось прежнее характерное локальное истончение в нижнем ее секторе.

Рис. 3. Результат ОКТ роговицы высокого разрешения пациента до (а) и через 1 мес после (б) процедуры. Уплотнение роговицы и появление демаркационной линии.

Конфокальная микроскопия через 1 мес после процедуры показала незначительное снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, наличие «лакун» и появление «активных кератоцитов» — в средних слоях. В более глубоких слоях стромы отмечалось наличие линейных гиперрефлективных участков, а на уровне десцеметовой мембраны и эндотелиального слоя патологических изменений не выявлено. В сроки от 3 до 6 мес отмечались репопуляция кератоцитов в строме, уменьшение гиперрефлективности в глубоких слоях. К концу первого года исследования структура роговицы полностью восстанавливалась, что свидетельствовало об окончании репаративного процесса после проведения стандартного кросслинкинга.

ПМДР характеризуется медленным прогрессирующим течением. У пациентов, вошедших в наше исследование, ранние стадии заболевания протекали без значительных функциональных нарушений и ошибочно интерпретировались как миопия и сложный миопический астигматизм. Ввиду прогрессирующего течения эктазии коррекция аметропии ЖКЛ не всегда оказывалась удовлетворительной, отмечалась низкая толерантность к ЖКЛ.

По мнению многих исследователей, хирургические методы коррекции рефракционных нарушений — имплантация интрастромальных роговичных сегментов и колец, торических интраокулярных линз, появившихся в последнее десятилетие — не оказывают стабилизирующего влияния на течение кератэктатического процесса [26—30]. G. Wollensak и соавт. [15] методом электронной микроскопии подтвердили факт «склеивания» фибрилл и утолщение коллагеновых волокон роговицы под воздействием УФ-облучения в присутствии рибофлавина и как следствие — повышение биомеханических свойств. Внедрение нового метода лечения — кросслинкинга роговичного коллагена, оказывающего стабилизирующий эффект, расширило возможности поэтапной реабилитации пациентов с первичными кератэктазиями [20, 31—33]. Уменьшение радиуса кривизны роговицы и ее уплощение после кросслинкинга при кератэктазии описаны в ряде российских и зарубежных работ [15, 31—33]. S. Bayraktar и соавт. [7] указывали на рефракционную и функциональную эффективность кросслинкинга в виде монотерапии при ПМДР, при которой снижение преломляющей силы роговицы достигало 3,0 дптр и способствовало повышению остроты зрения. В ряде случаев кросслинкинг может способствовать повышению биомеханической резистентности роговицы, что обеспечивает стабилизацию течения процесса и «улучшает почву» для последующей хирургической коррекции аметропии [34].

Выявляемость ПМДР чаще в зрелом возрасте, отсутствие быстрого прогрессирования заболевания ограничивали применение кросслинкинга у данной категории пациентов. В литературе представлены единичные случаи применения кросслинкинга у больных с ПМДР, в том числе в сочетании с хирургическими методами коррекции аметропии. В частности, G. Kymionis и соавт. [33] показали эффективность и безопасность КР в сочетании ее с фоторефракционной кератэктомией. Сравнивая клиническое проявление двух эктазий и эффективность кросслинкинга при них, следует указать, что ПМДР реже имеет прогрессирующее течение, чем кератоконус, что и объясняет частое применение кросслинкинга при последнем. Динамика клинико-морфологических показателей после проведения КР при этих кератэктазиях сопоставима. Однако следует отметить, что в сравнении с ПМДР при кератоконусе рефракционный эффект КР выражен из-за более центрального расположения эктазии, равномерного уплощения ее, меньшего цилиндрического компонента рефракции. При ОКТ частота выявляемости ДЛ после КР реже при ПМДР, что требует дальнейшего изучения. По данным исследователей, конфокальная микроскопия роговицы показала меньшую диагностическую информативность при ПМДР в сравнении с кератоконусом. Это связано с локализацией зоны эктазии на периферии, что делает исследование не всегда возможным, а результаты достоверными [35]. Характерные структурные изменения роговицы после кросслинкинга при обоих видах эктазий схожи. Влияние процедуры на роговичный коллаген, эктрацеллюлярный матрикс, появление «активных кератоцитов» имеют одинаковую картину при двух видах первичных кератэктазий.

Проведенные собственные исследования показали, что роговичный кросслинкинг при ПМДР способствует изменению архитектоники роговицы и уплотнению ее стромы, равномерному уплощению и выравниванию центральной ее зоны, снижению роговичного астигматизма, что обеспечивает улучшение функциональных результатов и создает благоприятные условия для последующих рефракционных мероприятий: контактной коррекции, интрастромальной кератопластики (имплантация сегментов и колец). Выявлены снижение средней преломляющей силы роговицы более чем на 1,0 дптр, улучшение КОЗ на 1—2 строки. При анализе анатомо-функциональных результатов становится ясно, что повышение остроты зрения происходит за счет уменьшения астигматического компонента рефракции вследствие общего выравнивания и уплощения роговицы. Это позволяет рассматривать кросслинкинг как первый этап в системе реабилитации пациентов с прогрессирующей формой ПМДР.

Пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы представляет собой разновидность первичных кератэктазий. Это, как правило, двусторонний, медленно прогрессирующий процесс с характерной клинической картиной и поздним началом. Проведение фотохимического кросслинкинга роговицы при прогрессирующем течении заболевания способствует улучшению оптометрических показателей и стабилизации процесса.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Б., В.С.

Сбор и обработка материала: Э.У.

Статистическая обработка: Э.У., А.Х.

Написание текста: Э.У., В.С.

Редактирование: М.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
.