Ожоги глаза хирургическое лечение

Тактика лечения ожогов зависит от степени тяжести ожога и сроков послеожогового периода.

Первая врачебная помощь при ожогах глаза:

— удаление из коньюнктивальной полости твердых частиц химического реагента,

— обильное и длительное струйное промывание коньюнктивальной полости (минимально – 20

минут),

— противостолбнячное лечение (п/столбнячная сыворотка и анатоксин),

— противовоспалительное лечение (антибиотики широкого спектра действия — местно и

парентерально),

— обязательное закладывание в коньюнктивальную полость мази (тетрациклиновой,

эритромициновой),

— транспортировка пострадавшего в специализированный травматологический центр.

Первичная специализированная помощь при ожогах глаза:

— постоянная фоновая терапия (противовоспалительная, антиоксидантная),

— протеолитические ферменты в первые 3 дня (ускорение некробразования),

— ингибиторы ферментов с 4 дня (очищение поверхности глаза от некротических тканей),

— активизация кровообращения в коньюнктиве (аутогемотерапия),

— стимуляция регенерации эпителия переднего отрезка глаза (актовегин, солкосерил, облепиховое

масло, масляный раствор вит.А,),

— торможение образования рубцовой ткани после завершения эпителизации (местно

кортикостероиды),

— иммуномодулирующая терапия (при развитии гнойных осложнений).

Специализированная хирургическая помощь при ожогах глаза:

— некрэктомия (первичная или отсроченная),

— трансплантация слизистой или амниона для восстановления коньюнктивальных сводов,

— кератопластика (при III степени ожога),

— биологическое покрытие роговицы, блефароррафия на 1 год (при IY степени ожога).

Реконструктивное хирургическое лечение после ожогов проводится не ранее, чем через 12 месяцев после ожога с целью выполнения профилактики агрессии иммунной системы и предотвращения образования рубцов на поверхности переднего отрезка глаза. При многоэтапном реконструктивно-пластическом лечении выполнение операций возможно также при соблюдении интервала не менее 12 месяцев. При трансплантации аутослизистой и донорской роговицы проводится комплексное лечение для профилактики рубцовых изменений трансплантатов (болезни трансплантатов).

Исходы ожогов переднего отрезка глаза:

— помутнение роговицы,

— заворот век, трихиаз,

— симблефарон, анкилоблефарон,

— помутнение хрусталика и стекловидного тела,

— вторичная глаукома,

— субатрофия и атрофия глазного яблока,

— анофтальм (при IY степени ожога).

Хирургическое лечение осложнений и исходов ожогов переднего отрезка глаза:

— поверхностная кератэктомия с биологическим покрытием роговицы,

— пересадка роговицы (кератопластика послойная, сквозная),

— кератопротезирование,

— местная пластика коньюнктивы и трансплантация аутослизистой для восстановления сводов коньюнктивальной полости, устранение заворота век, трихиаза,

— экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ,

— витреоретинальная хирургия,

— антиглаукоматозные операции.

Консервативное лечение исходов и осложнений ожогов глаз:

— торможение образования рубцов коньюнктивы и роговицы кортикостероидами, цитостатиками (местно),

— рассасывающая терапия рубцов коньюнктивальной полости протеолитическими ферментами,

— косметическое протезирование контактной линзой, стеклянным протезом.

При потере зрительных функций и неперспективном хируцргическом лечении помутнений роговицы проводится косметическое протезирование глазного яблока контактной линзой или тонкостенным стеклянным протезом.

Источник

Ожоговая травма глаз может вызывать грубые нарушения структур глаза и его придатков, и нередко в процессе реабилитации вследствие осложнений, как ожоговой травмы, так и плановых хирургических вмешательств, наступает функциональная и анатомическая гибель глаза. Поэтому так необходимо начинать лечение данной патологии в как можно более ранние сроки.

Методы консервативного лечения

Лечение легких ожогов

• Анестезия конъюнктивальной полости раствором дикаина 0,5%.
• Обильное промывание конъюнктивальной полости охлажденным физиологическим раствором, раствором фурацилина 1:5000, гемодезом в течение 30 мин.
• Инсталляции антибиотиков 3 раза в день (раствор моксифлоксацина 0,5% (вигамокс), левомицетина 0,25%, гентамицина 0,4% и др.), препаратов, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративные процессы, до 6-8 раз в день (баларпан, тауфон 4%, облепиховое масло, альфа-токоферол 5%, актовегин или солкосерил в желе 20% и др.).
• Инсталляции противовоспалительных препаратов (дексаметазон (максидекс), наклоф 0,1% по 1 капле 2 раза в день, 2-4 дня).
• Инсталляции заменителей слезной жидкости (систейн ультра, систейн гель, хилокомод, офтагель, корнерегель и др.) до купирования воспалительной реакции, до 2-4 нед.

При ожоге средней тяжести, кроме вышеперечисленных, проводили дополнительные лечебные мероприятия.

• Обезболивание — внутримышечно раствор анальгина 50% 2,0 мл и раствор димедрола 1% 1,0 мл.
• Профилактика столбняка — подкожное введение противостолбнячной сыворотки 3000 ЕД по Безредко, противостолбнячного анатоксина 1,0 мл (по показаниям).
• Глазные лекарственные ионообменные вкладыши (ГЛИВ) (при химических ожогах) в первые часы после травмы одно-двукратно на 10-15 мин.
• При щелочном ожоге инстилляции раствора борной кислоты 2% — 10 раз в день, при кислотном ожоге инстилляции альбуцида 30% — 10 раз в день в течение первых часов после травмы.
• Таблетки десенсибилизирующих препаратов: димедрол 0,05 мг, супрастин 0,025 мг, тавегил 0,001 мг — по 1 таблетке 2-3 раза в день.
• Инстилляции препаратов коррекции биохимических нарушений (гордокс, контрикал, антагозан 10 тыс. ЕД в 10 мл раствора) 6-8 раз в день с 3-го дня после травмы.
• Субконъюнктивальные инъекции во все квадранты: в одном шприце раствор дексаметазона 0,3-0,5 мл, раствор гепарина 0,2 мл, раствор эмоксипина (актовегин, аскорбиновая кислота) 0,5 мл, раствор лидокаина 0,5 мл ежедневно, 2-5 инъекций на курс лечения.

После выписки из стационара пациенты продолжали инстилляции противовоспалительных препаратов, антибиотиков, репарантов, заменителей слезной жидкости 3 раза в день до завершения эпителизации и купирования воспалительной реакции.

Лечение тяжелых ожогов проводят в зависимости от стадии ожогового процесса на момент поступления.

Первая стадия (продолжительность до 2 сут). — проводят все вышеуказанные лечебные процедуры. Кроме этого, назначают таблетки противовоспалительных препаратов — индометацин 0,025 мг, метиндол 0,025 мг по 1 таблетке 3 раза в день, диклофенак 100 мг 1 раз в день.

• Субконъюнктивальные инъекции во все своды (состав тот же).
• Субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции: препараты для коррекции биохимических нарушений — гордокс, контрикал, антагозан 5 тыс. ЕД ежедневно с 3-го дня.
• Внутривенные инъекции — реополиглюкин 200,0 мл № 3-5, раствор дексаметазона 4-8 мг № 3-5, аскорбиновая кислота 5% 5,0 мл № 3-5, ингибиторы протеолитических ферментов: гордокс 100 тыс. ЕД, или контрикал 30-50 тыс. ЕД, или антагозан 100 тыс. ЕД ежедневно с 3-го дня.

Во второй стадии (длительность от 2 сут до 3 нед) продолжали начатое консервативное лечение. При повышении внутриглазного давления назначали арутимол 0,5% 2 раза в день. Инсталляции мидриатиков кратковременного действия: мезатон 1%, гоматропин 0,25%, мидриацил 0,5%, тропикамид 1% — 1 раз в день для профилактики формирования задних синехий и заращения зрачка.

Внутримышечные инъекции: актовегин или солкосерил 10-20% 2,0 мл ежедневно на курс 10-15 инъекций, витамины группы В на курс 10-15 инъекций, мексидол 2,0 мл 2 раза в день.

В третьей стадии (продолжительность от 2-3 нед до нескольких месяцев)

• продолжают инсталляции антибиотиков 3-4 раза в день (вигамокс) до завершения эпителизации,
• противовоспалительных препаратов,
• стимуляторов репаративных процессов,
• заменителей слезной жидкости (систейн ультра),
• при повышении внутриглазного давления назначают арутимол 0,5% 2 раза в день (при отсутствии компенсации ВГД дополнительно назначают ингибиторы карбоангидразы в инстилляциях и таблетках).
• Проводят неспецифическую коррекцию иммунологических нарушений: декарис по 1 таблетке (150 мг) 1 раз в 3 дня (всего на курс лечения до 450 мг, 2-3 курса с интервалом 2 нед), дипроспан (кеналог) парабульбарно 1 раз в 10-14 дней № 2-4;
• неспецифическую стимуляцию регенерации: метилурацил по 1-2 таблетки (0,5- 1,0 мг) 4 раза в день в течение 2-3 нед.

В четвертой стадии (несколько месяцев — несколько лет) проводят коррекцию иммунологических нарушений; стимуляцию репаративных процессов; инсталляции препаратов, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративные процессы, противовоспалительных препаратов, гипотензивных средств, постоянные инсталляции препаратов искусственной слезы по 1 капле 4-6 раз в день.

В случае хирургического лечения в послеоперационном периоде продолжают начатое лечение.

Один раз в 2-3 мес назначают прием декариса по 150 мг 2 раза в неделю (600-900 мг на курс).

При лечении особо тяжелых ожогов проводят все вышеизложенные лечебные мероприятия.
Больным с последствиями ожогов проводится коррекция иммунологических нарушений, стимуляция репаративных процессов, инстилляции гипотензивных препаратов при необходимости. При ксерозе — инстилляции препаратов искусственной слезы 3-6 раз в день.

Больным, перенесшим операции с использованием донорского материала (аллолимбальная трансплантация и кератопластика с оптической целью), в послеоперационном периоде проводится цитостатическая терапия с использованием селективного иммуносупрессора — циклоспорина А-Гексал.

Прием препарата осуществляется в стандартной дозировке 3 мг на кг массы тела пациента при контроле иммунологических показателей сыворотки крови. Препарат применяется с первого дня после операции и в течение 4-12 мес в зависимости от клинических и иммунологических показателей.

На фоне традиционного лечения, подробно изложенного выше, применяют новые методики

• Лимфокинотерапия в лечении ожоговой травмы глаз (с применением нового иммуномодулятора — препарата суперлимф)
• Мягкие контактные линзы (МКЛ) — после очищения ран от некротических тканей и фибрина в случаях замедленной эпителизации или развития персистирующей эрозии в качестве искусственного эпителия с целью защиты роговицы от неблагоприятного воздействия факторов внешней среды или для устранения контакта рубцово-измененных век с роговицей.

У всех пациентов МКЛ использовуется на фоне традиционной консервативной терапии. Из инстилляций исключаются альбуцид, мази и гели. Во всех случаях используется баларпан.

Хирургические методы лечения

Как было отмечено выше, запаздывание в применении хирургических методов в лечении тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз является одной из главных причин осложненного течения и неблагоприятных исходов ожогового процесса.

За последние десятилетия хирургическая тактика претерпела значительные изменения. В начале и середине XX века основными методами были:

• удаление эпителия роговицы (Me Langhlin R.S., 1946),
• отсепаровка конъюнктивы, насечки конъюнктивы (Thies О., 1953; Passow А., 1955),
• пункция передней камеры (Березинская Д.И., 1938),
• инъекции аутокрови (Pichler H., 1910),
• операция Денига (Denig R., 1912),
• пересадка трупной слизистой (Зенкина Л.В., 1939),
• пересадка аутоконъюнктивы на ножке (Thies О., 1953),
• пересадка амниона (Утова Т.Е., 1957),
• пересадка плаценты (Хантин С.М., 1961) .

При этом хирургическим вмешательствам подвергались всего 28-50% случаев особо тяжелых ожогов и 1-4,8% случаев тяжелых поражений. Из них в 10-16,7% случаев были выполнены операции по Пассову, в 8,3-40% — по Денигу, парацентез роговицы проводили в 25% всех случаев. В дальнейшем большинство авторов отметили малую эффективность этих методов.

Развитие микрохирургии, создание специального инструментария, внедрение новых материалов для пластических операций привели к совершенствованию традиционных и созданию новых хирургических методов лечения ожогов и их последствий.

Несомненно, определяющую роль в лечении ожогов глаз играют хирургические методы лечения в ранние сроки ожогового процесса.

Известны следующие хирургические методы лечения при ожогах

• Парацентез с введением в переднюю камеру с профилактической целью пенициллина
• Кольцевой дренаж передней камеры
• Ранняя круговая конъюнктивотомия с отсепаровкой слизистой на всем протяжении хемоза по Пассову  и ее модификация — секторальная меридиональная конъюнктивотомия, предложенная Б.Л. Поляком в 1961 году.
• Трансплантация амниона при лечения тяжелых ожогов глаз. Трансплантация амниотической мембраны и аллогенных фибробластов, успешно используемая при ожогах, может также применяться для лечения персистирующих эрозий и язв роговицы, возникающих в 4-й стадии ожоговой болезни. 
• Некрэктомия
• При обширных дефектах конъюнктивы возможно также использование теноновой оболочки — тенонопластика по Рейму. Предложено также для пластики сводов использовать конъюнктиву кадаверного глаза и собственную конъюнктиву другого глаза.
• Аутотенонопластика. Теноновое покрытие служит биологической повязкой и механически защищает роговицу от травматизации веками и факторами внешней среды. Своевременное проведение операции приводит к значительному сокращению случаев грубой васкуляризации, изъязвлений и перфораций роговицы как вследствие удаления неблагоприятно воздействующих на процесс некротических тканей, так и в результате положительного воздействия на трофику роговицы васкуляризированной теноновой капсулы.
• Кератопластика. Основной причиной помутнения трансплантата большинство исследователей считают иммунологический конфликт (в 28-79% случаев), лимбально-клеточную недостаточность, развивающуюся в результате поражения конъюнктивы лимба и приводящую к ПЭР и изъязвлениям 

Предложено несколько способов определения жизнеспособности наружных оболочек глаза:

• флюоресцентная ангиография,
• тетрациклиновая проба,
• кератоимпедансометрия,однако информативность их недостаточно высока для широкого использования в клинической практике.

В то же время многие авторы отмечают, что раннее удаление некротически измененных тканей — единственно правильный путь улучшения результатов лечения тяжелых поражений глаз. Вследствие воздействия ожогового агента конъюнктива становится своеобразным депо ядовитых веществ, и ранняя некрэктомия устраняет дальнейшее их токсическое воздействие на ткани глаза, значительно сокращает степень воспалительной реакции, сроки заживления и эпителизации роговицы.

Серьезной и до конца не решенной проблемой остается лечебная тактика в отношении ожоговых поражений век. Большинство авторов отмечают положительно влияние блефарорафии на течение ожогового процесса, ее роль в качестве биологической, тектонической и трофической повязки. При развитии лагофтальма и ксероза рекомендуется проводить свободную кожную пластику. Однако некоторые авторы указывают на высокий риск развития инфекционных осложнений после блефарорафии.

В настоящее время установлено, что наибольший лечебный эффект оказывает использование всего комплекса хирургических вмешательств — проведение некрэктомии, кератопластики, аутотенонопластики, блефарорафии. Это связано с тем, что в случае тяжелых ожоговых поражений происходит повреждение как поверхности глазного яблока, так и его придатков, и хирургическая тактика должна быть обусловлена их площадью и тяжестью.

При возникновении перфораций роговицы с имеющейся катарактой и показаниями к сквозной кератопластике рекомендуется удаление мутного хрусталика. Непосредственно после завершения кератопластики для профилактики и лечения ПЭР используют мягкие и твердые МКЛ.

Ранние лимбальные трансплантации рекомендуют проводить для ускорения заживления поверхности роговицы с целью профилактики изъязвлений и формирования фиброваскулярного паннуса на ее поверхности. Последние научные исследования показали, что важной причиной длительно незаживающих ран роговицы и склеры после ожогов является повреждение стволовых клеток лимбальной зоны. Для лечения развивающейся вследствие поражения лимбально-клеточной недостаточности предложена и достаточно широко используется лимбальная ауто- или аллоконъюнктивальная трансплантация.

Цель операции — обеспечить роговицу здоровым источником эпителиальных клеток для стимуляции репарации, уменьшения васкуляризации и помутнения и предотвращения нарастания конъюнктивы на роговицу. 

При последствиях ожогов выполняется большой спектр пластических и реконструктивных операций — пластика век и сводов, хирургия катаракты и глаукомы, кератопластика, кератопротезирование.
Однако, несмотря на большое количество предлагаемых операций, частота осложнений, приводящих к слепоте, функциональной и анатомической гибели обожженного глаза все еще остается довольно высокой. 

Источник