Отслойка сетчатки витреоретинальная тракция
Патологические состояния сетчатки неизбежно оказывают влияние на ее функции, что может приводить к нарушениям зрения, а иногда и к слепоте. Синдром витреоретинальной тракции является одной из тех патологий, в которые вовлечена сетчатая оболочка глаза. Это сопровождается риском необратимого снижения зрения.
Тракционный витреоретинальный синдром: механизм развития и опасность для зрения
Витреоретинальным, или витреомакулярным тракционным синдромом (ВМТС) принято называть офтальмопатологию, при которой происходит частичное отслоение гиалоидной мембраны (перегородки между сетчаткой и стекловидным телом) и возникает натяжение сетчатой оболочки.
Чтобы лучше представить, как развивается витреоретинальный тракционный синдром, нужно понимать анатомию глазного яблока.
В полости глаза за хрусталиком располагается стекловидное тело, состоящее из воды, протеинов и волокон коллагена. Это прозрачное вещество гелеобразной структуры выполняет функции «наполнителя» и оптической среды — оно придает зрительному органу сферическую форму и обеспечивает преломление световых лучей, в дальнейшем поступающих на сетчатку.
Стекловидное тело граничит с сетчатой оболочкой глаза, которая является «приемником» световых лучей, обеспечивает восприятие изображения с помощью светочувствительных клеток и передачу соответствующих визуальных сигналов в головной мозг посредством нейронов.
Стекловидное тело у здоровых молодых людей плотно крепится к сетчатке так называемой задней гиалоидной мембраной — очень тонкой перегородкой между двумя органами глаза. Однако по мере старения организма или в силу патологических изменений в глазу мембрана может отслаиваться, и в этой ситуации тесная связь между сетчаткой и стекловидным телом нарушается — возникает отслойка последнего.
Если гиалоидная мембрана отделилась от сетчатки полностью, речь идет о полной задней отслойке стекловидного тела (ЗОСТ). И подобный вариант считается наиболее благоприятным, потому что при нем не возникает повреждений сетчатой оболочки.
Гораздо более опасная ситуация — если гиалоидная мембрана отслоилась не полностью, и на некоторых участках желтого пятна (области наивысшей остроты зрения) продолжает плотно крепиться к сетчатой оболочке. Отходящее стекловидное тело тянет за собой сетчатку, которая словно приклеена к нему в тех зонах, которых не коснулась отслойка. Эти участки натяжения называются тракциями, а состояние, при котором они возникают, — синдромом витреомакулярной тракции.
Частичная отслойка мембраны опасна тем, что может повлечь за собой отслоение сетчатки или ее разрывы в местах прикрепления тракций. Если в образовавшееся отверстие попадает жидкость, постепенно развивается полное отслоение сетчатой оболочки, что часто приводит к слепоте.
Таким образом, ВМТС — то состояние, которое требует повышенного внимания со стороны врача-офтальмолога, потому что без своевременного лечения можно потерять зрение.
Наибольшему риску развития этого состояния подвержены люди пенсионного возраста, с высокой степенью близорукости, разными видами ретинопатий и влажной формой макулодистрофии.
Клинические признаки ВМТС
Витреоретинальный тракционный синдром часто начинает развиваться без видимых симптомов. Даже если произошла частичная отслойка гиалоидной мембраны и уже есть натяжения в области макулы или оптического нерва, довольно долго человек может не знать о развитии патологии, поскольку нет ухудшения зрения, болей в глазах или других симптомов. В бессимптомном начале заболевания кроется его главная опасность: патологический процесс прогрессирует, а лечебные меры для его остановки не предпринимаются. Это опасно, поскольку может привести к необратимым изменениям.
Прогрессирующий синдром рано или поздно даст о себе знать такими симптомами, как снижение качества и остроты центрального зрения, а также метаморфопсией — нарушенным восприятием ровных линий. Человеку с ВМТС прямые линии могут казаться изогнутыми, волнистыми. Также люди с данным синдромом часто могут неправильно оценивать размеры предметов: например, большие объекты могут казаться им маленькими — и наоборот. К врачу-офтальмологу часто обращаются с жалобами именно в этот период развития патологии.
Во время диагностического осмотра врач может выявить и другие клинические признаки витреоретинального синдрома:
- макулярную деформацию;
- складки на сетчатке;
- отслоение сетчатой оболочки в центральной области;
- утолщение гиалоидной мембраны.
Иногда формируется также эпиретинальная мембрана — прозрачная пленка из рубцовой ткани над зоной макулы. Может возникать ретиношизис, при котором сетчатка разделяется на несколько слоев, или макулярные отверстия, тогда резко ухудшается центральное зрение.
Тракционный синдром, осложненный эпиретинальной мембраной, ретиношизисом или макулярным отверстием, имеет менее благоприятный прогноз, требует более сложного лечения и сопровождается большими рисками для зрительной функции.
Диагностика патологии
Поскольку ранние симптомы болезни могут быть слабо выраженными или совсем отсутствовать, то в целях ранней диагностики рекомендуется регулярно проходить офтальмологические осмотры, даже если Вас ничего не беспокоит.
Как офтальмолог диагностирует витреоретинальный тракционный синдром? Помимо сбора анамнеза и анализа жалоб пациента, специалист назначает ряд обследований. В частности при тракционном синдроме наиболее информативным методом считается оптическая когерентная томография. Она позволяет увидеть сетчатую оболочку глаза «в разрезе», оценить состояние слоев, структуру тканей. Метод ОКТ является довольно точным и позволяет в считанные минуты поставить правильный диагноз.
Определить наличие зон натяжения помогают ультразвуковые методы исследования, для обнаружения разрывов сетчатки проводят флуоресцентную ангиографию.
В ряде случаев необходимо проведение дифференциальной диагностики с такими патологиями, как эпиретинальная мембрана и доброкачественная опухоль сетчатки.
Способы лечения
Выбор схемы лечения зависит от тяжести протекания болезни, наличия осложнений и других факторов. Последнее слово в выборе лечебного метода должно оставаться за врачом.
Тактика выжидания и консервативное лечение.
Если у человека отсутствуют характерные признаки патологии в виде искаженного восприятия объектов и нарушений центрального зрения, врач может принять решение ограничиться регулярным наблюдением и проведением ОКТ для контроля над состоянием сетчатки. Иногда в качестве консервативной терапии могут быть назначены антиоксиданты, иммуномодуляторы, антиагрегантные препараты. Такой вариант обычно актуален для тех, у кого нет ярко выраженных тракций — зон натяжения.
Хирургические методы.
Если симптомы ВМТС ярко выражены, натяжение сетчатки нарастает, создавая риск разрыва макулы, врач может провести хирургическую операцию. В зависимости от характера и особенностей развития патологии, хирургическим путем могут быть удалены как плотные мембраны, натягивающие внутриглазные оболочки, так и стекловидное тело целиком. Удаление стекловидного тела часто сочетают с лечением катаракты и установкой искусственного хрусталика.
Поскольку частичное отслоение гиалоидной мембраны чревато отслойкой сетчатки, нередко одним из методов лечения является коагуляция сетчатой оболочки лазером. Такая процедура позволяет укрепить и «склеить» ее слои, уменьшить риск отслойки и потери зрения.
Единственным способом профилактики ВМТС может быть регулярное плановое посещение врач-офтальмолога (минимум раз в год) и прохождение обследования на оптическом когерентном томографе.
Источник
Причины развития отслойки сетчатки
Отслойка сетчатки не является истинным отделением всех 10 слоев от подлежащей сосудистой оболочки. При отслойке сетчатки происходит отделение слоя палочек и колбочек от пигментного эпителия. Это приводит к нарушению питания и функционирования наружных слоев сетчатки и ведет к потере зрения.
Различают 3 вида отслоек сетчатки:
- регматогенная (первичная) отслойка сетчатки
- тракционная отслойка сетчатки
- эксудативная (вторичная) отслойка сетчатки
Регматогенная (от греч. rhegma — разрыв) отслойка сетчатки связана с наличием разрыва сетчатки, через который под нее проникает жидкость из стекловидного тела.
Существует два основных механизма формирования разрыва сетчатки. Первый связан с истончением сетчатки в зоне дистрофий. При втором механизме разрыв сетчатки возникает при натяжении (тракции), которое испытывает сетчатка со стороны стекловидного тела при развитии его возрастных изменений и задней отслойки (см. далее).
При тракционном происхождении отслойка сетчатки обусловлена выраженным натяжением со стороны стекловидного тела в области витреоретинальных сращений даже без образования разрыва (мест прочного контакта сетчатки со стекловидным телом). Типичным примером такой отслойки является отслойка сетчатки у больных сахарным диабетом. При сочетании тракции с наличием разрыва сетчатки отслойка называется тракционно-регматогенной.
Экссудативная отслойка сетчатки является следствием различных заболеваний глаза (опухоли сетчатки и сосудистой оболочки, воспаление сосудистой оболочки и др.), которые сопровождаются накоплением жидкости под сетчаткой (в субретинальном пространстве).
Остановимся подробнее на механизмах развития наиболее часто встречающейся первичной (регматогенной) отслойки сетчатки.
Первый механизм формирования разрыва связан с появлением истончения, а затем и дефекта сетчатки в зоне так называемых дистрофий. Эти области, как правило, располагается на периферии сетчатки или в зоне экватора глазного яблока. Большинство дистрофий являются следствием возрастных изменений и никак себя не проявляют. Некоторые же представляют значительную опасность из-за повышенного риска формирования сквозных дефектов ткани сетчатки. Через эти дефекты жидкость из полости стекловидного тела может проникнуть в субретинальное пространство, приведя тем самым к развитию отслойки сетчатки. При этом механизме формируются так называемые дырчатые разрывы сетчатки.
К «опасным» дистрофиям относятся:
- «Решетчатая» дистрофия – наиболее частая причина, которая приводит к формированию сквозного дефекта или разрыва сетчатки и с последующей ее отслойкой.
- Дистрофия типа «след улитки». Частота развития отслойки на фоне это дистрофии несколько меньше.
Решетчатая дистрофия
Дистрофия сетчатки типа «след улитки»
Эти дистрофии могут быть обнаружены у любого человека, однако их чаще диагностируют у пациентов с близорукостью.
Второй механизм формирования разрыва сетчатки связан с наличием тракций (натяжения) со стороны стекловидного тела при развитии его возрастных изменений и задней отслойки.
Стекловидное тело занимает 4/5 объема полости глазного яблока. Оно представляет собой бесцветную прозрачную гелеобразную массу объемом около 4 мл с 99% содержанием воды. К функциям стекловидного тела относятся: поддержание формы и тонуса глазного яблока, проведение света к сетчатке, активное участие во внутри глазном обмене веществ. Наиболее плотно стекловидное тело связано с сетчаткой в месте его основания (на 1,5- 2,0 мм впереди и позади от зубчатой линии) и вокруг диска зрительного нерва. Менее прочные связи существуют в области макулы и в местах прохождения крупных сосудов сетчатки.
Стекловидное тело ограничивает пограничная мембрана (гиалоидная мембрана). Выделяют ее передний отдел, граничащий с хрусталиком и цилиарным телом и задний, прилегающий к сетчатке.
Разжижение стекловидного тела, которое заканчивается его задней отслойкой является возрастным физиологическим процессом. Заднюю отслойку стекловидного тела определяют как отделение задней гиалоидной мембраны от внутренней пограничной мембраны сетчатки (последний, 10-ый слой сетчатки).
При описываемом механизме формируется так называемые клапанные разрывы сетчатки. Вершина клапана является областью витреоретинальной тракции.
Клапанный разрыв сетчатки (тракционное воздействие стекловидного тела на область клапанного разрыва сетчатки и два клапанных разрыва сетчатки)
Возникновение отслойки сетчатки — процесс многофакторный. В ряде случаев причиной формирования разрыва сетчатки служат сразу оба механизма. Примером может служить тупая травма глаза у пациента с наличием «опасных» дистрофийсетчатки. У данного пациента эти дистрофии могли пока никак себя не проявить клинически, но ткань сетчатки в их зоне истончена, в ней могут присутствовать сквозные и несквозные дефекты сетчатки. При ударе по глазу происходит растяжение глазного яблока в плоскости экватора. Возникает сильная тракция стекловидного тела на сетчатку с последующим образованием разрыва, что особенно вероятно именно в зоне дистрофий и в области основания стекловидного тела.
В связи с вышеописанными механизмами формирования разрывов сетчатки, риск развития отслойки увеличивается при близорукости, после перенесенных операций на глазном яблоке (возрастает тракционное воздействие стекловидного тела на периферию сетчатки), наличии опасных дегенераций сетчатки, травме глаза. Риск развития отслойки увеличивается, если имелись случаи отслойки сетчатки у близких родственников (возможное наличие дегенераций сетчатки у нескольких членов одной семьи как генетическая особенность).
При близорукости к отслойке сетчатки приводит сочетание сразу нескольких предрасполагающих факторов: преждевременное разжижение стекловидного тела, большая частота встречаемости решетчатой дистрофии и дистрофии типа «след улитки», большая частота развития задней отслойки стекловидного тела в осложненном течении (т.е., с образованием разрыва, кровоизлияниями в полость стекловидного тела).
Клинические проявления отслойки сетчатки
Клиническая картина отслойки сетчатки довольно характерна. Предшественниками отслойки являются появление световых феноменов: «вспышек», «искр», зигзагов «молний». Эти явления (фотопсии) указывают на наличие раздражения фоточувствительных клеток сетчатки, обусловленного тракцией со стороны стекловидного тела. Они особенно хорошо заметны при закрытых глазах. Для диагностики возникающих поражений важно запомнить локализацию этих симптомов и сообщить об этом офтальмологу.
Нередко возникают плавающие помутнения (или существенно увеличивается количество уже имеющихся) в поле зрения. Степень выраженности варьирует от множества «черных точек» и «хлопьев сажи», до плавающих «кружев» или черной «занавески» перед глазом. Появление их бывает связано с повреждением сосудов сетчатки при ее разрыве с последующим кровоизлиянием в стекловидное тело.
Плавающие помутнения в виде «хлопьев сажи» и появление «темной занавески» — начальные признаки развивающейся отслойки сетчатки
Возникновение этих двух симптомов обычно совпадает по времени, однако плавающие помутнения могут появиться и через несколько дней после вспышек.
Надо отметить, что вышеописанные симптомы являются проявлением тракции со стороны стекловидного тела. Поэтому, в связи с повышенным риском развития отслойки сетчатки, при возникновении подобных жалоб целесообразно сразу же обратиться к офтальмологу с целью профилактического осмотра крайней периферии глазного дна при широком зрачке. Своевременное обращение к офтальмологу даст возможность выявить осложненный вариант течения отслойки стекловидного тела, вовремя провести лазерную коагуляцию (см. далее) дефектов сетчатки и поможет избежать развития тяжелых последствий отслойки.
При черепно-мозговой травме, падении с высоты, прямой травме глаза даже при отсутствии каких-либо жалоб со стороны органа зрения необходима консультация врача-офтальмолога. Осмотр специалиста позволит выявить разрывы и начальные признаки отслойки сетчатки, а профилактическое лазерное лечение – предотвратить ее дальнейшее прогрессирование.
К более редким симптомам отслойки сетчатки относятся боли в глазу, которые возникают в момент формирования разрыва при резкой тяге (тракции) стекловидного тела на цилиарное тело, которое имеет богатую чувствительную иннервацию (сама сетчатка не имеет болевых рецепторов).
Дальнейшее прогрессирование отслойки сетчатки сопровождается появлением черной «занавески» перед глазом, постепенно занимающей все большую часть поля зрения.
Так выглядит «черная занавеска», спускающаяся с периферии к центру при отслойке сетчатки
Время, за которое происходит существенное сужение поля зрения и нарушается центральное зрение, в значительной степени зависит от места расположения разрыва сетчатки. При расположении разрыва в нижней половине глазного днаотслойкасетчатки может прогрессировать медленно (зависит также от функционального состояния стекловидного тела), в течение нескольких недель и даже месяцев, долго не вызывая появления дефектов в поле зрения. Отслойки с таким расположением разрыва очень коварны – часто их выявляют лишь при вовлечении в процесс макулярной области, что существенно ухудшает прогноз относительно зрительных функций.
Напротив, если разрыв сетчатки находится в верхней половине глазного дна (а это встречается чаще всего), прогрессирование отслойки сетчатки может произойти очень быстро (в течение нескольких дней). Жидкость, скапливающаяся под сетчаткой, в силу своего более высокого удельного веса, постепенно опускается все ниже, отслаивая сетчатку на все большей площади.
Если не предпринимать никаких действий, этот процесс приведет к вовлечению в отслойку всех квадрантов сетчатки, в том числе и макулярной области (тотальная, полная отслойка сетчатки).
При вовлечении в отслойку макулы возникает искажение формы и размеров предметов, их искривление и колебание с последующим резким снижением центрального зрения.
Отслойка сетчатки с вовлечением макулярной области
Дефекты в поле зрения очень разнообразны и изменчивы. В утренние часы может отмечаться некоторое улучшение з рительных функций, поскольку во время сна в положении на спине часть жидкости рассасывается, и отслойка может самостоятельно прилегать. При приеме вертикального положения ситуация повторяется и описанные выше симптомы возникают вновь.
Этот симптом временного улучшения зрительных функций характерен только для «свежей» отслойки сетчатки. При длительном существовании отслойки в ткани сетчатки происходят необратимые изменения, она постепенно утрачивает свою эластичность, становится малоподвижной, и уже не может самостоятельно прилечь на место.
Диагностика отслойки сетчатки
Ранняя диагностика отслойки сетчатки имеет первостепенное значение, поскольку позволяет своевременно начать лечение и предотвратить неизбежную потерю зрения.
В процессе обследования больного с отслойкой сетчатки можно выделить следующие три группы методов исследования:
- Стандартные (рутинные) методы офтальмологического обследования
- Определение остроты зрения (визометрия)
- Исследование полей зрения (периметрия)
- Измерение внутриглазного давления (тонометрия)
- Исследование переднего отрезка глаза (биомикроскопия)
- Осмотр глазного дна c широким зрачком (офтальмоскопия)
- Исследование энтопических феноменов
- Дополнительные (специальные) методы исследования, назначаемые при необходимости
- УЗИ в В-режиме
- Электрофизиологические методы исследования (порог электрической чувствительности, лабильность зрительного нерва, критическая частота слияния мельканий)
- Лабораторные методы исследования (при подготовке к госпитализации)
К первой группу вошли методы стандартного офтальмологического обследования. Особая роль среди них принадлежит осмотру глазного дна – офтальмоскопии. Осмотр глазного дна позволяет определить степень протяженности отслойки сетчатки, обнаружить разрывы сетчатки, оценить наличие угрозы отслойки макулярной области, определить по конфигурации отслойки вероятное место первичного разрыва и, самое главное, позволяет определить тактику хирургического лечения.
Офтальмоскопия – ключевой метод при осмотре пациентов с отслойкой сетчатки.
В арсенале врача-офтальмолога есть несколько методик осмотра глазного дна (с помощью бесконтактной линзы, с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана, при помощи налобного офтальмоскопа и др.). Комбинация нескольких методик позволяет получить наиболее полную информацию об отслойке сетчатки.
Осмотр глазного дна (офтальмоскопия) с помощью бесконтактной линзы за щелевой лампой
Осмотр глазного дна (офтальмскопия) с помощью линзы Гольдмана
Осмотр глазного дна (офтальмоскопия) с помощью налобного офтальмоскопа
Осмотр глазного дна проводится многократно, как в положении сидя, так и в положении лежа. Это позволяет врачу внимательно осмотреть крайнюю периферию глазного дна, обнаружить все разрывы и зоны дегенераций сетчатки, закрытие (блокирование) которых и является основой лечебных мероприятий при хирургии отслойки сетчатки.
В группе стандартных методов большое значение имеет исследование энтопических феноменов (механофосфен, феномен аутоофтальмоскопии и др.).
Исследование механофосфена проводят путем надавливания на склеру стеклянной палочкой в месте проекции сетчатки. При этом на стороне, противоположной вдавлению, ощущается темное или светлое пятно.
Феномен аутоофтальмоскопии (т.е. наблюдение пациентом собственных сосудов сетчатки) проводится путем освещения склеры исследуемого глаза ярким точечным источником света. При этом пациент видит картину собственных сосудов сетчатки, которые представляются ему в виде веточек дерева, «трещинок» и «извилин».
Эти простые методы позволяют предположительно судить о наличии или отсутствии отслойки сетчатки при выраженных помутнениях в хрусталике, кровоизлиянии в полость стекловидного тела, исключающих возможность детального осмотра глазного дна.
Во вторую группу вошли специальные методы исследования. Так, ультразвуковое исследование в В-режиме применяется, в основном, при выраженных помутнениях в хрусталике и стекловидном теле, когда возможности офтальмоскопии резко снижены или ее проведение представляется невозможным.
Роль электрофизиологических исследований второстепенна, однако они могут быть полезными при оценке жизнеспособности сетчатки в случае старой отслойки.
Лабораторные анализы и ряд других методов исследования назначаются перед госпитализацией пациента. Они включают общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, рентгенограмму органов грудной клетки и придаточных пазух носа. Кроме того, необходимы заключения терапевта, стоматолога, ЛОР-врача, по показаниям – других специалистов (эндокринолога, нефролога и др.). Все это делается с целью выявления противопоказаний к операции (декомпенсация общих заболеваний, выявление и санации очагов хронической инфекции), которые могут осложнить течение послеоперационного периода.
В случае быстропрогрессирующей отслойки сетчатки, когда есть непосредственная угроза для макулярной области, возможна госпитализация по «cito» (т.е. экстренно, безотлагательно). Тогда пациент может госпитализироваться без полного вышеперечисленного комплекта анализов и консультаций специалистов (необходимыми являются лишь анализы крови). Это увеличивает потенциальный риск развития осложнений, но позволяет получить лучший функциональный эффект за счет своевременно проведенной операции.
Источник
