Отслойка сетчатки с захватом макулы

Захидов А.Б., А. Кхера, Салиев И.Ф.

Отслойка сетчатки является тяжелым заболеванием органа зрения, лечение которого и в настоящее время в ряде случаев представляет собой трудную задачу. Отслойка сетчатки, связанная с макулярным разрывом (ОСМР), составляет 0,5% из общего числа отслоек сетчатки [1], хотя некоторые авторы указывают показатели от 9% до 21% [2, 3]. Данная патология встречается преимущественно в миопических глазах, а также наблюдается после тупой травмы глаза. Патофизиологические аспекты еще полностью не изучены, но считается, что ОСМР при миопии высокой степени возникает по трем причинам: передне-заднее натяжение стекловидного тела из-за наличия стафиломы на заднем полюсе [4]; тангенциальное растяжение от сокращения кортикальных слоев стекловидного тела и эпиретинальных мембран [5-7]; низкая адгезия сетчатки к хориоидеи вследствие атрофии пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) [4].

Для лечения ОСМР были предложены различные хирургические процедуры. В настоящее время наиболее часто выбираемой первичной процедурой стала витрэктомия в сочетании с удалением внутренней пограничной мембраны (ILM Peeling) и тампонадой газом или силиконовым маслом [10]. Однако неудача закрытия макулярных отверстий, и рецидивирующая отслойка сетчатки остаются сложными хирургическими проблемами, а визуальные результаты часто разочаровывают. Данные литературы в значительной степени ретроспективны, что затрудняет непосредственное сравнение хирургических методов, поэтому все еще спорным остается выбор оптимального метода лечения ОСМР [6, 9, 12].

В связи с тем, что потеря зрения при близорукости высокой степени может быть вызвана несколькими причинами, следует оценивать дооперационное состояние хориоретинальной атрофии, наличие хориоидальной неоваскуляризации и оптической нейропатии. Клиническая оценка анатомии сетчатки и витреоретинального интерфейса затруднена в миопических глазах с задней стафиломой. Истонченная сетчатка, слабая окраска эпителия сетчатки и сосудистой оболочки затрудняют восприятие изменений на поверхности сетчатки. Исследование методом спектральной оптической когерентной томографии (ОСТ) макулярной области бесценно при дифференциациальной диагностики сквозного макулярного разрыва, ламеллярного разрыва и миопического фовеошизиса. Также на ОСТ можно увидеть эпиретинальные мембраны, вызывающие отслойку сетчатки [8, 11].

Цель

Оценить клинико-функциональные результаты одномоментной витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом.

Материал и методы

Под наблюдением находились 7 пациентов (7 глаз) в возрасте от 35 до 63 лет с диагнозом субтотальная регматогенная отслойка сетчатки и макулярный разрыв. Давность заболевания составляла от 2 недель до 6 месяцев. Острота зрения до операции варьировала от PLC до 0,08±0,02.

При проведении В-сканирования у всех пациентов определялась высокая субтотальная отслойка сетчатки с разрывами разного размера в верхних сегментах, у 2-х из них она имела вид «частично закрытой воронки». Офтальмоскопически и по данным ОКТ центральной зоны сетчатки у всех пациентов определялся макулярный разрыв размером от 513 до 609µm.

Всем пациентам проведено хирургическое лечение.

Техника операции. Проводили трансконъюнктивальную 3-портовую 20/23 G-витрэктомию по стандартной методике, с частотой срезов до 5000 в минуту, вакуум – до 400 мм рт. ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) использовали стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляли при помощи аспирационной техники, приподнимая от ДЗН. В ходе витрэктомии удаляли базис СТ с тщательным осмотром периферии сетчатки. В полость стекловидного тела вводили перфторорганическое соединение (ПФОС) до нижнего края периферического разрыва. Следующим этапом в среде ПФОС вокруг макулярного разрыва проводили ILM Peeling. Вначале с помощью микропинцета щипком отделяли кончик ВПМ от сетчатки, откуда начинали формировать макулорексис в 2,0-2,5 мм от края разрыва. В случаях с большим макулярным разрывом более 600µm применяли другую технику. Образованный в результате фрагментирования «лепесток» ВПМ при помощи пинцета переворачивали и укладывали на разрыв, при этом среда ПФОС способствовала фиксации в зоне макулярного отверстия. Далее, придерживаясь описанной методики, макулярный разрыв пломбировали фрагментами ВПМ. На заключительном этапе выполняли замену жидкости и ПФОС на воздух, и в витреальную полость вводили силиконовое масло вязкостью 1000 сСт. Силиконовое масло удаляли из витреальной полости через 3 или 6 месяцев после операции. Сроки наблюдения составили до 24 месяцев.

Результаты

В течение срока наблюдения у всех 7 пациентов отмечалось постепенное повышение остроты зрения по сравнению с исходной, так, через 1 неделю после операции она составила в среднем 0,03±0,02, а с коррекцией – 0,1±0,05, через 6 месяцев после хирургического лечения – 0,15±0,09. У всех пациентов ВГД было нормализовано медикаментозным препаратами и составляло в среднем 16,4±2,5 мм рт. ст.

При офтальмоскопическом осмотре как через 2 недели, так и в динамике исследования у всех пациентов сетчатка прилежала на всем протяжении, в макулярной области дефект не визуализировался. По результатам ОКТ через 1 неделю и 1 месяц во всех случаях отмечалось восстановление целостности и линейного профиля наружной пограничной мембраны. К концу 3-го месяца наблюдения у 3 пациентов имело место полное закрытие дефекта в макулярной области, при исследовании через 6 месяцев – состояние сетчатки без отрицательной динамики. У 3 пациентов сохранялся локальный дефект на уровне сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов с уменьшением его размера к концу срока наблюдения, у одного – параметры дефекта оставались прежними.

Выводы

1. Одномоментное хирургическое лечение отслойки сетчатки и макулярного разрыва в большинстве случаев приводит к анатомическому успеху, однако острота зрения у части больных остается невысокой. Функциональные результаты после хирургии данной патологии зависят от остроты зрения до операции, наличия выраженной ПВР и наличия субретинального фиброза, длительности и площади отслойки сетчатки, а особенно от диаметра макулярного отверстия.

2. Проведенные клинико-функциональные исследования показали, что анатомические и функциональные результаты в послеоперационном периоде достаточно высокие за счет удаления внутренней пограничной мембраны и закрытия макулярного отверстия.

3. Пилинг внутренней пограничной мембраны при стандартной витрэктомии приводит к улучшению первичного и окончательного исхода операции, а также к полному отсутствию эпиретинальных мембран в послеоперационном периоде, что, в свою очередь, снижает вероятность возникновения в последующем рецидива отслойки сетчатки и тем самым улучшает остроту зрения у 80% пациентов.

Источник

После 45 лет в глазах человека начинают происходить дистрофические изменения, провоцирующие нарушение центрального и периферического зрения. Одной из самых распространенных возрастных проблем является макулярный разрыв сетчатки глаза – дефект центральной части сетчатой оболочки (макулы), вызывающий проблемы с видимостью. Особенно часто такое заболевание встречается у пожилых женщин, страдающих от близорукости. В запущенных случаях возможна полная потеря зрения.

Что это такое?

Сетчатка (ретина) – это тонкая ткань, непрерывно преобразовывающая энергию импульсов света и передающая ее в головной мозг. Именно благодаря данной оболочке обеспечивается восприятие окружающего мира. Одной из важнейших частей сетчатки является макула – желтое пятно, состоящее из множества зрительных нервов с размерами всего в пару миллиметров. Во время прохождения света сквозь хрусталик информация о видимом изображении передается по нервным волокнам в головной мозг. Несмотря на то, что сетчатка плотно крепится к стекловидному телу, под воздействием ряда факторов может произойти разрыв оболочки, вызывающий в последствие ее отслойку.

Разрыв макулы в офтальмологии – это округлый дефект нейросенсорной части сетчатой оболочки в фовеолярной зоне, характеризующийся появлением вертикального тракционного компонента. Такое нарушение целостности тканей в центре сетчатки приводит к необратимым изменениям, вплоть до полной потери зрения.

Причины возникновения

Причины возникновения макулярного разрыва сетчатки глаза самые разнообразные. Чаще всего зрительный дефект носит возрастной характер. По мере старения человека стекловидное тело размягчается и подвергается инволюционным изменениям. Пространство внутри глазного яблока, заполненное стекловидным телом, под действием ряда причин уменьшается в объеме. В результате этого его желеобразная структура становится все более жидкой, что приводит к отслоению стекловидного тела.

Вследствие этого на макулярную зону действует постоянная сила механического натяжения, которая и вызывает впоследствии ее отрыв и образование макулярного отверстия. Постепенно дефект становится все больше и начинает представлять серьезную угрозу для зрения. Помимо возрастных изменений причины разрыва макулы могут быть следующими:

травма глаза;
эпиретинальный фиброз;
витреомакулярный тракционный синдром;
миопия высокой степени;
хронический воспалительный процесс;
отслойка сетчатки.

Также разрыв ретины могут спровоцировать следующие факторы:

сильные стрессовые ситуации;
травмы головы;
активные физические нагрузки;
резкий наклон или прыжок.

Чаще всего природа происхождения патологического процесса остается неизвестной. В таком случае заболевание носит идиопатический или спонтанный характер.

Нередко в данном случае разрыв ретины сопровождается другими глазными патологиями.

Группы риска

Макулярный разрыв сетчатки глаза чаще всего наблюдается у следующих категорий людей:

пожилые мужчины и женщины – чаще патология возникает в возрасте 50-75 лет;
лица женского пола – согласно статистическим данным у женщин разрывы ретины диагностируются гораздо чаще;
люди с плохой наследственностью – если подобная проблема была у близких родственников, то вероятность того, что она возникнет, довольно высока;
беременные женщины – в период гестации воздействие негативных факторов усиливается, повышается риск возникновения разных болезней;
пациенты с близорукостью – при таком заболевании глазное яблоко удлиняется, что приводит к растяжению и истончению сетчатой оболочки, вероятность разрыва повышается;
больные с дистрофией сетчатки – даже незначительные дефекты ретины в последствие могут спровоцировать ее разрыв.

В группе риска также находятся люди, страдающие от сахарного диабета и повышенного артериального давления.

Классификация

В зависимости от причины происхождения выделяют следующие виды макулярного разрыва:

травматический – встречается в 10% всех случаев, характеризуется образование дефекта в самом тонком месте ретины в результате прохождения сквозь глазное яблоко ударной волны;
миопический – наиболее тяжелая форма заболевания, которая возникает на фоне выраженной близорукости и нуждается в длительном лечении и реабилитации;
постоперационный – редкая форма болезни, встречающаяся в 1% случаев в результате нарушения целостности сетчатой оболочки в ходе операции на глазах;
идиопатический – точная причина неизвестна, разрыв макулы происходит в результате возрастных изменений, провоцирующих истончение ретины.

По типу разрыва заболевание бывает:

неполным (ламеллярным) – дефект макулы носит поверхностный характер;
полным (сквозным) – повреждаются все слои сетчатой оболочки.

В офтальмологии макулярная дистрофия встречается в двух формах:

Сухая. Начальная стадия патологического процесса, которая диагностируется в 90% случаев. При такой форме заболевания происходит постепенное ухудшение центрального зрения, и при этом может даже не замечать этого. А так как именно на данном этапе лечение будет наиболее простым и эффективным, крайне важно регулярно проходить профилактический осмотр у окулиста.
Влажная. Данная форма заболевания возникает в случае, если патология не была обнаружена на начальной стадии развития. По мере прогрессирования макулярной дистрофии происходит образование новых кровеносных сосудов патологического характера. Из-за их чрезмерной ломкости и хрупкости в сетчатке образовываются мелкие желтые скопления (друзы), возникает кровоизлияние. Влажная дистрофия развивается стремительно, поэтому лечение должно проводиться как можно быстрее.

Неполный макулярный разрыв сетчатки чаще всего происходит на одном глазу, но также возможно повреждение обоих органов зрения.

Симптомы

Особенность клинической картины макулярного разрыва сетчатки глаза заключается в том, что человек может длительное время даже не подозревать о наличии у него таких проблем. Одним из первых признаков данной патологии является снижение остроты зрения. Поскольку макула отвечает за видимость предметов, то дистрофические процессы данного участка ретины становятся заметными только во время управления автомобилем, чтения или письма. В данном случае буквы становятся размытыми, возникают трудности с видимостью мелких деталей.

По мере прогрессирования болезни и увеличения размера разрыва появляется еще один важный симптом – искажение видимого изображения. При этом человек испытывает трудности при чтении и видит ровные линии искривленными. При сквозном разрыве макулы в центральном поле зрения появляется серое пятно. Иногда данные симптомы становятся заметными только тогда, когда человек закрывает здоровый глаз. Необходимо как можно скорее обратиться к врачу при появлении следующих признаков:

мелькание «мушек» перед глазами;
пелена перед глазами;
резкие вспышки света, возникающие чаще всего в темноте;
сужение поля зрения, выпадение его части;
нарушение восприятия цветов;
диплопия;
нарушение рефракционной функции глаз;
искажение очертаний и форм предметов;
периодическое появление перед глазами серого пятна.

При неполном разрыве макулы во время чтения человек замечает, что в словах пропадают буквы, строчки наслаиваются друг на друга. Если смотреть на предмет больным глазом, то возникает ощущение, что видимый объект значительно больше, чем если на него смотреть здоровым глазом. Часто признаки макулярного разрыва сетчатки принимаются за проявления обычного переутомления, из-за чего больной не спешит к врачу. Это приводит к тому, что патология прогрессирует, провоцируя развитие слепоты.

Иногда наступает мнимое благополучие, при котором симптомы пропадают. Однако длится это недолго, и вскоре они вновь возвращаются.

Из-за отсутствия боли человек часто не обращается к врачу до самого последнего момента, когда зрительную функции уже почти невозможно восстановить.

Способы диагностики

Из-за того, что патологический процесс длительное время протекает бессимптомно, разрыв нередко обнаруживается уже в запущенной форме. Во избежание этого необходимо обратиться к врачу при появлении малейших подозрений на нарушение зрительной функции. Офтальмолог может определить характер проблемы уже на основании данных, полученных во время опроса и физического осмотра пациента. Однако для подтверждения диагноза, определения степени его запущенности и причины происхождения необходимо проведение таких диагностических мероприятий:

Офтальмоскопия. С помощью специального прибора проводится осмотр глазного дна, в ходе которого можно заметить ламеллярный разрыв и определить его размеры.
Биомикроскопия. Определяется состояние глазных структур при расширенном зрачке с использованием прямого освещения.
Флуоресцентная ангиография. Применяется для обнаружения проблемы и проведения дифференциации макулярного разрыва от других патологий.
Визометрия. Оценивается степень остроты зрения при помощи специальных таблиц.
Периметрия. Изучаются зрительные поля.
Оптическая когерентная томография (ОКТ). Один из лучших способов диагностики макулярного разрыва сетчатки, с помощью которого специалист получает детальное изображение сетчатой оболочки и обнаруживает даже незначительные дефекты.

Также могут проводиться следующие методы исследования:

тест-сетка Амслера;
тонометрия;
ультразвуковое сканирование в бета-режиме;
электроретинография.

При отсутствии достаточного количества сведений о состоянии сетчатой оболочки и течении заболевания дополнительно проводятся различные лабораторные тесты.

Консервативные методы лечения

Справиться с проблемой медикаментозными средствами нельзя, однако иногда на начальной стадии развития макулярного разрыва сетчатки глаза все же назначается консервативная терапия. Обычно назначаются препараты, направленные на снижение внутриглазного давления, сосудорасширяющие средства и транквилизаторы. Хотя сегодня врачи все же отдают предпочтение оперативному лечению, так как медикаменты очень редко бывают эффективными. В редких случаях разрыв макулы проходит самостоятельно.

Хирургическое вмешательство

Операция – это единственный на сегодняшний день способ вылечить разрыв макулы. Хирургическое вмешательство может осуществляться одной из следующих методик:

Витроэктомия

Проводится при поражении обоих органов зрения, а также в случае высокой вероятности развития тяжелых осложнений. Операция проводится в несколько этапов:

делается 3 стандартных микропрокола, через которые устанавливается специальное оборудование для освещения, подачи физиологического раствора и комфортного доступа к дефекту;
иссекаются пораженные участки стекловидного тела;
от сетчатки отделяется заднее основание стекловидного тела;
удаляется внутренняя пограничная мембрана в области макулы (таким образом закрывается разрыв);
в глазную полость вводится газообразное вещество, которое остается там до тех пор, пока стекловидное тело не заполнится жидкостью (газ самостоятельно рассасывается в течение 14 дней).

Операция проходит быстро и безболезненно, но существует небольшой риск осложнений.

Лазерная коагуляция

Наиболее безопасный метод лечения макулярного разрыва сетчатки. В ходе процедуры используется лазер, который повышает температуру тканей, провоцируя их свертывание. В результате происходит сращение сетчатой и сосудистой оболочек, способствуя восстановлению зрения. Такая малоинвазивная операция проводится под местным наркозом, не сопровождается кровотечениями и занимает всего 20 минут, после чего пациент может отправляться домой.

Отзывы о такой процедуре положительные.

Криокоагуляция

Путем воздействия на сетчатку низкими температурами создается хориоретинальный очаг, вследствие чего разрыв устраняется, зрение восстанавливается. Преимущество такой операции заключается в отсутствии влияния на склеру и мышечные волокна.

Тип оперирования подбирается врачом в индивидуальном порядке. При этом учитывается ряд факторов: возраст и состояние здоровья пациента, характера повреждения, индивидуальных особенностей организма.

Послеоперационный период

Для того чтобы снизить риск развития послеоперационных осложнений к минимуму, в течение реабилитационного периода, продолжительность которого в среднем составляет 5-7 дней, необходимо следовать следующим рекомендациям специалистов:

соблюдать гигиену глаз, не прикасаться к ним грязными руками;
избегать сильных физических нагрузок и эмоциональных переживаний;
применять антибактериальные и противовоспалительные глазные капли, выписанные врачом;
не допускать зрительной перегрузки;
избегать воздействия плохих погодных условий;
не допускать попадания в глаза химических средств;
отказаться на время реабилитации от нанесения декоративной косметики;
первые 2-3 дня носить специальную защитную повязку;
на протяжении первых нескольких дней держать голову лицом вниз, размещая нос параллельно полу (в таком положении газовый пузырь наилучше давит на макулу, провоцируя ее заживление).

Также в послеоперационный период нельзя посещать сауны и бани, нырять в открытых водоемах и летать на самолетах.

Лечение народными средствами

Так как даже медикаментозное лечение не способно вылечить макулярный разрыв ретины, пытаться избавиться от проблемы народными методами лучше не стоит, поскольку это крайне опасно. Однако некоторые специалисты утверждают, что лечение народными средствами помогает справиться с неприятными проявлениями заболевания и ускорить восстановление.

При нарушении целостности сетчатой оболочки рекомендуется принимать отвары и настои из следующих лекарственных трав:

ромашка;
фенхель;
календула;
чистотел;
очанка.

Настои можно принимать внутрь или использовать в качестве примочек для глаз. Отзывы о нетрадиционном лечении при разрыве макулы отсутствуют.

Перед началом лечения народными средствами необходимо обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.

Возможные осложнения

Сетчатка является важной частью зрительного анализатора, с помощью которой человек может воспринимать окружающий мир. И в случае ее повреждения возникают серьезные последствия, вплоть до полной слепоты на один или два глаза. Макулярный разрыв провоцирует отслойку ретины, вследствие чего происходит безвозвратная потеря зрения. Поэтому очень важно начать своевременное лечение. Но несмотря на то, что почти в 90% случаев операция восстанавливает зрительную функцию, иногда после хирургического вмешательства возникают такие осложнения:

дефекты в поле зрения;
ятрогенный разрыв ретины;
глаукома;
увеличение макулярного разрыва.

Одним из тяжелейших послеоперационных осложнений является катаракта – помутнение хрусталика.

Профилактика

Предупредить появление макулярного разрыва сетчатки можно, если придерживаться следующих рекомендаций:

беречь голову и глаза от травм и механических повреждений;
не перегружать глаза;
своевременно лечить болезни глаз и ЦНС;
избегать сильных физических нагрузок и стрессовых ситуаций;
выполнять специальную гимнастику для глаз;
правильно питаться;
носить солнцезащитные очки;
избавиться от вредных привычек;
вести здоровый образ жизни.

Очень важно регулярно проходить профилактическое обследование у офтальмолога. Особенно если имеются предрасполагающие факторы.

Автор статьи: Кваша Анастасия Павловна, специалист для сайта glazalik.ru
Делитесь Вашим опытом и мнением в комментариях.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Источник