Отслойка сетчатки рецидивы после операции
Худяков А.Ю., Жигулин А.В., Лебедев Я.Б., Мащенко Н.В., Руденко В.А.
1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
Рецидивы отслойки сетчатки (ОС) – серьезная проблема офтальмохирургии, так как эффективность повторной хирургии ОС значительно снижается. Частота рецидивов ОС может быть высока и колеблется от 3 до 30% случаев (Д. Н. Антелава, Н. Н. Пивоваров, А. А. Софоян, 1986; I. Kreissig, 2001).
Лечение рецидивов ОС связано с необходимостью повторного выполнения довольно объемной витреоретинальной хирургии, а достижение при этом удовлетворительного функционального результата подчас остается низким из-за необратимых изменений, которые возникают в фоторецепторном слое сетчатки. Поэтому, изучение причин рецидивов ОС является весьма актуальным, так как может быть использовано для снижения частоты их возникновения и профилактики.
Цель
Исследование частоты рецидивов оперированной регматогенной отслойки сетчатки и анализ их причин.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов хирургии отслойки сетчатки 218 больных (218 глаз), прооперированных в 2006 году. Все они были прооперированы впервые. В дальнейшем у 40 из них в различные сроки возникли рецидивы отслойки сетчатки (18,5%). Данная группа пациентов и была подвергнута тщательному анализу. В структуре хирургических вмешательств на 18 глазах ранее имела место витрэктомия, на 22 глазах – пломбирование.
Возраст данных пациентов варьировал от 17 до 74 лет. Мужчин оказалось 19 (43%), женщин – 21 (57%).
Исходное распределение стадий пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) среди пациентов с рецидивами ОС выглядело следующим образом: ПВР-А и ПВР-В – 22 случая (28,5%); ПВР-С – 18 случаев (26%). Локализация ретинальных разрывов в 14 глазах соответствовала зоне с 9 до 12 часов; в 12 глазах – от 12 до 3 часов; в 6 глазах – с 3 до 6 часов; в 3 глазах – с 6 до 9 часов. У 2 пациентов причинами ОС стали макулярные разрывы.
По числу разрывов градация была следующей: у 23 пациентов был выявлен один разрыв (57%), у 5 – 2 разрыва (13%), у 3 – 3 и более разрывов (8%). У 9 пациентов ввиду сниженной прозрачности оптических сред (наличие катаракты, зрачковой интраокулярной линзы, измененного стекловидного тела), ригидного зрачка перед операцией разрывы найдены не были (22%). Большинство разрывов сетчатки было клапанным, с выраженным тракционным компонентом. Дырчатых и мелких клапанных разрывов на месте дегенеративных очагов было меньше.
Результаты и обсуждение
Оказалось, что чаще всего рецидивы ОС возникали в сроки до 3 мес. после операции: 21 чел. (52%) – ранние рецидивы (Д. Н. Антелава с соавт., 1986). В 12 глазах рецидив ОС произошел в сроки от 3 до 6 мес. (30%); в 3 глазах – от 6 до 12 мес. (8%); в 4 глазах – в сроки более 12 мес. (10% больных). Таким образом, в более поздние сроки, после 3 мес., отслойка сетчатки рецидивировала у 19 больных (48% от 40 глаз).
При анализе причин ранних рецидивов ОС отмечено, что в 9 случаях при блокировании клапанных разрывов имело место лишь радиальное вдавливание склеры. Возможной причиной рецидива при этом могло стать усиление динамического тракционного воздействия на крышку клапанного разрыва, что ведет к его разблокированию, а также появлению новых разрывов сетчатки в других квадрантах. Чаще всего эти явления были нами отмечены на глазах с ПВР-В, а также с большими и протяженными, более 5 мм, разрывами сетчатки.
Лишь в 3 глазах рецидивы ОС возникли после кругового и секторального вдавливания склеры. Во всех данных случаях имела место периферическая витреохориоретинальная дистрофия. Причинами рецидива ОС здесь оказалось формирование новых разрывов центральнее вала вдавливания или на границе вала вдавливания при секторальном вдавливании склеры.
Ранние рецидивы после первичной витрэктомии при ПВР-С отмечены также в 9 глазах. Их причиной стало прогрессирование ПВР, в том числе и передней ПВР, обусловленное изначальной тяжестью состояния глаза. Это приводило к разблокированию первичных разрывов и формированию новых.
Хирургическое лечение ранних рецидивов отслойки сетчатки заключалось в выполнении этапов витреоретинальной хирургии 18 больным. На 3 глазах, где рецидивы возникли после радиального вдавливания склеры в результате образования новых разрывов, было выполнено дополнительное эписклеральное пломбирование.
Поздние, более 3 мес., рецидивы отслойки сетчатки возникли преимущественно после первичной витреоретинальной хирургии (9 случаев) и кругового вдавливания склеры (5 пациентов). На 3 глазах отслойка сетчатки возникла после радиального вдавливания склеры, на 2 – после секторального вдавливания склеры. Поздние рецидивы возникали в результате образования новых разрывов и разблокирования «старых» вследствие прогрессирования ПВР. В качестве лечебной тактики 16 больным были проведены этапы витреоретинального вмешательства, на 3 глазах – эписклеральная хирургия. Во всех случаях на момент выписки достигнуто прилегание сетчатки.
Заключение
Частота рецидивов регматогенной ОС при ее хирургическом лечении (при сроках наблюдения до 3 лет), по нашим данным, составила 18% случаев. Ранние рецидивы ОС наиболее часто возникали после радиального пломбирования клапанных разрывов, после витреоретинальной хирургии (при наличии ПВР-С). Реже – при рецидивах отслойки сетчатки дистрофической этиологии после склерального и кругового вдавливания.
Для поздних рецидивов отслойки сетчатки оказалось характерным преобладание отслоек с исходной стадией ПВР-С, после витреоретинального вмешательства и несколько реже – после кругового вдавливания склеры и других видов пломбирования.
По нашему мнению, основная причина как ранних, так и поздних рецидивов отслойки сетчатки – это прогрессирование ПВР с образованием новых и разблокированием «старых» разрывов.
Большее количество рецидивов после радиального вдавливания склеры, в сравнении с круговым вдавливанием, возможно, связано с наличием более выраженного исходного тракционного компонента, патагномоничного для формирования клапанных разрывов сетчатки.
В связи с полученными данными нам представляется возможным при лечении отслоек сетчатки с клапанными разрывами более широкое применение первичной витрэктомии, если имеются определенные условия: величина разрыва более 5 мм, наличие выраженных периферических тракций в области разрыва даже при отслойках сетчатки стадий ПВР-А и ПВР-В.
Для профилактики поздних рецидивов необходимо совершенствование методов диспансерного наблюдения данных пациентов.
Источник
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения больных с рецидивами отслойки сетчатки, осложненными пролежнями склеры. Вскрывают рубцовую капсулу над старыми пломбировочными материалами, пломбировочные материалы удаляют. При выявлении пролежней склеры их закрывают гомо- или гетеротрансплантатами, над которыми сшивают рубцовую капсулу. Повторное склеропластическое вмешательство осуществляют отсрочено, используя в качестве трансплантатов кадаверную склеру или углеродный войлок. Способ позволяет обеспечить адекватное вдавление склеры при рецидиве отслойки сетчатки, осложненном пролежнями склеры. 2 з.п. ф-лы, 5 ил.
Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения оперированной отслойки сетчатки, осложненной пролежнями склеры.
В настоящее время существуют две основные группы операций при отслойке сетчатки: склеропластические и интравитреальные, показанием к проведению которых является стадия пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Несмотря на достигнутые успехи интравитреальной хирургии ведущее место в лечении отслойки сетчатки принадлежит склеропластическим операциям: циркляжу (круговое вдавление склеры), пломбированию (локальное вдавление склеры) и их сочетанию. Оба метода имеют преимущества и недостатки, среди последних важную роль играет развитие пролежня склеры в зоне проведения предыдущей операции.
Ретроспективный анализ архивного материала Отдела патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца показал, что одной из ведущих причин рецидивов отслойки сетчатки является не только прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии, но и хирургические ошибки, допущенные во время операции. Наиболее часто при повторных хирургических вмешательствах по поводу отслойки сетчатки встречаются случаи с неблокированным разрывом сетчатки, т.е. во время операции неправильно был локализован разрыв и, соответственно, неправильно произведено пломбирование склеры. Важную роль играет преобладание миопической рефракции у больных с отслойкой сетчатки, в связи с чем у них наблюдается растяжение и истончепие склеры в экваториальной области, т.е. в зоне проведения циркляжа или пломбы. Во время ревизии при повторной операции очень часто обнаруживается не только неправильно подшитая пломба и/или циркляж из силиконовой губки, но и зона резкого истончения склеры в месте вдавления. Для правильного блокирования разрыва, как правило, необходимо произвести новое пломбирование, при котором наложение пломбы частично приходится на место истончения склеры (пролежня) после предыдущей операции. В связи с чем проведение адекватного вдавления в зоне пролежня может вызвать самопроизвольную перфорацию склеры (Wiegand W., Dettki D., Krou P., Тailures in primary surgery of Retinal Demenment with Cerclage, Ophthalmologe, 1994, v.91, p. 319-321).
Тактику лечения подобной ситуации в литературе мы не обнаружили, в связи, с чем нами был предложен следующий способ лечения оперированной отслойки сетчатки (рецидива отслойки сетчатки), осложненной пролежнями (фиг. 1-5). Под общей анестезией проводится перитомия или круговой разрез конъюнктивы по старым рубцам с ревизией и отсепаровкой конъюнктивы от подлежащих тканей. Отсепаровка прямых мышц и взятие их на лигатуры. Производится ревизия места предыдущего экстрасклерального пломбирования (локальное и/или круговое пломбирование) или их сочетание. Локализуется разрыв при помощи бинокулярной офтальмоскопии. При выявлении несоответствия локализации разрыва на склере и локализации пломбировочных материалов необходимо их удалить для уменьшения травматичности операции и произвести новое экстрасклеральное вмешательство.
Вскрывается рубцовая капсула «инородного тела» над старыми пломбировочными материалами, по возможности срединно, после чего они удаляются. Место их нахождения внимательно обследуется для выявления пролежней. При их отсутствии проводится склеропластическая операция. При выявлении дефектов склеры (пролежней) различной протяженности производят пластику склеры: соответственно размерам пролежня формируют лоскут из биологического материала — гомосклеры, который является эластичным, малоаллергенным и позволяет моделировать любую конфигурацию лоскута. Зона пролежня блокируется выкроенным трансплантатом, над которым сшивается рубцовая капсула непрерывным швом. В качестве трансплантата можно также использовать гетеротрансплантат, например углеродный войлок, затем накладываются швы на конъюнктиву.
Склеропластическая операция по поводу отслойки сетчатки проводится отсрочено вторым этапом, через 7-10 дней.
Техническим результатом предлагаемого способа является адекватное вдавление склеры при рецидиве отслойки сетчатки, осложненной пролежнями склеры, обеспечивающее необходимый контакт сетчатки с подлежащими оболочками в зоне разрыва.
Технический результат достигается за счет полного закрытия пролежня склеры трансплантатом и отсроченного повторного пломбирования, позволяющего получить необходимый адекватный вал вдавления.
Клинические примеры.
Пример 1. Больной И., 47 лет. Поступил в отделение патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: OU миопия высокой степени, периферическая дистрофия сетчатки, состояние после лазеркоагуляции ОD-оперированная, высокая тотальная отслойка сетчатки с клапанным разрывом. Из анамнеза: миопия с детства (первые очки -5,0Д), OD видел лучше OS, но полной коррекции не было. С 22 лет миопия -10,0Д. В октябре 1999 заметил ухудшение зрения справа, 24.11.1999 г. прооперирован по месту жительства по поводу отслойки сетчатки (циркляж силиконовой лентой + пломбирование силиконовой губкой), сетчатка прилегла. В мае 2000 г. — рецидив отслойки сетчатки, направлен в МНИИ ГБ им. Гельмгольца для хирургического лечения.
Состояние глаз при поступлении: VIS ОD=0,01 со сф. -10,0=0,3 ВГД=13 мм рт.ст.
VIS OS=0,1 со сф. -12,0=0,5 ВГД=18 мм рт.ст.
Передний отрезок: OD глазное яблоко деформировано за счет периферического наложенного циркляжа, послеоперационный рубец конъюнктивы, в верхневнутреннем квадранте — диастаз конъюнктивальной раны, в которой видны склеральные швы, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка структурна, хрусталик — нежное помутнение задних кортикальных слоев, в стекловидном теле выраженная деструкция в виде фиксированных тяжей и мембран.
OS роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик — нежное помутнение задних кортикальных слоев, в стекловидном теле выраженная нитчатая деструкция.
Глазное дно: OD диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Выражен гиперциркулярный, расположенный на крайней периферии у зубчатой линии и локальный вал в давления в всрхне-наружном квадранте. Тотальная высокая (внизу пузыревидная) отслойка сетчатки с клапанным разрывом соответственно 11 часах, расположенный центральнее вала вдавления. В верхненаружном квадранте, нейтральнее вала пигментированные лазеркоагуляты.
OS — ДЗН бледно-розовый с четкими границами, миопическая стафилома в центре атрофия хориокапиллярного слоя, на периферии пигментированные лазеркоагуляты расположены циркулярно в три ряда.
14.06.2000 — операция на OD. Под общей анестезией проведен круговой разрез конъюнктивы по старым рубцам, которая отсепарована от подлежащих тканей. Прямые мышцы отсепарованы и взяты на лигатуры. Произведена ревизия места предыдущего экстрасклерального пломбирования (локальное и круговое). Локализован разрыв (при помощи бинокулярной офтальмоскопии), расположенный центральнее вала вдавления. Произведено вскрытие рубцовой капсулы «инородного тела», удалены старые пломбировочные материалы. Выкроен лоскут из гомосклеры соответствующей конфигурации, которым блокированы зоны пролежней. Над ним непрерывным швом сшита рубцовая капсула. 21.06.2000 — Операция на 0D — аппланационное пломбирование силиконовой губкой с выпусканием субретинальной жидкости и криопексией. Операция прошла гладко, на гл. дне: выражен вал вдавления, разрыв на валу, сетчатка лежит на всем протяжении.
При выписке: VIS ОD=0,01 со сф.-12,0=0,1 ВГД=норма.
VIS OS=0,1 со сф.-12,0=0.5 ВГД=норма Пример 2. Больной Б., 39 л. Поступил в отделение патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: ОУ миопия высокой степени, осложненная. ОД тотальная высокая отслойка сетчатки (рецидив) с множественными разрывами. ОС состояние после двух операций по поводу отслойки сетчатки.
Из анамнеза: прооперирован по месту жительства по поводу отслойки сетчатки на оба глаза. Состояние глаз при поступлении: VIS OD=правильная светопроекция ВГД= 16 мм рт.ст., VIS OS=cr пальцев у лица со сф.-12,0=0,04 ВГД=16 мм рт.ст.
Передний отрезок ОУ послеоперационный конъюнктивальный рубец, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, ст.тело — множественные пленчатые фиксированные и полуфиксированные помутнения. Гл. дно: ОД диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, тотальная высокая отслойка сетчатки, выражен вал вдавления снаружи и сверху, снизу не контурирует. Центральнее вала 5 разрывов сетчатки размером от 1/2 РД до 1,5 РД, периферийнее разрывов множественные решетчатые дистрофии по типу «след улитки» с разрывами. ОС диск зрительного нерва бледно-розовый, миопическая стафилома, обширный дистрофический очаг в центре, выражен циркулярный гипер вал вдавления. В верхне-внутреннем квадранте под сетчаткой просвечивает циркляжная лента. Множественные пролиферативные тяжи, по всем квадрантам сетчатки пигментные отложения. Сетчатка лежит на всем протяжении. 28.06.2000 — Операция на ОД. Под обшей анестезией проведен круговой разрез конъюнктивы по старым рубцам, которая отсепарована от подлежащих тканей. Прямые мышцы отсепарованы и взяты на лигатуры. Произведена ревизия места предыдущего экстрасклерального кругового пломбирования. Локализованы разрывы (при помощи бинокулярной офтальмоскопии), расположенные центральнее вала вдавления. Произведено вскрытие рубцовой капсулы «инородного тела», удалены старые пломбировочные материалы (силиконовый жгут). Выявленные обширные зоны пролежней в наружной половине, блокированы выкроенным лоскутом из гомосклеры соответствующей конфигурации. Над ним непрерывным швом сшита рубцовая капсула.
05.07.2000 Операция на ОД — циркляж силиконовой лентой с выпусканием субретинальной жидкости и с интравитреальным введением газа. Операция прошла гладко, сетчатка прилегла. При выписке: VIS ОD=правильная светопроекция ВГД= 17 мм рт.ст.; VIS OS=0,01 со сф.-11,0: цил-1,0=0,1 ВГД=19 мм рт.ст.
Формула изобретения
1. Способ лечения рецидива отслойки сетчатки при наличии пролежня в области расположения экстрасклеральной пломбы, включающий повторное экстрасклеральное пломбирование, отличающийся тем, что сначала удаляют ранее подшитый пломбировочный материал, место выявленного дефекта — пролежня закрывают гомо- или гетеротрансплантатом, над которым сшивают рубцовую капсулу, после чего осуществляют отсрочено повторное пломбирование.
2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве гомотрансплантата используют кадаверную склеру.
3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве гетеротрансплантата используют углеродный войлок.
РИСУНКИ
Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5
Источник
КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Рецидивом отслойки сетчатки большинство офтальмохирургов считают повторение этого патологического состояния после определенного периода выздоровления (75,80,83). Ряд авторов считает рецидивом заболевания все случаи повторения отслойки после первой операции вне зависимости от сроков прилегания отслойки и места ее возникновения (цит.106,118). Другие (29,42,75) разделяют рецидивы на поздние и ранние, причем к ранним рецидивам относятся повторение отслойки в течение 2—3 недель после операции, а все повторные отслойки после 3 месяца к поздним рецидивам. Большинство авторов признает успешным прилеганием отслойки сохранение анатомического прилегания в течение 6 мес. со дня операции (29,42,75). По нашему мнению, деление на ранние и поздние рецидивы основано на искусственных критериях (время формирования рубцов, стихание воспалительного процесса, появление пигментации). По-видимому, все случаи полного прилегания следует расценивать как успех и повторные отслоения в любые сроки — как рецидив заболевания. Все варианты неприлегания отслойки оцениваются как неудача (за исключением медленного рассасывания субретинальной жидкости при полной блокаде разрывов). Однако следует отметить, что деление на неудачи и успех также весьма условно. В некоторых случаях так называемое успешное прилегание отслоенной сетчатки дает такое небольшое зрение, которое при наличии здорового глаза вызывает целый ряд неудобств, затрудняет передвижение больного из-за возникновения диплопии, мерцаний, а также ухудшает зрение здорового глаза по типу феномена Фехнера? В других же случаях частичное прилегание отслоенной сетчатки дает полезное зрение и при наличии единственного глаза обеспечивает пациенту передвижение и выполнение несложной работы. При любых условиях рецидив отслойки сетчатки или неудачу ее прилегания следует расценивать как тяжелое состояние, требующее тщательного взвешивания многих факторов для принятия решения о необходимости и возможности повторного хирургического вмешательства. В среднем частота рецидивов отслойки сетчатки колеблется от 3 до 30% в зависимости от тяжести отслойки, давности заболевания, способа хирургического вмешательства (29,59,75,80,106). Причины рецидивов и неудачных исходов при операции по поводу отслойки сетчатки в основном сходны. К главным из них относятся: 1 — неблокированные разрывы сетчатки (не найденные разрывы, недостаточные размеры пломбы, неполностью закрывающие разрыв, несовпадение вала вдавления с разрывом); 2—чрезмерное затягивание циркляжа, вызывающее дополнительные радиальные складки и зияние разрыва; 3 — недооценка степени мобильности сетчатки при бездренажном пункционном проведении операции, что приводит к недостаточному оседанию сетчатки на вал вдавления и неблокированию разрыва; 4 — вновь образовавшиеся разрывы сетчатки (в 14,7% случаев) (29,75).
Возникновение рецидива отслойки сетчатки через 1—2 месяца после перенесенной успешной операции в основном обусловлено открытием разрывов в результате ослабления хориоретинальных спаек и тракционным действием со стороны стекловидного тела. В более поздние сроки рецидив отслойки сетчатки появляется из-за образования новых разрывов, часто в участке противоположном первому разрыву. Хирургическое лечение в случаях с рецидивом отслойки сетчатки то же, что при ее неприлегании. Реоперации следует предпринимать только тогда, когда обнаружены причины неудачи. Повторную операцию следует проводить так быстро, как это возможно. Предоперационная подготовка непременно должна включать непрямую офтальмоскопию со склерокомпрессией, гониоскопию зоны плоской части цилиарного тела.
Выбор дополнительного оперативного вмешательства.При наличии плоской отслойки сетчатки в случае неблокированного разрыва может быть предпринята дополнительная лазер- или фотокоагуляция с целью отграничения отслойки или разрыва. Коагуляция не имеет смысла при слое СРЖ более 1,5—2 мм. Основным ориентиром полезности фотокоагуляции (лазеркоагуляции) служит появление белесоватых круглых очагов на сетчатке и хориоидее. При этом зону разрыва и отслоения отграничивают непрерывной цепью коагулятов с целью создания водонепроницаемого рубцового барьера. (Следует избегать избыточной фотокоагуляции, приводящей в некоторых случаях к массивной фиброзной пролиферации и ретракции стекловидного тела!).
При обнаружении дополнительного разрыва или неадекватном закрытии предыдущего дефекта сетчатки возможно дополнительное пломбирование при плоских отслойках даже без дренирования жидкости (53,106). Предпочтительнее в этих случаях эписклеральное пломбирование с использованием радиальных имплантатов, например из силиконовой губки. При немобильной отслойке и значительном количестве СРЖ рассчитывать на прилегание отслойки без дополнительной пломбы и пункции слишком рискованно. В этих случаях дополнительное пломбирование должно сопровождаться дренированием СРЖ с возможной инъекцией в стекловидное тело воздуха или другого газа, разрешенного к применению в глазной хирургии. К циркулярному пломбированию следует прибегать только в тех случаях, когда не найдены дополнительные или неблокированные разрывы, а также при наличии выраженных симптомов витреоретинальной тракции.
ГЛАВА 6.
ПРОФИЛАКТИКА ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
Дата добавления: 2014-12-27; Просмотров: 987; Нарушение авторских прав?;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
