Отслойка сетчатки при увеите
Тракционная отслойка сетчатки (ТОС) при увеите. Тактика лечения
При тяжелых идиопатических средних увеитах может развиваться нсоваскуляризация диска зрительного нерва и периферии сетчатки. Как и в случаях неоваскуляризации диска зрительного нерва при сахарном диабете, при тракциях пролиферативной ткани на фоне фиксации ее к задней гиалоидной мембране может развиваться тракционная отслойка сетчатки (ТОС).
Тракционная отслойка сетчатки (ТОС) без неоваскуляризации может наблюдаться при любых увеитах и вызывать выраженное воспаление СТ в глазу, где не произошла ЗОСТ Такая клиническая ситуация может наблюдаться при идиопатическом среднем увеите, токсоплазмозе, токсокарозе и саркоидозе.
Целью хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки (ТОС) при увеите, как и при любой другой тракционной отслойке сетчатки (ТОС), является удаление всех тракционных компонентов, действующих по всем векторам на сетчатку, без создания разрывов сетчатки во время данного процесса.
Тракции вследствие неоваскуляризации диска зрительного нерва у детей могут проявляться атипичной тракционной отслойкой сетчатки (ТОС), когда отслаивается папилломакулярная область сетчатки и сетчатка с назальной стороны около диска зрительного нерва, эти области сетчатки фиксируются друг к другу, охватывая диск. Неопытный врач может ошибочно посчитать, что данные тракции локализуются на периферии сетчатки, и попытаться устранить отслойку путем витрэктомии на периферии.
Такие отслойки сетчатки лучше лечить с помощью тщательной диссекции ножницами в заднем полюсе, где наблюдается контрактура диска зрительного нерва.
Периферические первичные тракции СТ, а также возникшие при токсокарозе или токсоплазмозе, могут привести к возникновению периферических складок сетчатки, которые достигают диска зрительного нерва. Эти складки могут быть не видны при непрозрачном СТ, поэтому хирург должен определить их локализацию на основании контура окружающей сетчатки, чтобы избежать возникновения ятрогенных разрывов.
Иногда тракционные тяжи СТ имеют конфигурацию конуса с широким основанием, которое фиксировано к центру диска зрительного нерва, и сужающейся кверху частью, образованной задней гиалоидной мембраной, такая конфигурация приводит к созданию тракций в переднезаднем направлении.
Иссечение этого конуса, как во время витрэктомии при ПДР устраняет эти тракций, но авторы статьи всегда выполняют пилинг задней части СТ от поверхности сетчатки, чтобы уменьшить вероятность образования послеоперационных ЭММ и макулярных стрий вследствие того, что сокращенная задняя гиалоидная мембрана остается над макулярной зоной.
При тяжелом увеите часто наблюдаются эпимакулярные мембраны (ЭММ), витреомакулярный тракционный синдром и макулярные отверстия. Подход к хирургическому лечению данных патологических состояний существенно не отличается в зависимости от того, присутствует увеит или нет. Хирург должен на максимально возможное время отложить выполнение витрэктомии, пока клинические проявления воспаления не будут устранены.
У многих пациентов с увеитом может развиваться кистозный макулярный отек (КМО), и в таких ситуациях необходимо оценить целесообразность выполнения витрэктомии. Для этого следует решить, является ли медикаментозная терапия оптимальным вариантом лечения воспалительного процесса.
Основной причиной возникновения кистозного макулярного отека (КМО) у пациентов с увеитом является диффузное нарушение гематоретинального барьера под влиянием медиаторов воспаления. За исключением случаев среднего увеита, характеризующегося специфическим патогенезом, в которых витрэктомия может привести к уменьшению воспалительной реакции и уменьшению КМО, оптимальным решением является противовоспалительная терапия. Также нужно выяснить, присутствует ли тракционный компонент в патогенезе КМО.
Современная спектральная ОКТ может помочь в ответе на данный вопрос. ОКТ позволяет определить наличие макулярных тракций не только по прямым, но и по косвенным признакам, таким как резкое изменение контура макулярной зоны, которое возникает вследствие тракций. Витрэктомия с пилингом мембраны может помочь в лечении КМО.
На момент написания данной статьи существовало два вида лекарственных препаратов, для которых были разработаны системы доставки в витреальную полость: стероиды и ганцикловир. Показания для использования данных имплантатов выходят за рамки данной статьи.
— Также рекомендуем «Лечение катаракты при увеите. Основные принципы»
Оглавление темы «Лечение патологии задних отделов глаза»:
- Диагностическая витрэктомия. Показания, методика
- Лабораторные исследования стекловидного тела. Диагностика лимфомы
- Биопсия сетчатки глаза. Показания, методика
- Показания для витрэктомии при увеите. Рекомендации
- Регматогенная отслойка сетчатки при некротическом ретините. Тактика лечения
- Тракционная отслойка сетчатки (ТОС) при увеите. Тактика лечения
- Лечение катаракты при увеите. Основные принципы
- Ретинопатия недоношенных (РН) детей. Причины
- Патофизиология ретинопатии недоношенных детей. Механизмы развития
- Показания для лечения ретинопатии недоношенных детей. Методы
Источник
Чупров А.Д., Попова Л.И., Демакова Л.В.
Периферический увеит, протекающий длительно и невнятно, диагностируют часто только при развитии осложнений [4, 8, 10]. Тяжелейшим из них является отслойка сетчатки (ОС). Лечение ОС даже на современном этапе развития офтальмохирургии остается одной из наиболее трудноразрешимых проблем. Эффективность хирургического лечения экссудативной ОС, по данным разных авторов, составляет от 63 до 100% [1].
Установлена связь возникновения экссудативной ОС, протекающей на фоне вялотекущего периферического увеита, с наличием инфекционных маркеров к вирусам простого герпеса, цитомегаловируса и хламидиям [6, 7]. В инфекционной патологии органа зрения заболевания, вызываемые вирусами простого герпеса, цитомегаловирусами, хламидиями, по частоте возникновения, тяжести течения и трудностям лечения занимают одно из ведущих мест [2, 3, 5]. Наиболее агрессивной формой герпетического хориоретинита, по литературным источникам, является прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки, вызванный вирусом varicella zoster, реже – herpes simplex 1-го и 2-го типа. Чаще всего развивается у пациентов с иммунодефицитом [11]. Процесс быстро прогрессирует с развитием ОС и приводит к двусторонней слепоте.
Мы наблюдали случай двусторонней субтотальной экссудативной ОС, развившейся на фоне слабовыраженного периферического увеита, обусловленного сочетанным действием группы вирусов.
Цель – обратить внимание офтальмологов на возможность развития вторичной регматогенной отслойки сетчатки на фоне вирусного увеита.
Материал и методы. Впервые в нашу клинику пациент обратился с жалобами на снижение зрения на правый глаз в течение месяца. Врачом кабинета неотложной помощи была обнаружена субтотальная ОС с множественными разрывами (рис. 1). При углубленном обследовании в хирургическом отделении стационара были выявлены признаки вялотекущего периферического увеита в виде деформированного ригидного зрачка, наличия задних синехий и плавающих помутнений в стекловидном теле, а также мелких геморрагий и экссудатов по ходу ретинальных сосудов. Был проведен курс противовирусной и противовоспалительной терапии. В дальнейшем лечение было продолжено амбулаторно после выявления инфекционных маркеров (иммуноглобулины класса G) к вирусам простого герпеса 1, 2, цитомегаловирусу и вирусу Эпштейн-Барра. Однако, несмотря на длительно проводимую терапию, процесс медленно прогрессировал с развитием вторичной ОС и исходом в субатрофию глазного яблока (рис. 2).
Через 3 года пациент обратился вновь – с жалобами на снижение зрения на второй глаз, обусловленного развитием регматогенной ОС с единичным разрывом (рис. 3, 4).
В течение недели с момента обращения пациента выполнено сегментарное пломбирование склеры по поводу ОС левого глаза в сочетании в курсом неспецифической противовоспалительной терапии. В результате проведенного лечения достигнуто прилегание сетчатки и ремиссия увеита.
Через 2 недели при осмотре пациента выявлено снижение зрения до светопроекции и признаки рецидива увеита левого глаза, несмотря на проводимую терапию. На глазном дне офтальмоскопирована субтотальная ОС с множественными разрывами, очаги некроза сетчатки в зоне проекции пломбы, при ревизии пломбы определен пролежень склеры. Пациенту проведена задняя закрытая витрэктомия с введением силиконового масла 5700 сСт., пломба удалена. Назначена комплексная консервативная терапия, включавшая системное применение противовирусных и противовоспалительных препаратов, поскольку этиологически именно для вирусных процессов характерен некроз тканей с разрушением сетчатки. В итоге пациент выписан с полным анатомическим прилеганием сетчатки, однако, несмотря на интенсивную терапию, добиться улучшения зрительных функций не удалось.
Результаты и обсуждение. Мы предположили, что вялотекущий воспалительный процесс со слабовыраженной симптоматикой вызван суммарным воздействием группы вирусов (вирусы простого герпеса 1, 2 типа, цитомегаловирус и вирус Эпштейн-Барра). Нередко в основе возникновения и рецидивирования ОС лежит воспалительная реакция, что часто не принимается во внимание хирургом, требует комбинированного лечения и применения индивидуального подхода к каждому пациенту [9].
По нашему мнению, механизм развития ОС на левом глазу запущен обострением скрыто текущего вирусного увеита. Патологическое воздействие вирусов на оболочки глаза привело к формированию периферического дефекта сетчатки.
Таким образом, ОС развилась по сценарию регматогенной, хотя генез разрыва не имел дистрофического характера, а в основе его лежит вирусный некроз тканей. Это подтвердило дальнейшее течение заболевания – обострение увеита с образованием множественных разрывов сетчатки и развитием рецидива ОС. Во время проведения витрэктомии выявлены множественные участки некроза, однако введение силикона позволило купировать процесс и остановило дальнейшее его прогрессирование.
Выводы. 1. Вовремя установленная этиология заболевания и верно выбранная комбинированная тактика ведения пациентов позволяют достичь ремиссии заболевания и сохранить зрительные функции.
2. Регматогенная отслойка сетчатки может иметь различный этиопатогенез и маскировать обострение вирусного увеита. В таких случаях обязательным является эндовитреальное вмешательство.
3. Полисилоксановые полимеры обладают рядом малоизученных свойств, возможно, одно из них – виростатическое.
Источник
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
В.Ю. Максимов, С.Ю. Евсеев, Г.А. Голушков, О.Г. Дмитриева
ГУЗ Областная офтальмологическая больница, г. Саратов
Experience of treatment of retinal detachment on the background of peripheral
uveitis
V.Yu. Maximov, S.Yu. Evseev, T.A. Golushkov, O.T. Dmitrieva
Saratov regionary hospital.
During analysis of possible etiologic factors in patients with retinal
detachments of various kinds the doubtless role of inflammatory process in
anterior segments of choroidal tract, determined by activization of herpes,
cytomegalovirus and chlamidial infection was detected. Coplex measures,
including various surgical methods of treatment of retinal detachments with
usage of specific etiotropic, antiinflammatory, immunomodulating drugs were
performed. In exudative type of detachment conservative, etiologically directed
treatment may lead to retinal adjacency without usage of surgical methods. In
patients with retinal detachments and ruptures combination of surgical and
conservative treatment allows to reach more stable results and decrease of
relapses.
Лечение отслоек сетчатки, даже на современном этапе развития офтальмохирургии,
остается одной из наиболее трудноразрешимых проблем. Хирургическое лечение
рецидивов отслойки заставляет включать в арсенал средств лечения такие
технически сложные и дорогостоящие методы, как витрэктомия с введением жидких
или газообразных ПФОС или силиконов. Но в некоторых случаях даже введение
тяжелого силикона в витреальную полость не позволяет добиться полного прилегания
сетчатки, и тем более – восстановления зрительных функций. Связано это в
основном с продолжающимся пролиферативным процессом в стекловидном теле и на
поверхности сетчатки и развитием передней пролиферативной витреоретинопатии [5].
Периферический увеит, проявляющийся вялотекущим воспалением с локализацией в
области плоской части цилиарного тела и крайней периферии сетчатки, очевидно, и
является причиной возникновения отслойки сетчатки у данной группы больных [3,4].
Ранее, при изучении этиологии увеитов и воспалительных реакций у больных с
интраокулярной коррекцией, была установлена связь воспаления с наличием
антигенов (АГ) и антител (AT) вирусов простого герпеса ( ВПГ), цитомегаловирусов
(ЦМВ) и хламидий [1,2 ].
Целью нашей работы было определение возможных этиологических причин
периферических увеитов, приводящих к отслойке сетчатки и рецидивам отслойки
сетчатки, а также возможность проведения этиопатогенетически ориентированного
лечения.
Материалы и методы
За период 1997–2002 гг. в Офтальмологической больнице Саратовской области
проходили лечение 35 больных (41 глаз) с диагнозом: отслойка сетчатки,
периферический увеит, фиброз, шварты стекловидного тела. Большинство в данной
группе больных составили молодые люди в возрасте до 40 лет (рис. 1). Из них 8
человек в возрасте 13–17 лет, 25 человек от 19 до 35 лет, 2 пациента 40–45 лет.
Экссудативная отслойка сетчатки (без разрывов) с локализацией в нижних отделах
отмечалась у 12 пациентов. Из них у 3–х пациентов экссудативная отслойка
распространялась и на макулярную область. Отслойка сетчатки в нижне–наружном
квадранте с отрывом от зубчатой линии и выраженным фиброзом стекловидного тела в
области разрыва – у 10 больных. Отслойка сетчатки с периферическими клапанными
разрывами различной локализации – у 13 больных. Четверть больных отмечали
наличие тупой травмы больного глаза в анамнезе. Характерно, что появление первых
признаков заболевания в виде плавающих точек, затуманивания зрения отмечалось
больными лишь через 3–6 месяцев после травмы. При этом длительно сохранялась
высокая острота зрения. Развитие отслойки сетчатки происходило в сроки от 6 до
12 месяцев со времени травмы. Часть больных, отрицающих наличие травмы глаза в
анамнезе, отмечали также возникновение предвестников в виде плавающих точек,
искр, молний. У остальных пациентов развитие отслойки сетчатки происходило
внезапно на фоне полного здоровья и высокой остроты зрения. Из группы
обследованных больных были исключены больные с высокой и средней степенью миопии
с типичными для миопии дистрофическими изменениями периферии глазного дна,
приводящими к ревматогенной отслойке сетчатки, а также больные с диабетической
отслойкой сетчатки.
Для уточнения возможного этиологического фактора периферических увеитов,
протекающих с развитием экссудативной или тракционной отслойки сетчатки,
использовались следующие методы: метод флюоресцирующих антител для выявления АГ
вируса простого герпеса в мазках крови, иммуноферментный метод для определения
IgM и IgG в сыворотке крови к ВПГ, ЦМВ, хламидиям. Иммунологический гомеостаз
больных косвенно оценивали по показателям нейтрофильного фагоцитоза.
В результате обследования по этиологическим факторам больные распределились
следующим образом: герпесвирусная инфекция была выявлена в 35% случаев,
цитомегаловирусы в 11%, хламидийная инфекция в 17%, микстинфекция у 20%
пациентов, этиология осталась невыясненной в 17% случаев.
Больным, у которых имела место экссудативная, без видимых разрывов, отслойка
сетчатки (12 чел.), проводилось консервативное лечение. В случае выявления
этиологической причины заболевания для лечения использовалась комбинированная
этиотропная терапия специфическими противовирусными и противохламидийными
препаратами, иммуноориентированная терапия (циклоферон и реаферон), биопрепараты
в сочетании с комбинированным местным лечением.
При герпетической этиологии заболевания применялась противовирусная терапия:
полудан в виде парабульбарных инъекций, ацикловир по 200–400 мг 5 раз в день
5–14 дней внутрь, зовиракс по 250 мг в/в капельно 2 раза в день 5–10 дней.
У пациентов с цитомегаловирусной этиологией увеита назначался препарат
ганцикловир 1,0 г 3 раза в день или 5 мг/кг в/в капельно каждые 12 часов, 14
дней.
При наличии хламидийной этиологии заболевания – системная антибактериальная
терапия: спирамицин (ровамицин) 3 млн./ 3 раза в день 10 дней, доксициклин 0,2,
затем 0,1 г 2 раза в день 10 дней.
Наряду с этиотропной терапией проводилась неспецифическая
противовоспалительная терапия: НПВС – диклофенак по 1 таб. 3 раза в день 7 дней,
наклоф по 1 кап. 5 раз в день; системные энзимы – вобензим 5–7 табл. 3 раза в
день 2–4 недели; иммуноориентированная терапия: интерферон и его индукторы
реаферон 1 млн.1 раз в день 10 дней, циклоферон 2,0 г по схеме 5–10 инъекций,
ликопид 10 мг 2 раза в день под язык 10 дней; ангиопротекторы – дицинон, доксиум;
антиоксиданты – эмоксипин, вит. С, Е, рутин и др.; биопрепараты – лактобактерин,
бифидобактерин.
Больным с отслойкой сетчатки, сопровождающейся разрывами различной
локализации (23 чел.), осуществлялось комбинированное лечение, заключающееся в
проведении различных видов эписклерального пломбирования, витрэктомии, (при
необходимости с введением ПФОС), эндолазеркоагуляции, транспупиллярной
коагуляции глазного дна, в сочетании с обязательным проведением вышеуказанной
консервативной терапии.
Результаты и обсуждение
В результате проведения консервативной терапии у больных с экссудативной
отслойкой сетчатки достигнуто купирование процесса с полным прилеганием сетчатки
у 9 больных в сроки от 1 до 2 месяцев. У трех больных из этой группы возникла
необходимость проведения субтотальной витрэктомии с введением ПФОС и
циркулярного вдавления склеры в связи с выраженным фиброзом стекловидного тела.
Во всех случаях достигнуто прилегание сетчатки в сроки от 1 недели до 2–х
месяцев. При проведении комбинированного лечения полное прилегание сетчатки с
блокированием разрывов достигнуто у 16 больных. У 7 больных с выраженным
фиброзом стекловидного тела и тракционным механизмом отслойки сетчатки
дополнительно проводилась закрытая субтотальная витрэктомия с введением ПФОС
(ДК–164) и эндолазеркоагуляцией глазного дна. Витреопресс оставлялся в
витреальной полости на срок от 1 до 4 недель. В этот период производилась
транспупиллярная лазеркоагуляция глазного дна. После удаления ПФОС прилегание
сетчатки было достигнуто у 5–х больных. В двух случаях рецидив отслойки
произошел в течение первой недели после операции, что потребовало проведения
повторной витрэктомии с введением жидкого силикона в витреальную полость. После
чего было достигнуто анатомическое прилегание сетчатки.
При контрольном иммунологическом обследовании всей группы больных через 1
месяц после начала лечения АГ ВПГ в мазках крови иммунофлюоресцентным методом не
обнаружены. IgM к ВПГ и хламидиям в ИФА не выявлялись ни у одного больного, а к
ЦМВ – только у одного. Титр IgG к ВПГ, хламидиям и ЦМВ снизился в среднем в 2
раза.
В качестве первого клинического примера можно привести случай рецидива
отслойки сетчатки, через месяц после успешно проведенной операции циркулярного
вдавления склеры в сочетании с закрытой субтотальной витрэктомией и временной
тампонадой ПФОС (ДК–164) у 18–летней девушки. В плане дальнейшего хирургического
лечения планировалось введение силикона в витреальную полость с целью
расправления сетчатки, от которого больная временно отказалась. У больной
выявлялись IgA к хламидиям в высоком титре (1:400). После проведенного курса
консервативной терапии через 1,5 месяца произошло самопроизвольное прилегание
сетчатки. При этом титр IgA к хламидиям снизился до 1:90. Была произведена
дополнительная периферическая лазеркоагуляция глазного дна. При сроке наблюдения
1,5 года не было отмечено рецидивирования отслойки сетчатки. К сожалению,
зрительные функции у больной сохранились на уровне 0,04–0,05, вследствие
развития дистрофического процесса в центральных отделах сетчатки.
Второй клинический случай: Больной, мужчина 45 лет с диагнозом: двусторонняя
экссудативная отслойка сетчатки. У больного выявлялась экссудативная отслойка
сетчатки на обоих глазах, занимающая нижнюю половину глазного дна. Характерно
наличие множества беловатых очажков на поверхности сетчатки по ходу
периферических сосудов, отечность сетчатки. Разрывы сетчатки при
биомикроофтальмоскопии не были обнаружены. Применение традиционного
противовоспалительного лечения принесло незначительный временный эффект. После
проведенного обследования было выявлено наличие в крови высокого титра AT к ВПГ
и цитомегаловирусу, хламидиям. Проведено несколько курсов специфической
противовирусной, описанной выше комплексной неспецифической терапии. Достигнуто
полное купирование патологического процесса на сетчатке, полное ее прилегание с
восстановлением высокой остроты зрения (0,8–0,9) обоих глаз. При этом на
сетчатке сохранились следы перенесенного хориоретинального воспаления в виде
перераспределения пигмента и пигментированных очагов. При сроке наблюдения 2
года у больного сохранялись высокие зрительные функции и не было отмечено
рецидивирования воспалительного процесса.
Выводы
I.Выявление этиологических причин и комплексная оценка иммунитета больных с
экссудативной отслойкой сетчатки, протекающей на фоне периферического увеита,
позволяет проводить этиологически ориентированную и иммунокорригирующую терапию,
совершенствовать тактику лечения.
2. Применение специфического этиотропного лечения и иммуномоделирующей
терапии в комбинации с хирургическими методами лечения позволяет достичь
клинического и лабораторного выздоровления практически у всех больных отслойкой
сетчатки, протекающей на фоне периферического увеита.
Литература:
1.Максимов В.Ю, Дмитриева О.Г., Голушков Г.А.,.Александрова Н.М.
Воспалительные реакции в раннем послеоперационном периоде у больных с
интраокулярной коррекцией: этиология, диагностика, лечение. Материалы
конференции. г.Саратов 2002г.
2.Максимов В.Ю, Дмитриева О.Г., Голушков Г.А.,.Александрова Н.М.
Иммуномодулирующая терапия у больных с увеитами вирусной этиологии. Материалы
конференции: Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз. Под ред.
Ю.Ф.Майчука. г. Москва, 2001.
3. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты. ( Клиника, лечение). 1998г.
стр.155–163.
4. Полунин Г.С., Воробьева O.K. Современные подходы к комплексному лечению
хориоретинитов различной этиологии. Клинич. Офтальмология. Том 3, № 1, 2002г.
стр. 16 – 17.
5. Современная офтальмология. Под ред. В.Ф.Даниличева С.–Питербург 2000г.
стр.340 – 348.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору |
Источник
