Отслойка сетчатки при эклампсии

Зуев А.В., Педанова Е.К., Колесник С.В., Колесник А.И.

РЕФЕРАТ

Преэклампсия – гестоз, развивающийся во второй половине беременности, характеризующийся клинической картиной поражения нервной системы, печени, почек и гематологическими нарушениями. Симптомы поражения органа зрения отмечаются в 25% случаев с преэклампсией и в 50% – с эклампсией. К таким симптомам относятся: затуманивание зрения, фотопсии, дефекты поля зрения, диплопия, снижение остроты зрения вплоть до полной внезапной потери зрения. Серозная отслойка сетчатки является редким осложнением преэклампсии и встречается в 1% случаев. Данное осложнение чаще всего развивается перед или непосредственно после родоразрешения, характеризуется отсутствием ретинальных разрывов и двусторонним поражением органа зрения.

Цель. Представить клинический случай билатеральной серозной отслойки сетчатки у пациентки на фоне преэклампсии беременности.

Клинический случай. Пациент, женщина 29 лет, обратилась в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в октябре 2014 г. с жалобами на снижение остроты зрения обоих глаз сразу после родоразрешения путем кесарева сечения. Проведен стандартный комплекс офтальмологического обследования. Острота зрения обоих глаз составляла 0,05 н/к. По данным ультразвуковой биомикроскопии выявлена отслойка сетчатки OD с 9 до 12 ч, максимальная высота 2,74 мм, доходит до ДЗН; отслойка сетчатки OS с 12 до 3 ч, максимальная высота 4,72 мм, доходит до ДЗН. По данным оптической когерентной томографии в макулярной зоне обоих глаз определялась отслойка сетчатки без макулярного разрыва. При осмотре глазного дна обоих глаз в верхне-наружном сегменте выявлена высокая пузыревидная отслойка сетчатки с захватом макулярной зоны. Разрывов сетчатки не обнаружено. Было принято решение о проведении хирургического лечения после выписки пациента из перинатального центра и стабилизации общего состояния: микроинвазивная субтотальная витрэктомия + ЭЛК + тампонада газом.

Со слов больной через 1 неделю отмечалось улучшение остроты зрения, которая составляла OD=0,5 н/к, OS=0,3 н/к. По данным ультразвуковой биомикроскопии выявлено прилегание сетчатки обоих глаз, отек оболочек. По данным оптической когерентной томографии – плоская отслойка нейроэпителия в макулярной зоне. Офтальмоскопически отслойки сетчатки выявлено не было. Пациентке был рекомендован постельный режим, консервативное лечение с целью нормализации артериального давления.

Следует отметить, что тактика лечения данного заболевания по данным литературы предусматривает постельный режим, нормализацию артериального давления, контроль протеинурии и, в редких случаях, назначение стероидов. Хирургического лечения данного состояния не требуется.

Ключевые слова: преэклампсия, серозная отслойка сетчатки, хориоидальная ишемия.

Актуальность. Преэклапсия – гестоз, развивающийся во второй половине беременности, характеризующийся клинической картиной поражения нервной системы, печени, почек и гематологическими нарушениями. Преэклампсия является переходным состоянием от нефропатии к эклампсии. Частота встречаемости преэклампсии у беременных составляет около 10% во втором или третьем триместре беременности [3]. Эклампсия беременных – это тяжелая стадия гестоза, выражающаяся сложным симптомокомплексом, характеризующимся быстрым нарастанием мозговых симптомов и приступами судорог поперечнополосатой мускулатуры всего тела. Эклампсия является конечным звеном гестоза и развивается на фоне нефропатии, при которой поражается сосудистая система и почки, что приводит к развитию отеков, артериальной гипертензии и протеинурии.

Симптомы поражения органа зрения отмечаются в 25% случаев с преэклампсией и в 50% – с эклампсией. К таким симптомам относятся: затуманивание зрения, фотопсии, дефекты поля зрения, диплопия, снижение остроты зрения вплоть до полной внезапной потери зрения [7].

Сосудистые расстройства обнаруживают, прежде всего, при осмотре глазного дна: отмечают сужение артерий и расширение вен, мягкие экссудаты, пре- и интраретинальные кровоизлияния, диффузный отек сетчатки. В отличие от гипертонической болезни при спазме артерий сетчатки на фоне токсикоза беременных нет сдавления вен в местах артериовенозных перекрестов.

Серозная отслойка сетчатки является редким осложнением преэклампсии и встречается в 1% случаев. Впервые данное состояние было описано Von Graefe в 1855 г. [7]. Оно характеризуется отслойкой нейросенсорной сетчатки от пигментного эпителия сетчатки. Данное осложнение чаще всего развивается перед или непосредственно после родоразрешения, характеризуется отсутствием ретинальных разрывов и двусторонним поражением органа зрения.

Согласно физиологическим механизмам и функциям пигментного эпителия сетчатки его клетки имеют активные механизмы, обеспечивающие активный транспорт воды, ионов между сетчаткой и сосудистой оболочкой, и способны выводить воду и продукты метаболизма из субретинального пространства. На функцию клеток ретинального пигментного эпителия большое влияние оказывают процессы циркуляции крови в сосудистой оболочке глаза. Во время преэклампсии развивается вазоконстрикция, происходит изменение реологических свойств крови, что замедляет кровоток в сосудах хориоидеи и приводит к её ишемии. Хориоидальная дисфункция лежит в основе механизмов нарушения транспортной функции пигментного эпителия сетчатки, аккумуляции субретинальной жидкости и развития серозной отслойки сетчатки [1]. В мировой литературе описаны несколько случаев проведения флуоресцентной ангиографии при преэклампсии беременных. Согласно результатам исследований при данном состоянии отмечается замедление кровотока в хориокапиллярах, персистирующая хориоидальная гипофлуоресценция, накопление красителя в субретинальном пространстве и под ретинальным пигментным эпителием, что подтверждает хориоидальную ишемию [2, 6].

Клинический случай. Пациент, женщина 29 лет, обратилась в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в октябре 2014 г. с жалобами на снижение остроты зрения обоих глаз сразу после экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. Больная находилась на стационарном лечении в Московском областном перинатальном центре г. Балашихи. Доставлена дежурной бригадой скорой помощи с диагнозом: послеродовой период 3-и сутки. Состояние после операции кесарево сечение. Преэклампсия. Билатеральная отслойка сетчатки.

Проведен стандартный комплекс офтальмологического обследования. Острота зрения обоих глаз составляла 0,05 н/к, внутриглазное давление OD/OS=17/21 мм рт.ст., биометрия ODOS: ПЗО=21,97/22,04 мм. По данным ультразвуковой биомикроскопии выявлена отслойка сетчатки OD с 9 до 12 ч, максимальная высота 2,74 мм, доходит до ДЗН; отслойка сетчатки левого глаза с 12 до 3 ч, максимальная высота 4,72 мм, доходит до ДЗН. По данным оптической когерентной томографии в макулярной зоне обоих глаз определялась отслойка сетчатки без макулярного разрыва.

Согласно результатам офтальмоскопии передний отрезок OU не изменен, оптические среды прозрачны, выявлена умеренная деструкция стекловидного тела. При осмотре глазного дна обоих глаз в верхне-наружном сегменте выявлена высокая пузыревидная отслойка сетчатки с захватом макулярной зоны. Разрывов сетчатки не обнаружено. Было принято решение о проведении хирургического лечения после выписки пациента из перинатального центра и стабилизации общего состояния: микроинвазивная субтотальная витрэктомия + ЭЛК + тампонада газом.

Больная явилась на госпитализацию через 1 неделю в отделение витреоретинальной хирургии и диабета глаза. Со слов больной отмечалось улучшение остроты зрения, уменьшение темного пятна перед глазами. Проведено повторное офтальмологическое обследование. Острота зрения составляла OD=0,5 н/к, OS=0,3 н/к, внутриглазное давление OD/OS=23/19 мм рт.ст. По данным ультразвуковой биомикроскопии – OU сетчатка прилежит, резко отечна, отмечается рыхлое прилегание. По данным оптической когерентной томографии: OD субвофеальная отслойка нейроэпителия, OS плоская отслойка нейроэпителия в макулярной зоне. Офтальмоскопически отслойки сетчатки выявлено не было, оболочки отечны.

Пациенту рекомендован постельный режим, консервативное лечение с целью нормализации артериального давления. Назначен контрольный осмотр через 2 недели.

На контрольном осмотре через 2 недели больной отмечалось улучшение остроты зрения, темное пятно перед глазами исчезло. Проведено повторное офтальмологическое обследование. Острота зрения составляла OD=0,9 н/к, OS=0,8 н/к, внутриглазное давление OD/OS=21/19 мм рт.ст. По данным оптической когерентной томографии: OU отслойки нейроэпителия не выявлено. Офтальмоскопически подтверждено полное прилегание сетчатой оболочки.

Заключение. Описанный клинический случай представляет интерес, поскольку развитие данного заболевания является редким осложнением гестоза беременных. Согласно данным литературы данный вид отслойки сетчатки обычно заканчивается спонтанным разрешением в течение 1-3 недель и не требует хирургического лечения, так как субретинальная жидкость реабсорбируется клетками пигментного эпителия сетчатки с восстановлением исходной остроты зрения [5]. В редких случаях отмечается прилегание отслойки сетчатки с последующей атрофией клеток пигментного эпителия сетчатки, что обусловливает низкую остроту зрения [4]. При наличии жалоб на ухудшение зрительных функций у пациентов с преэклампсией рекомендовано проведение оптической когерентной томографии как основного диагностического метода оценки изменений сетчатки при данном состоянии [6].

Тактика лечения данного заболевания по данным литературы предусматривает постельный режим, нормализацию артериального давления, контроль протеинурии и, в редких случаях, назначение стероидов. Хирургического лечения данного состояния не требуется.

Источник

Фото: https://pixabay.com/photos/woman-pregnant-pier-belly-356141/

Эклампсия – одно из самых грозных и опасных осложнений беременности

Эклампсия является одним из осложнений преэклампсии – более лёгкой формы позднего токсикоза. Эклампсия проявляется в виде быстрых мышечных сокращений по всему телу, похожих на судороги и может стать причиной гибели плода и даже смерти матери.

Припадки при эклампсии могут появиться неожиданно, на фоне, казалось бы, относительного благополучия, однако чаще всего ей предшествует набор клинических симптомов, указывающих на вероятность возникновения тяжелого состояния.

Судороги могут возникнуть на следующих этапах.

Во время беременности в 50% случаев (20% возникают до 31 недели беременности).
Во время родов (75% случаев при доношенном сроке).
В послеродовом периоде (до 4 недель после рождения малыша) — 16% случаев.

На сегодняшний день объяснить причину возникновения эклампсии сложно. Известно более 30 теорий, которые объясняют возникновение этой тяжелой стадии позднего токсикоза.

Поэтому, ни один врач не сможет точно предположить и диагностировать, что именно с этой или другой женщиной может такое случиться, но максимально постараться этого не допустить, возможно. Тем более, что с применением более активной тактики ведения беременности у женщин с тяжелыми формами гестоза, количество случаев преэклампсии и эклапсии значительно снижается.

Почему развивается эклампсия беременных?

Преэклампсия и эклампсия являются патологическими состояниями, развивающимися исключительно при беременности. Эклампсия является тяжелым осложнением такого заболевания как преэклампсия беременных и поэтому, для создания целостного представления, в своей статье я буду рассказывать о механизме его возникновения и течения в ключе сразу двух диагнозов — преэклампсии/эклампсии.

Какие изменения в организме могут служить вестниками этих заболеваний?

Преэклампсия — многосистемное патологического состояние, возникает после 20 недели беременности. Включает в себя повышение давления, выделение белка с мочой, появление отеков и нарушение работы органов и систем.

Начиная с 20-й недели женщина подвержена повышению артериального давления — это когда цифры на манометре перескакивают через значения 140/90 мм. рт. ст.

Из-за высокого давления нарушается правильная работа жизненно важных органов и систем (нервная система, органы зрения, дыхательная система), ухудшается кровоснабжение плода, а это значит, что к нему меньше поступает кислорода и питательных веществ.

Фото: https://pixabay.com/photos/woman-person-desktop-work-aerial-3187087/

Результат высокого давления — проблема с почками – они не могут выполнять свою работу на 100%, в результате чего с мочой выделяется белок. Этот признак считается одним из критериев постановки диагноза преэклампсия/эклампсия.

Хроническая артериальная гипертензия, существовавшая до беременности, влияет или нет на процесс развития преэклампсии/эклампсии? Да, несомненно. Она считается фактором риска развития этих осложнений.

Без внимания не остаются и отеки. С 36 недели беременности, когда умеренно отекают лодыжки и голени, без какой-либо другой патологии, считается допустимой нормой. Но если отеки появляются раньше, и они уже не ограничиваются вышеописанной локализацией, нужно бить тревогу и обращаться к врачу. Отеки могут скрываться, но их распознают по большой прибавке в весе при контрольном регулярном взвешивании у врача акушера-гинеколога.

Осложнениями преэклампсии являются кровоизлияние и отслойка сетчатки, отёк лёгких, отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода и другие остро развивающие патологические состояния, угрожающие жизни и здоровью матери и ребёнка, и самая угрожающая патология – эклампсия.

Риск развития преэклампсии/эклампсии (провоцирующие факторы)

Имеется перечень заболеваний, которые повышают риск развития такого состояния.

Первая беременность или перерыв между беременностями более 10 лет.
Преэклампсия/эклампсия уже когда-то была у женщины.
Возраст беременной больше 35 лет.
Нарушение углеводного обмена (сахарный диабет, лишний вес).
Были случаи преэклампсия/эклампсии по женской линии.
Многоплодная беременность.
Выделение белка с мочой в первом триместре беременности.
Повышенное давление до беременности.
Болезни почек.
Заболевания сосудов.
Иммунные заболевания.

Существующие способы профилактики преэклампсии/эклампсии

Чтобы не допустить преэклампсии и судорог, нужно внимательно относиться к своему здоровью и регулярно посещать врача во время беременности.

Сразу после первого анализа, подтверждающего появления в моче белка, и повышения артериального давления нужно обращаться к профильным специалистам и корректировать данные симптомы с помощью изменения питания и образа жизни, начать приёма витаминов и лекарственных средств.

В группе риска реализации преэклампсии/эклампсии у беременных с недостаточным содержанием кальция и магния в пище рекомендован приём пищевых добавок, обогащённых этими микроэлементами.

В некоторых клинических ситуациях врач может назначить антиагреганты или низкие дозы ацетилсалициловой кислоты — в срок – с 12 недели и до родов.

При назначении ацетилсалициловой кислоты необходимо письменное информированное согласие женщины, так как в соответствие с инструкцией по применению, она противопоказана в первые три месяца беременности и после 36 недели.

Как не пропустить первые угрожающие признаки эклампсии?

По данным статистике у 30 женщин из 100 эклампсия развивается внезапно, без предвестников. У одних спровоцировать судорожный припадок могут не заметные изменения в здоровье, а простые внешние факторы: яркий свет, шум, болевые раздражители, неприятные манипуляции.

Фото: https://pixabay.com/photos/pregnant-silhouette-pregnancy-belly-1246237/

А другие могут ощущать на себе симптомы приближающегося приступа, которые свидетельствуют о значительном раздражении центральной нервной системы и сопровождаются:

Возникновением любых неврологических симптомов.
Усилением головных болей.
Уменьшением остроты зрения, появляются мушки-звёздочки в глазах, тёмные пятна.
Появлением боли в эпигастрии и в правом подреберье.
Онемением в ногах, руках.
Болями в животе и ногах без определённой локализации.
Мелкими подергиваниями мышц лица.
Чувством нехватки воздуха, тяжело сделать вдох или выдох, тяжело дышать носом.
Возбуждённым/сонливым состоянием.
Появлением кашля, чаще сухого.
Болями за грудиной.
Повышенным отделением слюны.

Клиника эклампсии

Классически при эклампсии различают: однократный припадок судорог; несколько судорожных припадков, идущих друг за другом через маленькие интервалы времени (эклампсический статус); утрату сознания после судорожного припадка (эклампсическая кома); неожиданную потерю сознания без приступа судорог («эклампсия без эклампсии»).

В клиническом течении эклампсии различают 4 фазы:

Короткая фаза

У беременной появляются мелкие подёргивания мышц век, переходящие на все мышцы лица и руки. Взгляд фиксирован. Дыхание сохранено. Длительность этого периода около 20-30 секунд.

Спазм и напряжение всех мышц тела

Лицо бледное, челюсти сжаты, зрачки расширены. Сознания нет. Дыхание прекращается, пульс неощутим. Продолжительность периода 20-30 сек.

Судороги в обычном понимании

Неритмичные мышечные сокращения с периодами расслабления, следующие друг за другом и распространяющиеся по всему телу сверху вниз. Потеря сознания. Дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим. В течение непродолжительного времени судороги прекращаются. Продолжительность периода от 30-60 секунд и более.

Разрешение припадка

Судороги прекратились, мышцы расслабляются. Дыхание восстанавливается, возможно слюнотечение. Лицо принимает розовую окраску, уменьшается размер зрачков, определяется пульс. После припадка женщина находится в коматозном состоянии, затем постепенно приходит в сознание.

О припадке женщина не помнит, будет жаловаться на головную боль, слабость, разбитость.

Эклампсия свидетельствует о прогрессировании тяжёлых нарушениях во всех органах и системах, которые могут привести к материнской и детской смерти.

Диагностика заболевания

Диагноз эклампсии ставится на основании возникновения приступа судорог или серии приступов у беременной женщины, при этом у неё уже были диагностированы симптомы преэклампсии и нет других причин возникновения судорог.

Фото: https://pixabay.com/illustrations/doctor-sonography-ipad-hospital-1807475/

Лечение

Экстренная помощь

Тактика врачей разных специальностей заключается в оказании экстренной помощи и интенсивной терапии. Женщину курирует врач акушер-гинеколог, врач анестезиолог-реаниматолог, невролог и офтальмолог, терапевт привлекаются и другие специалисты при развитии дополнительных симптомов.

В момент припадка пациентку укладывают и удерживают на ровной жёсткой поверхности (если женщина беременная, то укладывают на бок, чаще на левый), голову поворачивают в сторону, освобождают дыхательные пути, важно избежать прикусывание языка.

Женщину переводят в палату интенсивной терапии. После приступа беременную немедленно вводят в наркоз. На фоне наркоза проводят комплексную интенсивную терапию. Все манипуляции и вмешательства проводят под наркозом.

При нарушении дыхания — потребуется искусственная вентиляция лёгких — чтобы организм не страдал от нехватки кислорода. Это очень важно как для матери, так и для ребёнка в одинаковой степени.

Проводят инструментальные и лабораторные исследования для оценки состояния здоровья матери и ребёнка.

Постоянно следят за сердцебиением плода с помощью КТГ и выполняют УЗИ для диагностики состояния плаценты и адекватности кровоснабжения плода.

Одним из этапов оказания экстренной помощи является родоразрешение после наступления стабилизации состояния.

Основные группы препаратов

Для стабилизации состояния используют препараты, снижающие давление. При тяжёлом развитии преэклампсия и развитии судорожно синдрома внутривенно вводят магния сульфат в назначенных врачом дозах. В некоторых случаях используют противосудорожные препараты.

Исход беременности

Возникновение такого состояния, как преэклампсия/эклампсия у беременных, требует срочного родоразрешения без промедления. Но для начала женщину приводят в стабильное состояние – чтобы не было судорог и высокого давления. И только тогда проводят родоразрешение.

Если это произошло до 34 недели беременности — то для того чтобы легкие малыша после родов расправились, нужно ввести матери лекарственный препарат из группы кортикостероидов.

После стабилизации состояния родоразрешение проводят в течении 6 — 48 часов в зависимости от срока беременности, состояния матери и плода.

Фото: https://pixabay.com/photos/baby-birth-healthy-baby-child-1531059/

По статистике чаще врачи в таком состоянии беременной рекомендуют провести кесарево сечение. Это конечно не единственный метод рождения малыша, но самый безопасный для здоровья мамы и ребенка.

Если приступ эклампсии случился уже в родах, то рождение ребенка заканчивают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов.

Профилактика отдалённых последствий преэклампсии/эклампсии

Отдалённый прогноз у женщин, которые перенесли преэклампсию/эклампсию, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсульта.

Нередко последствия эклампсии могут появиться спустя год или больше после родов и даже повлиять на здоровье новорождённого малыша. Дети таких матерей не должны оставаться без внимания докторов, поскольку имеют риск развития метаболических, гормональных, сердечно-сосудистых заболеваний.

Не будьте слишком легкомысленными и со всей ответственностью относитесь к простым советам специалиста о правильном питании, адекватном отдыхе и изменении образа жизни на период вынашивания. Простые правила в ограничение жидкости и соли избавят от отёков и «разгрузят» почки, правильное, сбалансированное питание «накормит» женщину и развивающийся плод, при этом, не прибавит лишние килограммы, умеренная физическая нагрузка и своевременный отдых буду держать организм в хорошем тонусе.

Следите и бережно относитесь к своему здоровью и здоровью ребенка. Регулярно посещайте терапевта и педиатра для ранней диагностики заболеваний и выявления провоцирующих факторов.

Чем раньше диагностируется болезнь, тем выше шанс излечения, а значит – тем больше вероятность завершения беременности без серьёзных последствий. Решить эту задачу женщине возможно только в сотрудничестве с врачами.

Заключение

Эклампсия – это состояние, которое развивается редко, но последствия не предсказуемые, вплоть до летального исхода (довольно частая причина материнской смертности), это требует контроля здоровья у широкого круга докторов.

Каждое плановое посещение врача, регулярное лабораторное обследование, контроль веса и артериального давления — вот главные мероприятием по профилактике осложнений во время беременности и, в частности, эклампсии.

Литература

Клинические рекомендации (протокол): Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Москва 2014 год.
Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. 4-е изд., перераб. и доп. Издательство: Гэотар-Медиа.
Радзинский В. Е., Акушерство. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие/под ред. В. Е. Радзинского. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 728 с.
Стрижаков А. Н., Акушерство. Курс лекций: учебное пособие/Под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 456.

Специализация — Репродуктивное здоровье, профилактическая медицина. В 2016 году окончила интернатуру по направлению «акушерство и гинекология». После окончания интернатуры работала в женской консультации районной больницы. Находясь в декретном отпуске занимаюсь развитием своего блога, в котором рассказываю читателям о женском здоровье, особенностях и возможностях нашего организма, о мерах профилактики и лечения женских заболеваний, консультирую кормящих матерей.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Загрузка…

Источник