Отслойка сетчатки пэс и
Это скопление жидкости между мембраной Бруха и ПЭС. Чаще всего она выявляется при друзах и других проявлений возрастной макулярной дегенерации (в том числе и при хориоидальной неоваскуляризации). Отслойка может иметь различные размеры. В отличие от серозной отслойки сенсорной части сетчатки, отслойка пигментного эпителия – это округлое куполообразное локальное образование с четкими контурами. Острота зрения может оставаться достаточно высокой, но рефракция сдвигается в сторону гиперметропии.
Серозная отслойка нейроэпителия часто сочетается с отслойкой пигментного эпителия. При этом отмечается большее проминирование очага, он имеет дисковидную форму и менее четкие границы.
В ходе развития патологического процесса может произойти уплощение очага с формированием локальной атрофии ПЭС или разрыв ПЭС с формированием субретинальной неоваскулярной мембраны.
Геморрагическая отслойка пигментного эпителия или нейроэпителия, как правило, служит проявлением хориоидальной неоваскуляризации. Она может сочетаться с серозной отслойкой.
Хориоидальная неоваскуляризация – врастание новообразованных сосудов через дефекты мембраны Бруха под пигментный эпителий или под нейроэпителий. Патологическая проницаемость новообразованных сосудов приводит к пропотеванию жидкости, ее скоплению в субретинальных пространствах и к формированию отека сетчатки. Новообразованные сосуды могут приводить к появлению субретинальных геморрагии, кровоизлияний в ткань сетчатки, иногда прорывающихся в стекловидное тело. При этом могут возникать значительные функциональные нарушения (1).
Факторами риска развития субретинальной неоваскуляризации считают сливные мягкие друзы, очаги гиперпигментации, экстрафовеальную географическую атрофию ПЭС.
Подозрение на субретинальную неоваскуляризацию при офтальмоскопии должны вызвать отек сетчатки в макулярной зоне, твердые экссудаты, отслойка пигментного эпителия сетчатки, субретинальные кровоизлияния и/или кровоизлияния в ткань сетчатки. Геморрагии могут быть небольшими. Твердые экссудаты встречаются редко и обычно указывают на то, что субретинальная неоваскуляризация образовалась относительно давно.
Эти признаки должны служить показанием к флюоресцентной ангиографии.
Формирование дисковидного рубца. Дисковидный рубцовый очаг представляет собой конечную стадию развития субретинальной неоваскуляризации. Офтальмоскопически в таких случаях определяется дисковидный очаг серо-белого цвета, часто с отложением пигмента. Размер очага может быть различным: от небольшого, менее 1 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН), до крупного, который превышает по площади всю макулярную зону. Размер и локализация очага имеют принципиальное значение для сохранности зрительных функций.
Классификация.В практической офтальмологии чаще всего пользуются терминами «сухая» (или неэкссудативная, или атрофическая) форма и «влажная» (или экссудативная, или неоваскулярная) форма возрастной макулярной дегенерации.
«Сухая» форма сопровождается медленно прогрессирующей атрофией пигментного эпителия сетчатки в макулярной зоне и расположенной под ним хориоидеи, что приводит к локальной вторичной атрофии фоторецепторного слоя сетчатки. При «сухой» форме в этой зоне обнаруживают друзы.
Под «влажной» формой понимают, как правило, прорастание берущих свое начало во внутренних слоях хориоидеи новообразованных сосудов через мембрану Бруха в отсутствующее в норме пространство между пигментным эпителием и сетчаткой. Неоваскуляризация сопровождается экссудацией в субретинальное пространство, отеком сетчатки и кровоизлияниями.
Таким образом, при не экссудативной форме определяют:
• друзы в макулярной зоне сетчатки;
• дефекты пигментного эпителия сетчатки;
• перераспределение пигмента;
• атрофию ПЭС и хориокапиллярного слоя.
Экссудативная форма проходит стадии:
• экссудативной отслойку ПЭС;
• экссудативной отслойки нейроэпителия сетчатки;
• неоваскуляризации (под ПЭС и под нейроэпителием сетчатки);
• экссудативно-геморрагической отслойки ПЭС и/или нейроэпителия сетчатки;
• стадию рубцевания.
В клинических исследованиях для определения прогноза и тактики лечения хориоидальную неоваскуляризацию подразделяют на классическую, скрытую и смешанную.
Классическую хориоидальную неоваскуляризацию при возрастной макулярной дегенерации распознать проще всего, она встречается приблизительно у 20% пациентов. Классическая хориоидальная неоваскуляризация обычно клинически выявляется как пигментированная или красноватая структура под ПЭС, часто встречаются субретинальные кровоизлияния. При выполнении флюоресцентной ангиографии (ФАГ) на этом участке наблюдается гиперфлюоресценция (подробнее признаки ФАГ при этой патологии см. ниже).
Скрытую хориоидальную неоваскуляризацию можно заподозрить при офтальмоскопии при очаговом рассеивании пигмента с утолщением сетчатки без четких границ. Такая неоваскуляризация характеризуется при ФАГ пропотеванием в позднюю фазу, источник которого определить не удается (подробнее признаки ФАГ при этой патологии см. ниже).
Флюоресцентная ангиография
Во многих случаях возрастную макулярную дегенерацию можно диагнозировать (афторский текст, видимо диагносцировать) на основании данных клинического обследования. Однако флюоресцентная ангиография позволяет точнее определить структурные изменения и оценить динамику патологического процесса. В частности, ее результаты определяют тактику лечения. Желательно выполнить ее в течение 3 сут после первого осмотра пациента с подозрением на субретинальную неоваскуляризацию, так как многие мембраны увеличиваются достаточно быстро (иногда на 5—10 мкм в день).
До исследования выполняют цветные фотоснимки глазного дна. Внутривенно вводят 5 мл 10% раствора флюоресцеина.
При признаках субретинальной неоваскуляризации на одном глазу следует выполнить фотографии другого глаза в среднюю и позднюю фазы для выявления возможной неоваскуляризации (даже если клинически подозрений на ее не возникает).
Твердые друзы обычно точечные, дают раннюю гиперфлюоресценцию, заполняются одновременно, свечение прекращается поздно. Пропотевания из друз нет.
В мягких друзах тоже отмечается раннее накопление флюоресцеина без пропотевания, но они могут быть и гипофлюоресцентными из-за накопления липидов и нейтральных жиров.
На ФАГ зоны атрофии дают дефект в виде «окна». Хориоидальная флюоресценция ясно видна уже в раннюю фазу из-за отсутствия пигмента в соответствующих зонах ПЭС. Поскольку структуры, которые могли бы задерживать флюоресцеин, отсутствуют, дефект в виде «окна» бледнеет вместе с фоновой флюоресценцией хориоидеи в позднюю фазу. Как и при друзах, флюоресцеин по ходу исследования не накапливается и не выходит за пределы краев атрофического очага.
При отслойке пигментного эпителия происходит быстрое и равномерное накопление флюоресцеина в четко очерченных локальных округлых куполообразных образованиях, обычно в раннюю (артериальную) фазу. Флюоресцеин задерживается в очагах в поздние фазы и в фазу рециркуляции. Пропотевания красителя в окружающую сетчатку нет.
Источник
Бикбов М.М., Ярмухаметова А.Л., Файзрахманов Р.Р., Гильманшин Т.Р.
1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан
Во всем мире в лечении влажной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) широко применяется препарат ранибизумаб. Однако установлено, что при высоких отслойках пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) данный препарат обладает не столь выраженной эффективностью. В настоящее время проводятся несколько многоцентровых рандомизированных исследований, изучающих дозировку и кратность интравитреальных инъекций препарата ранибизумаб при высоких отслойках ПЭС. Также предприняты попытки хирургического лечения пациентов с влажной формой ВМД, заключавшихся в дренировании субретинальных полостей, удалении неоваскулярных мембран. Однако до сих пор нет однозначного мнения по поводу эффективности методов субмакулярной хирургии. Необходимо дальнейшее изучение возможности лечения пациентов с высокой отслойкой ПЭС.
Цель — оценить эффективность субмакулярной хирургии и одномоментного интравитреального введения ранибизумаба в лечении пациентов с высокой отслойкой ПЭС.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 10 пациентов с высокой отслойкой ПЭС. Всем пациентам до хирургического лечения проводилось полное офтальмологическое обследование. Острота зрения с коррекцией в среднем составила 0,2±0,07. На флюоресцентной ангиографии выявлялось однородное заполнение флюоресцеином полости отслойки ПЭС с четко очерченными контурами, без признаков хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВ). Оптическая когерентная томография (ОКТ) выполнялась до и через 1, 3 мес. после операции. На ОКТ определялась отслойка ПЭС высотой до 1200 мкм с оптически прозрачным содержимым под ней, ХНВ не визуализировалась. Показаниями к оперативному лечению были высота отслойки ПЭС свыше 800 мкм и резистентность к ранее проводимой анти-VEGF-терапии. Пациенты были разделены на 2 равные группы. Первой группе (5 пациентов) проводилось дренирование субретинальной жидкости без интравитреального введения ранибизумаба. Второй группе пациентов (5 пациентов) проводилось дренирование субретинальной жидкости с одномоментным интравитреальным введением ранибизумаба. Техника оперативного лечения заключалась в выполнении частичной витрэктомии 25G, проколе сетчатки ретинальным шпателем у нижнего края пузыря, интравитреального введения 0,5 мг ранибизумаба, отграничивающей лазеркоагуляции ретинотомического отверстия и тампонадой витреальной полости 16% газовоздушной смесью (C2F6). Сроки послеоперационного наблюдения составили 3 мес.
Результаты
К концу 1 мес. наблюдения пациенты отметили исчезновение искажения предметов, острота зрения улучшилась в обеих группах и в среднем составила 0,3±0,03. По данным OCT отмечалось анатомическое прилегание слоев сетчатки, деструкция пигментного эпителия и фоторецепторов. Под ПЭС визуализировалось среднерефлективное образование без признаков активности — ХНВ. Толщина сетчатки в фовеа составила 176±8 мкм. Через 3 мес. после оперативного лечения 4 пациента 1 группы отметили ухудшение центрального зрения до 0,25±0,04. При проведении ОКТ в макулярной области выявлен рецидив отслойки ПЭС с подъемом купола до 100 мкм. Отсутствие полного купирования патологического процесса обусловлено активностью ХНВ. Повторное оперативное лечение сетчатки не проводилось. У пациентов 2 группы к концу 3 мес. наблюдения патологических изменений макулярной области выявлено не было. Активность ХНВ была снижена за счет анти-VEGF-терапии. Толщина сетчатки в фовеолярной области соответствовала 184±11 мкм, острота зрения — 0,4±0,05.
Выводы
При высоких отслойках ПЭС важным моментом является комплексный подход к лечению, обусловленный удалением последствий пропотевания сосудов и блокадой активности неоваскулярной мембраны. Дренирование субретинальной жидкости с интраоперационным введением ранибизумаба при высокой отслойке ПЭС позволяет улучшить остроту зрения и достигнуть анатомического прилегания слоев сетчатки в макуле. Комплексный хирургический подход стабилизирует процесс в более отдаленные послеоперационные сроки.
Страница источника: 37
Просмотров: 150
Источник
Отслойка сетчатки глаза одно из серьезных заболеваний глаз, которое требует незамедлительного лечения. Сетчатка (retina – лат.) — сложная высокоорганизованная структура, представляющая собой тканевую прослойку, выстилающую изнутри глазное яблоко (до 70% поверхности).
Снаружи она контактирует с сосудистой оболочкой. Сетчатка является дистальной частью зрительного анализатора. Ее функция заключается в восприятии видимой зоны светового спектра, трансформации электромагнитных волн в нервные импульсы (фототрансдукции), а также первичная обработка информации. Сетчатка глаза состоит из 10 слоев специфических клеток, каждый из которых имеет определенную структуру, обеспечивающую его функцию. Дистальный слой сетчатки, представленный пигментным эпителием, плотно прилегает к нейроэпителию, содержащему несколько слоев разнофункциональных нейронов, в том числе палочек и колбочек, и обеспечивает его функционирование.
Отслойка сетчатки глаза – это процесс обдукции нейроэпителия от пигментного слоя, что приводит к клинически значимой потере зрения. Заболевание может быстро прогрессировать и привести к инвалидности.
Виды отслойки сетчатки глаза
Выделяют следующие разновидности отслойки сетчатки, в зависимости от формирующего механизма:
— Регматогенная или дистрофическая отслойка сетчатки глаза (rhegma – разрыв, греч.) — возникает в результате механического разрыва сетчатки в зоне дистрофии. Выделяющаяся из стекловидного тела жидкость отделяет нейроэпителий от пигментного слоя, представляет собой первичный процесс;
— Тракционная отслойка сетчатки глаза — возникает при натяжении сетчатки в местах ее сращения со стекловидным телом (витреоретинальные тяжи); возможен комбинированный вариант при сочетании натяжения и разрыва (тракционно-ремактогенная);
— Экссудативная отслойка сетчатки глаза — возникает в результате различных заболеваний глаза и сосудов, воспалительной этиологии, кровоизлияниях. При этих состояниях возникает скопление экссудата в субретинальном пространстве, что приводит к отделению сетчатки; этот классифицируется как вторичный.
Причины отслойки сетчатки глаза
Причиной регмактогенной отслойки сетчатки могут стать различные виды дистрофий: решетчатая (утончения, разрывы сетчатки на фоне облитерации сосудов), дегенерация, сопровождающаяся образованием кист различной формы и размеров (кистовидная); расслоение нейроэпителия сетчатки (ретиношизис) на фоне наследственно-дегенеративных заболеваний; атрофия участков сетчатки, патологическая гиперпигментация.
Дистрофические изменения возникают, как правило, в периферических зонах сетчатки, по экватору глазного яблока. Они представляют собой в большинстве случаев результат изменений сетчатки с возрастом и никак не проявляются. В тяжелых случаях дистрофический процесс может привести к перфорации сетчатки и значительному ее отслоению.
В качестве факторов в результате которых развивается отслойка сетчатки глаза выступают: наследственная предрасположенность (наличие подобной патологии у одного или нескольких родственников), травмы глаза, значительные физические нагрузки, тяжелые формы миопий, дефекты питания (отсутствие в рационе пищевых ингредиентов, являющихся строительным материалом для сред глаза, витаминов), сахарный диабет и другие заболевания, при которых развивается генерализованное поражение сосудов.
Клиника отслойки сетчатки глаза
Незначительные объемы отслойки сетчатки при периферическом расположении клинически не проявляются. Признаки отслойки сетчатки глаза при серьезных нарушениях проявляются ощущениями пелены перед глазами, затуманивания, выпадения участков зрительного поля, появлением перед глазами различных мелких вспышек, мушек перед глазами, темных пятен, меняющих свое расположение. Ощущения могу изменяться при прогрессировании процесса. При появлении указанных симптомов необходимо обязательно обратится за консультацией специалиста.
Диагностика отслойки сетчатки глаза
Спектр обследований при отслойке сетчатки достаточно широк:
— определение остроты зрения;
— измерение внутриглазного давления (тонометрия), которое может снижаться при отслойке;
— компьютерная периметрия для выявления зон выпадения зрения;
— для осмотра прозрачных сред глаза — исследование в проходящем свете;
— различные виды офтальмоскопии при расширенном зрачке (прямая, непрямая, бинокулярная, с использованием линзы Гольдмана).
— ультразвуковое сканирование сред глаза;
— электроретинография (измерение биоэлектрической активности нейроэпителия сетчатки)
— оптическая когерентная томография (прижизненная послойная микроскопия тканей глаза).
Лечение отслойки сетчатки глаза
Лечение необходимо начинать как можно раньше, при первых симптомах заболевания. На сегодняшний день отслойка сетчатки глаза остается наиболее сложным заболеванием для лечения и спорным в прогнозах. Отмечена прямая корреляция успешного исхода заболевания с ранними сроками диагностики и начала лечения. При экссудативных отслойках в основе лечения лежит купирование заболевания, на фоне которого развилась патология.
— Традиционное лечение представлено склеропластикой в сочетании с криопексией и лазерокоагуляцией. Эта методика, успешная в не осложненных случаях, не позволяла добиться эффекта при отслойке сетчатки с тяжелой витреоретинальной пролиферацией. Более 40 лет назад была разработана методика витректомии (эндовитреальная хирургия), позволившей получить эффект в тяжелых случаях отслоения сетчатки с осложнениями.
— Эндовитреальные операции требуют специального оборудования и подготовки врачей. При таком вмешательстве производят иссечение зон стекловидного тела с патологическими изменениями, удаление преретинальных мембран, фиброваскулярных тяжей, шварт с последующим заполнением дефектов бионейтральным материалом (силиконовым маслом, перфторорганическими соединениями). При этом происходит расправление сетчатки и ее механическая фиксация на сосудистой оболочке.
— Операции по склеропластике менее специфичны, не требуют сложного оборудования, производятся в отделениях микрохирургии глаза городских больниц. Технология операции предполагает использование дополнительного фиксирующего материала (силиконовые пластинки), который пришивается по местам фиксации сетчатки и улучшает ее прилегание к сосудистой оболочке.
— Лазерная коагуляция применяется для фиксации сетчатки в зонах дистрофии, свежих разрывов или плоской отслойки. По краям дефектов наносятся лазерные микроожоги, на месте которых образуются рубцы, надежно фиксирующие сетчатку, герметизирующие разрывы и препятствующие скоплению жидкости под сетчаткой.
— Криопексия предполагает замораживание участка сетчатки сзади с помощью жидкого азота. При этом в участках обморожения формируются рубцы, фиксирующие сетчатку. Этот метод применяется в сочетании с другими методиками лечения.
— Пневморетинопексия – метод лечения, при котором в стекловидное тело вводится стерильный воздух, который механически прижимает сетчатку к подлежащим тканям. Метод сочетается с последующей лазерокоагуляцией или криопексией.
В каждом отдельном случае характер вмешательства определяется строго индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, локализации, существующих фоновых заболеваний и состояний. После хирургического лечения возможно развитие осложнений: повышение внутриглазного давления, помутнение хрусталика (катаракта), патология рефракции, повторная отслойка сетчатки глаза.
Источник
