Отслойка сетчатки макулярный разрыв
Захидов А.Б., А. Кхера, Салиев И.Ф.
Отслойка сетчатки является тяжелым заболеванием органа зрения, лечение которого и в настоящее время в ряде случаев представляет собой трудную задачу. Отслойка сетчатки, связанная с макулярным разрывом (ОСМР), составляет 0,5% из общего числа отслоек сетчатки [1], хотя некоторые авторы указывают показатели от 9% до 21% [2, 3]. Данная патология встречается преимущественно в миопических глазах, а также наблюдается после тупой травмы глаза. Патофизиологические аспекты еще полностью не изучены, но считается, что ОСМР при миопии высокой степени возникает по трем причинам: передне-заднее натяжение стекловидного тела из-за наличия стафиломы на заднем полюсе [4]; тангенциальное растяжение от сокращения кортикальных слоев стекловидного тела и эпиретинальных мембран [5-7]; низкая адгезия сетчатки к хориоидеи вследствие атрофии пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) [4].
Для лечения ОСМР были предложены различные хирургические процедуры. В настоящее время наиболее часто выбираемой первичной процедурой стала витрэктомия в сочетании с удалением внутренней пограничной мембраны (ILM Peeling) и тампонадой газом или силиконовым маслом [10]. Однако неудача закрытия макулярных отверстий, и рецидивирующая отслойка сетчатки остаются сложными хирургическими проблемами, а визуальные результаты часто разочаровывают. Данные литературы в значительной степени ретроспективны, что затрудняет непосредственное сравнение хирургических методов, поэтому все еще спорным остается выбор оптимального метода лечения ОСМР [6, 9, 12].
В связи с тем, что потеря зрения при близорукости высокой степени может быть вызвана несколькими причинами, следует оценивать дооперационное состояние хориоретинальной атрофии, наличие хориоидальной неоваскуляризации и оптической нейропатии. Клиническая оценка анатомии сетчатки и витреоретинального интерфейса затруднена в миопических глазах с задней стафиломой. Истонченная сетчатка, слабая окраска эпителия сетчатки и сосудистой оболочки затрудняют восприятие изменений на поверхности сетчатки. Исследование методом спектральной оптической когерентной томографии (ОСТ) макулярной области бесценно при дифференциациальной диагностики сквозного макулярного разрыва, ламеллярного разрыва и миопического фовеошизиса. Также на ОСТ можно увидеть эпиретинальные мембраны, вызывающие отслойку сетчатки [8, 11].
Цель
Оценить клинико-функциональные результаты одномоментной витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом.
Материал и методы
Под наблюдением находились 7 пациентов (7 глаз) в возрасте от 35 до 63 лет с диагнозом субтотальная регматогенная отслойка сетчатки и макулярный разрыв. Давность заболевания составляла от 2 недель до 6 месяцев. Острота зрения до операции варьировала от PLC до 0,08±0,02.
При проведении В-сканирования у всех пациентов определялась высокая субтотальная отслойка сетчатки с разрывами разного размера в верхних сегментах, у 2-х из них она имела вид «частично закрытой воронки». Офтальмоскопически и по данным ОКТ центральной зоны сетчатки у всех пациентов определялся макулярный разрыв размером от 513 до 609µm.
Всем пациентам проведено хирургическое лечение.
Техника операции. Проводили трансконъюнктивальную 3-портовую 20/23 G-витрэктомию по стандартной методике, с частотой срезов до 5000 в минуту, вакуум – до 400 мм рт. ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) использовали стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляли при помощи аспирационной техники, приподнимая от ДЗН. В ходе витрэктомии удаляли базис СТ с тщательным осмотром периферии сетчатки. В полость стекловидного тела вводили перфторорганическое соединение (ПФОС) до нижнего края периферического разрыва. Следующим этапом в среде ПФОС вокруг макулярного разрыва проводили ILM Peeling. Вначале с помощью микропинцета щипком отделяли кончик ВПМ от сетчатки, откуда начинали формировать макулорексис в 2,0-2,5 мм от края разрыва. В случаях с большим макулярным разрывом более 600µm применяли другую технику. Образованный в результате фрагментирования «лепесток» ВПМ при помощи пинцета переворачивали и укладывали на разрыв, при этом среда ПФОС способствовала фиксации в зоне макулярного отверстия. Далее, придерживаясь описанной методики, макулярный разрыв пломбировали фрагментами ВПМ. На заключительном этапе выполняли замену жидкости и ПФОС на воздух, и в витреальную полость вводили силиконовое масло вязкостью 1000 сСт. Силиконовое масло удаляли из витреальной полости через 3 или 6 месяцев после операции. Сроки наблюдения составили до 24 месяцев.
Результаты
В течение срока наблюдения у всех 7 пациентов отмечалось постепенное повышение остроты зрения по сравнению с исходной, так, через 1 неделю после операции она составила в среднем 0,03±0,02, а с коррекцией – 0,1±0,05, через 6 месяцев после хирургического лечения – 0,15±0,09. У всех пациентов ВГД было нормализовано медикаментозным препаратами и составляло в среднем 16,4±2,5 мм рт. ст.
При офтальмоскопическом осмотре как через 2 недели, так и в динамике исследования у всех пациентов сетчатка прилежала на всем протяжении, в макулярной области дефект не визуализировался. По результатам ОКТ через 1 неделю и 1 месяц во всех случаях отмечалось восстановление целостности и линейного профиля наружной пограничной мембраны. К концу 3-го месяца наблюдения у 3 пациентов имело место полное закрытие дефекта в макулярной области, при исследовании через 6 месяцев – состояние сетчатки без отрицательной динамики. У 3 пациентов сохранялся локальный дефект на уровне сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов с уменьшением его размера к концу срока наблюдения, у одного – параметры дефекта оставались прежними.
Выводы
1. Одномоментное хирургическое лечение отслойки сетчатки и макулярного разрыва в большинстве случаев приводит к анатомическому успеху, однако острота зрения у части больных остается невысокой. Функциональные результаты после хирургии данной патологии зависят от остроты зрения до операции, наличия выраженной ПВР и наличия субретинального фиброза, длительности и площади отслойки сетчатки, а особенно от диаметра макулярного отверстия.
2. Проведенные клинико-функциональные исследования показали, что анатомические и функциональные результаты в послеоперационном периоде достаточно высокие за счет удаления внутренней пограничной мембраны и закрытия макулярного отверстия.
3. Пилинг внутренней пограничной мембраны при стандартной витрэктомии приводит к улучшению первичного и окончательного исхода операции, а также к полному отсутствию эпиретинальных мембран в послеоперационном периоде, что, в свою очередь, снижает вероятность возникновения в последующем рецидива отслойки сетчатки и тем самым улучшает остроту зрения у 80% пациентов.
Источник
Макулярные разрывы. Макулярное отверстие. Разрыв макулы глаза
Макулярный разрыв сетчатки – это дефект центральной (фовеолярной) области сетчатки округлой или овальной формы, возникающий в результате травмы или воспаления, но, как правило, вследствие естественных возрастных причин.
 |
| Макулярный разрыв сетчатки глаза |
Глаз заполнен изнутри гелеподобным студенистым прозрачным веществом – стекловидным телом, которое занимает 4/5 объема глазного яблока, заполняя пространство между хрусталиком и сетчатой оболочкой. Стекловидное тело на всем протяжении прилежит к сетчатке, но наиболее прочно стекловидное тело связано с сетчаткой в пределах ее центральной зоны – макулы.
Центральная область сетчатки или макула состоит из большого количества плотно расположенных фоторецепторных клеток (палочек и колбочек), именно эта область обеспечивает человеку предметное зрение.
С возрастом стекловидное тело претерпевает инволюционные дистрофические изменения, разжижатся и отделяется от сетчатки, однако, сохраняя прочную связь с сетчатой оболочкой в макулярной зоне, оказывает на последнюю постоянное механическое воздействие, что в конечном итоге и приводит к развитию макулярного отверстия.
Причины макулярных разрывов
Возрастные изменения стекловидного тела и его отделение от сетчатки являются основными причинами формирования макулярного отверстия. Такой разрыв макулы глаза называется идиопатическим или спонтанным. При этом макулярный разрыв может быть сквозным (полным), захватывая все слои сетчатки, или несквозным, так называемый ламеллярный разрыв сетчатки.
В 10% случаев макулярный разрыв сетчатки формируется после перенесенной глазной травмы и возникает в результате прохождения ударной волны через глазное яблоко, что приводит к разрыву центральной сетчатки в ее наиболее тонком месте.
Макулярные разрыв также возможны и у пациентов, недавно перенесших оперативное лечение по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Несмотря на успешно проведенную операцию, у 1% пациентоов развивается центральный макулярный разрыв сетчатки. В подобных случаях причинами развития заболевания являются развитие эпиретинального фиброза, атрофия фоторецепторов в центральной зоне сетчатки, нарушения гидравлического давления.
Макулярный разрыв сетчатки глаза чаще встречается у женщин, основной возраст пациентов колеблется в пределах 55-65 лет. В 12-ти % случаев заболевание является двусторонним, то есть макулярное отверстие впоследствии развивается и на парном глазу.
Симптомы разрыва макулы
Несмотря на постепенный характер прогрессирования заболевания, макулярные разрывы имеют достаточно характерную клиническую картину.
Снижение остроты зрения является самым первым и наиболее часто встречающимся симптомом разрыва макулы, так как именно макулярная зона обеспечивает предметное зрение. При этом сами пациенты замечают нарушения центрального зрения только при вождении автомобиля или при чтении в виде размытости контуров предметов, букв. Острота зрения при начальных стадиях макулярного отверстия сохраняется достаточно высокой.
Если макулярное отверстие сетчатки прогрессирует, то появляется искажение изображения — прямые линии становятся изогнутыми, возникают трудности при чтении. Сквозной макулярный разрыв сетчатки глаза сопровождается появлением серого пятна в центральном поле зрения.
Если Вы заметили один из перечисленных ниже симптомов, Вы должны незамедлительно обратиться за консультацией витреоретинального хирурга:
- чувство «искажений рассматриваемых предметов» и «изогнутости прямых линий»;
- затруднения при чтении или при работе на близком расстоянии с мелкими деталями;
- ощущение «серого пятна перед глазом»;
- резкое снижение остроты зрения вдаль.
Внимание! Прогноз заболевания и восстановление зрительных функций тем выше, чем раньше оказана офтальмологическая помощь.
Макулярные разрывы сетчатки. Современные методы диагностики
Диагностика макулярного разрыва сетчатки глаза заключается в проведении стандартных и инструментальных методов обследования. К рутинным методам обследования можно отнести:
Визометрия (проверка остроты зрения). Острота зрения пациентов варьирует в зависимости стадии и размера макулярного разрыва сетчатки. Ламеллярные разрывы сетчатки и макулярные разрывы I стадии характеризуются сохранением высокой остроты зрения до 0,6-0,8. Сквозные макулярные разрывы II стадии в пределах 300 мкм снижают остроту зрения до 0,2-0,5. При сквозном макулярном разрыве III и IV стадии и размере свыше 300 мкм острота зрения обычно варьирует в пределах 0,08 — 0,15.
Тест-сетка Амслера. Использование сетки Амслера позволяет пациенту проводить самоконтроль, выявляя наличие искажений линий или выпадения каких-либо участков центрального зрения. Однако использование теста позволяет диагностировать только наличие макулярной патологии без уточнения характера заболевания.
Тест Вотцке-Аллена заключается в направлении узкой вертикальной полоски света или диодного луча, через фовеоллу, используя макулярную линзу для офтальмоскопии. Макулярные разрывы дают разрыв в наблюдаемой пациентом полоске света. Подобный результат обусловлен сквозным дефектом сетчатки в области разрыва, что и провоциует скотому.
Тест с лазерным лучом. При лазерной световой диагностике небольшой пучок света или диодный луч направляется на макулярное отверстие. При этом макулярные разрывы сетчатки не позволяют пациенту увидеть световой луч, однако пациент начинает его видеть сразу же, как только он направляется на здоровую зону центральной сетчатки.
Офтальмоскопия (осмотр глазного дна). Макулярные разрывы, как правило, имеют характерную офтальмоскопическую картину в виде круглого или овального дефекта в макулярной зоне с четко очерченными краями ярко-красной формы. Длительно существующие сквозные макулярные разрывы содержат в своем основании желто-белые включения, свидетельствующие о повреждении пигментного эпителия сетчатки. Края макулярного отверстия зачастую отечные, что обусловлено кистовидными изменениями сетчатки по краю макулярного разрыва.
Инструментальные методы диагностики макулярного отверстия:
Высокочастотное В-сканирование глазного блока (УЗИ глаза) позволяет оценить взаимоотношения макулы и стекловидного тела, определить стадию макулярного отверстия, однако не является 100 % достоверным диагностическим методом при проведении дифференциальной диагностики макулярного разрыва и других заболеваний макулярной зоны.
Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ) может оказаться так же полезной для точного определения макулярных разрывов, в отличие от другой патологии макулы здесь не происходит просачивания и накопления контрастного вещества. Сквозные макулярные разрывы на ангиограмме хорошо визуализируются в виде гранулярного гиперфлюоресцентного окна.
Микросферопериметрия и мультифокальная электроретинография (ЭРГ) позволяют объективно оценивать функциональные потери при макулярном разрыве в дооперационном периоде и после проведенного хирургического лечения.
Оптическая когерентная томография (OКT) позволяет получить изображения срезов макулярной зоны сетчатки с высокой степенью разрешения. ОКТ дает возможность специалисту диагностировать макулярный разрыв, определить его стадию и оценить взаимоотношения сетчатки и стекловидного тела.
 |
| Оптическая когерентная томография. Профиль центральной зоны сетчатки в норме |
В ряде случаев ОКТ помогает отличить несквозное макулярное отверстие (ламеллярный разрыв макулы) и кистовидные изменения центральной сетчатки от сквозного макулярного разрыва.
Оптическая когерентная томография высокого разрешения в настоящее время является наиболее информационным и достоверным методом диагностики при макулярном разрыве.
Лечение макулярного разрыва сетчатки
Макулярные разрывы сетчатки приводят к существенному снижению центрального зрения, искажению изображения, к затруднению работы на близком расстоянии и чтению. Некоторые макулярные разрывы закрываются самостоятельно и не требуют лечения. Но, как правило, требуется хирургическая операция, чтобы закрыть макулярный разрыв сетчатки, а следовательно, повысить остроту зрения и улучшить качество зрения.
Современное хирургическое лечение макулярного разрыва сетчатки позволяет полностью устранить проявления заболевания.
В нашей клинике при макулярном разрыве проводится операция микроинвазивной витрэктомии в формате 25G. Через три микропрокола, диметром 0,5 мм, хирург вводит в оперируемый глаз канюлю для подачи сбалансированного физиологического раствора, витреотом и эндоосветитель.
В ходе операции при макулярном разрыве в максимально возможном объеме удаляется измененное стекловидное тело. Витреотомом или при помощи витреального пинцета производится отделение заднего основания стекловидного тела от сетчатки (удаление ЗГМ), тем самым устраняются тракции на сетчатку глаза.
Наиболее ответственным моментом является удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) с помощью витреального пинцета. Пилинг внутренней пограничной мембраны сетчатки позволяет закрывать макулярное отверстие в 95-99% случаев.
Для надежной адаптации и склеивания краев макулярный разрыв операция завершается тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, стерильным воздухом или газовоздушной смесью. Силиконовое масло облегчает послеоперационный период, касающийся обязательного вынужденного положения пациента «лицом вниз». Однако, к применению силиконовой тампонады при операции макулярного разрыва имеются определенные показания (макулярный разрыв большого диаметра, ригидность сетчатки, рецидив макулярного отверстия, сопутствующая миопия высокой степени). Поэтому если позволяют условия, лечение макулярного разрыва проводится с использованием газовой тампонады.
Хирургическое лечение макулярного разрыва – это сложная высокотехнологичная операция, однако использование современных хирургических систем, миниатюрного микрохирургического инструментария позволяет нам выполнять операции при макулярном разрыве амбулаторно, без госпитализации в стационар, совершенно безболезненно и с гарантированно высоким анатомическим и функциональным результатом.
Лечение ламеллярных разрывов
Ламеллярный разрыв сетчатки имеет такие же симптомы, как и сквозной разрыв макулы глаза, однако сопровождается менее значимым снижением остроты зрения. Основным симптомом при ламеллярном разрыве является ощущения искривления, искажения изображения. До недавнего времени ламеллярные разрывы лечились консервативным способом. Однако применение в рамках консервативной терапии ферментных препаратов, таких как коллализин, оказалось неэффективным.
Внедрение в повседневную практику нашей клиники современных технологий витреоретинальной хирургии и использование микроинвазивной витрэктомии 25-27G позволили проводить операцию при ламеллярном разрыве макулы при минимальном зрительном дискомфорте у пациента абсолютно безопасно, безболезненно, без госпитализации пациента в стационар.
После операции макулярного разрыва
После операции по поводу макулярного разрыва пациент может быть выписан из стационара в день операции. При выписке врач расскажет об особенностях послеоперационного режима, назначит антибактериальные и противовоспалительные глазные капли, частоту и продолжительность их закапывания, определит график послеоперационных консультаций.
Основной задачей пациента в послеоперационном периоде является позиционирование положения головы «лицом вниз». Такое вынужденное положение потребуется в течение первых 3-4 дней после операции, чтобы газовый пузырь оказывал давление на разрыв макулы и создавал условия для его зарастания.
Повязку с прооперированного глаза можно будет снять на следующий день, однако зрение в первые дни после операции будет нерезким, поскольку глаз заполнен газом, который будет самостоятельно рассасываться и замещаться собственной внутриглазной жидкостью в течение 10-14 дней.
После полного рассасывания газо-воздушной смеси и окончания послеоперационного периода пациент сможет вернуться к полноценной жизни. Уровень восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде зависит от размера разрыва макулы, длительности существования заболевания, наличия сопутствующей глазной патологии. Более успешные в функциональном плане результаты возможны при проведении операции на ранних стадиях макулярного разрыва.
Источник
