Отслойка сетчатки клинические рекомендации

Клиническая картина

Появление «вспышек» или фотопсий, возникающих при задней отслойке стекловидного тела, может явиться предвестниками развития РОС. При прохождении разрыва сетчатки по сосуду развивается гемофтальм различной интенсивности: от частичного до тотального. При локальной отслойке сетчатки, особенно в нижней половине глазного дна, заболевание может протекать бессимптомно. При распространении отслойки сетчатки на большей площади появляются жалобы на выпадение в поле зрения с последующим резким снижением остроты зрения. При РОС отмечается снижение ВГД в среднем на 5 мм рт ст, однако бывают случаи снижения ВГД до 6-7 мм рт ст. При офтальмоскопии отслойка сетчатки имеет выпуклую поверхность, нечеткие границы, рисунок сосудистый не дифференцируется. При движении глаза в случаях свежих отслоек сетчатка подвижная, при «старых» ригидных отслойках сетчатка не меняет свою конфигурацию.

Разрывы сетчатки офтальмоскопируются, как ярко-красные дефекты различной формы и размеров, как одиночные, так и множественные. При локализации разрывов в верхней половине глазного дна отслойка сетчатки распространяется быстро книзу, захватывая макулярную область. При нижних разрывах отслойка сетчатки медленно прогрессирует по площади и в таких случаях часто отграничивается мощным отложением пигмента, формируя линию самоотграничения. При длительно существующих отслойках сетчатки возможно развитие вторичных дистрофических изменений, таких как пигментные и атрофические очажки, интраретинальные фиброзные изменения.

Жалобы и анамнез

• Рекомендован тщательный сбор анамнеза, при котором надо учитывать:    

1. жалобы больного, длительность их существования, связь с физической нагрузкой;
2. наличие миопии, особенно высокой степени;
3. наличие ПВХРД и проведение ЛК в анамнезе;
4. наличие РОС на парном глазу;
5. наличие афакии или артифакии;
6. профессиональная деятельность больного;
7. наличие РОС у ближайших родственников.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии:

Первыми симптомами формирующегося разрыва сетчатки являются фотопсии («вспышки света», «молнии», «искры»), появляющиеся за счет задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Если разрыв сетчатки проходит через ретинальный сосуд, у больного появляются жалобы на плавающие помутнения за счет частичного гемофтальма. Эти жалобы являются очень важными, так как на этом этапе заболевания возможно проведение отграничительной лазеркоагуляции сетчатки (ЛК) вокруг разрыва, что предотвращает в дальнейшем развитие РОС.

При развитии РОС появляются жалобы на «завесу» или выпадение в поле зрения, однако возможно сохранение высокой остроты зрения, если РОС не распространилась на макулярную зону. Резкое снижение зрения свидетельствует о распространении РОС на центральную часть глазного дна.

Физикальное обследование

• Рекомендуется провести физикальное обследование, включающее:

— определение остроты зрения, тонометрию, периметрию (при достаточной остроте зрения);

— биомикроскопию (определяют состояние роговицы, водянистой влаги передней камеры, положение хрусталика, наличие афакии или артифакии, состояние СТ);

— непрямую бинокулярную офтальмоскопию;

— непрямую биомикроскопию с помощью линз большой оптической силы;

— биомикроскопию с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана (детальный осмотр ДЗН и сетчатки).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования для постановки диагноза «РОС» не требуются.

Инструментальная диагностика

• Рекомендуется провести традиционное комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, прямую и непрямую бинокулярную офтальмоскопию, осмотр глазного дна с 3-х зеркальной линзой Гольдмана, с линзами 60Д, 78Д и 90Д.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

• Рекомендуется провести ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения объемного образования хориоидеи, а при помутнении преломляющих сред глаза – для определения площади, высоты и конфигурации РОС.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

• Рекомендуется провести электрофизиологические методы исследования (ЭФИ) при отсутствии предметного зрения, при «старых» РОС для решения вопроса о целесообразности проведения операции и прогноза зрительных функций после лечения.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)