Отслойка сетчатки глаза травматическая
Травматическая (вторичная) отслойка сетчатки: диагностика, лечениеТравматическая (вторичная) отслойка сетчатки может образоваться как после прободного ранения, так и после контузии глазного яблока (П. Е. Тихомиров). Значительно реже образуется вторичная травматическая отслойка сетчатки после менее тяжелых прободных ранений, когда глазное яблоко удается сохранить с частичной или даже с полной остротой зрения. По-видимому, небольшие осколки, прободающие оболочки глаза, оставляют в сетчатке отверстие столь малых размеров, что оно в большинстве случаев склеивается с подлежащей сосудистой оболочкой, закрывается и благодаря этому не приводит к образованию отслойки сетчатки. В тех случаях, когда после таких ранений глаз небольшими осколками отслойка сетчатки все же возникает, это наблюдают не в первые дни после ранения, а лишь спустя несколько недель или месяцев. К этому времени в стекловидном теле нередко обнаруживаются соединительнотканные или глиозные тяжи. Иногда удается заметить, что такой тяж спаян с сетчаткой. Сморщивание (ретракция) этих тяжей и является, по-видимому, ведущим фактором в патогенезе вторичной отслойки сетчатки после проникающих и сквозных ранений глазного яблока. Однако проследить офталмоскопически нежные тяжи в стекловидном теле на всем их протяжении до отслоенного участка сетчатки удается не во всех случаях. В сетчатке нередко образуется разрыв клапанной, щелевидной или круглой формы в том месте, где она была спаяна с тяжем. Дегенеративные изменения в этом участке сетчатки способствуют образованию разрыва. Однако разрыв обнаруживается не во всех случаях травматической отслойки. Следует полагать, что сморщивание стекловидного тела после ранения может привести к отслойке сетчатки и без образования разрыва в ней. Момент возникновения травматической (вторичной) отслойки сетчатки обычно обращает па себя внимание раненого в связи с внезапным и резким ухудшением зрения, которое до этого частично сохранялось и даже улучшалось в процессе лечения. Исключение составляют случаи, когда отслойка образуется в нижнем отделе сетчатки, на периферии ее, и увеличивается кверху настолько медленно, что центральное зрение долго остается незатронутым. Не замечают момента возникновения отслойки сетчатки и те раненые, у которых предметное зрение и до этого отсутствовало из-за помутнения глазных сред после ранения.
Офталмоскопическая диагностика травматической отслойки сетчатки представляет иногда некоторые трудности в связи с необходимостью дифференцировать отслойку сетчатки от часто сопутствующих ей очаговых помутнений в стекловидном теле, имеющих вид пленок или тяжей и расположенных на различной глубине. П. Е. Тихомиров советует обращать внимание на типичный для сетчатки ход сосудов, которые всегда имеются и в отслоенном ее участке. В швартах стекловидного тела таких сосудов нет: сосуды глазного дна, подходя к шварте, скрываются под ней. Наличие помутнений в средах глаза и, в особенности, в стекловидном теле значительно затрудняет поиски разрыва или отрыва сетчатки. Тем не менее эти поиски должны быть настойчивыми, методичными и, в случае надобности, повторными. Иногда разрыв в сетчатке удается найти лишь после того, как раненый полежит несколько дней на спине и отслойка частично приляжет. Этому способствует иммобилизация глаз с помощью бинокулярной повязки или дырчатых очков. Операция должна производиться в госпиталях фронтового или внутреннего района. Лучшие результаты получаются, если операция производится в первые дни или по крайней мере в течение первого месяца после возникновения отслойки. При обнаружении периферического отрыва сетчатки в области ora serrata стремятся «отбаррикадировать» всю зону отрыва с помощью несквозной диатермокоагуляции, а сквозную коагуляцию делают в центре этой зоны. Если же не удается обнаружить разрыв или отрыв сетчатки, приходится «отбаррикадировать» таким же образом возможно большую область отслоенной сетчатки и выпустить субретинальную жидкость в области наибольшего выстояния пузыря отслойки. Иногда такое «отбаррикадирование» производится в два приема: сперва в одной полусфере склеры (например, в нижней), а затем во второй полусфере. Рекомендуют также выбирать место для операции с учетом анамнестических данных о секторе первоначального выпадения поля зрения (Р. А. Гаркави). После операции необходим строгий постельный режим с бинокулярной повязкой в течение 10—12 дней, а в дальнейшем — ношение дырчатых (иммобилизирующих) очков в течение месяца. П. Е. Тихомирову удалось во время Великой Отечественной войны получить с помощью операций полное прилегание сетчатки в 3 из 15 случаев отслойки, осложнившей боевые проникающие ранения глаз. При отслойках сетчатки, возникших в связи с проникающими ранениями мирного времени, М. Е. Розенблюм получил полное прилегание сетчатки у одного из 4 оперированных больных. Р. А. Гаркави наблюдала 9 таких больных, из них только у 1 удалось обнаружить разрыв сетчатки. Тем не менее у 6 из 9 больных операция привела к полному прилеганию сетчатки и стойкому повышению зрения. — Также рекомендуем «Вторичная глаукома после травмы: причины, лечение» Оглавление темы «Травмы глаза»:
|
Источник
Отслойка сетчатки – патология сетчатой оболочки глаза, при которой происходит ее отделение от подлежащей хориоидеи (сосудистой оболочки). Отслойка сетчатки сопровождается резким ухудшением зрения, появлением пелены перед глазом, прогрессирующим сужением поля зрения, мельканием «мушек», «искр», «вспышек», «молний» и т. д. Диагностику осуществляют с помощью визометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, УЗИ глаза, электрофизиологических исследований. Лечение проводится хирургическими (пломбирование склеры, баллонирование склеры, трансцилиарная витрэктомия, витреоретинальная операция, криокоагуляция и др.) или лазерными методами (лазерная коагуляция сетчатки).
Общие сведения
Отслойка сетчатки – опасное по исходу и наиболее сложное в хирургической офтальмологии патологическое состояние, которое ежегодно диагностируется у 5-20 человек на каждые 100 тыс. населения. На сегодняшний день отслойка сетчатки является ведущей причиной слепоты и инвалидности; при этом 70% случаев данной патологии развивается у лиц работоспособного возраста.
При отслойке сетчатки слой фоторецепторных клеток (палочек и колбочек) в силу определенных причин отделяется от наружного слоя сетчатки – пигментного эпителия, что приводит к нарушению трофики и функционирования сетчатой оболочки. Если вовремя не оказать специализированную помощь, отслойка сетчатки может довольно быстро привести к потере зрения.
Отслойка сетчатки
Причины и классификация
По механизму формирования патологии различают регматогенную (первичную), травматическую и вторичную (экссудативную и тракционную) отслойку сетчатки.
- Развитие регматогенной отслойки сетчатки связано с разрывом сетчатой оболочки и попаданием под нее жидкости из стекловидного тела. Данное состояние развивается при истончении сетчатой оболочки в зонах периферических дистрофий. При различных видах дистрофий сетчатки (решетчатой, кистевидной, ретиношизис и др.) разрыв в дегенеративно измененной области может быть спровоцирован резкими движениями, чрезмерным физическим напряжением, черепно-мозговой травмой, падениями или возникать спонтанно. По виду дефекта первичная отслойка сетчатки может быть пузыревидной или плоской; по степени отслоения – ограниченной или тотальной.
- Отслойка сетчатки травматического генеза обусловлена травмами глаза (в т. ч. операционными). При этом отслоение сетчатой оболочки может произойти в любое время: непосредственно в момент травмы, стразу после нее или спустя несколько лет.
- Возникновение вторичной отслойки сетчатки наблюдается на фоне различных патологических процессов глаза: опухолевых, воспалительных (при увеитах, ретинитах, хориоретинитах), окклюзионных (окклюзия центральной артерии сетчатки), диабетической ретинопатии, серповидно-клеточной анемии, токсикозах беременности, гипертонической болезни и т. д.
- К вторичной экссудативной (серозной) отслойке сетчатки приводит скопление жидкости в субретинальном пространстве (под сетчаткой). Тракционный механизм отслойки обусловлен натяжением (тракцией) сетчатки фибринозными тяжами или новообразованными сосудами, врастающими в стекловидное тело.
Факторами, увеличивающими риск отслойки сетчатки, служат близорукость, астигматизм, дегенеративные изменения глазного дна, хирургические вмешательства на глазах, сахарный диабет, сосудистая патология, беременность, случаи аналогичной патологии у близких родственников и др.
В большинстве случаев отслойка сетчатки развивается в одном глазу, у 15% пациентов существует риск возникновения двусторонней патологии. При наличии двусторонней катаракты риск двухсторонней отслойки сетчатки увеличивается до 25-30%.
Симптомы отслойки сетчатки
В начале заболевания появляются симптомы-предвестники – так называемые световые феномены. К ним относятся вспышки света (фотопсии) перед глазами и зигзагообразные линии (метаморфопсии). При разрыве ретинального сосуда появляется мелькание «мушек» и черных точек перед глазами, боли в глазу. Данные явления свидетельствуют о раздражении светочувствительных клеток сетчатки, обусловленном тракцией со стороны стекловидного тела.
При дальнейшем прогрессировании отслойки сетчатки перед глазами появляется «пелена» (по словам больных, «широкая шторка, занавеска»), которая со временем увеличивается и может занять большую часть или все поле зрения.
Быстро снижается острота зрения. Иногда по утрам на некоторое время острота зрения улучшается, а поля зрения расширяются, что связано с частичным рассасыванием жидкости во время сна и самостоятельным прилеганием сетчатки. Однако в течение дня симптомы отслойки сетчатки возвращаются вновь. Временное улучшение зрительных функций происходит только при недавней отслойке сетчатки; при длительном существовании дефекта сетчатка утрачивает эластичность и подвижность, ввиду чего не может самостоятельно прилегать на место.
При разрыве сетчатки в нижних отделах глазного дна отслойка прогрессирует относительно медленно, в течение нескольких недель или месяцев, длительно не вызывая дефектов поля зрения. Такой вариант отслойки сетчатки весьма коварен, поскольку выявляется лишь при вовлечении в процесс макулы, что отягощает прогноз в отношении зрительных функций. При локализации разрыва сетчатки в верхних отделах глазного дна, напротив, отслоение сетчатой оболочки прогрессирует довольно быстро, в течение нескольких суток. Скапливающаяся в субретинальном пространстве жидкость, своим весом отслаивает сетчатку на значительной площади.
Если вовремя не оказать помощь, может произойти отслойка всех квадрантов сетчатки, включая макулярную область – полная, тотальная отслойка. При отслоении макулы возникают искривления и колебания предметов с последующим резким падением центрального зрения.
Иногда при отслойке сетчатки возникает диплопия, обусловленная снижением остроты зрения и развитием скрытого косоглазия. В некоторых случаях отслойка сетчатки сопровождается развитием вялотекущего иридоциклита, гемофтальма.
Диагностика отслойки сетчатки
При подозрении на отслойку сетчатки необходимо полное офтальмологическое обследование, поскольку ранняя диагностика позволяет избежать необратимой потери зрения. В случае наличия в анамнезе ЧМТ, пациент должен быть в обязательном порядке проконсультирован не только неврологом, но и офтальмологом для исключения разрывов и признаков отслойки сетчатки.
Исследование зрительных функций проводится путем проверки остроты зрения и определения полей зрения (статической, кинетической или компьютерной периметрии). Выпадения полей зрения возникают на стороне, противоположной отслойке сетчатки.
С помощью биомикроскопии (в т. ч. с использованием линзы Гольдмана) определяется наличие патологических изменений стекловидного тела (тяжей, деструкции, кровоизлияний), осматриваются периферические участки глазного дна. Данные тонометрии характеризуются умеренным снижением ВГД по сравнению со здоровым глазом.
Ключевая роль в распознавании отслойки сетчатки принадлежит прямой и непрямой офтальмоскопии. Офтальмоскопическая картина позволяет судить о локализации разрывов и их количестве, взаимоотношениях отслоенной сетчатки со стекловидным телом; позволяет выявлять участки дистрофии, требующие внимания при хирургическом лечении. При невозможности проведения офтальмоскопии (в случае помутнений в хрусталике или стекловидном теле) показано выполнение УЗИ глаза в В-режиме.
В диагностический комплекс при отслойке сетчатки включаются методы исследования энтопических феноменов (феномена аутоофтальмоскопии, механофосфен и др.).
Для оценки жизнеспособности сетчатки и зрительного проводятся электрофизиологические исследования – определение порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, КЧСМ (критической частоты слияния мельканий).
Лечение отслойки сетчатки
Выявление патологии требует немедленного хирургического лечения. Промедление с лечением данной патологии чревато развитием стойкой гипотонии и субатрофии глазного яблока, хронического иридоциклита, вторичной катаракты, неизлечимой слепоты. Основная цель лечения отслойки сетчатки заключается в сближении слоя фоточувствительных рецепторов с пигментным эпителием и создании спайки сетчатой оболочки с подлежащими тканями в зоне разрыва.
В хирургии отслойки сетчатки применяются экстрасклеральные и эндовитреальные методики: в первом случае вмешательство осуществляется на склеральной поверхности, во втором — внутри глазного яблока. К экстрасклеральным методам относятся пломбирование и баллонирование склеры.
Экстрасклеральное пломбирование предполагает подшивание к склере специальной силиконовой губки (пломбы), которая создает участок вдавления склеры, блокирует разрывы сетчатки и создает условия для постепенного всасывания скопившаяся под сетчаткой жидкости капиллярами и пигментным эпителием. Вариантами экстрасклерального пломбирования при отслойке сетчатки могут быть радиальное, секторальное, циркулярное (циркляж) пломбирование склеры.
Баллонирование склеры при отслойке сетчатки достигается путем временного подшивания в зону проекции разрыва специального баллонного катетера, при накачивании которого возникает эффект, аналогичный пломбированию (вал вдавления склеры и рассасывание субретинальной жидкости).
Эндовитреальные методы лечения отслойки сетчатки могут включать витреоретинальную операцию или витрэктомию. В процессе витрэктомии производится удаление измененного стекловидного тела и введение вместо него специальных препаратов (жидкого силикона, физиологического раствора, специального газа), которые сближают сетчатку и сосудистую оболочку.
К щадящим методам лечения отслойки сетчатки относятся криокоагуляция разрывов и субклинических отслоек сетчатки и лазерная коагуляция сетчатки, позволяющие добиться формирования хориоретинальной спайки. Криопексия и лазеркоагуляция сетчатки могут использоваться как для профилактики отслойки сетчатки, так и в лечебных целях самостоятельно или в сочетании с хирургическими методиками.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от давности патологии и своевременности лечения. Операция, проведенная в ранние сроки после развития отслойки сетчатки, обычно способствует благоприятному исходу.
В большинстве случаев отслойку сетчатки возможно предупредить. С этой целью пациентам с миопией, дистрофией сетчатки, сахарным диабетом, травмами головы и глаз необходимо регулярное профилактическое обследование у офтальмолога. Осмотр окулиста входит в стандарт ведения беременности и позволяет предотвратить отслойку сетчатки во время родов. Пациентам групп риска по возникновению отслойки сетчатки противопоказаны тяжелые физические нагрузки, подъем тяжестей, занятия некоторыми видами спорта.
При выявлении участков дистрофии сетчатки в профилактических целях проводится криопексия или лазеркоагуляция сетчатки.
Источник
