Отслойка сетчатки глаза этиология

Отслойка сетчатки

Отслойка сетчатки – патология сетчатой оболочки глаза, при которой происходит ее отделение от подлежащей хориоидеи (сосудистой оболочки). Отслойка сетчатки сопровождается резким ухудшением зрения, появлением пелены перед глазом, прогрессирующим сужением поля зрения, мельканием «мушек», «искр», «вспышек», «молний» и т. д. Диагностику осуществляют с помощью визометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, УЗИ глаза, электрофизиологических исследований. Лечение проводится хирургическими (пломбирование склеры, баллонирование склеры, трансцилиарная витрэктомия, витреоретинальная операция, криокоагуляция и др.) или лазерными методами (лазерная коагуляция сетчатки).

Общие сведения

Отслойка сетчатки – опасное по исходу и наиболее сложное в хирургической офтальмологии патологическое состояние, которое ежегодно диагностируется у 5-20 человек на каждые 100 тыс. населения. На сегодняшний день отслойка сетчатки является ведущей причиной слепоты и инвалидности; при этом 70% случаев данной патологии развивается у лиц работоспособного возраста.

При отслойке сетчатки слой фоторецепторных клеток (палочек и колбочек) в силу определенных причин отделяется от наружного слоя сетчатки – пигментного эпителия, что приводит к нарушению трофики и функционирования сетчатой оболочки. Если вовремя не оказать специализированную помощь, отслойка сетчатки может довольно быстро привести к потере зрения.

Отслойка сетчатки

Причины и классификация

По механизму формирования патологии различают регматогенную (первичную), травматическую и вторичную (экссудативную и тракционную) отслойку сетчатки.

Развитие регматогенной отслойки сетчатки связано с разрывом сетчатой оболочки и попаданием под нее жидкости из стекловидного тела. Данное состояние развивается при истончении сетчатой оболочки в зонах периферических дистрофий. При различных видах дистрофий сетчатки (решетчатой, кистевидной, ретиношизис и др.) разрыв в дегенеративно измененной области может быть спровоцирован резкими движениями, чрезмерным физическим напряжением, черепно-мозговой травмой, падениями или возникать спонтанно. По виду дефекта первичная отслойка сетчатки может быть пузыревидной или плоской; по степени отслоения – ограниченной или тотальной.
Отслойка сетчатки травматического генеза обусловлена травмами глаза (в т. ч. операционными). При этом отслоение сетчатой оболочки может произойти в любое время: непосредственно в момент травмы, стразу после нее или спустя несколько лет.
Возникновение вторичной отслойки сетчатки наблюдается на фоне различных патологических процессов глаза: опухолевых, воспалительных (при увеитах, ретинитах, хориоретинитах), окклюзионных (окклюзия центральной артерии сетчатки), диабетической ретинопатии, серповидно-клеточной анемии, токсикозах беременности, гипертонической болезни и т. д.
К вторичной экссудативной (серозной) отслойке сетчатки приводит скопление жидкости в субретинальном пространстве (под сетчаткой). Тракционный механизм отслойки обусловлен натяжением (тракцией) сетчатки фибринозными тяжами или новообразованными сосудами, врастающими в стекловидное тело.

Факторами, увеличивающими риск отслойки сетчатки, служат близорукость, астигматизм, дегенеративные изменения глазного дна, хирургические вмешательства на глазах, сахарный диабет, сосудистая патология, беременность, случаи аналогичной патологии у близких родственников и др.

В большинстве случаев отслойка сетчатки развивается в одном глазу, у 15% пациентов существует риск возникновения двусторонней патологии. При наличии двусторонней катаракты риск двухсторонней отслойки сетчатки увеличивается до 25-30%.

Симптомы отслойки сетчатки

В начале заболевания появляются симптомы-предвестники – так называемые световые феномены. К ним относятся вспышки света (фотопсии) перед глазами и зигзагообразные линии (метаморфопсии). При разрыве ретинального сосуда появляется мелькание «мушек» и черных точек перед глазами, боли в глазу. Данные явления свидетельствуют о раздражении светочувствительных клеток сетчатки, обусловленном тракцией со стороны стекловидного тела.

При дальнейшем прогрессировании отслойки сетчатки перед глазами появляется «пелена» (по словам больных, «широкая шторка, занавеска»), которая со временем увеличивается и может занять большую часть или все поле зрения.

Быстро снижается острота зрения. Иногда по утрам на некоторое время острота зрения улучшается, а поля зрения расширяются, что связано с частичным рассасыванием жидкости во время сна и самостоятельным прилеганием сетчатки. Однако в течение дня симптомы отслойки сетчатки возвращаются вновь. Временное улучшение зрительных функций происходит только при недавней отслойке сетчатки; при длительном существовании дефекта сетчатка утрачивает эластичность и подвижность, ввиду чего не может самостоятельно прилегать на место.

При разрыве сетчатки в нижних отделах глазного дна отслойка прогрессирует относительно медленно, в течение нескольких недель или месяцев, длительно не вызывая дефектов поля зрения. Такой вариант отслойки сетчатки весьма коварен, поскольку выявляется лишь при вовлечении в процесс макулы, что отягощает прогноз в отношении зрительных функций. При локализации разрыва сетчатки в верхних отделах глазного дна, напротив, отслоение сетчатой оболочки прогрессирует довольно быстро, в течение нескольких суток. Скапливающаяся в субретинальном пространстве жидкость, своим весом отслаивает сетчатку на значительной площади.

Если вовремя не оказать помощь, может произойти отслойка всех квадрантов сетчатки, включая макулярную область – полная, тотальная отслойка. При отслоении макулы возникают искривления и колебания предметов с последующим резким падением центрального зрения.

Иногда при отслойке сетчатки возникает диплопия, обусловленная снижением остроты зрения и развитием скрытого косоглазия. В некоторых случаях отслойка сетчатки сопровождается развитием вялотекущего иридоциклита, гемофтальма.

Диагностика отслойки сетчатки

При подозрении на отслойку сетчатки необходимо полное офтальмологическое обследование, поскольку ранняя диагностика позволяет избежать необратимой потери зрения. В случае наличия в анамнезе ЧМТ, пациент должен быть в обязательном порядке проконсультирован не только неврологом, но и офтальмологом для исключения разрывов и признаков отслойки сетчатки.

Исследование зрительных функций проводится путем проверки остроты зрения и определения полей зрения (статической, кинетической или компьютерной периметрии). Выпадения полей зрения возникают на стороне, противоположной отслойке сетчатки.

С помощью биомикроскопии (в т. ч. с использованием линзы Гольдмана) определяется наличие патологических изменений стекловидного тела (тяжей, деструкции, кровоизлияний), осматриваются периферические участки глазного дна. Данные тонометрии характеризуются умеренным снижением ВГД по сравнению со здоровым глазом.

Ключевая роль в распознавании отслойки сетчатки принадлежит прямой и непрямой офтальмоскопии. Офтальмоскопическая картина позволяет судить о локализации разрывов и их количестве, взаимоотношениях отслоенной сетчатки со стекловидным телом; позволяет выявлять участки дистрофии, требующие внимания при хирургическом лечении. При невозможности проведения офтальмоскопии (в случае помутнений в хрусталике или стекловидном теле) показано выполнение УЗИ глаза в В-режиме.

В диагностический комплекс при отслойке сетчатки включаются методы исследования энтопических феноменов (феномена аутоофтальмоскопии, механофосфен и др.).

Для оценки жизнеспособности сетчатки и зрительного проводятся электрофизиологические исследования – определение порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, КЧСМ (критической частоты слияния мельканий).

Лечение отслойки сетчатки

Выявление патологии требует немедленного хирургического лечения. Промедление с лечением данной патологии чревато развитием стойкой гипотонии и субатрофии глазного яблока, хронического иридоциклита, вторичной катаракты, неизлечимой слепоты. Основная цель лечения отслойки сетчатки заключается в сближении слоя фоточувствительных рецепторов с пигментным эпителием и создании спайки сетчатой оболочки с подлежащими тканями в зоне разрыва.

В хирургии отслойки сетчатки применяются экстрасклеральные и эндовитреальные методики: в первом случае вмешательство осуществляется на склеральной поверхности, во втором — внутри глазного яблока. К экстрасклеральным методам относятся пломбирование и баллонирование склеры.

Экстрасклеральное пломбирование предполагает подшивание к склере специальной силиконовой губки (пломбы), которая создает участок вдавления склеры, блокирует разрывы сетчатки и создает условия для постепенного всасывания скопившаяся под сетчаткой жидкости капиллярами и пигментным эпителием. Вариантами экстрасклерального пломбирования при отслойке сетчатки могут быть радиальное, секторальное, циркулярное (циркляж) пломбирование склеры.

Баллонирование склеры при отслойке сетчатки достигается путем временного подшивания в зону проекции разрыва специального баллонного катетера, при накачивании которого возникает эффект, аналогичный пломбированию (вал вдавления склеры и рассасывание субретинальной жидкости).

Эндовитреальные методы лечения отслойки сетчатки могут включать витреоретинальную операцию или витрэктомию. В процессе витрэктомии производится удаление измененного стекловидного тела и введение вместо него специальных препаратов (жидкого силикона, физиологического раствора, специального газа), которые сближают сетчатку и сосудистую оболочку.

К щадящим методам лечения отслойки сетчатки относятся криокоагуляция разрывов и субклинических отслоек сетчатки и лазерная коагуляция сетчатки, позволяющие добиться формирования хориоретинальной спайки. Криопексия и лазеркоагуляция сетчатки могут использоваться как для профилактики отслойки сетчатки, так и в лечебных целях самостоятельно или в сочетании с хирургическими методиками.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от давности патологии и своевременности лечения. Операция, проведенная в ранние сроки после развития отслойки сетчатки, обычно способствует благоприятному исходу.

В большинстве случаев отслойку сетчатки возможно предупредить. С этой целью пациентам с миопией, дистрофией сетчатки, сахарным диабетом, травмами головы и глаз необходимо регулярное профилактическое обследование у офтальмолога. Осмотр окулиста входит в стандарт ведения беременности и позволяет предотвратить отслойку сетчатки во время родов. Пациентам групп риска по возникновению отслойки сетчатки противопоказаны тяжелые физические нагрузки, подъем тяжестей, занятия некоторыми видами спорта.

При выявлении участков дистрофии сетчатки в профилактических целях проводится криопексия или лазеркоагуляция сетчатки.

Источник

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 6 декабря 2018;
проверки требуют 5 правок.

Отслойка сетчатки[3] — отделение слоя палочек и колбочек, то есть нейроэпителия, от пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними. В здоровом глазу они тесно соприкасаются.

Отслоение сетчатки нередко приводит к значительному снижению зрения. Чаще всего она возникает при травмах и близорукости, а также при диабетической ретинопатии, внутриглазных опухолях, дистрофиях сетчатой оболочки и т. д.

Причины отслоения сетчатки[править | править код]

Причиной отслоения считаются разрывы сетчатой оболочки. Сетчатка не сдвигается со своего места, если она герметична и в ней нет разрыва. Если разрыв образовался, то через него жидкость из стекловидного тела проникает под сетчатку и отслаивает её от сосудистой оболочки.

Основная причина формирования разрыва сетчатки — тракции стекловидного тела при изменении его нормального состояния. При наличии заболеваний стекловидное тело изменяется, становится мутным, с уплотненными волокнами, которые связаны с сетчаткой. При движении глаза тяжи (волокна) тянут сетчатку за собой, что может привести к её разрыву.

Разрывы сетчатки могут возникать также при её дистрофии (истончении). Большие разрывы часто возникают при травмах глаза.

Другими, более редкими причинами отслойки сетчатки являются тракции со стороны видоизменённого стекловидного тела без формирования разрывов сетчатки. Такое часто бывает при диабетической ретинопатии, опухолях, скоплении жидкости.

Успех лечения отслоения сетчатки напрямую зависит от своевременного обнаружения заболевания.

Симптомы отслоения сетчатки[править | править код]

Появление пелены перед глазом. Пациенты безуспешно пытаются самостоятельно устранить её, промывая глаза или закапывая капли. В этом случае важно запомнить и сказать врачу, с какой стороны первоначально появилась пелена, так как со временем она может увеличиться и занять все поле зрения.
Вспышки в виде искр и молний также являются характерной чертой происходящего отслоения сетчатки (фотопсии).
Искажение рассматриваемых букв, предметов, выпадение из поля зрения их отдельных участков указывает на то, что отслоение захватило центр сетчатки (метаморфопсии).
Сужение границ поля зрения, которые соответствуют локализации отслойки сетчатки.

Отслоение сетчатки невозможно вылечить медикаментозно. Единственный способ восстановить зрение и сохранить глаз — срочное проведение операции.

При отслоении сетчатки погибают нервные клетки, палочки и колбочки, и чем дольше существует отслоение, тем больше погибает этих клеток и тем хуже восстановление зрения даже после успешной операции.

При запущенном заболевании возникает опасность хронического воспаления, развития катаракты, полной потери зрения.

Диагностика[править | править код]

Диагностика отслоения сетчатки требует следующих исследований:

проверка остроты зрения определяет состояние центральной области сетчатки;
исследование бокового зрения (периметрия) для оценки состояния сетчатки на её периферии;
измерение внутриглазного давления (тонометрия); при отслоении сетчатки оно может быть ниже нормы (норма — 16–25 мм ртутного столба);
электрофизиологическое исследование помогает определить жизнеспособность нервных клеток сетчатки и зрительного нерва;
осмотр глазного дна (офтальмоскопия) позволяет точно определить места разрывов сетчатки и их количество, выявить истонченные участки, которые могут привести к возникновению новых очагов болезни;
исследование с помощью ультразвука помогает получить информацию о размерах отслоившейся сетчатки и состоянии стекловидного тела. Это исследование особенно важно при помутнениях роговицы, хрусталика или стекловидного тела, когда увидеть сетчатку невозможно.

Лечение[править | править код]

Цель хирургического лечения при отслоении сетчатки состоит в обнаружении разрыва сетчатки и его закрытия. Для этого вокруг разрыва вызывается воспаление посредством криопексии или лазером и последующее рубцевание в области разрыва сетчатки. Данная процедура восстанавливает её герметичность. Для улучшения герметизации производится сближение оболочек глазного яблока.
В зависимости от конкретного вида отслоения сетчатки проводятся следующие операции:

локальное пломбирование в зоне разрыва сетчатки. Проводится в случаях, когда сетчатка отслоилась частично;
круговое пломбирование. Его применяют при полном отслоении сетчатки;
витрэктомия — метод, при котором удаляется изменённое стекловидное тело, вместо него вводится один из препаратов: физиологический раствор, жидкий силикон, перфторуглеродное соединение в виде жидкости или специальный газ, которые изнутри придавливают сетчатку к сосудистой оболочке;
лазерная коагуляция сетчатки для ограничения области разрыва и истонченных участков сетчатки.

Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента и зависит от того, сколько времени прошло с момента появления отслоения сетчатки, какая она по величине, сколько в ней разрывов, где они расположены.

В зависимости от конкретного случая лечение может быть проведено в один или несколько этапов.

Профилактика[править | править код]

В ряде случаев можно предупредить появление отслоение сетчатки. Если у человека близорукость или дистрофия сетчатки, нужно регулярно обследоваться у офтальмолога, а при необходимости своевременно проводить профилактическое лечение. Для профилактики отслоения сетчатки применяют лазерное излучение (лазерная коагуляция сетчатки) или, при непрозрачности оптических сред, низкие температуры (криопексия).

При изменениях стекловидного тела может быть проведена операция по его замене.

Для предотвращения травм глаза, что является частой причиной отслоения сетчатки, особенно у молодых мужчин, следует соблюдать меры элементарной предосторожности и правила техники безопасности как на производстве, так и в быту.

Примечания[править | править код]

Источник

Регматогенная отслойка сетчатки – заболевание, характеризующееся наличием разрыва сетчатки и скоплением субретинальной жидкости, через который жидкость из стекловидного тела, проникает в субретинальное пространство, в результате чего происходит отслоение сетчатой оболочки глаза от хориоидеи [2, 15, 48, 50, 105, 192].

Занимая второе место после глаукомы как причины слепоты среди людей трудоспособного возраста, РОС является одним из распространенных, серьезных и тяжелейших заболеваний органа зрения, которое без хирургического лечения практически всегда приводит к слабовидению и необратимой слепоте [11, 32, 36, 59, 191, 211, 244]. Независимо от происхождения и степени тяжести отслойка сетчатки требует оказания немедленной хирургической помощи, а при ее отсутствии приводит к слепоте [29].

По встречаемости регматогенная отслойка занимает первое место среди всех видов отслоек. По данным общероссийской организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» за 2015 год, частота РОС варьирует от 8,9 до 24,4 случаев на 100 000 населения в год. По данным Американской академии офтальмологии, разрыв сетчатки встречается в 6% глаз, однако отслойка сетчатки развивается только в 1 случае из 10-15 тысяч на 0,07% населения [76, 136, 163, 182, 203, 218]. Инвалидность пациентов с отслойкой сетчатки составляет 2-9% среди всех причин инвалидности по зрению [36, 38, 190]. Пациенты в возрасте от 45 до 60 лет входят в группу риска. При миопии различной степени РОС развивается в 40-82% случаев. На афакичных глазах отслойка сетчатки происходит в 30-50% случаев. На артифакичных глазах частота встречаемости отслойки сетчатки наблюдается около 10% от всех выявленных случаев [45, 46, 86, 127].

В целом в мире частота заболеваемости РОС сопоставима с данными Российской Федерации. Ежегодная заболеваемость РОС в Европе [249] и США [208] составила от 11,8 до 17,9 случаев на 100 000 населения в 1990 году.

Стекловидное тело (СТ) – это сложноорганизованный гидратированный гель, состав которого представлен мукополисахаридами и коллагеновыми волокнами II, IX, XI типов [22, 31, 37, 42, 199, 230]. Эти волокна, переплетаясь между собой, формируют пространственную сеть, в которой содержатся молекулы гиалуроновой кислоты. В стекловидном теле выделяют: 1) центральный отдел, представленный тремя рядами цистерн (кольцо ретроцилиарных, петалиформных и экваториальных цистерн); 2) каналы (оптикоцилиарный, лентико-макулярный канал); 3) передние и задние кортикальные слои СТ [30, 41].

С возрастом и при различных патологиях глаза (например, миопия) СТ теряет свою структуру, что приводит к отслоению его от сетчатки, а также нарушается связь между гиалуроновой кислотой и коллагенном, то есть происходит деполимеризация их молекул, что приводит к дестабилизации геля в жидкую часть стекловидного тела [56, 228]. В результате СТ, с одной стороны, разжижается (синхизис), а с другой – происходит уплотнение коллагеновых волокон (синерезис) [7, 82, 117, 118, 233] Разжижение начинается в центральных отделах СТ, постепенно распространяясь на периферию. Только у основания СТ разжижения не наблюдается.

Параллельно с синхизисом происходит и процесс уплотнения коллагеновых волокон. В итоге, после нарушения связи жидкая часть выходит в субгиалоидное пространство и приводит к коллапсу и уменьшению объёма стекловидного тела, в результате чего задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ) отслаивается, между ней и сетчаткой образуется полость, заполненная водянистой влагой, то есть происходит задняя отслойка СТ (ЗОСТ) [49, 183, 231]. Чаще она встречается в возрасте старше 70 лет – 63% и у людей с миопией средней и высокой степени [118, 209]. Процесс протекает бессимптомно, но иногда пациенты жалуются на появление плавающих помутнений.

Известно, что частичная ЗОСТ более опасна и сопровождается выраженным сокращением коллагеновых волокон и усилением тракционных сил, направленных в сторону основания стекловидного тела [167]. При этом возможно повреждение сетчатки в виде ее разрыва, через который жидкость попадает в субретинальное пространство. У каждого пятого пациента с ЗОСТ обнаруживают разрывы сетчатки [24, 188, 236].

Факторами риска отслойки сетчатки, при которой происходит разжижение стекловидного тела, являются патологии рефракции (осевая миопия средней и высокой степени), афакия, артифакия и травма. Экстракция катаракты способствуют разжижению СТ [86], при которой гиалуроновая кислота свободно продвигается в переднюю камеру и далее выходит из полости глаза по дренажным системам. После неосложненного удаления катаракты риск РОС составляет приблизительно 1/1000 [193].

Примерно 30% пациентов с отслойкой сетчатки имеют в анамнезе операцию по поводу катаракты [115, 141].

Факторы, предрасполагающие к разрыву сетчатки – это решетчатая дегенерация, воспалительные, инфекционные заболевания глаз, задняя отслойка стекловидного тела и синдром Марфана [224, 225].

Наличие решетчатой дегенерации, по данным литературы, в 15-51% случаев вызывает отслойку сетчатки, при которой внутренняя пограничная мембрана истончена. При решетчатой дегенерации разрывы имеют форму клапана, которые в основном локализуются на экваторе.

Другой фактор риска возникновения РОС – наличие миопии высокой степени, у этих людей риск развития отслойки возрастает в 10 раз [39]. При близорукости также происходит деструкция стекловидного тела, поэтому отслойка сетчатки у пациентов с миопией происходит чаще [194].

По данным разных авторов, еще одной причиной развития отслойки сетчатки в 11-85% случаях является травма глаза. Травматические разрывы чаще локализуются в верхне-носовом и нижне-височном квадрантах [26, 27]. Только в 12% случаев РОС развивается сразу после травмы и в 80% – через 2 года [40, 237]. Кроме вышеперечисленных причин, еще могут быть воспалительные и инфекционные заболевания глаза, при которых СТ изменяется, отслаивается и приводит к возникновению ретинальных разрывов (при цитомегаловирусном ретините, токсоплазмозе) [13, 70, 76, 79, 98].

В патогенезе РОС играют роль следующие факторы:

— наличие тракций СТ, способствующих образованию разрывов сетчатки;

— аутосомно-наследуемые периферические витреохориоретинальные дистрофии, а также некоторые врожденные синдромы (Марфана, Марчезани), приводящие к разрывам сетчатки;

— деструкция стекловидного тела;

— разрыв сетчатки, через которые субретинальная жидкость попадает из разжиженного СТ в субретинальное пространство [75, 124].

Для возникновения регматогенной отслойки сетчатки необходимы три фактора: тракционная сила, слабость сетчатки или патология стекловидного тела и образовавшийся разрыв. Наличие ретинального разрыва как фактора развития РОС впервые предположил в 1934 г. Gonin J. [125]. Согласно данным литературы, наличие ретинального разрыва не всегда приводит к отслойке сетчатки, вследствие сохранения адгезивных связей нейроэпителия и пигментного эпителия сетчатки [88]. В США, по данным литературы, только у 0,08% населения образуется разрыв без отслойки сетчатки. По данным ученых выявлено, что только у 5-10% глаз после смерти присутствует разрыв сетчатки без признаков ее отслойки [50, 203]. Для формирования разрывов тракционная сила со стороны стекловидного тела должна быть достаточно сильной, чтобы образовался клапанный разрыв, а причиной образования дырчатого разрыва служит слабость сетчатки [23, 39, 51, 205].

Помимо этого, важную роль играет скорость накопления жидкости под сетчаткой и наличие тракций, то есть, когда разрыв локализуется в верхнем сегменте, отслойка происходит намного быстрее, чем в нижнем сегменте.

Фактором, влияющим на анатомический исход лечения, является степень пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). В то время как на функциональный результат оказывает влияние вовлеченность в процесс макулярной области [20].

Источник