Отслойка сетчатки дегенеративная и неопластическая
Вторичная отслойка сетчатки – патологическое состояние, возникающее вследствие травм глаза или развития ряда заболеваний органа зрения (опухолей сетчатки и сосудистой оболочки, воспалительных процессов в хориоидее и пр.). При этом, вызванная каким-либо патологическим процессом вторичная отслойка сопровождается выходом жидкости (экссудата) под внутреннюю оболочку и последующим скоплением ее там. Подобное состояние в некоторых случаях приводит к разрывам сетчатки.
Вторичная отслойка сетчатки, называемая также экссудативной, отличается от первичной тем, что не является самостоятельной клинической формой заболевания, а всегда выступает лишь осложнением имеющейся патологии глаз.
Причины возникновения
Как уже указывалось выше, причиной вторичной отслойки сетчатки становятся заболевания и травмы глаза. К патологиям органа зрения, способным спровоцировать отслойку ретины, специалисты относят:
- Воспалительные процессы, включая симпатическую офтальмию, задний склерит, синдром Фогта-Канаяги-Харады и пр.;
- Неопластические состояния, такие как метастазирующие опухоли, миелома, хороидальная меланома и др.;
- Сосудистые патологии, в том числе болезнь Коатса, злокачественная гипертензия, преэклампсия;
- Генетически обусловленные аномалии — хориоидальная колобома, синдром восходящего солнца, ямка диска зрительного нерва;
- Синдром увеальной эффузии;
- Нанофтальм.
Риск возникновения вторичной отслойки сетчатки также существует при хирургических операциях с вторжением во внутренние среды глаза, проникающих ранениях органа зрения и прогрессировании опасных форм дистрофий сетчатки. Особенно он велик при злокачественной миопии и при имевшей место отслойке сетчатки у ближайших родственников.
Диагностика
Проблем с диагностированием вторичной отслойки сетчатки, как правило не возникает, так как отличить ее от первичной отслойки довольно легко. Диагноз устанавливается на основании собранного анамнеза, а также данных компьютерной томографии, ультразвукового исследования, офтальмоскопии и биомикроскопии глаз.
Лечение и прогноз
Для лечения вторичной экссудативной отслойки сетчатки применяются методы аналогичные лечению первичной отслойки. Единственным отличием является параллельная терапия основного заболевания, приведшего к возникновению патологии.
Если вторичная отслойка произошла по причине новообразования в глазных средах, в обязательном порядке проводится его оперативное лечение. В остальных случаях применяются известные хирургические методы:
- Экстрасклеральное пломбирование разрывов сетчатки;
- Экстрасклеральное баллонирование;
- Удаление стекловидного тела – витрэктомия.
Прогноз лечения отслойки сетчатки, напрямую связан с со степенью развития заболевания, ставшего ее причиной и характером его протекания.
Для предотвращения возникновения отслоек необходимо проходить регулярные офтальмологические обследования. Особенно актуальны такие обследования для людей, входящих в группы риска по указанным выше заболеваниям. Только своевременное выявление отслойки сетчатки и проведение ее хирургического лечения, способно помочь минимизировать риск возникновения серьезных проблем со зрением.
Источник
Определение
Экссудативная отслойка сетчатки представляет собой отслоение сетчатки вследствие интраретинального или субретинального просачивания жидкости.
Эпидемиология и этиология
По определению отслойка сетчатки не связана с ретинальным разрывом. Нарушение нормального внутреннего (эндотелиальные клетки сосудов сетчатки) или наружного гематоретинального барьера вызывает экссудацию жидкости, которая приподнимает сетчатку.
Причины могут быть разделены на 4 категории.
— Воспалительные
• Склерит.
• Болезнь Харады (Haradas disease).
• Симпатическая офтальмия.
• Псевдотумор орбиты и другие воспалительные заболевания глазницы.
• Инфекционный ретинохориоидит (например, токсоплазмоз, сифилис, болезнь Лайма, бартонеллёз).
• Васкулит или аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка, узелковый периартериит).
— Сосудистые
• Болезнь Коатса (Coats disease) (рис. 10-45).
• Капиллярная гемангиома сетчатки.
• Острая системная гипертензия.
• Эклампсия.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром).
— Неопластические
• Меланома хориоидеи (рис. 10-46).
• Метастазы в хориоидею.
• Ретинобластома.
— Другие
• Буллёзная центральная серозная хориоидопатия.
• Синдром увеальной эффузии.
• Нанофтальм.
• Колобома.
Рис. 10-45. Экссудативная отслойка сетчатки, связанная с болезнью Коатса (стрелка). Отмечают субретинальные липидные преципитаты в местах, где экссудативная отслойка сетчатки более плоская.
Рис. 10-46. Экссудативная отслойка сетчатки над меланомой хориоидеи с ретинальными кровоизлияниями. Это гладкое, куполообразное возвышение сетчатки распространяется в стороны от меланомы хориоидеи.
Рис. 10-47. Экссудативная отслойка сетчатки. Эта отслойка демонстрирует смещение субретинальной жидкости при смене положения.
Анамнез
Пациенты жалуются на прогрессирующие, часто изменчивые нарушения периферического зрения, аналогичные тем, что наблюдают при регматогенной отслойке сетчатки, но, как правило, более вариабельные по течению. Нарушение зрения может зависеть от положения, что связано с перемещением субретинальной жидкости при изменении положения головы. Состояния воспалительной этиологии могут вызывать появление боли, однако часто экссудативная отслойка протекает бессимптомно.
Важные клинические признаки
Имеется куполообразное возвышение сетчатки, которая сохраняет свою прозрачность (рис. 10-47). Субретинальная жидкость, как правило, смещается в гравитационно-зависимое положение при изменении положения головы пациента.
Сопутствующие клинические признаки
Необходимо искать признаки основной причины экссудации, такой, как воспаление, сосудистые изменения или солидная опухоль (см. рис. 10-46).
Дифференциальная диагностика
• Регматогенная отслойка сетчатки (особенно старая с маленьким ретинальным разрывом).
• Ретиношизис.
• Отслойка хориоидеи.
Диагностика
• Флюоресцентная ангиография -при этом исследовании часто выявляют источник субретинальной жидкости и природу дефекта, вызвавшего просачивание жидкости (см. обсуждение в разд. «Эпидемиология и этиология»).
• Ультразвуковое В-сканирование -при склерите или глазничном воспалении обнаруживают утолщение склеры. Кальцификация предполагает наличие ретинобластомы. Идентифицируют признаки опухоли хориоидеи или её утолщение.
• Ультразвуковое А-сканирование -короткая длина переднезадней оси глаза типична для нанофтальма.
Прогноз и лечение
Прогноз и лечение варьируют и зависят от лежащего в основе заболевания.
С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Отслойка сетчатки – патология сетчатой оболочки глаза, при которой происходит ее отделение от подлежащей хориоидеи (сосудистой оболочки). Отслойка сетчатки сопровождается резким ухудшением зрения, появлением пелены перед глазом, прогрессирующим сужением поля зрения, мельканием «мушек», «искр», «вспышек», «молний» и т. д. Диагностику осуществляют с помощью визометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, УЗИ глаза, электрофизиологических исследований. Лечение проводится хирургическими (пломбирование склеры, баллонирование склеры, трансцилиарная витрэктомия, витреоретинальная операция, криокоагуляция и др.) или лазерными методами (лазерная коагуляция сетчатки).
Общие сведения
Отслойка сетчатки – опасное по исходу и наиболее сложное в хирургической офтальмологии патологическое состояние, которое ежегодно диагностируется у 5-20 человек на каждые 100 тыс. населения. На сегодняшний день отслойка сетчатки является ведущей причиной слепоты и инвалидности; при этом 70% случаев данной патологии развивается у лиц работоспособного возраста.
При отслойке сетчатки слой фоторецепторных клеток (палочек и колбочек) в силу определенных причин отделяется от наружного слоя сетчатки – пигментного эпителия, что приводит к нарушению трофики и функционирования сетчатой оболочки. Если вовремя не оказать специализированную помощь, отслойка сетчатки может довольно быстро привести к потере зрения.
Отслойка сетчатки
Причины и классификация
По механизму формирования патологии различают регматогенную (первичную), травматическую и вторичную (экссудативную и тракционную) отслойку сетчатки.
- Развитие регматогенной отслойки сетчатки связано с разрывом сетчатой оболочки и попаданием под нее жидкости из стекловидного тела. Данное состояние развивается при истончении сетчатой оболочки в зонах периферических дистрофий. При различных видах дистрофий сетчатки (решетчатой, кистевидной, ретиношизис и др.) разрыв в дегенеративно измененной области может быть спровоцирован резкими движениями, чрезмерным физическим напряжением, черепно-мозговой травмой, падениями или возникать спонтанно. По виду дефекта первичная отслойка сетчатки может быть пузыревидной или плоской; по степени отслоения – ограниченной или тотальной.
- Отслойка сетчатки травматического генеза обусловлена травмами глаза (в т. ч. операционными). При этом отслоение сетчатой оболочки может произойти в любое время: непосредственно в момент травмы, стразу после нее или спустя несколько лет.
- Возникновение вторичной отслойки сетчатки наблюдается на фоне различных патологических процессов глаза: опухолевых, воспалительных (при увеитах, ретинитах, хориоретинитах), окклюзионных (окклюзия центральной артерии сетчатки), диабетической ретинопатии, серповидно-клеточной анемии, токсикозах беременности, гипертонической болезни и т. д.
- К вторичной экссудативной (серозной) отслойке сетчатки приводит скопление жидкости в субретинальном пространстве (под сетчаткой). Тракционный механизм отслойки обусловлен натяжением (тракцией) сетчатки фибринозными тяжами или новообразованными сосудами, врастающими в стекловидное тело.
Факторами, увеличивающими риск отслойки сетчатки, служат близорукость, астигматизм, дегенеративные изменения глазного дна, хирургические вмешательства на глазах, сахарный диабет, сосудистая патология, беременность, случаи аналогичной патологии у близких родственников и др.
В большинстве случаев отслойка сетчатки развивается в одном глазу, у 15% пациентов существует риск возникновения двусторонней патологии. При наличии двусторонней катаракты риск двухсторонней отслойки сетчатки увеличивается до 25-30%.
Симптомы отслойки сетчатки
В начале заболевания появляются симптомы-предвестники – так называемые световые феномены. К ним относятся вспышки света (фотопсии) перед глазами и зигзагообразные линии (метаморфопсии). При разрыве ретинального сосуда появляется мелькание «мушек» и черных точек перед глазами, боли в глазу. Данные явления свидетельствуют о раздражении светочувствительных клеток сетчатки, обусловленном тракцией со стороны стекловидного тела.
При дальнейшем прогрессировании отслойки сетчатки перед глазами появляется «пелена» (по словам больных, «широкая шторка, занавеска»), которая со временем увеличивается и может занять большую часть или все поле зрения.
Быстро снижается острота зрения. Иногда по утрам на некоторое время острота зрения улучшается, а поля зрения расширяются, что связано с частичным рассасыванием жидкости во время сна и самостоятельным прилеганием сетчатки. Однако в течение дня симптомы отслойки сетчатки возвращаются вновь. Временное улучшение зрительных функций происходит только при недавней отслойке сетчатки; при длительном существовании дефекта сетчатка утрачивает эластичность и подвижность, ввиду чего не может самостоятельно прилегать на место.
При разрыве сетчатки в нижних отделах глазного дна отслойка прогрессирует относительно медленно, в течение нескольких недель или месяцев, длительно не вызывая дефектов поля зрения. Такой вариант отслойки сетчатки весьма коварен, поскольку выявляется лишь при вовлечении в процесс макулы, что отягощает прогноз в отношении зрительных функций. При локализации разрыва сетчатки в верхних отделах глазного дна, напротив, отслоение сетчатой оболочки прогрессирует довольно быстро, в течение нескольких суток. Скапливающаяся в субретинальном пространстве жидкость, своим весом отслаивает сетчатку на значительной площади.
Если вовремя не оказать помощь, может произойти отслойка всех квадрантов сетчатки, включая макулярную область – полная, тотальная отслойка. При отслоении макулы возникают искривления и колебания предметов с последующим резким падением центрального зрения.
Иногда при отслойке сетчатки возникает диплопия, обусловленная снижением остроты зрения и развитием скрытого косоглазия. В некоторых случаях отслойка сетчатки сопровождается развитием вялотекущего иридоциклита, гемофтальма.
Диагностика отслойки сетчатки
При подозрении на отслойку сетчатки необходимо полное офтальмологическое обследование, поскольку ранняя диагностика позволяет избежать необратимой потери зрения. В случае наличия в анамнезе ЧМТ, пациент должен быть в обязательном порядке проконсультирован не только неврологом, но и офтальмологом для исключения разрывов и признаков отслойки сетчатки.
Исследование зрительных функций проводится путем проверки остроты зрения и определения полей зрения (статической, кинетической или компьютерной периметрии). Выпадения полей зрения возникают на стороне, противоположной отслойке сетчатки.
С помощью биомикроскопии (в т. ч. с использованием линзы Гольдмана) определяется наличие патологических изменений стекловидного тела (тяжей, деструкции, кровоизлияний), осматриваются периферические участки глазного дна. Данные тонометрии характеризуются умеренным снижением ВГД по сравнению со здоровым глазом.
Ключевая роль в распознавании отслойки сетчатки принадлежит прямой и непрямой офтальмоскопии. Офтальмоскопическая картина позволяет судить о локализации разрывов и их количестве, взаимоотношениях отслоенной сетчатки со стекловидным телом; позволяет выявлять участки дистрофии, требующие внимания при хирургическом лечении. При невозможности проведения офтальмоскопии (в случае помутнений в хрусталике или стекловидном теле) показано выполнение УЗИ глаза в В-режиме.
В диагностический комплекс при отслойке сетчатки включаются методы исследования энтопических феноменов (феномена аутоофтальмоскопии, механофосфен и др.).
Для оценки жизнеспособности сетчатки и зрительного проводятся электрофизиологические исследования – определение порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, КЧСМ (критической частоты слияния мельканий).
Лечение отслойки сетчатки
Выявление патологии требует немедленного хирургического лечения. Промедление с лечением данной патологии чревато развитием стойкой гипотонии и субатрофии глазного яблока, хронического иридоциклита, вторичной катаракты, неизлечимой слепоты. Основная цель лечения отслойки сетчатки заключается в сближении слоя фоточувствительных рецепторов с пигментным эпителием и создании спайки сетчатой оболочки с подлежащими тканями в зоне разрыва.
В хирургии отслойки сетчатки применяются экстрасклеральные и эндовитреальные методики: в первом случае вмешательство осуществляется на склеральной поверхности, во втором — внутри глазного яблока. К экстрасклеральным методам относятся пломбирование и баллонирование склеры.
Экстрасклеральное пломбирование предполагает подшивание к склере специальной силиконовой губки (пломбы), которая создает участок вдавления склеры, блокирует разрывы сетчатки и создает условия для постепенного всасывания скопившаяся под сетчаткой жидкости капиллярами и пигментным эпителием. Вариантами экстрасклерального пломбирования при отслойке сетчатки могут быть радиальное, секторальное, циркулярное (циркляж) пломбирование склеры.
Баллонирование склеры при отслойке сетчатки достигается путем временного подшивания в зону проекции разрыва специального баллонного катетера, при накачивании которого возникает эффект, аналогичный пломбированию (вал вдавления склеры и рассасывание субретинальной жидкости).
Эндовитреальные методы лечения отслойки сетчатки могут включать витреоретинальную операцию или витрэктомию. В процессе витрэктомии производится удаление измененного стекловидного тела и введение вместо него специальных препаратов (жидкого силикона, физиологического раствора, специального газа), которые сближают сетчатку и сосудистую оболочку.
К щадящим методам лечения отслойки сетчатки относятся криокоагуляция разрывов и субклинических отслоек сетчатки и лазерная коагуляция сетчатки, позволяющие добиться формирования хориоретинальной спайки. Криопексия и лазеркоагуляция сетчатки могут использоваться как для профилактики отслойки сетчатки, так и в лечебных целях самостоятельно или в сочетании с хирургическими методиками.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от давности патологии и своевременности лечения. Операция, проведенная в ранние сроки после развития отслойки сетчатки, обычно способствует благоприятному исходу.
В большинстве случаев отслойку сетчатки возможно предупредить. С этой целью пациентам с миопией, дистрофией сетчатки, сахарным диабетом, травмами головы и глаз необходимо регулярное профилактическое обследование у офтальмолога. Осмотр окулиста входит в стандарт ведения беременности и позволяет предотвратить отслойку сетчатки во время родов. Пациентам групп риска по возникновению отслойки сетчатки противопоказаны тяжелые физические нагрузки, подъем тяжестей, занятия некоторыми видами спорта.
При выявлении участков дистрофии сетчатки в профилактических целях проводится криопексия или лазеркоагуляция сетчатки.
Источник
