Отслойка мембраны глаза лечение

Отслойка задней гиалоидной мембраны — важный признак некоторых заболеваний и состояний глазного дна. Она возникает как следствие ряда провоцирующих факторов, которые влияют на биохимические и биомеханические свойства стекловидного тела. Такими факторами могут выступать: возрастные изменения, системные заболевания организма (в т. ч. сахарный диабет), травмы и воспалительные процессы глазных сред.

Задняя гиалоидная мембрана и ее свойства

Задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ) играет важную роль в структуре стекловидного тела, как один из пограничных его слоев. Некоторые специалисты утверждают, что в норме этого пограничного слоя быть не должно. Существуют лишь отдельные высокоплотные коллагеновые волокна стекловидного тела (СТ) в области прилегания к сетчатке (т. н. задний пограничный слой). По их утверждению, ЗГМ образуется только в случае задней отслойки СТ, вследствие происходящих морфологических изменений.

На самом деле, задняя пограничная мембрана СТ, задняя гиалоидная мембрана — это структура, окружающая кортикальный слой задней части витреума и прочно прикрепляющая окружность диска зрительного нерва к подлежащим тканям в основании стекловидного тела. ЗГМ имеет прочное соединение с определенными сосудами сетчатой оболочки, прочно крепится вокруг макулы, а также в зоне крепления косых мышц к склере.

С остальной ретинальной поверхностью ЗГМ соединена относительно непрочно. В молодости у здоровых людей стекловидное тело имеет нормальную структуру, и задняя галоидная мембрана на всем протяжении прикрепляется к внутренней пограничной мембране сетчатой оболочки.

По ряду причин ЗГМ иногда отделяется от подлежащей ретинальной внутренней пограничной мембраны. Отделение может быть полным или частичным, что влечет за собой ее отслоение, т.е. заднюю отслойку стекловидного тела (ЗОСТ).

Частота таких отслоек повышается с возрастом, и у людей старше 50 лет достигает 53 % случаев, а в возрастной группе 65 лет и старше – 65%.

У близоруких пациентов ЗОСТ развивается в среднем на 10 лет раньше, чем у людей с нормальным зрением и дальнозорких. Ее риск также несколько выше у женщин.

Классификация патологического процесса при отслойке ЗГМ

Согласно наиболее распространенной классификации, существуют следующие типы задней отслойки стекловидного тела:

• Полная задняя отслойка, которая может быть простой, воронкообразной, с коллапсом структур СТ, атипичной.
• Частичная задняя отслойка, подразделяющаяся на верхнюю, боковую, заднюю, нижнюю и атипичную.

Полная простая отслойка сопровождается сокращением стекловидного тела, с сохранением сферической формы его задней поверхности. Вследствие такой отслойки СТ отделяется от ДЗН, возникает препапиллярное пространство, иногда отмечается помутнение витреума. Как правило, патология возникает у молодых людей, когда структура СТ еще достаточно оформлена без участков разжижения, а отделяемая глиальная мембрана не потеряла прозрачности и структурной непрерывности. Это и затрудняет диагностику состояния.

Причиной развития такой отслойки может стать проникновение экссудата из стекловидного тела или хориоретинального очага. Как правило, такое случается при заднем увеите. На внешней поверхности отслойки при этом выявляются преципитаты, а также линии напряженности, обусловленные уплотнением кортикального слоя стекловидного тела. Его клеточные элементы обнаруживаются в ретровитреальном пространстве.

Полная задняя отслойка, сопровождающаяся коллапсом СТ, характеризуется расположением задней поверхности отслоенного витреума практически вертикально и близко к хрусталику. Любые движения глаз приводят к возникновению волнообразных движений СТ в направлении заднего полюса глаза. Зачастую, на задней поверхности СТ в препапиллярной зоне выявляется помутнение, которое включает глиальную ткань ДЗН, отслоенную от мениска диска. Также на ЗГМ нередко присутствует оторванная ткань хориоретинальных рубцов, ретинальных складок, фрагменты разрывов сетчатки.

При отслойке, ЗГМ со временем все более уплотняется и начинает слегка выделяться. Это может быть связано со свойством к уплотнению коллоидных растворов или вызвано пролиферацией клеток.

Воронкообразная задняя отслойка – явление достаточно редкое. При задней отслойки СТ данной формы, контакт с сетчаткой не нарушается лишь в области ДЗН либо участках, прилежащих к нему. Как правило, состояние вызывают прободные ранения глаза, пролиферативная ретинопатия.

Атипичная полная задняя отслойка — случай остаточного контакта стекловидного тела и сетчатки. Развитие состояния возможно в очаге хориоретинита, а также при экстракции катаракты, которая осложнена потерей части стекловидного тела или в случае прободных ранений глаза.

Частичная отслойка — состояние менее распространенное. Для ее подвидов характерна специфическая клиническая картина.

Верхняя частичная отслойка характеризуется отделением ЗГМ от основания стекловидного тела позади хрусталика. Она несколько провисает и колеблется вслед за движениями глаза. При этом линия крепления к сетчатой оболочке, как правило, выражена, а препапиллярное помутнение отсутствует.

Данная отслойка является первичной и вызывается возрастными изменениями СТ. Нередко, она становится причиной возникновения полной задней отслойки, сопровождающейся коллапсом.

Задняя частичная отслойка сопровождается частичным отрывом ЗГМ от области диска зрительного нерва, с сохранением контакта с большей площадью сетчатки. Ее могут вызывать: пролиферативная ретинопатия или преретинальные кровоизлияния.

Нижняя и латеральная частичные отслойки, зачастую обусловлены процессами хориоидита, проникновение внутрь глаза инородного тела, или ограниченным ретинальным перифлебитом.

Атипичные задние отслойки ЗГМ (частичная и полная), как правило, обусловлены хориоретинальными очагами, осложнениями операции по удалению катаракты либо прободными ранениями глаза.

Клинические наблюдения специалистов выявили, что:

• Задняя полная отслойка СТ с коллапсом, как правило, характерна для пациентов с высокими степенями миопии без строгой привязки к возрасту.
• Задняя полная отслойка без коллапса, типична для больных с окклюзией центральной вены сетчатой оболочки и увеитом.
• Задняя частична отслойка СТ, сопровождающаяся утолщением в задней витреальной коре, особенно часта для людей с пролиферативной диабетической ретинопатией.
• Задняя частичная отслойка СТ не сопровождающаяся утолщением в задней витреальной коре, в большинстве случаев обусловлена возрастными изменениями СТ.

В своем формировании, отслойка СТ проходит 5 стадий. То есть, ее развитие имеет строгую этапность: вначале происходит отслаивание СТ в заднем полюсе, а фиксация ДЗН и фовеа сохраняется, затем образуется разрыв с фовеа, потом стекловидное тело полностью отделяется от прилежащих структур и смещается кпереди.

Признаки задней отслойки стекловидного тела

При задней отслойке стекловидного тела с коллапсом происходит внезапное возникновение энтоптических феноменов, а также фотопсий. Пациенты отмечают резкое появление перед глазом вспышек, молний, блестящих объектов, видимых в течение времени в поле зрения, что связано с началом патологического процесса. Затем возникает помутнение из летающих точечных включений, пятен, мушек или имеющее форму кольца, восьмерки и пр.

При массивном коллапсе СТ препапиллярное помутнение ЗГМ локализуется ближе к хрусталику и беспокоит пациента в меньшей степени. Участки этого помутнения отбрасывают тень на часть ДЗН и для пациентов получаются невидимыми. Сопутствующие отслойке вспышки света, видимы не постоянно и как правило с височной стороны. Их причина – прикосновения к сетчатке отслоенного СТ в процессе движения глазами. Вспышки перед глазом могут отмечаться как несколько недель, так и более месяца. В некоторых случаях пациенты говорят о феномене «поднимающегося дыма», что свидетельствует о сочетании задней отслойки с возникновением геморрагии.

Особую выраженность феномен приобретает в случае, когда в ретровитреальном пространстве скапливается кровь.

Влияние структур стекловидного тела на развитие задней отслойки

Стекловидное тело — орган многокомпонентный и сложно устроенный. Изменения, приводящие к его задней отслойке, обычно вызваны изменением следующих его структур:

• Пограничных слоев;
• Макромолекулярного каркаса;
• Клеток, задействованных в поддержании локального гомеостаза и синтезе макромолекул.

Кортикальный слой стекловидного тела – это плотно подогнанные фибриллы коллагена II типа. В разных зонах глазного дна, он имеет разную толщину. Некоторые места кортикального слоя имеют сформированные «люки», которые пропускают жидкую часть стекловидного тела в ретрогиалоидное пространство при нарушении целостности его пограничных слоев, что способствует развитию отслойки ЗГМ. Особенно часто подобная картина может наблюдаться в препапиллярной части кортикального слоя.

Также неодинаковой толщиной отличается внутренняя пограничная мембрана. В зонах непрочного контакта с ЗГМ толщина ее значительно увеличивается и с возрастом становится еще больше. Любые повреждения ВПМ способны значительно ослаблять ее связь с ЗГМ, повышая риск отслойки.

Факторы, провоцирующие возникновение отслойки

Основная причина развития задней отслойки — возрастные изменения СТ. Старение организма сопровождается биохимическими сдвигами, приводящими к возникновению фибриллярной дегенерации (разжижения), оводнению и коллапсу вещества стекловидного тела.

С возрастом, e переднего основания стекловидного тела, кроме того, ослабевают клеточные барьеры, что делает возможным выход в него из преретинального эпителия эритроцитов. Также у основания СТ возникают цилиндрические полости, заполненные большим количеством мукополисахаридов. Эти полости — основное место проникновения в СТ белков и плазматических мукополисахаридов.

Вторая главная причина задней отслойки СТ — аметропия. Очень часто причиной отслойки становится миопия. Особенно высок ее риск у людей при миопии средней и высокой степеней – выше 3D.

Немаловажную роль в развитии патологии играет и гормональная дисфункция. Отслойка ЗГМ у женщин, к примеру, объяснима нарушением гормонального фона после менопаузы. Так как происходит снижение уровня эстрогенов, которые в определенной степени влияют на синтез гликозаминогликанов, что приводит к изменению синтеза гиалуроновой кислоты.

Воспалительные процессы – еще один фактор риска развития ЗОСТ, поскольку очаги воспаления провоцируют закисление рН. Это нарушает структурную организацию макромолекулярных компонентов заднего отрезка глаза и способствует возникновению коллапса витреума и дальнейшую отслойку. Имеются многочисленные данные о сочетании ЗОСТ с задним увеитом, хориоидитом, ретинальным перифлебитом и инородным телом во внутренних средах глаза.

Соматические заболевания, также оказывают определенное влияние на возникновение патологических изменений СТ. Так, наличие сахарного диабета, приводит к интенсификации перекисного липидного окисления. Проникающие в витреум свободные радикалы, изменяют макромолекулярный остов стекловидного тела, что ведет к отслойке последнего. В этом случае патологический процесс возникает в макулярной области, что объясняется особой интенсивностью метаболических процессов этой области.

Травмы – самый очевидный фактор развития ЗОСТ. Наиболее часто отслойка возникает из-за прободных ранений глазного яблока и полостных операционных вмешательств.

Как развивается отслойка ЗГМ

Отслойка ЗГМ происходит, когда изменяются свойства вещества СТ, а также ухудшаются контактные свойства его кортикального слоя СТ.

Ряд факторов становится причиной возникновения дегенеративных изменений в плотной мембране вторичного витреума, что приводит к снижению способности связывать воду. Стекловидное тело разжижается, возникает синерезис (уменьшение его объема). На этой стадии кортикальный слой стекловидного тела, который прилежит к сетчатке, истончается и отслойка ЗГМ становится возможной.

При этом, если витреоретинальное соединение имеет достаточную прочность, веществу СТ удается сохранить с сетчаткой тесный контакт, располагаясь по внутренней стенке глазного яблока.

Намного чаще, наряду с разжижением вещества СТ и синерезисом наблюдается ослабление витреоретинальной связи. Пограничные мембраны распадаются, возникает расщепление кортикального коллагена, затем поверхностных глиальных слоев сетчатки. Возникают условия для развития отслойки всех не прочно закрепленных участках.

При задней отслойке стекловидного тела с коллапсом, у заднего полюса, как правило кортикальный слой СТ растворяется, происходит выход жидкой части СТ в ретровитреальное пространство. Длительность процесса может занимать, как несколько минут, так и несколько часов. Это зависит от движений глазного яблока, ведь жидкость в ретровитреальном пространстве, при этом как клин, отделяет ЗГМ от прилежащей сетчатки. Далее развивается коллапс вещества витреума: происходит смещение кпереди волокон геля и он провисает вниз у зубчатой линии в месте верхней фиксации. Образуется складчатость ЗГМ.

Когда выход жидкости в ретровитреальное пространство происходит на фоне коллапса витреума, поверхности ЗГМ остается гладкой и вогнутой вверх. Зоны крепления ЗГМ к стекловидной полости (задней стенке) становятся причиной появления складок, которые неподвижны при движениях глаза.

Из-за фибропластических процессов в кортикальном слое СТ, ЗГМ постепенно уплотняется и сокращается. При этом, возникающие тракции провоцируют полное распространение ЗОСТ. Если развилась «воронкообразная» отслойка, то тракционного усилия обычно достаточно, чтобы произошло повреждение сосудов ДЗН при отделение СТ. Определенная роль в степени повреждений принадлежит и прочности ЗГМ, которая бывает разной.

Значение задней отслойки ГМ для витреоретинальной хирургии

Отслойке ЗГМ отводится важное место при диагностике регматогенной отслойки сетчатки, как причине возникновения разрыва в месте недостаточной фиксации СТ с участком сетчатки, пораженным дистрофией. Из-за тракционного воздействия на ретинальную ткань в макулярной области, в процессе отслойки ЗГМ могут возникать идиопатические макулярные отверстия.

Большое значение отслойка ЗГМ имеет при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). Если полная ЗГМ развивается на раннем этапе патологии, риск возникновения витреоретинальной пролиферации с последующей тракционной отслойкой сетчатки, значительно снижается. В то же время, частичная отслойка ЗГМ — показатель ускоренного и более тяжелого течения ПДР, для лечения которого требуется активная витреоретинальная хирургия.

В нашей клинике применяются самые современные медикаментозные методы предупреждения ранней отслойки ЗГМ. Для этого, в процессе операции витрэктомии интравитреально вводят протеолитические ферменты (плазмин, гемазу, поливинилпирролидон или тканевый активатор плазминогена ТАП).
Нашими специалистами накоплен огромный опыт лечения данной патологии. Тщательная диагностика на новейшей аппаратуре и длительная клиническая практика, позволяют давать гарантии благополучного исхода даже самых тяжелых состояний.