Отслоение сетчатки глаза вич
Рапопорт А.А., Берсенев С.В.
РЕФЕРАТ
Цель. Анализ собственных результаты хирургического лечения отслойки сетчатки (ОС), возникшей на фоне ЦМВ-ретинита у ВИЧ-инфицированных больных.
Материал и методы. В период с 2012 по 2014 год пролечено 3 пациента (4 глаза) с ВИЧ-ассоциированной ОС, стадия ВИЧ 4В. Средний возраст – 37±1 год. Острота зрения – от pr. in certae до 0,4. Срок ОС – от 2 недель до 6 мес. (3±1 мес.), тотальная ОС – в 75% случаев. У двух пациентов ОС была на обоих глазах. Во всех случаях – высокие пузыри ОС, разрывы сетчатки на фоне ишемии, геморрагии. Выполнялась 3-портовая витрэктомия 25G с тампонадой силиконовым маслом (СМ) высокой вязкости. Срок наблюдения составил от полугода до двух лет (19±4 мес).
Результаты. Ухудшения общего состояния после операции не было. Сетчатка прилежала во всех случаях в течение всего периода наблюдения. Острота зрения повысилась во всех случаях и составила от 0,05 до 0,5 (0,25±0,1). В связи с помутнением хрусталика в сроки от 6 до 13 мес. всем пациентам было выполнено удаление катаракты с имплантацией ИОЛ. Расчет силы ИОЛ производился для устранения гиперметропического сдвига, связанного с тампонадой СМ. Низкая острота зрения связана с персистирующим макулярным отеком, выявляемом на оптической когерентной томографии. Показатели ВГД в пределах нормы. Все пациенты результатом операции удовлетворены. Удаление СМ не планируется из-за высокого риска рецидива ОС и хорошей переносимости тампонады СМ.
Заключение. Витрэктомия с тампонадой СМ является эффективным методом лечения ВИЧ-ассоциированной отслойки сетчатки, хорошо переносится пациентами и обеспечивает относительно высокое и стабильное зрение.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, ЦМВ-ретинит, отслойка сетчатки, витрэктомия, силиконовое масло.
Актуальность. Инфекция, вызываемая ВИЧ, в финале которой развивается СПИД, является смертельно опасным заболеванием. ВИЧ-инфекция – социально значимая проблема для многих стран мира, так как смерть инфицированных наступает в среднем через 10-11 лет после заражения ВИЧ. До 20% больных СПИДом теряют зрение из-за развития цитомегаловирусного ретинита (ЦМВ-ретинита), который развивается у ВИЧ-инфицированных с частотой до 70%. У части больных с ВИЧ-инфекцией слепота наступает из-за развития острого ретинального некроза ЦМВ-этиологии [1]. Хотя в зарубежной практике витрэктомия, предложенная Freeman et al. в 1987 г. [2, 4, 5, 6, 8], является рутинным методом лечения ОС на фоне ЦМВ-ретинита, мы не обнаружили статей о хирургическом лечении данных пациентов в отечественных источниках [1].
В настоящее время применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) значительно увеличивает продолжительность жизни и позволяет вести нормальный образ жизни большому количеству пациентов с ВИЧ. Таким образом, в ближайшем будущем можно ожидать увеличения случаев возникновения ВИЧ-ассоциированной ОС, требующих проведения эффективного и своевременного лечения.
Цель. В данной работе приведены собственные результаты хирургического лечения отслойки сетчатки, возникшей на фоне ЦМВ-ретинита у ВИЧ-инфицированных больных.
Материал и методы. В период с сентября 2012 г. по май 2014 г. в нашем Центре было прооперировано 3 пациента (4 глаза) с ВИЧ-ассоциированной отслойкой сетчатки (ОС), из них 1 мужчина, 2 женщины. Все пациенты находились на диспансерном учете в центре СПИДа, имели стадию СПИДа 4В и принимали специфические антиретровирусные препараты. Средний возраст пациентов составил 37±1 год. В одном случае пациенту ранее в другой клинике было выполнено круговое склеральное пломбирование по поводу ОС на фоне ЦМВ-ретинита без положительного анатомического эффекта. Срок наблюдения от проведения витрэктомии составил от полугода до двух лет (19±4 мес.).
При обращении у всех пациентов хрусталик был прозрачным, внутриглазное давление (ВГД) находилось в пределах нормы (16±2 мм Hg). Острота зрения варьировала от неправильной светопроекции до 0,4. У двух пациентов процесс был двусторонним. Срок от возникновения ОС до операции варьировал от 2 недель до 6 мес. (3±1 мес.), в трех случаях из четырех площадь ОС была тотальной. Во всех случаях характерными признаками заболевания были: воспалительная взвесь в стекловидном теле, высокие пузыри ОС с очагами ишемии, интраретинальных геморрагий, обширные разрывы сетчатки на фоне ишемических изменений, относительно медленное прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).
Всем пациентам выполнялась 3-портовая витрэктомия 25G с использованием клапанных канюлей. Вмешательство проводилось под регионарной анестезией с дополнительным введением анестетика (2 мл ропивакаина) в субтеноновое пространство. После проведения субтотальной витрэктомии сетчатка расправлялась с использованием перфторорганического соединения (ПФОС). При необходимости проводилась релаксирующая ретинотомия до достижения полной мобилизации сетчатки. Операция заканчивалась проведением эндолазерной коагуляции и прямым обменом ПФОС на силиконовое масло (СМ) высокой вязкости с обязательным ушиванием всех портов. Так как у данных пациентов, как правило, резко сужены сосуды глазного дна, необходимо следить за пульсацией центральной артерии сетчатки во время операции для профилактики сосудистой катастрофы [5, 6].
Результаты. Ухудшения общего состояния после операции не было. Воспалительной реакции со стороны переднего отрезка глаза не отмечалось. Сетчатка прилежала во всех случаях в течение всего периода наблюдения. В одном случае, потребовавшем проведения широкой ретинотомии, были обнаружены мелкие шарики ПФОС под сетчаткой на периферии макулы, их положение оставалось стабильным в послеоперационном периоде.
Во всех случаях на фоне тампонады СМ развилось помутнение хрусталика в сроки от 5 до 12 (10±2) мес. В одном случае помутнение сопровождалось набуханием нативного хрусталика, обмелением передней камеры и повышением ВГД до 41 мм Hg. Всем пациентам была выполнена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). В случае возникшей факоморфической глаукомы ВГД нормализовалось после удаления катаракты и оставалось стабильным в послеоперационном периоде без назначения гипотензивной терапии. В двух случаях одновременно с ФЭК был выполнен капсулорексис задней капсулы в связи с её грубым фиброзом (пациентки Г. и С.), в двух других случаях хирургическое рассечение вторичной катаракты (РВК) было произведено через 2 и 7 мес. (пациент М) после ФЭК.
Все операции проводились под местной анестезией, интраоперационных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде в одном случае (факоморфическая глаукома) наблюдалось выпадение нитей фибрина в передней камере, который рассосался в течение 2 дней на фоне проведения противовоспалительной терапии.
Особенностью катарактальной хирургии был расчет силы ИОЛ, служивший для устранения гиперметропического сдвига, связанного с тампонадой СМ. Увеличение диоптрийности ИОЛ от рассчитанной на эмметропию составило в среднем 6 дптр, что позволило устранить гиперметропическую рефракцию во всех случаях.
Показатели максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) представлены в табл.
Послеоперационная острота зрения оставалась стабильной и была выше дооперационной во всех случаях. Невысокая острота зрения связана, кроме всего прочего, с персистирующим макулярным отеком, выявленным при помощи оптической когерентной томографии (рис. 5, 6, 9, 12). Другой особенностью данных пациентов явилось значительное сужение сосудов глазного дна.
Показатели ВГД находятся в пределах нормы без применения гипотензивных препаратов. Все пациенты результатом операции удовлетворены. Тампонада СМ проходит без особенностей, эмульгирования СМ не наблюдается. Удаление СМ не планируется в связи с высоким риском рецидива ОС [3, 7] и хорошей переносимостью тампонады СМ.
Краткая характеристика каждого случая:
1. Пациент М., 1974 г. р., в анамнезе героиновая наркомания, вирусный гепатит С, срок наблюдения после витрэктомии (прооперированы оба глаза с интервалом в 3 дня) составил 2 года, последняя явка была в январе 2015 г. Данные предоперационной эхографии – рис. 1, 2. Снимки глазного дна и данные ОКТ после удаления катаракты – рис. 3-6.
2. Пациентка Г., 1977 г. р., срок наблюдения после витрэктомии – 8 мес. Данные предоперационной эхографии – рис. 7. Снимок глазного дна и данные ОКТ после удаления катаракты – рис. 8, 9. На парном глазу также ОС, но витрэктомия планируется на февраль 2015 г.
3. Пациентка С., 1978 г. р., срок наблюдения после витрэктомии – 2 года. Данные предоперационной эхографии – рис. 10. Снимок глазного дна и данные ОКТ после удаления катаракты – рис. 11, 12. Парный глаз интактный, острота зрения 1,0.
Заключение. Трехпортовая витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом высокой вязкости является эффективным методом лечения ВИЧ-ассоциированной отслойки сетчатки и обеспечивает относительно высокую и стабильную остроту зрения у пациентов с ВИЧ.
Источник
Инфекция, вызываемая ВИЧ, в финале которой развивается СПИД, является смертельно опасным заболеванием. ВИЧ-инфекция — это социально значимая проблема для многих стран мира, так как смерть инфицированных наступает в среднем через 10-11 лет после заражения ВИЧ [1]. По данным «Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом», число ВИЧ-инфицированных ежегодно увеличивается и за 2012 г. в Российской Федерации составило 703 781 человек, в том числе — 6193 детей, из них больных СПИДом — 19 012 человек, в том числе — 338 детей. В Кемеровской области количество ВИЧ-инфицированных составило 29 236 человек, в том числе 225 детей; из них больных СПИДом — 529 человек, детей — 8 [2].
До 20% больных СПИДом теряют зрение из-за цитомегаловирусного ретинита (ЦМВ-ретинита), который развивается у 70% ВИЧ-инфицированных. У части больных с ВИЧ-инфекцией слепота наступает из-за развития острого ретинального некроза ЦМВ-этиологии [3, 4].
Как правило, ЦМВ-ретинит встречается у больных СПИДом на поздних стадиях, характеризующихся глубоким иммунодефицитом (уровень CD4-лимфоцитов менее 0,05·109/л).
Если алгоритм лечения ЦМВ-ретинита у ВИЧ-инфицированных больных представлен в современных руководствах (ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет и др. на фоне антиретровирусной терапии), то тактика лечения отслойки сетчатки у этих больных однозначно не определена. Она может быть «выжидательной», предусматривающей консервативное лечение противовирусными препаратами, активная тактика — это витреоретинальные вмешательства [5, 6]. В данной работе мы приводим собственные клинические наблюдения трех больных СПИДом с ЦМВ-ретинитом, осложненным отслойкой сетчатки, в период 2010-2012 гг.
Б о л ь н а я С., 8 лет, находилась на лечении в офтальмологическом отделении с жалобами на снижение зрения левого глаза. Из анамнеза: в возрасте двух лет у ребенка выявлено носительство ВИЧ, связанное с внутриутробным заражением от матери, больной СПИДом. С 2005 г. наблюдалась и лечилась в городском центре «АнтиСПИД» по поводу ВИЧ-инфекции, однако последние 6 мес до снижения зрения антиретровирусное лечение не получала.
Объективно: Vis OD=0,8; Vis OS = движение руки.
ОU внешне спокойные. Глазное дно правого глаза: на средней и далекой периферии множественные «свежие» хориоретинальные серо-желтые очаги размером от 0,5 до 1,5 pd, ретинальные кровоизлияния, ватообразные очажки. Незначительный отек сетчатки в макуле. Слева: тотальная отслойка пораженной сетчатки с обширными участками бело-желтого цвета и массивные ретинальные кровоизлияния.
При лабораторном обследовании выявлены лейкоцитоз (7,2·109/л), увеличение СОЭ до 30 мм/ч; повышение активности АЛТ до 2,52 мккат/л, АСТ до 2,10 мккат/л и креатинина до 0,195 ммоль/л.
В периферической крови — увеличение содержания IgA (4,5 г/л) и IgG (24,9 г/л), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) до 139 усл. ед. (при норме 20-80 усл. ед.). Отмечено снижение уровня Т-лимфоцитов (CD3+) до 40,963%, Т-хелперов (CD3+CD4+) до 4,689%, повышение уровня B-лимфоцитов (CD3–CD19+) до 47,984%. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) сыворотки крови выявлены антитела к ЦМВ класса IgG и IgМ.
По данным УЗИ левого глаза, в задних отделах стекловидного тела густая, плотная зернистая, плавающая взвесь, при движениях глазного яблока смещается. Перед сетчаткой плотность взвеси уменьшается. Тотальная отслойка сетчатки с высотой вверху 1,4 мм, внизу 1,0 мм, с височной стороны
1,8 мм, с носовой — 1,6 мм. Сетчатка утолщена, уплотнена. За отслоенной сетчаткой «плотная» эхотень.
ЭЭГ: локальных изменений, эпилептиформной активности нет. Диффузные выраженные изменения с признаками срединно-стволовой дисфункции на диэнцефально-мезенцефальном уровне.
СКТ головного мозга: кровоизлияние в левое глазное яблоко. Киста на уровне базальных отделов подкорковых ядер справа. Кальцинаты в стенках интракраниальных отделов обеих внутренних сонных артерий.
На основании клиники, лабораторных и инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: двусторонний мультифокальный экссудативно-геморрагический ЦМВ-ретинит обоих глаз. Экссудативная отслойка сетчатки левого глаза. Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4А.
Лечение: ганцикловир 150 мг внутривенно капельно, дексаметазон 4 мг под конъюнктиву 2 раза в день в оба глаза; инстилляции антибиотиков.
В центре «АнтиСПИД» пациентка получала лечение: реатаз 150 мг 1 раз в день, ритонавир 100 мг 1 раз в день.
Несмотря на проводимое лечение, на 11-е сутки госпитализации общее состояние больной внезапно ухудшилось, появилась неврологическая симптоматика — судорожный синдром, головная боль. Больная была переведена в отделение реанимации детской больницы, где спустя 2 сут скончалась.
При патолого-анатомическом исследовании установлена причина смерти: отек мозга, вклинение мозжечка в окципитальное пространство вследствие менингоэнцефалита ЦМВ-этиологии.
Б о л ь н о й Т., 28 лет, поступил в офтальмологическое отделение с диагнозом: острый серозно-пластический увеит правого глаза.
Из анамнеза: ВИЧ-инфекция выявлена 2 года назад (2010 г.). В городском центре «АнтиСПИД» на учете с сентября 2012 г.
При поступлении: Vis OD=0,02, OS=0,8.
OD — смешанная инъекция глазного яблока. На эндотелии роговицы множественные пигментированные преципитаты. Передняя камера средней глубины, влага опалесцирует. Зрачок неправильной формы, на 7 часах задняя синехия. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле клеточная взвесь 2+. Детали глазного дна видны нечетко. OS -без патологии.
При обследовании выявлено сниженное содержание гемоглобина (105 г/л), повышение СОЭ до 59 мм/ч, РФ (62,4 ЕД/мл) и уровня ЦИК до 199 усл. ед. ИФА сыворотки крови выявил АТ к ЦМВ — результат положительный — 5,8 ЕД/мл; АТ к вирусу простого герпеса класса IgG — титр более 1:3200; АТ на ВИЧ — положительный.
УЗИ глаз: в стекловидном теле обоих глаз деструкция смешанного типа. Справа в передних отделах стекловидного тела однородная зернистая плавающая взвесь воспалительного характера. Сетчатка прилежит.
В отделении проведено неспецифическое противовоспалительное лечение, достигнуто повышение остроты зрения OD до 0,06. Больной направлен на лечение в центр «АнтиСПИД».
Через 2 мес больной повторно госпитализирован в связи с ухудшением состояния с диагнозом: ЦМВ-ретинит обоих глаз. Экссудативная отслойка сетчатки правого глаза. Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4А. Саркома Капоши. Из анамнеза стало известно, что больной в центр «АнтиСПИД» не обращался, лечение не получал.
При поступлении: Vis OD=0; OS=0,6.
OD — на эндотелии роговицы «старые» пигментированные преципитаты. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка атрофичная, обесцвечена, насыпь пигмента. Зрачок неправильной формы из-за «старых» задних синехий. Незначительные помутнения в хрусталике. В стекловидном теле зернистая взвесь. Офтальмоскопически справа высокая тотальная отслойка сетчатки с участками серо-желтого цвета и массивные ретинальные кровоизлияния.
OS — внешне спокойный. Оптические среды прозрачные.
Офтальмоскопически слева на средней периферии очаги желтого цвета 0,5-1,0 pd и мелкие ватообразные очаги до 1/2-1/4 pd, участки ретинальных кровоизлияний.
УЗИ глаз: справа — в стекловидном теле зернистая взвесь воспалительного характера, на ее фоне шварты в виде тяжей, фиксированных к отслоенной сетчатке. Отслойка сетчатки высотой: на 12 часах — 5,5 мм, на 3 часах — 4,8 мм, на 6 часах — 3,3 мм, на 9 часах — 7,2 мм. За отслоенной сетчаткой зернистая взвесь. Слева — в стекловидном теле умеренная деструкция смешанного типа, задний полюс без особенностей. Заключение: экссудативная отслойка сетчатки, швартообразование в стекловидном теле с выпотом в стекловидное тело справа.
Пациенту проведено противовоспалительное лечение местно и системно. Больной специфической антиретровирусной терапии не получал (отказался).
Через 1,5 мес больной Т., 28 лет, вновь обратился в отделение с жалобами на слепоту обоих глаз. Объективно: Vis OD=0; OS=0,01. После обследования установлен диагноз: ЦМВ-ретинит ОU. Экссудативная отслойка сетчатки ОU. Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4А. Саркома Капоши.
Учитывая отсутствие ретинальных разрывов, экссудативный характер отслойки сетчатки, после получения добровольного информированного согласия больному выполнено введение 2,0 мг ганцикловира интравитреально OS 2 раза с интервалом в неделю. В течение 3-4 нед отмечено прилегание сетчатки OS с улучшением остроты зрения до 0,05. Больному настоятельно рекомендовано обратиться в центр «АнтиСПИД» для проведения специфической терапии.
Б о л ь н о й В., 36 лет, находился на лечении в офтальмологическом отделении с диагнозом: ЦМВ-ретинит обоих глаз; экссудативная отслойка сетчатки обоих глаз.
При поступлении: Vis OD — светоощущение с неправильной светопроекцией; OS — светоощущение с правильной светопроекцией.
Объективно: OU — незначительная смешанная инъекция глазных яблок. OD — на роговице «старое» помутнение неправильной формы (травма OD в 1999 г.), отек эндотелия роговицы. ОU — передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Рубеоз радужки. В стекловидном теле выраженная воспалительная взвесь 2+. Глазное дно: диск зрительного нерва — розовый, границы нечеткие, отек перипапиллярной сетчатки. Субтотальная отслойка сетчатки обоих глаз. Обширные участки экссудации на сетчатке серо-белого цвета, множество ретинальных кровоизлияний. На периферии витреоретинальные шварты.
УЗИ глаз: в стекловидном теле обоих глаз зернистая взвесь с наличием грубых плавающих и частично фиксированных помутнений. OD — с 3 до 9 часов отслойка сетчатки высотой на 3 часах до 3,1 мм, на 6 часах — 4,6 мм, на 9 часах — 4,2 мм. OS — отслойка сетчатки с высотой: 3 часа — 3,2 мм, 6 часов — 5,5 мм, 9 часов — 1,2 мм, в верхних отделах сетчатка прилежит.
При обследовании в отделении больному впервые установлен этиологический диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4А.
Учитывая отсутствие положительной динамики на фоне специфической терапии, больному после получения информированного согласия интравитреально OS введен ганцикловир 2,0 мг [5, 7]. В течение 3-4 нед отмечено уменьшение воспалительной реакции в стекловидном теле, сетчатка частично прилегла.
В нижних отделах сетчатки выявлен клапанный разрыв на фоне тракции. От предложенного витреоретинального вмешательства больной отказался.
Лечение ЦМВ-ретинита представляет значительные трудности, так как у этих больных имеются выраженные нарушения иммунного гомеостаза, а антиретровирусные препараты недостаточно эффективны и дают многочисленные побочные эффекты. Интравитреальные имплантаты с ганцикловиром, которые применяются при лечении ЦМВ-ретинита в США и странах Европы, к сожалению, еще не зарегистрированы в России. Вместе с тем своевременно начатое лечение может предотвратить разрывы сетчатки, которые развиваются у 15-29% больных при прогрессировании атрофии и истончении ткани сетчатки [4, 5, 7].
Тактика лечения отслойки сетчатки у ВИЧ-инфицированных больных с ЦМВ-ретинитом не определена. Наши клинические наблюдения свидетельствуют о наличии двух механизмов развития отслойки сетчатки — экссудативный и тракционный с формированием разрыва сетчатки. В первом случае активная противовоспалительная терапия может быть эффективной. С другой стороны, витреоретинальные вмешательства у этих больных должны проводиться только на фоне антиретровирусной терапии с максимально возможной стабилизацией иммунного статуса больного.
Поскольку у этих больных плохой прогноз для жизни, особенно остро стоит деонтологический вопрос о целесообразности лечения отслойки у ВИЧ-инфицированных больных с ЦМВ-ретинитом.
В этом случае мы согласны с известным мнением в отечественной офтальмологии: «…наши больные должны доживать до старости и умирать зрячими».
Концепция и дизайн исследования: А.О., А.К.
Сбор и обработка материала: Г.Т., А.О.
Написание текста: А.О., О.Г.
Редактирование: А.К.
Конфликт интересов: отсутствует
Источник
