Открытоугольная глаукома клиническая картина

Чаще встречается у мужчин (65 %). Течение заболевания медленное, прогрессирующее.

1. Простая первичная открытоугольная глаукома, как правило, поражает оба глаза, хотя в большинстве случаев процесс в одном глазу развивается раньше и протекает тяжелее, чем в другом. Чаще всего заболевание начинается незаметно, и пациент обращается к врачу только в том случае, когда ухудшается зрение. Субъективные симптомы болезни выражены слабо или могут совсем отсутствовать, Иногда больные жалуются на появление радужных кругов при взгляде на источник света и затуманивание зрения. Обычно эти симптомы возникают при повышении ВГД и могут сопровождаться болью в глазу, надбровной области и голове. Из других жалоб следует отметить чувство напряжения в глазу, мерцание и ослабление аккомодации.

Изменения в глазу при объективном обследовании, как правило, незначительные, особенно в начальной стадии заболевания. Методом биомикроскопии выявляются сосудистые и трофические изменения, которые характеризуют развитие заболевания. В частности, как результат затруднения циркуляции водянистой влаги в глазу наблюдают расширение сосудов конъюнктивы глазного яблока и появление так называемого симптома эмиссария, характеризующегося скоплением пигмента вдоль передних ресничных сосудов в зонах их выхода из склеры и образованием в этих участках конъюнктивальных «подушек».

По мере прогрессирования процесса возникает симптом кобры — колбовидное расширение эписклеральных артерий в месте вхождения в эмиссарии, отмечается тенденция к уменьшению глубины передней камеры и растяжению оболочек заднего отдела глазного яблока. Характерным признаком заболевания является диффузная атрофия ресничного пояска в сочетании с деструкцией пигментной каймы и проникновением пигментных гранул в толщу стромы. Отростки ресничного тела истончаются, укорачиваются, при псевдоэксфолиативном синдроме покрываются серовато-белыми отложениями.

При гониоскопии угол передней камеры открыт, как правило, имеет среднюю ширину; патологические изменения проявляются в виде усиления пигментации, уплотнения и склерозирования роговично-склеральной трабекулы. В результате увеличивается сопротивление оттоку водянистой влаги из глаза (что приводит к повышению ВГД), достигая максимума в далеко зашедшей или терминальной стадии глаукомы.

При осмотре диска зрительного нерва наблюдается побледнение физиологической экскавации и ее расширение с превращением в блюдцеобразную. В дальнейшем возникает углубление и вытягивание экскавации в вертикальном направлении с «прорывом» к краю зрительного нерва. На поздней стадии заболевания экскавация становится тотальной и глубокой. Атрофия захватывает не только зрительный нерв, но и часть сосудистой оболочки вокруг диска, формируя кольцо перипапиллярной атрофии.

Изменения поля зрения обычно отстают от степени поражения диска зрительного нерва. К ранним признакам заболевания относятся нарушение контрастной чувствительности, темновой адаптации, светоощущения. Дефекты в поле зрения появляются с момента возникновения парацентральных скотом, дугообразной скотомы Бьерумма, назальной ступеньки, а также увеличения размеров слепого пятна. Затем границы поля зрения суживаются в носовой половине, далее по мере прогрессирования — сверху, снизу и в височной половине до трубчатого зрения. Финалом заболевания является слепота с остаточным островком светоощущения в височной половине поля зрения.

2. Псевдоэксфолиативная открытоугольная глаукома — разновидность первичной открытоугольной глаукомы, возникает у лиц с псевдоэксфолиативным синдромом. Cуть его состоит в отложении очень тонкой амилоидоподобной фибриллярной субстанции на задней поверхности радужки, передней капсуле хрусталика, цинновых связках, отростках ресничного тела и в углу передней камеры глаза (рис. 1).

Псевдоэксфолиативные отложения на передней капсуле хрусталика (указаны стрелкой)

Рис. 1. Псевдоэксфолиативные отложения на передней капсуле хрусталика (указаны стрелкой)

Обычно в процесс вовлекаются оба глаза, но выраженность патологических признаков несимметрична. По сравнению с простой формой для псевдоэксфолиативной открытоугольной глаукомы характерны большая выраженность дистрофических изменений радужки, неравномерность зрачковой каймы («изъеденная молью»). Центральная зона радужки становится депигментированной с отложением гранул пигмента как на поверхности последней, так и в углу передней камеры. Часто имеется слабость ресничного пояска и ресничных связок, в результате чего возникает факодонез (дрожание хрусталика) и даже подвывих хрусталика. Отмечаются более высокие уровни ВГД и скорость прогрессирования заболевания по сравнению с другими формами открытоугольной глаукомы.

3. Пигментная глаукома детально описана еще в 1916 г. Л. Коппе. Заболевание инициируется распылением пигментных гранул радужки, которые током жидкости заносятся в роговично-склеральную трабекулу и блокируют ее щелевидные пространства. Полагают, что депигментация радужки происходит вследствие постоянного трения ее пигментного эпителия при движениях зрачка о волокна ресничного пояска, тонус которого перманентно меняется.

4. Глаукома нормального давления. Этиопатогенез глаукомы с нормальным ВГД достаточно разнообразен, однако чаще всего ее возникновение связывают с устойчивым низким давлением спинномозговой жидкости в глазничной части зрительного нерва, хроническим нарушением микроциркуляции крови в диске зрительного нерва и очень низкой толерантностью его уровня к уровню ВГЦ, который для большинства людей является нормальным.

Возникает в молодом возрасте (35 лет и старше). ВГД не превышает верхнюю границу нормы Угол передней камеры открыт. Поражаются оба глаза с различной степенью выраженности патологических изменений. Заболевание часто сочетается с сердечно-сосудистой патологией, артериальной гипотензией, вазо-спазмом, стенозом внутренней сонной артерии и др.

Длительное время какие-либо клинические проявления отсутствуют, вплоть до выраженных дефектов поля зрения. Заболевание характеризуется типичными для глаукомы изменениями диска зрительного нерва, выраженной перипапиллярной атрофией хориоидеи, ранним появлением полосчастых геморрагий в слое нервных волокон сетчатки у края диска зрительною нерва.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология

Опубликовал Константин Моканов

Источник

46. Клиническая картина глаукомы

Открытоугольная глаукома обычно возникает после сорока лет. Начало заболевания нередко бессимптомное. 15–20 % больных жалуются на появление радужных кругов вокруг источника света, периодическое затуманивание зрения. Нередко наблюдается раннее, не соответствующее возрасту ослабление аккомодации. Отмечаются незначительные изменения в переднем отделе глаза. Глубина передней камеры в случае открытоугольной глаукомы обычно не изменена. Клиническая картина открытоугольной глаукомы характеризуется развитием глаукоматозной атрофии зрительного нерва в виде краевой экскавации. При этом около диска зрительного нерва возможно появление кольца беловатого или желтоватого цвета (гало).

При гониоскопическом исследовании радужно-ро-говичный угол передней камеры всегда открыт, причем обычно бывает достаточно широким и лишь в редких случаях несколько суженным. Корнеосклеральные трабекулы склерозированы. Отмечается экзогенная пигментация радужно-роговичного угла передней камеры. При открытоугольной глаукоме происходит медленное и постепенное повышение по мере нарастания сопротивления оттоку водянистой влаги внутриглазного давления. Следствием нарастающих явлений глаукоматозной атрофии диска зрительного нерва может быть ухудшение зрительных функций. Ранние изменения поля зрения характеризуются расширением слепого пятна и появлением небольших скотом в парацентральной области, переходящих позднее в дуговую скотому Бьеррума.

Дальнейшее развитие глаукоматозного процесса характеризует выявление дефектов периферического поля зрения. Сужение поля зрения происходит в основном с носовой стороны (в верхненосовом секторе). Для поздних стадий заболевания характерны концентрическое суживание поля зрения и снижение остроты зрения.

Первичная открытоугольная глаукома характерна для людей среднего и пожилого возраста. Изменения, происходящие в организме, свойственны этой возрастной группе. Ряд таких отрицательных факторов, как пониженное артериальное давление, наличие шейного остеохондроза, склеротические изменения экстракраниальных сосудов, влияют на течение и прогноз первичной открытоугольной глаукомы. Все эти факторы приводят к ухудшению кровоснабжения мозга и глаза. Закрытоугольная глаукома составляет 20 % случаев первичной глаукомы. Она прогрессирует обычно в возрасте старше сорока лет. Чаще всего проявляется у лиц с гиперметропией, поскольку анатомические особенности глаз с такой рефракцией (мелкая передняя камера и большой хрусталик) имеют предрасположение к ее развитию. Течение закры-тоугольной глаукомы характеризуется периодами обострений и ремиссий. Острый приступ закрытоуголь-ной глаукомы провоцируется эмоциональным возбуждением, расширением зрачка, обильным приемом жидкости, перееданием, охлаждением, положением тела, вызывающим венозный застой в области глаз (при длительном наклоне головы вниз, сдавливании шеи и др.), приемом алкоголя в значительном количестве. У больных отмечаются боль в глазу, иррадии-рующая по ходу тройничного нерва в область лба и висков, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Характерны замедление пульса, тошнота, иногда рвота.

Следующая глава >

Стадии и симптомы глаукомы

В соответствии с курсом первичная открытоугольная глаукома, обычно, делится на 3 степени:

заболевание 1 степени – «спокойный» этап – глаукома 1 характеризуется отсутствием признаков;
расстройство 2 степени – продромальный этап – возникают временные проблемы (расплывчатое зрение, радуга вокруг точечных источников света, например, вокруг лампы, боль в половине головы); симптомы облегчаются/исчезают, когда включается свет или во время сна;
глаукома 3 степени – симптоматика продромального этапа увеличивается, возникает сильная головная боль, может появиться тошнота или рвота, диарея; такая нетипичная клиническая картина бывает приводит к ошибочному диагнозу расстройства желудка. В этом случае следует немедленно обратиться за профессиональной медицинской помощью! В противном случае, пораженный глаз в течение нескольких десятков часов может полностью ослепнуть.

Как правило, человек вплоть до поздних стадий не ощущает проблем. Прогрессирование глаукомы очень коварное. Одной из основных (часто – первой) «красных сигнальных лампочек» является «отсутствие» страницы при чтении; такое предупреждение должно стать причиной обращения к специалисту! Типичное трубчатое видение является уже признаком обширного повреждения поля зрения обоих глаз.

Важно! Острота зрения сохраняется до поздних стадий.

Как выглядит глаукома

Клиническая картина глаукомы

Типичные признаки глаукомы всех форм включают в себя нарушение оттока ВГЖ, колебания и повышения ВГД, атрофию зрительного нерва, снижение зрительных функций и сужение поля зрения.

Снижение оттока ВГЖ может иметь периодический или постоянный характер. Следовательно, появляются изменения во ВГД. Средняя амплитуда колебаний ВГД в течение 24 часов у здоровых лиц в возрасте 50-80 лет составляет 0,212-0,758 кПа. При глаукоме значения возрастают в 2 раза. Из-за высокого ВГД атрофируется зрительный нерв; атрофия поражает, как нервные волокна, так и поддерживающую ткань во внутриглазной части нерва и решетчатой пластинке. Клинически атрофия проявляется побледнением зрительного нерва. Вместе с атрофией образуется устойчивое расстройство зрительной функции. Характерными для глаукомы являются дефекты поля зрения. Ослабляется адаптация глаз к темноте. А также для глаукомы типична асимметрия.

Факторы риска и причины развития глаукомы

Причины и, соответственно, факторы риска развития глаукомы, достаточно разнообразны. Они включают:

повышенное ВГД;
возраст;
генетика;
раса;
пол;
артериосклероз;
близорукость и дальнозоркость;
расстройства кровообращения.

Внутриглазное давление (ВГД). Повышенное ВГД считается самым важным фактором риска. Определение точного значения, которое вызывает заболевание, очень сложное, т.к. эти показатели индивидуальны. Тем не менее граничным считается давление 21 мм рт.ст. Повышение и снижение ВГД являются более важными, чем средние значения. Поэтому цель терапии состоит в предотвращении экстремальных отклонений.

Возраст, он играет важную роль, особенно, в случае открытоугольной глаукомы. Ещё глаукома редко поражает детей и новорожденных, большинство пациентов превышают предел в 40 лет. В результате старения трабекулярной сети в течение жизни повышается ВГД, даже у здоровых людей. С увеличением возраста растет не только процент фактора риска, но происходит также потеря нервных волокон.

Генетическое влияние. Если у кого-то в семье была обнаружена открытоугольная глаукома, весь род становится группой риска. Генетика в этом отношении играет очень важную роль. Генетический код человека частично устанавливает, способен ли он выдерживать определенный уровень ВГД без повреждения. Генетический риск глаукомы, однако, до сих пор мало изучен, нет достаточной информации для формирования однозначного мнения. Некоторые специалисты сходятся на том, что за повышенный риск развития глаукомы несет ответственность не один ген, но несколько генов.

Большую роль играет расовая принадлежность. Японцы часто страдают от нормотензивной глаукомы, а ВГД у них в течение жизни снижается. Представители негроидной расы обычно уже с детства имеют более высокое ВГД.

Несмотря на то, что представители обоих полов имеют одинаковые значения ВГД, как закрытоугольная, так и первичная открытоугольная глаукома больше затрагивает женщин, чем мужчин. Одной из возможных причин является то, что женщины имеют более чувствительный зрительный нерв. Важную роль в регуляции ВГД играют половые гормоны. Во время беременности оно обычно снижается, климактерический период, в свою очередь, характеризуется тенденцией к повышению ВГД.

Артериосклероз – это заболевание является широко распространенной проблемой со здоровьем в современном обществе. Артериосклероз способен поразить артерии и кровеносные сосуды в глазах так же, как в других органах. Определенная связь между артериосклерозом и глаукомой существует, и она доказана. Люди, страдающие от артериосклероза, имеют более высокий риск повышения ВГД, чем здоровые люди того же возраста.

Здоровые люди с эметропией, миопией и гиперметропией имеют аналогичные средние значения ВГД. Но, вместе с тем, близорукие глаза более чувствительны к его изменениям и имеют нарушенную перфузию. Дальнозоркие органы зрения очень чувствительны к образованию зрачкового блока.

Расстройства кровообращения, среди причин первичной открытоугольной глаукомы стоит внимания и нарушение кровообращения, которое при этом заболевании встречается чаще, чем у здоровых людей того же возраста. Сосудистая дисрегуляция или неспособность адаптации кровяной ткани к мгновенным потребностям способна привести к нарушению глазной перфузии. Зрительный орган становится чувствительным к колебаниям ВГД.

Заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, системные патологии сосудов и нарушения свертываемости крови также могут привести к формированию глаукомы.

Заболевание глаз

Диагностика глаукомы

Больные с хронической глаукомой в течение долгого времени не замечают никаких изменений зрения. Часто врачи обнаруживают глаукоматозные модификации в ходе стандартных проверок зрения. Все повреждения, вызванные глаукомой, не подлежат лечению, поэтому в отношении этого заболевания очень важна профилактика. После 40-летнего возраста рекомендуется проходить регулярные офтальмологические проверки. В случае присутствия глаукомы в семейном анамнезе или другого фактора риска, предельная возрастная граница снижается. В начале лечения предпринимаются попытки остановить прогрессирование глаукомы и сохранить остальные зрительные функции.

При составлении анамнеза врач сосредотачивается на следующих факторах риска:

высокая близорукость;
сахарный диабет;
системная гипертензия или гипотензия;
семейный анамнез;
предыдущие травмы;
мигрени;
нарушение кровообращения.

Стандартное офтальмологическое обследование. Офтальмолог определяет состояние зрения с помощью таблицы Сивцева. Если зрение хуже, чем 06/06, необходимо найти причину такого состояния.

Таблица Д.А. Сивцева для проверки зрения

Биомикроскопический осмотр щелевой лампой. Исследование при помощи щелевой лампы применяется для оценки переднего сегмента глаза, а именно слезной пленки. Оценивается глубина передней камеры, наличие синехии, катаракты, неоваскуляризации, изменения радужной оболочки.

Гониоскопия – это исследование выполняется на щелевой лампе с использованием гониоскопической линзы, применяемой непосредственно на роговицу. В ходе исследования определяется ширина угла, спайки корня радужной оболочки, пигментные отложения и неоваскуляризация угла. Гониоскопия имеет важное значение для классификации глаукомы и начала надлежащего лечения.

Измерение ВГД, исследование может проводиться с помощью нескольких методов. К ним относятся:

пальпация;
тонометрия;
пахиметрия.

С помощью метода пальпации сравнивается ВГД в обоих глазах. Однако, результаты измерений являются лишь ориентировочными. Исследование позволяет обнаружить очень низкое или слишком высокое давление, тонкие различия оценить трудно.

При тонометрии ВГД измеряется инструментально. Принцип тонометров основан на деформации роговицы (аппланации или импрессии) определенным давлением. В обследовании глаукомы тонометрия относится к основным диагностическим методам.

Пахиметрия представляет собой инструментальное измерение толщины роговицы. Исследование предоставляет информацию об полной толщине роговицы и ее динамических процессах.

Лечение глаукомы

Поврежденные волокна зрительного нерва не могут быть восстановлены. Поэтому лечение открытоугольной глаукомы, как и других форм заболевания не представляется возможным, можно только остановить ее дальнейшее прогрессирование. От степени поражения зрительного нерва и количества отмерших волокон зависит необходимый уровень снижения ВГД. В соответствии с этим выбирается либо консервативное, либо хирургическое/лазерное лечение.

Внимание! Капли снижают ВГД меньше, хирургия – больше.

Цели лечения:

избежание прогрессирования повреждения зрительных функций;
снижение ВГД до заданного показателя;
сведение к минимуму побочных эффектов и осложнений лечения.

Виды лечения:

консервативная терапия;
лазерная операция;
хирургическое вмешательство.

Лечение органов зрения

Лечение первичной открытоугольной глаукомы начинается с консервативного подхода. Если он не дает желаемых результатов, принимается решение в пользу лазерной или хирургической терапии. Выбор способа лечения, однако, индивидуален для каждого пациента.

Консервативное лечение глаукомы

В рамках этого метода используются терапевтические средства со следующими эффектами:

снижение ВГД;
улучшение притока крови к зрительному нерву;
улучшение гемодинамических параметров;
предотвращение апоптоза.

При введении препарата с побочными эффектами всегда необходимо учитывать безопасность и качество жизни каждого человека. Эти препараты чаще всего применяются ежедневно в форме глазных капель. В зависимости от предписанного лекарства, капли могут использоваться один или несколько раз в день. Фармацевтический рынок также предлагает гели, которые, после применения в глаз полностью разжижаются и действуют аналогично каплям. Использование геля при определенных обстоятельствах может быть более удобным, кроме того, их эффект часто является довольно продолжительным. Глазные капли в некоторых случаях могут быть дополнены таблетками.

Применение глазных капель

Капли нужно капать на роговицу или конъюнктиву, а не на кожу века. Важно всегда следовать указаниям врача.

Применение:

наклоните голову назад и смотрите в потолок;
слегка оттяните нижнее веко вниз так, чтобы за ним сформировалось небольшое пространство;
капните 2 капли;
отпустите нижнее веко, закройте глаза на 30 секунд, при этом слегка нажав внутренние края органов зрения.

Как капать глазные капли

Лазерное лечение глаукомы

Если капли не могут эффективно снизить ВГД, врач может попытаться облегчить отток ВГЖ лазерным лучом. Однако эффект, в большинстве случаев, носит временный характер, из-за чего в настоящее время лазер используется только в качестве вспомогательного метода. Лазерное лечение является менее травматичным, чем хирургическое вмешательство, оно может проводиться в амбулаторных условиях с применением местной анестезии.

Важно! Лазер является хорошим решением в случае аллергии на лекарственные препараты или противопоказания для хирургического вмешательства.

Лазерная трабекулопластика, эта процедура представляет собой промежуточный этап между неэффективной лекарственной терапией и хирургией. Благодаря своему фотокоагуляционному эффекту трабекулопластика используется при открытоугольной глаукоме для облегчения дренажа. Неэффективность лазерной трабекулопластики не усложняет последующую операцию.

Преимущества – одноразовая процедура, которая не обременяет человека, экономия лекарств.
Осложнения – временное повышение ВГД, воспалительные реакции, изменения угла.

Селективная лазерная трабекулопластика. В ходе лечения используются короткие низкоэнергетические импульсы. Лазер воздействует только на пигментированные клетки трабекулярной сети с высоким содержанием меланина, другие клетки остаются нетронутыми, сохраняя, тем самым, архитектонику трабекулы.

Селективная лазерная трабекулопластика не увеличивает риск периферических синехий, поэтому возможна операция. Положительный результат присутствует у 70% пациентов. Вероятные осложнения включают покраснение глаз, помутнение зрения и боль.

Лазерная склеростомия. Речь идет о терапевтическом методе, находящемся между лазером и традиционной хирургией. С помощью лазера создается фильтрационный канал в склере.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение используется в случае невозможности или неэффективности предыдущих методов. Основа большинства операций заключается в создании небольшого отверстия в стенке глаза, через который при давлении отводится жидкость под конъюнктиву. Это проявляется слегка приподнятым слоем конъюнктивы, который, в основном, покрывается верхним веком. Целью операции является остановка прогрессирования повреждения зрительного нерва.

Методы в хирургии глаукомы:

проникающие – трабекулэктомия, трабекулотомия;
непроникающие – глубокая склерэктомия, вискоканалостомия;
операция с антиметаболитами.

Несмотря на то, что глаукома – это серьезное заболевание, человек может жить с ней нормальной жизнью. Однако, если глаукому не лечить и не соблюдать режим лечения, включая регулярные обследования у офтальмолога, глаукома может привести к слепоте. Определенные ограничения необходимы при значительном сужении поля зрения (вождение, полет…). Хотя это не так просто, людям с глаукомой следует избегать стрессовых обстановок.