От глаукомы при лактации

Описание

Автор: М. Божич, П. Хеитова-Сенчанич, Дж. Контич, В. Маркович, И. Маръянович

Институт глазных болезней, Клинический центр Сербии, Белград

В повседневной работе врачи поликлиник могут столкнуться с вопросами, нужно ли и как лечить глаукому во время беременности и лактации, как сочетать лечение матери и заботу о состоянии здоровья ребенка. Беременность обычно сопровождается понижением внутриглазного давления (ВГД) в здоровых глазах и при первичной открытоугольной глаукоме в ранней стадии при условии, что ВГД не достигнет клинически значимых значений [5, 16].

Результаты проведенных исследований, целью которых являлось обобщение опыта британских офтальмологов в связи с указанной темой, показали, что 31% врачей испытывают трудности в выборе тактики лечения беременных, страдающих глаукомой [19]. Общеизвестное правило: во время беременности и лактации необходимо стараться не принимать лекарства вообще, особенно в I триместре беременности, так как риск их те-ратогенности в этот период наиболее высок [11].

Лекарственные препараты, рекомендуемые матери, проходят через плаценту (пассивная диффузия), а жирорастворимые лекарства с небольшими молекулами легко переходят в молоко матери. Так как рН молока ниже, чем рН плазмы, щелочные лекарства кумулируются в молоке.

Цель настоящей работы — обратить внимание врачей на необходимость индивидуального подхода к терапии глаукомы во время беременности и лактации.

Пациентка 33 лет страдает первичной открытоугольной глаукомой в течение последних 7 лет. Вначале получала бетаксолол, который затем был заменен на 0,5% раствор тимолола малеата 2 раза в день в течение первого года лечения. Через год терапия была усилена назначением 0,005% раствора латанопроста. Генетический анамнез отягощен: мать и сестра матери болели глаукомой, прадед и его мать стали слепыми, вероятнее всего вследствие глаукомы.

При осмотре острота зрения с коррекцией миопической аметропии (2,5 дптр) была равна 1,0 на оба глаза. ВГД, по данным апланационной тонометрии, составляло 22 мм рт. ст. на правом и 18 мм рт. ст. на левом глазу. Передний сегмент без особенностей, пахиметрия справа 533 нм, слева 531 нм. Экскавация на правом глазу вертикально-овальная 0,5—07, экскавация слева 0,6.

Исследование поля зрения правого глаза на компьютерном периметре OCTOPUS 1-2-3 (Interzeag AG, Schlieren, Швейцария) показало незначительную дугообразную скотому сверху и парацентральные скотомы вокруг точки фиксации внизу.

Лазерная сканирующая офтальмоскопия (HRT И, Heidelberg Retinal Tomography, Германия) показала следующее: сужение нейроретинального пояска (НРП) в верхненосовом и темпоральном секторах правого глаза, а также сужение Н РП во всех сегментах левого глаза, за исключением нижнетемпорального и верхненосового.

Пациентке были рекомендованы 0,5% раствор тимолола 2 раза в день, 0,005% раствор ксалатана в оба глаза (в случае повышения ВГД первый препарат заменить на косопт), контроль зрительных функций и состояния дисков зрительного нерва один раз в год.

При осмотре через год острота зрения сохранилась прежней, а ВГД на обоих глазах составляло 20 мм рт. ст. При сканирующей лазерной офтальмоскопии на правом глазу зарегистрировано уменьшение площади и объема экскавации, а также линейного отношения C/D с увеличением толщины слоя нервных волокон (ТСНВ). При этом обнаружено сужение НРП в верхненосовом секторе. На левом глазу отмечено уменьшение площади и объема экскавации, а также линейного отношения C/D.

Отмечено увеличение ТСНВ и сужение НРП в носовом и темпоральном секторах сверху. Поля зрения не изменились.

Во время второго контрольного осмотра пациентка сообщила о планируемой беременности; был дан совет: в случае наступления беременности и в период лактации любую терапию следует отменить. Во время беременности значения ВГД не превышали 22 мм рт. ст. на обоих глазах, но после родов во время лактации (весь период составил 15 мес) зафиксировано повышение ВГД на обоих глазах до 30—32 мм рт. ст., однократно до 38— 42 мм рт. ст. (после приема большого количества жидости для стимуляции лактации).

Офтальмолог рекомендовал 1% раствор пилокарпина 3 раза в день. На обоих глазах острота зрения сохранялась, но ВГД удерживалось на уровне 40 мм рт. ст. Офтальмоскопически экскавация на правом глазу не увеличилась, слева концентрически расширилась до 0,7. При лазерной сканирующей офтальмоскопии зарегистрировано расширение экскавации кверху в носовом секторе и увеличение площади экскавации на обоих глазах. Отмечена незначительная отрицательная динамика компьютерных полей зрения. Пациентке назначили косопт 2 раза в день и ксалатан 1 раз и рекомендовали прекратить лактацию.

У пациентки 33 лет диагноз ювенильной глаукомы установлен в возрасте 15 лет. Проводили местную гипотензивную терапию — инстилляции растворов тимолола и пилокарпина. Затем была выполнена трабекулэктомия на правом глазу. Острота зрения правого глаза 1,0, левого 0,9. Гониоскопическая картина: угол широкий, открытый, пигментация по Шайе II.

Экскавация на правом глазу 0,5. За все время наблюдения отмечена отрицательная динамика полей зрения: справа выпадение в нижненосовом квадранте гемианопсии, захватывающее точку фиксации. На левом глазу дугообразная скотома выше и ниже горизонтальной линии.

При ретинальной томографии отмечены сужение НРП во всех квадрантах, экскавация 0,528; слева НРП сохранен во всех сегментах, экскавация 0,313.

При последнем осмотре уровень ВГД составил 18 мм рт. ст. на правом и 14 мм рт. ст. на левом глазу на фоне инсталляций 0,5% раствора тимолола и 2% раствора пилокарпина. Во время беременности и лактации пациентке рекомендовано применять только 2% раствор пилокарпина 3 раза в день в оба глаза. В период лактации зарегистрировано повышение ВГД до 30 мм рт. ст. на правом и до 28 мм рт. ст. на левом глазу. Рекомендованная местная терапия привела к желаемому понижению ВГД.

Пациентка 31 года впервые обратилась к офтальмологу в возрасте 29 лет по причине затуманивания зрения на обоих глазах. Острота зрения на обоих глазах 1,0; уровень ВГД 26 мм рт. ст. на правом и 24 мм рт. ст. на левом глазу, на эндотеле роговицы обоих глаз незначительная дисперсия пигмента. Угол передней камеры открыт с резко выраженной пигментацией (Шайе II). Картина глазного дна без патологии. Данные компьютерной периментрии в пределах нормы.

Установлен диагноз: синдром пигментной дисперсии, пациентке даны подробные разъяснения. В период беременности и лактации офтальмологического контроля не было. Только через 2 года пациентка была обследована повторно. Уровень ВГД составил 23—24 мм рт. ст. на обоих глазах. Другой патологии не выявлено.

Со слов пациентки, беременность протекала нормально, жалоб на зрение за это время не возникало.

У пациентки 31 года с детства отмечали миопическую рефракцию на обоих глазах, острота зрения 0,7 на правом и 0,8 на левом глазу с коррекцией — 11 дптр (Snellen). С 28 лет по поводу повышенного ВГД закапывает косопт и альфаган 2 раза в день в оба глаза; при этом ВГД составляет 16— 15 мм рт. ст.

Гониоскопическая картина: угол открытый, среднеширокий, пигментация по Шайе II. Офтальмоскопически миопический конус с обеих сторон, экскавация 0,5—0,6 на правом и 0,5 на левом глазу. При периметрии отмечено общее снижение светочувствительности с обеих сторон с выраженными начальными изменениями в области назальной ступеньки. При ретинальной томографии на правом глазу патологии не выявлено, слева значительное истончение НРП в носовом секторе.

Во время беременности ВГД было в пределах нормы (18— 19 мм рт. ст.).

При контрольном осмотре через I мес после родов зарегистрировано значительное повышение ВГД на обоих глазах: 42 мм рт. ст. на правом и 44 мм рт. ст. на левом глазу. В связи с тем что уровень ВГД, несмотря на местную терапию, был высоким (более 30 мм рт. ст. на обоих глазах), рекомендованы аце-тазоламин по 250 мг 3 раза в день и прекращение лактации. Во время очередного контрольного осмотра отмечено значительное прогрессирование глаукомного процесса: экскавации на обоих глазах 0,7—0,8, ВГД оставалось высоким. Это послужило основанием для выполнения операции (трабекулэктомия) на правом глазу с перибульбарной анестезией (2% раствор лидокаина). Операция и послеоперационный период прошли без осложнений, ВГД снизилось до 13 мм рт. ст. без дополнительной терапии. На левом глазу также рекомендовано хирургическое лечение.

Мы привели 4 наблюдения глаукомы у беременных.

В первом наблюдении пациентка в течение 8 лет до наступления беременности страдала первичной открытоугольной глаукомой. Медикаментозная терапия (бетаксолол, затем тимо-лол и ксалатан) обеспечивала нормализацию ВГД до 22 мм рт. ст. и стабилизацию процесса. Прекращение терапии в период беременности и лактации оправдано. Только во время лактации было зарегистрировано значительное повышение ВГД. Мы объясняем это своеобразной провокацией, вызванной приемом большого количества жидкости с целью стимуляции лактации. Повышение ВГД до 40 мм рт. ст. послужило причиной прогрес-сирования глаукомы, что было подтверждено данными обследования. В такой ситуации мы посчитали оправданным в интересах матери и ребенка вновь назначить гипотензивную терапию, прекратив лактацию, так как попадающее в молоко лекарство небезопасно для ребенка.

Во втором наблюдении пациентка с ювенильной глаукомой во время беременности и лактации продолжала получать пилокарпин. Мы посчитали это оправданным, так как лазерное лечение не могло быть эффективным.

В третьем наблюдении речь шла о дифференциальном диагнозе синдрома пигментной дисперсии и пигментной глаукомы в ранней стадии, которую можно было оставить без лечения, ограничившись регулярным наблюдением.

Четвертый случай интересен тем, что пациентка получала местную терапию во время беременности и резкое повышение ВГД произошло после родов. Несмотря на то что такое решение можно считать в определенной мере рискованным, прежде всего из-за опасности для ребенка, в данном случае оно было оправданным, так как беременная в течение всего периода гестации имела нормальный уровень ВГД.

Ребенок родился в срок, полностью здоровым. Но так как повышение ВГД на фоне высокой миопии представляло угрозу для зрительных функций, решение о проведении классической антиглаукомной операции, которая привела к нормализации офтальмотонуса, следует считать единственно правильным.

Из литературы известно, что во время беременности ВГД у здоровых женщин значительно понижается и после родов возвращается к нормальным значениям [1].

По данным М. Pilas-Pomykalska и соавт. [15], среднее значение понижения ВГД во время беременности составляет 3,1 ± 0,38 мм рт. ст. (р < 0,001). Одной из причин этого может быть повышение во время беременности уровня эстрогенов, которые индуцируют эндотелиально-зависимое расширение кровеносных сосудов в тканях, приводя к увеличению пульсового кровотока в глазу; высказано также предположение об увеличении оттока камерной влаги [3, 14, 25].

Имеются сведения о понижении давления в эписклеральных венах во время беременности, а незначительный метаболический ацидоз дополнительно понижает ВГД [18, 23]. В отдельных сообщениях отмечено увеличение центральной толщины роговицы во время беременности, но не установлена связь этого факта с колебаниями ВГД [21].

Высказано предположение, что подобный механизм понижения ВГД может иметь место и у женщин, у которых глаукома развилась во время беременности. Описаны и другие случаи, когда, несмотря на медикаментозное и хирургическое лечение глаукомы во время беременности, не удается добиться нормализации ВГД [22]. К сожалению, нет больших обобщающих исследований на подобную тему, за исключением работы S. Braun-ег и соавт. [2], описавших 15 наблюдений глаукомы у беременных.

По данным этого исследования, у 57,1% беременных с ранее диагностированной глаукомой не было повышения ВГД и прогрессирования заболевания во время беременности, но у 35,7% пациенток наблюдали повышение офтальмотонуса и регистрировали отрицательную динамику полей зрения во время беременности и после родов.

Лечение глаукомы во время беременности и лактации является необходимым, однако нет сведений о том, какое лекарство является самым эффективным и безопасным. В любом случае беременные будут возражать против любой медикаментозной терапии в этот период из-за ее возможных последствий [2]. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration — FDA) провело исследования лекарственных средств по их безопасности, выделив 4 группы: А, В, С и D.

В соответствии с этой классификацией к группе А относят лекарства с самым низким риском для матери и ребенка, а к группе D — лекарства с самым высоким риском, прием которых противопоказан в период беременности. Лекарства, относящиеся к группам А и В, являются сравнительно безопасными при использовании их во время беременности, для группы С риск нельзя исключить, а для препаратов группы D доказан риск при приеме их во время беременности и лактации. Ни одно из лекарств, применяемых для лечения глаукомы, не отнесено к группам А и D.

Ниже мы приводим чаще всего выписываемые лекарства, применяемые для гипотензивной терапии глаукомы, и их потенциальные нежелательные эффекты в период беременности.

?-Блокаторы (группа С, FDA) вызывает брадикардию и аритмию у ребенка, а также гипогликемию после родов [7, 20]. Концентрация этих препаратов в молоке матери высока, поэтому в период лактации их необходимо исключить.

?-Агонисты (группа В, FDA) представляют собой сравнительно безопасные препараты для использования их во время беременности, но они все-таки являются потенциально токсичными, так как обнаруживаются в молоке матери.

Простагландины (группа С, FDA) используют для индукции родов, прерывания беременности и для регулирования менструального цикла. Оправданны опасения применять их из-за возможного вреда для матери и ребенка, однако М. De Santis и соавт. [6] при использовании латанопроста у небольшого числа пациенток не отметили нежелательных эффектов. Тем не менее не рекомендуется принятие аналогов простагландина во время беременности и лактации.

Использование во время беременности ацетазоламидов (группа С FDA), относящихся к ингибиторам угольной ангидразы, связывают с появлением неонатальной тератомы [24]. Комбинация этих препаратов с пилокарпином и тимололом обусловливает развитие метаболического ацидоза, гипокальцинемии и гипомагнемии у младенца [12].

Описаны и другие случаи проникновения ацетазоламида через плаценту, что вызывало неонатальный ренальный тубулярный ацидоз [13]. Большинство производителей утверждают, что рекомендуемые дозы ингибиторов угольной ангидразы слишком малы, чтобы вызвать побочные эффекты, но их применение в период беременности и лактации в виде капель и системно все-таки не рекомендуется.

Описаны случаи уменьшения массы тела детей и увеличения числа мертворожденных детей при внутриматочном использовании холинергических препаратов (группа С, FDA). При местном использовании препаратов этой группы подобных данных нет. Известно, что пилокарпин попадает в молоко матери, но считают, что нежелательные эффекты при этом маловероятны.

Данные литературы свидетельствуют о том, что большинство (71%) офтальмологов в случае беременности рекомендуют продолжать предыдущую терапию, 45% врачей назначили бы беременной ?-блокаторы, а 33% — простагландины [19]. В любом случае при выборе препарата, необходимого пациентке во время беременности и лактации, необходимо уточнить степень его безопасности и проконсультироваться с гинекологом, наблюдающим за течением беременности. Большинство гинекологов сдержанно относятся к местному назначению (?-блокаторов во время беременности и лактации, так как препараты этой группы используют при артериальной гипертензии у беременных [8, 10].

Большинство лекарств, применяемых в терапии глаукомы, используют местно, но необходимо помнить, что они имеют определенный уровень системной абсорбции через носослезную систему. Абсорбция и, следовательно, системные эффекты могут быть уменьшены путем компрессии слезных точек или закрытия глаз на 1—2 мин после инстилляции капель. В период лактации лекарства необходимо принимать сразу после кормления, чтобы их концентрация в молоке уменьшилась к следующему кормлению.

При применении большинства лекарственных средств, рекомендуемых для терапии глаукомы, есть риск, поэтому необходимо помнить о возможности использовать лазерные или хирургические методы лечения, если это обоснованно [9]. Преимущества лазерной терапии заключаются в амбулаторном выполнении с использованием только местной анестезии, в положении пациентки сидя, быстром улучшении состояния здоровья и уменьшении необходимости в дальнейшей терапии [22].

При хирургических вмешательствах определенную опасность представляет использование анестетиков и лекарств после операции, положение пациентки лежа на спине (увеличение риска давления матки на полую вену и аорту), возможный гастроэзо-фагеальный рефлюкс и другие осложнения [17]. Известно, что у беременных повышен риск неудачи классической операции по поводу глаукомы (трабекулэктомия), но тем не менее применение антиметаболитов с целью улучшения исхода операции является противопоказанным [4].

Сведения о терапии глаукомы препаратами местного гипотензивного действия во время беременности и в период лактации ограничены. У всех пациенток, страдающих глаукомой в репродуктивном возрасте, необходимо рассмотреть все возможные варианты терапии. Несмотря на то что во время беременности ВГД снижается, все беременные с глаукомой должны находиться под наблюдением в течение всего периода гестации и лактации, а необходимая терапия должна быть согласована с гинекологом, наблюдающим за течением беременности, и с педиатром.

Повышенные значения ВГД во время беременности и лактации не обязательно означают автоматическое начало терапии глаукомы, за исключением случаев, когда имеются неопровержимые доказательства прогрессирования заболевания. Для этого необходимо тесное сотрудничество и создание доверительных отношений с пациенткой.

—

Статья из журнала: «Вестник Офтальмологии | Том 127. №1 2011»