Острый некроз сетчатки при герпесе

Е.А. Клещева1, Г.М. Чернакова1, А.Д. Румянцев2, Е.В. Ширшова2, А.С. Обрубов2, О.Е. Ильюхин2, И.Г. Бурденко2

1Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России;
2Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

Вирус ветрянки-зостер (ВВЗ), как правило, вызывает два разных по своим клиническим проявлениям заболевания — ветряную оспу и Herpes Zoster (опоясывающий лишай).

У детей при ветряной оспе может в 3-5% наблюдаться поражение роговицы [1]. После стихания клинической картины ветряной оспы ВВЗ мигрирует в чувствительные ганглии, «оседая» в ядрах нейронов до момента возможной реактивации. Если реактивация ВВЗ произошла из тройничного узла с поражением его первой (глазной) ветви, то развивается так называемый Herpes Zoster Ophthalmicus (HZO) — симптомокомплекс, включающий поражение участка кожи и тканей глаза [1-3].

Особой, и наиболее драматичной, формой внезапной активизации ВВЗ является острый некроз сетчатки, причем этот вирус занимает лидирующие позиции в качестве причины этого состояния. На втором месте после ВВЗ в этиологии ОНС стоят вирусы простого герпеса, еще реже упоминаются цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ) [4-6]. Острый некроз сетчатки — общепринятое название синдрома, фактически включающее последовательное быстрое развитие переднего увеита, витреита, некротических локусов на периферии сетчатки, сливающихся в дальнейшем в «кольцевидный» некроз за пределами сосудистых аркад и неврита зрительного нерва. Частым исходом ОНС бывает воронкообразная отслойка сетчатки.

В настоящем сообщении представлен клинический случай одностороннего острого некроза сетчатки, вызванного одномоментно интраокулярной активацией ВВЗ и ВЭБ.

Пациентка С., 59 лет, обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на снижение зрения левого глаза 26.03.2015 г. С диагнозом «OS — нейроувеит неясной этиологии (вирусный?). Некроз сетчатки» госпитализирована в городскую клиническую больницу им. С.П. Боткина ДЗМ, филиал № 1. Из анамнеза заболевания установлено, что 18.03.2015 г. на фоне повышения температуры тела у пациентки появилось покраснение левого глаза, при этом симптомы поражения верхних дыхательных путей отсутствовали. Обратилась к офтальмологу в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз «OS — острый иридоциклит» и назначены парабульбарные инъекции дексаметазона. Спустя двое суток (20.03.2015 г.) пациентка заметила снижение зрения левого глаза, к специалисту обратилась только 26.03.2015 г., где было рекомендовано стационарное лечение.

Из анамнеза жизни: пациентка отмечает наличие периодических вертебралгий и паравертебралгий, патологии коленных суставов (около 8 лет назад проводилась процедура пунктирования правого коленного сустава с эвакуацией синовиальной жидкости). В 2000 г. — аппендэктомия с осложненным послеоперационным течением, вследствие которого произведено повторное оперативное вмешательство. В отдаленном послеоперационном периоде отмечались явления спаечной болезни. Герпетический анамнез — спокойный. Со слов, пациентка страдает пищевой аллергией.

Офтальмологический статус при поступлении. Острота зрения правого глаза — 0,4, коррекция сферической линзой +1,0 до 0,8; левого глаза — неправильная светопроекция. Внутриглазное давление: ОD — 19 и OS — 22 мм рт.ст. Критическая частота слияния мельканий: OD = 40 Гц, OS — не определяется.

OD: структуры переднего сегмента без видимой патологии.

OS: смешанная инъекция, на эндотелии роговицы мелкие «сальные» преципитаты в виде треугольника, передняя камера средней глубины, влага опалесцирует (клеточная реакция влаги передней камеры 2+), радужка отечная, задние синехии. Хрусталик с начальными помутнениями, на передней капсуле глыбки пигмента. В стекловидном теле клеточная реакция 2+.

Офтальмоскопия. OD: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, физиологическая экскавация. Артерии сужены, вены расширены (отношение диаметра артерии к диаметру вены — 1:3). Макулярная область без патологии. Видимая периферия — на 6 часах участок хориоретинальной атрофии с четкими границами, размерами ДЗН.

OS: ДЗН границы стушеваны, отечный, бледный. Структуры глазного дна «за флером», дифференцируются нечетко. Артерии верхне-височной и верхне-назальной сосудистой аркад — кровоток отсутствует. В центральной зоне и на периферии сетчатки формируются обширные поля некроза желто-белого цвета, имеющие тенденцию к слиянию (рис. 1). По ходу сосудистых аркад — геморрагии и плазморрагии.

Эхография (26.03.2015 г.). В стекловидном теле интенсивный выпот слева.

Рентгенография придаточных пазух носа (26.03.2015 г.) — без патологических изменений.

Рентгенография органов грудной клетки (05.04.2015 г.). Легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений.

С помощью методов лабораторной диагностики у пациентки были исключены следующие инфекции: сифилис, СПИД, вирусные гепатиты, хламидиоз, уреаплазмоз, токсоплазмоз. В то же время — выявлены повышенные титры сывороточных иммуноглобулинов класса G к вирусу варицелла-зостер (>4000; N<150), цитомегаловирусу (101; N<6), вирусу Эпштейна-Барра (>750; N<20). Кроме того, обнаружено носительство аллеля 27 в локусе B генов HLA I класса.

Общий анализ крови, общий анализ мочи и коагулограмма — в пределах нормы. Отмечалось повышение глюкозы крови до 6,78 ммоль/л при поступлении с последующим снижением до 3,64 ммоль/л.

По совокупности выявленных глазных симптомов, жалоб, анамнеза заболевания, данных инструментальных и лабораторных методов исследования нами выставлен клинический диагноз: острый некроз сетчатки герпес-вирусной этиологии (ВВЗ+ВЭБ), сопровождающийся классической триадой симптомов (передний увеит с сальными преципитатами и задними синехиями, витреит и ретиноваскулит).

С первого дня поступления в стационар пациентке была назначена местная (дексазон) и системная кортикостероидная (парентеральная) терапия; антибиотикотерапия (аминогликозиды местно, препараты фторхинолонового ряда парентерально); противогрибковые препараты (нистатин); мидриатики (атропин 0,1% субконъюнктивальные инъекции, цикломед — инстилляции); витаминотерапия (аскорбиновая кислота); сосудистая терапия (реополиглюкин, этамзилат). После того как были получены результаты лабораторных маркеров реактивации герпес-вирусной инфекции, в схему лечения были включены противовирусные препараты (ацикловир per os, ганцикловир внутривенно).

На фоне проводимой интенсивной терапии динамика воспалительного процесса в первые дни привела к некоторой стабилизации воспалительного процесса, но повторное проведение эхографии 06.04.2015 г. выявило нарастающую клеточную инфильтрацию в стекловидном теле и угрозу отслоения сетчатки.

Учитывая интенсивность воспалительного процесса в левом глазу, эхо-признаки начинающейся отслойки сетчатки, данные лабораторных исследований, отрицательную динамику заболевания на фоне проводимой медикаментозной терапии было принято решение прибегнуть к хирургическому лечению (субтотальной витрэктомии) с целью сохранения остаточных зрительных функций. 06.04.2015 г. на левом глазу проведена закрытая субтотальная витрэктомия с введением перфторорганического соединения (ПФОС) в витреальную полость с целью мобилизации центральной зоны и тампонадой тяжелым силиконовым маслом. Результаты лабораторного исследования стекловидного тела и субретинальной жидкости пациентки показали наличие ДНК вируса варицелла-зостер и вируса Эпштейна-Барра (метод ПЦР), что позволило подтвердить герпес-вирусную природу воспалительного процесса и продолжить комплексную медикаментозную терапию с использованием аналогов нуклеозидов.

В послеоперационном периоде в OS сохранялись активные явления переднего увеита (рис. 2), в связи с чем пациентка была дообследована, обнаружена ДНК уреаплазмы (слеза и моча), назначена пероральная терапия доксициклином. На фоне комплексной терапии отмечалась положительная динамика в ходе инфекционного процесса: гиперемия конъюнктивы уменьшилась, преципитаты на эндотелии роговицы регрессировали, прозрачность влаги передней камеры восстановилась (рис. 3). Зрение левого глаза при выписке — движение руки у лица, ВГД — пальпаторно — норма.

klesvheeva_ris

Картина глазного дна (09.04.2015 г.) левого глаза также свидетельст-вовала о купировании воспалительного процесса: ДЗН бледный, границы стушеваны. Отек ткани сетчатки уменьшился, сетчатка бледная, но прилежит на всем протяжении. Кровоток по носовым и верхне-височной артериям отсутствует, по нижне-височной — частично сохранен (рис. 4).

Заключение

В представленном клиническом случае диагноз острого некроза сетчатки был подтвержден обнаружением ДНК ВВЗ и ВЭБ в субретинальной жидкости и стекловидном теле методом ПЦР (одномоментно ДНК ВПГ 1 и 2 типов, ЦМВ, герпесвируса 6-го типа, уреаплазмы, хламидии и микоплазмы не выявлена). Кроме того, высокие титры сывороточных иммуноглобулинов G к данным представителям к ВВЗ и ВЭБ, выявленные в первые дни заболевания, безусловно, послужили подсказкой в диагностике заболевания, что позволило свое-временно начать адекватную противовирусную терапию. Проведение субтотальной витрэктомии с силиконовой тампонадой на фоне адекватной противовирусной и антибактериальной в пред- и после-операционном периодах позволило сохранить глаз как орган и остаточные зрительные функции.

Литература

Майчук Ю.Ф. Клинические формы и лечение кератитов, вызываемых вирусом варицелла-зостер // Вестник офтальмологии. – 2003. – № 6. – С. 35-38.
Синдром «красного глаза»: практ. руководство для врачей-офтальмологов / Под ред. Д.Ю. Майчука. – М., 2010. – 108 с.
Чернакова Г.М., Клещева Е.А., Семенова Т.Б. Герпесвирусы в офтальмологии // Вестник офтальмологии. – 2014, – № 4. – С. 127-131.
Bonﬁoli A., Eller A. Acute Retinal Necrosis // Seminars in Ophthalmology. – 2005. – Vol. 20. – P. 155-160.
Wong R., Cunningham E. Diagnosing and Managing Acute Retinal Necrosis // Retinal Physician. – 2013. – Vol. 10. – P. 38-45.
Roquelaure D., Harbarth S., Schutz J.S. et al. [Epstein-Barr virus associated acute retinal necrosis] // Ophthalmologe. – 2006, Feb. 23. [Epub ahead of print].

Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.

Источник

Острый некроз сетчатки (ОНС) – редкое и крайне тяжелое заболевание, характеризующееся быстро прогрессирующим периферическим некротическим ретинитом, окклюзивным васкулитом, воспалительной реакцией в стекловидном теле и передней камере с последующим развитием отслойки сетчатки у 65%-72% больных Чаще всего причиной развития ОНС являются вирусы varicella-zoster и herpes simplex.

Общепризнанной считается вирусная этиология острого ретинального некроза; однако в качестве воз‑ будителя заболевания дополнительно может выступать другой инфекционный агент, в частности, микобактерия туберкулеза, в таком случае речь идет о так называемой, микст–инфекции.

При остром ретинальном некрозе вовлекаются преимущественно периферические отделы сетчатки, в то время как центральная область сетчатки, как прави‑ ло, остаётся интактной.

Методом ПЦР-диагностики при остром ретиналь‑ ном некрозе не всегда удается идентифицировать ДНКвозбудителя в биоптате стекловидного тела, наиболее ин‑ формативным является исследование биоптата сетчатки.

История открытия заболевания

Клиническая триада — острый панувеит, окклюзионный артериит сетчатки и периферический ретинальный некроз — была впервые описана в медицинской литературе, как увеит Kirisawa в 1971 году. Позже, А. Martenet в 1976 году, N.J. Young и A.C. Bird в 1978 году ввели термин «острый некроз сетчатки» (англ. «acute retinal necrosis»).

В 1982 году W.W. Culbertson с соавторами выполнили световую и электронную микроскопию тканей энуклеированного глаза пациента с острым некрозом сетчатки. При этом гистологическое исследование показало наличие эозинофильных внутриядерных включений в клетках сетчатки, а электронная микроскопия — присутствие вирусов группы герпеса во всех слоях пострадавшей сетчатки. В дальнейшем эти же авторы подтвердили вирусную этиологию процесса путем идентификации вируса герпес-зостер иммуногистохимическим методом и сообщили о первом опыте работы с внутривенным использованием ацикловира для лечения острого ретинального некроза.

В 1990 г. Forster D.J. с коллегами впервые описали другую форму некротизирующей герпетической ретинопатии – прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки. Доказательство того, что причиной ретинита может быть цитомегаловирус (ЦМВ), было получено в 1964 г.. ЦМВ-ретиниты описываются главным образом у пациентов с иммунодефицитами, чаще всего больных СПИДом (в том числе ятрогенные) или с врожденной инфекцией, однако встречаются и случаи у здоровых пациентов, с системными заболеваниями соединительной ткани.

Лишь в 1994 г. Holland G. и Американское общество увеологов (англ. «The American Uveitis Society») ввели четкие критерии заболевания

наличие одного или более фокусов ретинального некроза с четкими границами на периферии сетчатки;
быстрое прогрессирование при отсутствии противовирусной терапии;
круговое распространение; окклюзионная васкулопатия с вовлечением артериол;
воспалительная реакция в стекловидном теле и передней камере;
нейропатия или атрофия зрительного нерва, склерит и боль.

При отсутствии перечисленных выше критериев также предлагаются следующие определения:

некротизирующая герпетическая нейропатия,
цитомегаловирусная (ЦМВ) ретинопатия (при характерной клинической картине)
прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки (англ. «progressive outer retinal necrosis», «PORN»), который встречается у пациентов с ВИЧ, и возбудителем которого является вирус варицелла-зостер.

Этиология

Отмечено, что возникновение острого ретинального некроза не связано с возрастом, полом и состоянием иммунной системы пациента.

Согласно данным ВОЗ 60–80% населения инфицированы вирусами семейства герпес. По результатам полимеразной цепной реакции (ПЦР) сетчатки, полученной при биопсии, в качестве возбудителей острого ретинального некроза были идентифицированы вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа, ЦМВ. Другие авторы ключом к определению этиологии считают ПЦР-диагностику в отношении влаги передней камеры или стекловидного тела. При этом дифференциальную диагностику проводили с атипичным токсоплазмозом и другими формами ретиноваскулитов, в частности, таких как болезнь Бехчета.

Случаи ненекротизирующих герпетических ретинопатий описаны впервые лишь в 2003 г.. При этом отмечается, что часто они маскируют другие заболевания заднего отрезка глаза, такие как атипичные задние увеиты при болезни Бехчета, васкулиты сетчатки и хориоретинопатии «выстрел дробью». Чаще всего они двусторонние.

Также в литературе описаны клинические случаи заболевания после вакцинации против herpes zoster. Существуют два вида вакцины для подкожного введения. Первичную вакцинацию проводят препаратом Varivax (две инъекции, малые дозы), а ревакцинацию – препаратом Zostavax (одна инъекция, большая доза).

Синдром ОРН наблюдается относительно редко и, как правило, возникает у взрослых людей молодого возраста, а его развитие у детей описано лишь в единичных случаях, в том числе в период новорожденности. У детей заболевание протекает более агрессивно с тяжелым витриитом и мембранообразованием в стекловидном теле.

Лечение

Лечение острого некроза сетчатки До сих пор отсутствует единый подход к лечению острого ретинального некроза, неясно, целесообразно ли применение аспирина, кортикостероидов, выполнение барьерной лазеркоагуляции и профилактической витрэктомии.

Но по данным литературы, у пациентов, которым были проведены ранняя витрэктомия, интраоперационное промывание витреальной полости ацикловиром, отграничительная лазеркоагуляция некротических очагов сетчатки с экстрасклеральным пломбированием или без него и тампонадой газом или силиконовым маслом, регматогенная отслойка сетчатки развивается в 2 раза реже и при этом практически отсутствуют случаи субатрофии глазного яблока.

Одни авторы утверждают, что острые ретинальные некрозы, вызванные вирусом варицелла-зостер, носят более серьезный характер и прогрессируют быстрее по сравнению с теми, которые вызваны ВПГ. Поэтому начинать лечение следует более высокими дозами ацикловира до тех пор, пока во внутриглазной жидкости с помощью ПЦР выявлялся вирус-возбудитель. Если результаты ПЦР-диагностики подтверждают наличие ВПГ как вируса-возбудителя, дозировку препарата следует уменьшить до 10 мг/кг 3 раза в день. После внутривенной терапии следуют 6 недель противовирусной терапии per os.

Другие исследователи выступали за дополнительное применение интравитреальной инъекции ганцикловира или фоскарнета при лечении пациентов с тяжелыми случаями острого ретинального некроза.

Лечение ОНС начинают с интенсивной противовирусной и противовоспалительной терапии. Консервативное лечение купирует воспалительный процесс, однако не предотвращает возможность развития разрывов и отслойки сетчатки.

В 1991 году был разработан стандарт лечения пациентов с острым ретинальным некрозом при помощи ацикловира. Рекомендуемым режимом является внутривенное введение ацикловира в дозе 10 мг/кг каждые 8 часов (или 1500 мг/м2 ) в день в течение 5–10 дней, затем пероральный прием ацикловира в дозе от 400 до 800 мг 5 раз в день дополнительно от 6 до 12 недель. В качестве минимального срока терапии был определён полуторамесячный приём противовирусных препаратов per os, так как по данным разных авторов, вовлечение парного глаза в процесс происходит в трети случаев в срок от первых нескольких недель до нескольких месяцев или даже лет.

На сегодняшний день перорально лучше применять препарат Валацикловир — это пролекарство ацикловира, при всасывании превращается в ацикловир, имеет более высокую биодоступность и более длительный Т½, а также, принимается с меньшей кратностью (2 раза в сутки).

Активное динамическое наблюдение за больными, перенесшими ОНС, позволяет своевременно обнаружить изменения, требующие хирургического лечения, что приводит к более высоким функциональным и анатомическим результатам.

Методом хирургического лечения ОНС и его осложнений является витрэктомия, которая проводится при возникновении разрывов и отслойки сетчатки, в случаях выраженного помутнения стекловидного тела, грубых витреоретинальных шварт. Оперативное лечение целесообразно проводить у пациентов до формирования отслойки сетчатки при выраженном тракционном синдроме с разрывами сетчатки или без них.

Достижение хорошего анатомического результата (прилегание отслоенной сетчатки, восстановление прозрачности оптических сред) возможно в большинстве случаев хирургического лечения ОНС, но функциональные результаты лечения ОНС зависят от распространенности зоны некроза на глазном дне, исходного функционального и анатомического состояния сетчатки и стекловидного тела.

Источник