Острый некроз сетчатки глаза
Острый некроз сетчатки (ОНС) – редкое и крайне тяжелое заболевание, характеризующееся быстро прогрессирующим периферическим некротическим ретинитом, окклюзивным васкулитом, воспалительной реакцией в стекловидном теле и передней камере с последующим развитием отслойки сетчатки у 65%-72% больных Чаще всего причиной развития ОНС являются вирусы varicella-zoster и herpes simplex.
Общепризнанной считается вирусная этиология острого ретинального некроза; однако в качестве воз‑ будителя заболевания дополнительно может выступать другой инфекционный агент, в частности, микобактерия туберкулеза, в таком случае речь идет о так называемой, микст–инфекции.
При остром ретинальном некрозе вовлекаются преимущественно периферические отделы сетчатки, в то время как центральная область сетчатки, как прави‑ ло, остаётся интактной.
Методом ПЦР-диагностики при остром ретиналь‑ ном некрозе не всегда удается идентифицировать ДНКвозбудителя в биоптате стекловидного тела, наиболее ин‑ формативным является исследование биоптата сетчатки.
История открытия заболевания
Клиническая триада — острый панувеит, окклюзионный артериит сетчатки и периферический ретинальный некроз — была впервые описана в медицинской литературе, как увеит Kirisawa в 1971 году. Позже, А. Martenet в 1976 году, N.J. Young и A.C. Bird в 1978 году ввели термин «острый некроз сетчатки» (англ. «acute retinal necrosis»).
В 1982 году W.W. Culbertson с соавторами выполнили световую и электронную микроскопию тканей энуклеированного глаза пациента с острым некрозом сетчатки. При этом гистологическое исследование показало наличие эозинофильных внутриядерных включений в клетках сетчатки, а электронная микроскопия — присутствие вирусов группы герпеса во всех слоях пострадавшей сетчатки. В дальнейшем эти же авторы подтвердили вирусную этиологию процесса путем идентификации вируса герпес-зостер иммуногистохимическим методом и сообщили о первом опыте работы с внутривенным использованием ацикловира для лечения острого ретинального некроза.
В 1990 г. Forster D.J. с коллегами впервые описали другую форму некротизирующей герпетической ретинопатии – прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки. Доказательство того, что причиной ретинита может быть цитомегаловирус (ЦМВ), было получено в 1964 г.. ЦМВ-ретиниты описываются главным образом у пациентов с иммунодефицитами, чаще всего больных СПИДом (в том числе ятрогенные) или с врожденной инфекцией, однако встречаются и случаи у здоровых пациентов, с системными заболеваниями соединительной ткани.
Лишь в 1994 г. Holland G. и Американское общество увеологов (англ. «The American Uveitis Society») ввели четкие критерии заболевания
- наличие одного или более фокусов ретинального некроза с четкими границами на периферии сетчатки;
- быстрое прогрессирование при отсутствии противовирусной терапии;
- круговое распространение; окклюзионная васкулопатия с вовлечением артериол;
- воспалительная реакция в стекловидном теле и передней камере;
- нейропатия или атрофия зрительного нерва, склерит и боль.
При отсутствии перечисленных выше критериев также предлагаются следующие определения:
- некротизирующая герпетическая нейропатия,
- цитомегаловирусная (ЦМВ) ретинопатия (при характерной клинической картине)
- прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки (англ. «progressive outer retinal necrosis», «PORN»), который встречается у пациентов с ВИЧ, и возбудителем которого является вирус варицелла-зостер.
Этиология
Отмечено, что возникновение острого ретинального некроза не связано с возрастом, полом и состоянием иммунной системы пациента.
Согласно данным ВОЗ 60–80% населения инфицированы вирусами семейства герпес. По результатам полимеразной цепной реакции (ПЦР) сетчатки, полученной при биопсии, в качестве возбудителей острого ретинального некроза были идентифицированы вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа, ЦМВ. Другие авторы ключом к определению этиологии считают ПЦР-диагностику в отношении влаги передней камеры или стекловидного тела. При этом дифференциальную диагностику проводили с атипичным токсоплазмозом и другими формами ретиноваскулитов, в частности, таких как болезнь Бехчета.
Случаи ненекротизирующих герпетических ретинопатий описаны впервые лишь в 2003 г.. При этом отмечается, что часто они маскируют другие заболевания заднего отрезка глаза, такие как атипичные задние увеиты при болезни Бехчета, васкулиты сетчатки и хориоретинопатии «выстрел дробью». Чаще всего они двусторонние.
Также в литературе описаны клинические случаи заболевания после вакцинации против herpes zoster. Существуют два вида вакцины для подкожного введения. Первичную вакцинацию проводят препаратом Varivax (две инъекции, малые дозы), а ревакцинацию – препаратом Zostavax (одна инъекция, большая доза).
Синдром ОРН наблюдается относительно редко и, как правило, возникает у взрослых людей молодого возраста, а его развитие у детей описано лишь в единичных случаях, в том числе в период новорожденности. У детей заболевание протекает более агрессивно с тяжелым витриитом и мембранообразованием в стекловидном теле.
Лечение
До сих пор отсутствует единый подход к лечению острого ретинального некроза, неясно, целесообразно ли применение аспирина, кортикостероидов, выполнение барьерной лазеркоагуляции и профилактической витрэктомии.
Но по данным литературы, у пациентов, которым были проведены ранняя витрэктомия, интраоперационное промывание витреальной полости ацикловиром, отграничительная лазеркоагуляция некротических очагов сетчатки с экстрасклеральным пломбированием или без него и тампонадой газом или силиконовым маслом, регматогенная отслойка сетчатки развивается в 2 раза реже и при этом практически отсутствуют случаи субатрофии глазного яблока.
Одни авторы утверждают, что острые ретинальные некрозы, вызванные вирусом варицелла-зостер, носят более серьезный характер и прогрессируют быстрее по сравнению с теми, которые вызваны ВПГ. Поэтому начинать лечение следует более высокими дозами ацикловира до тех пор, пока во внутриглазной жидкости с помощью ПЦР выявлялся вирус-возбудитель. Если результаты ПЦР-диагностики подтверждают наличие ВПГ как вируса-возбудителя, дозировку препарата следует уменьшить до 10 мг/кг 3 раза в день. После внутривенной терапии следуют 6 недель противовирусной терапии per os.
Другие исследователи выступали за дополнительное применение интравитреальной инъекции ганцикловира или фоскарнета при лечении пациентов с тяжелыми случаями острого ретинального некроза.
Лечение ОНС начинают с интенсивной противовирусной и противовоспалительной терапии. Консервативное лечение купирует воспалительный процесс, однако не предотвращает возможность развития разрывов и отслойки сетчатки.
В 1991 году был разработан стандарт лечения пациентов с острым ретинальным некрозом при помощи ацикловира. Рекомендуемым режимом является внутривенное введение ацикловира в дозе 10 мг/кг каждые 8 часов (или 1500 мг/м2 ) в день в течение 5–10 дней, затем пероральный прием ацикловира в дозе от 400 до 800 мг 5 раз в день дополнительно от 6 до 12 недель. В качестве минимального срока терапии был определён полуторамесячный приём противовирусных препаратов per os, так как по данным разных авторов, вовлечение парного глаза в процесс происходит в трети случаев в срок от первых нескольких недель до нескольких месяцев или даже лет.
На сегодняшний день перорально лучше применять препарат Валацикловир — это пролекарство ацикловира, при всасывании превращается в ацикловир, имеет более высокую биодоступность и более длительный Т½, а также, принимается с меньшей кратностью (2 раза в сутки).
Активное динамическое наблюдение за больными, перенесшими ОНС, позволяет своевременно обнаружить изменения, требующие хирургического лечения, что приводит к более высоким функциональным и анатомическим результатам.
Методом хирургического лечения ОНС и его осложнений является витрэктомия, которая проводится при возникновении разрывов и отслойки сетчатки, в случаях выраженного помутнения стекловидного тела, грубых витреоретинальных шварт. Оперативное лечение целесообразно проводить у пациентов до формирования отслойки сетчатки при выраженном тракционном синдроме с разрывами сетчатки или без них.
Достижение хорошего анатомического результата (прилегание отслоенной сетчатки, восстановление прозрачности оптических сред) возможно в большинстве случаев хирургического лечения ОНС, но функциональные результаты лечения ОНС зависят от распространенности зоны некроза на глазном дне, исходного функционального и анатомического состояния сетчатки и стекловидного тела.
Источник
При остром некрозе сетчатки происходит тяжелое поражение глаза, связанное с инфицированием вирусом, который имеет сходства с возбудителем ветряной оспы. Эта инфекция нередко возникает у пациентов на фоне СПИДа, то есть является оппортунистической ретинальной инфекцией.
При остром некрозе сетчатки возникает некротизирующий ретинит, который может развиться у пациентов любого возраста. Известно два антигенных типа заболевания: вирус простого герпеса-2, который чаще инфицирует детей младше 15 лет, вирус ветряной оспы и простого герпеса-1, которые выявляют у старших пациентов. Встречаемость заболевания у мужчин в два раза превышает этот показатель у женщин.
Патоморфологические изменения
При остром некрозе имеются следующие стадии патологических изменений:
- Передний гранулематозый витреит и увеит. Если не осмотреть глазное дно, то диагноз поставить практически невозможно.
- Периферический периартериит, инфильтраты сетчатки мультифокалные бело-желтого цвета.
- Слияние инфильтратов с формированием зоны некроза сетчатки (на всю глубину).
- Позднее поражается задний полюс сетчатки, поэтому острота зрения довольно длительное время сохраняется на высоком уровне.
- Другие изменения, которые возникают при остром некрозе сетчатки, включают: утолщение хориоидеи, отек диска зрительного нерва, развитие кровоизлияний.
Симптомы
Острый некроз сетчатки может проявляться довольно разнообразно. Иногда через несколько дней после начала заболевания возникают болезненные ощущения. В ряде случаев заболевание протекает практически бессимптомно.
При этом заболевании отмечается быстрое снижение остроты зрения, которое затрагивает сначала один глаз, а затем распространяется на соседний.
Обычно при инфекции симптомы и признаки появляются в следующем порядке:
- Мультифокальные инфильтраты в области сетчатки, имеющие бело-желтую окраску;
- Инфильтраты, которые склонны к слиянию, некрозы в области сетчатки, поражение макулы.
Диагностика
Для подтверждения диагноза следует провести биопсию вещества стекловидного тела и отправить образец на ПЦР-диагностику. Если удалось выявить вирус ветряной оспы, то заболевание подтверждают.
Полимеразная цепная реакция водянистой влаги или фрагмента стекловидного тела способна подтвердить диагноз при остром некрозе сетчатки, так как в большинстве случае помогает выявить возбудителя заболевания.
Течение заболевания
Чаще всего ретинит разрешается а 6-12 недель, после чего в сетчатке можно обнаружить зону некроза, которая имеет гиперпигментированные границы. Если не начать лечение, то вероятность поражения второго глаза составляет 65%. Обычно инфекция распространяется на вторую половину через 6-14 недель. Прогноз установить сложно, конечная острота зрения 6/12 наблюдается в половине случаев.
Возможные осложнения заболевания включают отслойку сетчатки (тракционную и регматогенную), переднюю ишемическую нейропатию, окклюзию сосудов сетчатой оболочки.
Лечение
Для лечения при прогрессирующем некрозе сетчатки используют внутривенное введение ганцикловира. Иногда дополнительно назначают фоскарнет. В случае прекращения терапии в течение нескольких недель возникает некроз макулы и отслойка сетчатки, в результате чего пациенты теряют зрение. Примерно половина пациентов с острым некрозом сетчатки умирает в течение пяти месяцев.
Схемы терапевтического лечения при остром некрозе сетчатки включают:
- Ацикловир, который назначают сначала на две недели в дозе 10 мг на кг в сутки за три приема. В дальнейшем на протяжении трех месяцев доза должна составлять 800 мг пять раз в сутки. Нередко после начала приема ацикловира видимых улучшений в течение первой недели не наблюдается. Терапию ацикровиром следует прекращать постепенно, так как риск поражения второго глаза весьма высокий.
- Фамцикловир также относится к противовирусным лекарствам. Его назначают по 500 мг трижды в сутки на протяжении трех месяцев. Препарат этот используют у пациентов, у которых не отмечено клинического улучшения на фоне приема ацикловира.
- Назначение системных стероидов допускается на короткий промежуток после проведения противовирусной терапии.
- Для профилактики осложнений, связанных с сосудистой обструкцией, целесообразно назначать аспирин.
В ряде случаев целесообразно провести аргонлазерную фотокоагуляцию, при которой создается хориоретинальная адгезия. Это необходимо при возможной отслойке сетчатки, которую можно заметить на ранних стадиях заболевания.
К витреоретинальным вмешательствам прибегают в случае осложненной отслойки сетчатки. При выполнении ретинальной операции результаты лечения не высокие, однако проведение витрэктомии, ретинотомии и последующей тампонады силиконовым маслом в ряде случаев заканчивается сохранением остаточного зрения.
Источник
Эпидемиология
Как правило, острый некроз сетчатки (ОНС) возникает у лиц в возрасте 20—60 лет и не связан с наличием каких-либо общих заболеваний.
Классификация
Отсутствует.
Этиология и патогенез
Этиологическим фактором служат фирусы герпеса, в особенности вирус ветряной оспы — зостер. Ряд авторов считает, что инфицирование служит пусковым моментом в развитии аутоиммунного процесса, направленного против палочек и колбочек, что приводит к возникновению местного иммунокомплексного поражения и развитию васкулита сетчатки.
Клинические признаки и симптомы
ОНС характеризуется витриитом, ретинитом, васкулитом сетчатки. В 33% случаев поражение глаз двустороннее, при этом изменения во втором глазу появляются спустя 2 недели после первого. Признаки ОНС исчезают через несколько месяцев; развитие рецидивов не характерно. У 64% больных ОНС приводит к слепоте.
Начальными проявлениями ОНС служат «затуманивание» зрения, в редких случаях боль в глазу. Первым клиническим признаком нередко служит передний увеит с большими преципитатами. Затем появляются экссудат в стекловидном теле и желто-белые сливные очаги на глазном дне, которые могут занимать всю периферию сетчатки. Существуют четкие границы между пораженной и непораженной сетчаткой. Через 10—30 суток выявляются сужение артерий, инфильтрация и экссудация вдоль сосудов, «муфты» и окклюзии артерий сетчатки.
В некоторых случаях отмечаются паравенозные «муфты» и кровоизлияния в сетчатку. Нередко определяется отек ДЗН. После резорбции экссудата выявляются ретинальные атрофические очаги, некроз сетчатки с образованием гигантских разрывов и последующей отслойкой сетчатки, которая возникает в 50—75% случаев и развивается в сроки от 1 до 3 мес от начала заболевания. Наличие окклюзивного васкулита сетчатки может приводить к возникновению зон ишемии и развитию неоваскуляризации
ДЗН.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины и результатов дополнительных методов исследования.
Рекомендуемые исследования:
- ФАГД (окклюзия артериол, нарушение капиллярной перфузии, ликидж и прокрашивание стенок сосудов в позднюю фазу ангиограммы);
- магнитно-резонансная томография (утолщение оболочек зрительного нерва);
- диагностическая витрэктомия или биопсия сетчатки (определение вируса).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с цитомегаловирусным ретинитом, сифилисом, токсоплазмозом, болезнью Бехчета, саркоидозом, эндофтальмитом.
Общие принципы лечения
Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса:
Ацикловир в/в 5 мг/кг 3 р/сут с интервалом 8 ч, 5 сут, затем по 200 мг 5 р/сут,до исчезновения клинических симптомов (в среднем 4—6 нед.
Инфекция, обусловленная вирусом ветряной оспы — зостер:
Ацикловир в/в 10—15 мг/кг с интервалом 8 ч, 5 сут, затем по 600 мг 5 р/сут, до исчезновения клинических симптомов (в среднем 4—6 нед.
Помимо противовирусных ЛС назначают:
Дексаметазон периокулярно 2—3 мг 1 р/сут, 5—10 сут
+
Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 16 мг в 200,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 100 мг), 10—12 сут шли
Метилпреднизолон в/в капельно в течение 30 мин 250 мг в 200,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 1,5 г), 10—12 сут
+
(после завершения пульс-терапии) Бетаметазон периокулярно 1,0 мл 1 р/нед, 1—2 мес или
Метилпреднизолон (депо) периокулярно 40 мг 1 р/нед, 1—2 мес.
После завершения пульс-терапии ГКС возможно проведение поддерживающей пероральной терапии:
Дексаметазон внутрь 1—2 мг 1 р/сут утром, 1—2 нед, затем постепенное снижение дозы в течение 1 —2 мес или
Метилпреднизолон внутрь 8—16 мг 1 р/сут утром, 1—2 нед, затем постепенное снижение дозы в течение 1—2 мес или
Преднизолон внутрь 10—20 мг 1 р/сут утром, 1—2 нед, затем постепенное снижение дозы в течение 1—2 мес.
ГКС применяются в связи с массивным разрушением сетчатки и выраженной экссудацией по ходу ретинальных сосудов. Однако их необходимо использовать одновременно с противовирусными ЛС, поскольку монотерапия ГКС может приводить к обострению заболевания.
Появление разрывов сетчатки служит показанием к проведению лазерной коагуляции с целью профилактики отслойки сетчатки. Как правило, хирургическое лечение отслойки сетчатки при ОНС неэффективно, хотя в некоторых случаях удается достичь прилегания сетчатки после витрэктомии и введения силикона. Также используют криопексию, круговое вдавление склеры, витрэктомию, иссечение мембран, силиконовую тампонаду. Одновременно с данными вмешательствами или отсроченно осуществляется эндолазерная коагуляция. Хирургическое вмешательство проводят на фоне противовирусной терапии и использования ГКС.
Оценка эффективности лечения
Сохранение зрительных функций.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Осложнения и побочные эффекты лечения связаны с токсическим действием ацикловира. Терапию следует проводить под контролем содержания кретинина в сыворотке крови.
Ошибки и необоснованные назначения
Связаны с поздней диагностикой заболевания и несвоевременной терапией. Следует помнить, что ацикловир в дозе 5 мг/кг эффективен только при инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса I и II типов. При инфекции, обусловленной вирусом ветряной оспы — зостер, дозу препарата необходимо увеличивать в 2—3 раза.
Прогноз
Прогноз неблагоприятный. Недостаточная эффективность терапии обусловлена тяжестью заболевания. Однако при условии раннего выявления и начала лечения возможно сохранение зрительных функций.
Полное прилегание сетчатки в послеоперационном периоде достигается в 30—50% случаев, однако острота зрения у больных обычно остается низкой. Невысокий функциональный результат объясняется наличием ретинальной ишемии, атрофии ДЗН и макулярных рубцов.
Шток В.Н.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
