Осмотр сетчатки с циклоплегией

Циклоплегия — медикаментозный паралич аккомодации, достигаемый закапыванием в глаз средств, выключающих парасимпатическую иннервацию.

Наиболее полный паралич достигается при многократной инсталляции раствора атропина сульфата (детям до 1 года —0,1% раствор, от 1 года до 2 лет включительно—0,3%, 3—7 лет—0,5%, 8 лет и старше — 1% раствор) по одной капле в оба глаза 2 раза в день — утром и вечером на протяжении трех дней и утром четвертого дня. Через 1—2 ч после последнего закапывания проводят скиаскопию. При нечетких результатах, а также при подозрении на спазм аккомодации можно продлить инсталляции до 7—10 дней.

В подавляющем большинстве случаев трехдневная атропинизация дает вполне надежное выключение аккомодации. Такую «стандартную» циклоплегию применяют при первом исследовании рефракции у детей и подростков, а также во всех сложных и неясных случаях: при слишком быстром прегрессировании близорукости и подозрении на наличие псевдомиопии, при плохо удающейся коррекции, в экспертных случаях, когда необходимо точное измерение величины аметропии в стандартных условиях.

Недостатком такой циклоплегии является длительное (иногда 2 недели после последней инстилляции) затруднение, которое может испытывать пациент при зрительной работе на близком расстоянии. Первые 2—3 дня чтение обычно совсем невозможно.

Если при закапывании атропина появляются признаки отравления (резкое покраснение кожи, возбужденное состояние, сухость во рту), то инстилляции атропина следует прекратить и исследовать рефракцию в условиях неполного его циклоплегического действия.

Значительно чаще для того чтобы вызвать паралич аккомодации, используют средства более мягкого и кратковременного действия: 1% раствор гоматропина, 1% раствор амизила или 0,25% раствор скополамина, а также импортные готовые препараты цикложил, мидриацил, тропикам ид. Эти растворы инсталлируют по одной капле в оба глаза 2 раза с интервалом в 10 мин. Рефракцию определяют через 45 мин после последнего закапывания.

Эти средства применяют при повторных исследованиях рефракции у детей и при необходимости циклоплегии у взрослых. Лицам старше 35 лет медикаментозную циклоплегию проводят лишь в тех случаях, когда без нее нельзя обойтись, причем после предварительного измерения внутриглазного давления. Циклоплегические средства расширяют зрачок и у предрасположенных к глаукоме людей могут спровоцировать ее приступ.

Исследование в условиях циклоплегии включает объективное определение рефракции и субъективное уточнение полученных данных.

Основным методом объективного исследования в этом случае является скиаскопия. Для уточнения рефракции при астигматизме можно использовать полосчатую скиаскопию или цилиндроскиаскопию. При отсутствии четкого светового пятна или изменении этого движения в разных частях зрачка можно думать о неправильном астигматизме роговицы вследствие ее помутнений или кератокоиуса, помутнениях или смещении хрусталика.

Для объективного определения рефракции можно использовать также рефрактометр Хартиигера. Нужно, однако, помнить о том, что определяемая на этом приборе рефракция смещается в сторону миопии и что на нем трудно центрировать пучок на широком зрачке. Положение главных сечений и степень астигматизма определяют достаточно точно.

Более совершенными приборами являются автоматические электронные рефрактометры фирм «Хэмфри» (США), «Нидек», «Кэнон» и «Хойя» (Япония), «Роденшток» (ФРГ).

Проходит клиническую проверку и первый российский авторефрактометр ПКЗ-2 (АО «ЗОМЗ»).

При отсутствии рефрактометров в качестве вспомогательного прибора для определения астигматизма может быть использован офтальмометр. Хотя с его помощью можно измерять только роговичиую рефракцию и роговичный астигматизм, эти данные могут быть использованы при подборе очков. Рекомендации вытекают из данных табл. 5. При выявлении прямого роговичного астигматизма от 0,5 до 1,25 дптр общего астигматизма, требующего коррекции, обычно не бывает.

При прямом роговичиом астигматизме выше 1,25 дптр можно ожидать общего прямого астигматизма несколько меньшей степени. При отсутствии роговичного астигматизма или при наличии его обратного типа почти всегда имеется общий обратный астигматизм, степень которого несколько выше степени роговичного астигматизма. Положение осей роговичного астигматизма при небольших его значениях может сильно отличаться от положения осей общего астигматизма, при силе цилиндрической линзы 2,5—3,0 дптр и более это различие незначительно и цилиндрическую линзу можно ставить по данным офтальмометрии.

Офтальмометр является ценным прибором при диагностике такого заболевания, как кератокоиус. При этом отмечаются искажения и разная величина видимых фигур, расположение главных сечений не под прямым углом, высокая (более 48 дптр) и непостоянная преломляющая сила роговицы, высокий астигматизм и разные его значения на двух глазах.

После объективного исследования рефракции, каким бы методом оно ни проводилось, необходимо субъективное уточнение коррекции. В пробную оправу вставляют линзы, точно соответствующие данным рефрактометрии.

Закрывая то один, то другой глаз непрозрачным щитком, уточняют коррекцию каждого глаза.

Уточнение силы сферической линзы проводят попеременным приставлением линз ±0,5 дптр, а потом ±0,25 дптр. Пациент при этом все время наблюдает самые мелкие знаки, которые он может читать. В зависимости от того, какая из равных линз (положительная или отрицательная) улучшает зрение, усиливают или ослабляют корригирующую сферическую линзу.

Пробу повторяют до тех пор, пока обе линзы не начнут одинаково ухудшать зрение. Недостатком дайной пробы является вероятная ошибка в сторону миопии: даже при полной циклоплегии вследствие остаточной аккомодации зрение идеально корригированного глаза ухудшается меньше при приставлении отрицательной, чем положительной линзы. Поэтому желательно применять уточняющие пробы, связанные не с последовательным, а с одновременным различением знаков либо вообще не связанные с их различением.

Исследование первого рода представляет собой дуохромный тест.

Подбирают линзы, дающие одинаковую четкость знаков на красном и зеленом фоне.

Может быть использован также лазерный анализатор рефракции.

Уточняют положения оси цилиндра посредством осевой пробы со скрещенным цилиндром. При величине астигматизма до 1,0 дптр применяют скрещенный цилиндр силой ±0,25 дптр, при астигматизме выше 1,0 дптр —силой ±0,5 дптр.

Уточнение силы корригирующего цилиндра —силовую пробу — также производят с помощью скрещенного цилиндра.

Лучше для этого использовать цилиндр силой ±0,25 дптр, а если пациенту трудно выбирать лучшее из двух положений, то силой ±0,5 дптр.

Следует иметь в виду, что силовая проба со скрещенным цилиндром менее чувствительна, чем осевая.

В неясных случаях прибегают к пробе с фигурой креста.

Если в результате силовой пробы сила цилиндра была изменена более чем на 0,5 дптр, то рекомендуется провести вновь уточнение величины сферы.

Уточненные (в результате проведения проб) направление оси и сила цилиндра не должны сильно отличаться от характеристик астигматизма, установленных при объективном исследовании. Это особенно относится к тем случаям, когда была применена рефрактометрия.

С развитием автоматической рефрактометрии надобность в уточняющих астигматических пробах, повидимому, вообще отпадет. Уточнять силу сферической линзы будет необходимо всегда, так как эта характеристика связана с привычным тонусом аккомодации — величиной непостоянной и зависящей от условий исследования.

Окончательный результат — сфероцилиндрическую комбинацию, полученную в результате всех проб, регистрируют как статическую рефракцию.

Пациента отпускают домой и просят явиться повторно по окончании действия циклоплегии: после стандартной атропинизации — через 2 недели, после кратковременной циклоплегии — через 2 дня.

Ю.З. Розенблюм

Опубликовал Константин Моканов

Раскрываем суть того, что есть «мидриаз» и «циклоплегия»

• Термины и теория
• Обследование врачом-офтальмологом
• Ответы на вопросы читателей

Врачи всех специальностей издревле используют в своей речи непонятные для пациентов термины. В викторианской Англии (1837–1901) существовала поговорка «Красавица бала». В ней присутствует игра слов: «bella» — красавица, «ball» — бал. Дело в том, что женщины в те времена часто использовали капли экстракта белладонны для расширения зрачков, что делало их более привлекательными. Растение белладонна (в переводе с итальянского «красивая женщина») содержит атропин, относящийся к классу мидриатиков. Об их использовании врачами-офтальмологами и пойдёт речь в настоящей статье.

Термины и теория

Часто объяснения врачей не отражают суть медицинского понятия. Попытаемся раскрыть значение терминов «мидриаз» и «циклоплегия». Глаза можно расслабить с помощью капель, которые называются «мидриатики». Они расширяют зрачок, а также вызывают паралич цилиарной мышцы, которая располагается внутри глаза и контролирует фокусировку (аккомодацию). Паралич цилиарной мышцы называется «циклоплегия». Медикаментозный мидриаз – это расширение зрачка с помощью капель. «Циклоплегия» – термин, который состоит из двух латинских слов: «цикло» – это анатомическое понятие, обозначающее цилиарное тело, в котором расположено мышечное кольцо (цилиарная мышца); «плегия» – это расслабление. То есть весь термин означает «расслабление цилиарного тела».
Далее необходимо совершить экскурс в анатомию зрительной системы, которая включает в себя правый и левый глаза, проводящие пути, подкорковые зрительные центры и головной мозг (рис. 1).

Хочется сразу отметить, что мы смотрим мозгом, а не глазами. У зрительной системы есть базовые зрительные функции, их семь:

• острота зрения;
• контрастная чувствительность;
• поле зрения;
• цветоразличение;
• адаптация (световая и темновая);
• глазодвигательная функция;
• бинокулярное зрение.

Каждая базовая зрительная функция имеет свое представительство в коре головного мозга. Нам необходимо ознакомиться с глазодвигательной функцией, которая отвечает за движения глаз в различных направлениях и за аккомодацию. Аккомодация – это процесс, при котором глаз, фокусируясь, дает четкое видение близких объектов. Для того чтобы четко видеть объекты, расположенные вблизи, например текст, эластичные хрусталики, находящиеся внутри глаза, меняют форму и становятся «круглее» (рис. 2). Чем моложе человек, тем эластичнее его хрусталик.

Теперь нам надо разобраться с терминами «цилиарное тело», «цилиарная мышца». «Цилиа» (от лат. cilia) – это «отросток». Действительно, цилиарное тело состоит из двух частей: первая – с отростками, вторая – плоская.
Внутри цилиарного тела (часть с отростками) располагается цилиарная мышца, ее называют «сердце глаза», потому что она должна все время сокращаться и расслабляться, так же как и сердечная мышца. При сокращении цилиарной мышцы сокращаются связки, и хрусталик изменяет свою форму, то есть становится шаровидным (см. рис. 2).
В естественных условиях цилиарная мышца может расслабиться, когда мы смотрим вдаль или пребываем в затемненном помещении. Однако у детей, подростков и лиц молодого возраста цилиарное тело находится в спастическом (напряженном) состоянии, а хрусталик имеет более шаровидную форму, в отличие от хрусталика более взрослых людей.
Итак, переходим к самому сложному понятию – «сосудистый тракт глаза». Глазное яблоко имеет слоистое строение: наружная оболочка образована роговицей и склерой, внутренняя – представляет собой сетчатку. Между ними располагается сосудистый тракт, состоящий из трех частей:

• радужной оболочки (отвечает за цвет глаза), в центре которой располагается отверстие – зрачок;
• цилиарного тела (внутри него находится цилиарная, или аккомодационная, мышца);
• собственно сосудистой оболочки.

У здорового человека зрачок располагается в центре радужной оболочки, имеет округлую форму, реагирует на свет. Сужение зрачка называется «миоз», а расширение – «мидриаз». Сужение и расширение зрачка могут быть как физиологическими, так и патологическими, например при опухоли головного мозга.

Обследование врачом-офтальмологом

Врачи-офтальмологи, которые проводят осмотр пациента, используют мидриатики – глазные капли, расширяющие зрачок («Мидриацил», «Цикломед», «Мидримакс» и атропин; рис. 3). С широким зрачком осматривается периферия глазного дна, где специалист может выявить дистрофические изменения и даже отслойку сетчатки, а также обследуются структуры глаза с помощью щелевой лампы.

Профессор Ю. З. Розенблюм рекомендует подбор очков проводить в четыре этапа:
I. Обследование пациента в естественных условиях. Цель: определение статической рефракции каждого глаза.
II. Обследование в условиях циклоплегии. Цель: точное определение статической (клинической) рефракции каждого глаза.
III. Окончательное обследование в естественных условиях. Цели: оценка состояния динамической рефракции и бинокулярных функций и на основании полученных результатов – выбор коррекции для дали и для чтения.
IV. Обследование пациента в готовых очках. Цель: проверка правильности изготовленных очков и переносимости пациентом, при необходимости изменение назначенной коррекции.
Рассмотрим подробнее II этап – обследование в условиях циклоплегии. Циклоплегия представляет собой медикаментозный паралич цилиарной мышцы. Золотой стандарт циклоплегии – это закапывание капель атропина в возрастной дозировке (атропин 0,1% – на первом году жизни, 0,5% – в 5 лет, 1% – в 10 лет и старше). Препарат закапывается 2 раза в день, утром и вечером, после еды по одной капле 3 дня.
Значительно чаще используются средства более мягкого и кратковременного действия: «Цикломед» 1%, «Мидриацил» 1%. Эти растворы закапывают по одной капле 2 раза с интервалом 10 мин. После циклоплегии врач-офтальмолог может провести ретиноскопию (скиаскопию), авторефрактометрию и получить данные циклоплегической рефракции, выявить нарушения оптической системы глаза.
Радужная оболочка и цилиарное тело имеют одинаковую иннервацию (глазодвигательный нерв), поэтому при циклоплегии расширяется зрачок (медикаментозный мидриаз).

Ответы на вопросы читателей

В каких случаях необходимо проведение медикаментозной циклоплегии?
Проведение циклоплегии необходимо при подборе пациенту очков, когда врачу-офтальмологу требуется обследовать оптическую систему глаза; при этом закапывают в оба глаза мидриатики по схеме. Если будут выявлены гиперметропия средней и высокой степени, миопия всех степеней, астигматизм, то врач назначит корригирующие очки. При полной коррекции рефракционных нарушений (миопия, гиперметропия, астигматизм) клинический фокус лучей будет перемещен в центр сетчатки глаза (желтое пятно), что даст возможность четко видеть и получить высокую остроту зрения.

Отличается ли проведение циклоплегии у детей и у взрослых?
Да. Необходимо использовать мидриатики в дозировке с учетом возраста пациента.

Какие препараты используются для данной процедуры? Безопасны ли они?
Для проведения циклоплегии используются мидриатики. При закапывании мидриатиков, как и любых других препаратов, возможны местные аллергические реакции: покраснение, отек век и конъюнктивы, а также общие реакции: головная боль, покраснение кожных покровов, повышение температуры тела, сухость во рту, снижение артериального давления, коллапс и судороги. Мидриатики противопоказаны пациентам с глаукомой, при повышенной чувствительности к препаратам.

Как пациент должен себя вести после процедуры циклоплегии? Есть ли какие-то ограничения, касающиеся зрительных нагрузок, вождения автотранспорта и т. д.?
В период действия мидриатиков, до восстановления исходной ширины зрачка и остроты зрения (при закапывании «Мидриацила» требуется 6 ч, при использовании «Цикломеда» – 3 дня, в случае применения атропина необходима 1 неделя), нужно воздержаться от вождения автомобиля, будет трудно читать и работать за компьютером.

Может ли пациент отказаться от циклоплегии? Когда сделать это желательно? Может ли призывник отказаться от циклоплегии?
Пациент может отказаться от любой манипуляции. При посещении врача-офтальмолога нужно помнить, что может понадобиться расширение зрачка (осмотр глазного дна, осмотр с помощью щелевой лампы и исследование клинической рефракции). На прием необходимо прийти с сопровождающим, нежелательно приезжать на личном автотранспорте. Если призывник приходит на прием к врачу-офтальмологу в военкомате, то ему не следует отказываться от закапывания мидриатиков, так как углубленное обследование с широким зрачком проводится исключительно в его интересах.

Во время офтальмологического обследования закапывание мидриатиков является необходимой процедурой, которая может выявить изменения в сетчатке и более точно определить циклоплегическую рефракцию.

Зоя Евгеньевна Котина,
врач-офтальмолог, преподаватель ЧОУ ДПО «Северо-Западная высшая медицинская школа»