Осмотр больного с глаукомой
7.2.1. Определение понятия «диспансеризация»
Под диспансерным методом понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), осуществление учета этих групп населения с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, комплексного лечения заболеваний; проведение мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения заболеваний, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.
7.2.2. Существующие нормативные документы по диспансеризации и профилактике слепоты от глаукомы. Предложения для законодательных изменений по диспансеризации больных глаукомой
Законодательная база диспансеризации пациентов с глаукомой заложена в следующих приказах.
1. Приказ МЗ СССР №925 от 22.09.1976 г. «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой».
2. Приказ МЗ СССР №1000 от 23.09.1981 г. «О мерах по усовершенствованию работы по раннему выявлению глаукомы».
3. Приложение №9 к приказу МЗ СССР от 30.05.1986 г. №770 «Инструкция по диспансеризации больных, практически здоровых лиц с факторами риска в амбулаторно-поликлинических условиях» (раздел «Офтальмология»).
4. Методические рекомендации по совершенствованию всеобщей диспансеризации населения (НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Семашко, I Ленинградский медицинский институт и др.).
Приведенная выше нормативная база была создана в 70-80 годах прошлого века при другой экономической системе и в настоящее время морально устарела. В большинстве регионов существуют местные приказы по службе и стандарты ведения больных, согласованные со страховыми компаниями.
В связи с ростом слепоты и инвалидности вследствие первичной глаукомы, ростом заболеваемости глаукомой в регионах Российской Федерации возникает необходимость восстановить систему диспансеризации этих пациентов на основе новой законодательной базы и разработать Федеральную программу по профилактике слепоты от глаукомы.
Основным нормативным актом, регламентирующим диспансерную работу по глаукоме, был приказ МЗ СССР №925 от 22.09.76 г., в котором были определены объемы работы с пациентами и утверждено активное выявление заболевания путем массовых профосмотров населения старше 40 лет. С изменением социально-экономических условий, введением страховой медицины этот приказ устарел, а нового не последовало. Поэтому в настоящее время назрела необходимость восстановить порядок обязательных профилактических осмотров на глаукому, закрепить существование диспансерных дней в поликлиниках, определить объемы диспансерной работы врача-офтальмолога. В России в настоящее время рекомендованный объем обследования для больных глаукомой содержится в приказе МЗ СССР №770 от 30.05.86 г., но он носит рекомендательный характер.
В регионах РФ сохраняется правило введения в расписание поликлинического офтальмолога «диспансерного дня» для пациентов с глаукомой. Однако реальная нагрузка текущего приема врача-офтальмолога с установленной нормой времени на пациента 8-12 мин не позволяет врачу выполнить медико-технологический стандарт в процессе диспансеризации.
Для планирования затрат рабочего времени по обследованию больного возможно использование предлагаемых технологических карт на каждую медицинскую услугу (приложение 7.1). Таким образом, определяется время, необходимое врачу в среднем на работу с больным глаукомой, оно составляет от 20 до 30 мин на одно посещение.
Хронометраж и разработанные технологические карты являются доказательной базой, положенной в обоснование необходимости законодательного оформления нормы рабочего времени на одного пациента в процессе диспансерного посещения врача-офтальмолога.
7.2.3. Подходы к обследованию контингента больных глаукомой, этапы диспансеризации, их цели и задачи
Любая группа пациентов с хроническим заболеванием неоднородна. В ней можно выделить несколько подгрупп с разными стадиями заболевания и фазами патологического процесса (обострение, ремиссия). В течение жизни каждый пациент проходит различные фазы и стадии заболевания, то есть несколько раз переходит из одной подгруппы в другую. Естественно, что больные с нестабилизированным процессом требуют значительно большего внимания со стороны врача, более частого и активного наблюдения, большего объема реабилитационных мероприятий.
Офтальмолог городской поликлиники и ЦРБ, часто не имея в распоряжении приборов для исследования центрального поля зрения (и многих других современных диагностических возможностей), не в состоянии решить вопрос о стабилизации глаукоматозного процесса; и частые посещения не оправданы ни с клинической, ни с экономической точек зрения. Для решения тактических задач диспансеризации пациент должен быть направлен в учреждение более высокого уровня, то есть на следующий этап диспансеризации.
Координирующим центром активной диспансеризации может быть любое ЛПУ офтальмологического профиля: лечебно-диагностический центр, диспансер, глаукомный кабинет в составе крупной многопрофильной поликлиники и т.д., определенное для этой цели офтальмологической службой региона. Это учреждение вместе с офтальмологическими стационарами формирует следующий этап диспансеризации.
Таким образом, диспансеризация пациентов с глаукомой должна осуществляться в два этапа:
· на 1 этапе: в офтальмологических кабинетах территориальных поликлиник, ЦРБ, МСЧ и т.д.,
· на 2 этапе: в координирующем центре регионального или федерального уровня, являющемся не только лечебным, но и организационно-методическим центром службы (в зависимости от региональных условий).
Движение потоков пациентов в системе диспансерного наблюдения представлено на схеме 7.1.
Цели этапов диспансерного наблюдения
I этап:
· активное выявление больных с глаукомой и групп с факторами риска;
· контроль за течением глаукоматозного процесса.
II этап:
· ранняя диагностика глаукомы у больных, направленных с подозрением на глаукому;
· проведение лечебных мероприятий для стабилизации процесса.
Задачи I этапа
1. Активное выявление глаукомы:
· организация и контроль за качеством профосмотров (в рамках Национального проекта «Здравоохранение»);
· работа с родственниками больных глаукомой, сбор генеалогического анамнеза;
· направление больных с подозрением на глаукому на второй этап диспансеризации для углубленного обследования.
2. Мониторинг больных глаукомой:
· ежеквартальный плановый осмотр всех больных глаукомой, закрепленных за данной территорией;
· направление в координирующий центр впервые выявленных пациентов с глаукомой, больных с декомпенсацией ВГД и дестабилизацией глаукоматозного процесса, а также всех больных один раз в год в плановом порядке (на углубленный осмотр);
· проведение плановых курсов антидистрофического и нейропротекторного лечения всем больным не реже 2 раз в год.
Задачи II этапа
1. Углубленное обследование пациентов с применением новейших диагностических методик для раннего и доклинического выявления глаукомы.
2. Динамическое наблюдение лиц с подозрением на глаукому.
3. Реабилитация пациентов:
· с нестабильным течением процесса (проведение подбора режима гипотоников, хирургического и лазерного лечения, экстренной помощи при острых приступах);
· проведение плановых курсов консервативного лечения и плановой хирургии катаракты.
После проведения указанных действий пациенты возвращаются на первый этап диспансеризации.
7.2.4. Мониторинг диспансерного наблюдения больных с глаукомой. Медико-технологические стандарты обследования на этапах диспансеризации
Мониторинг (от лат. monitor — надзиратель) — это наблюдение, оценка и прогноз глаукоматозного процесса. Мониторинг является частью диспансерных мероприятий и представляет собой комплекс диагностических методов, необходимых для уточнения степени глаукоматозного поражения органа зрения и скорости течения патологического процесса.
В современных условиях, в связи с усилением экономической и юридической ответственности врачей за исход лечения, возникает необходимость контроля качества диспансеризации, реализуемого через применение медико-технологических стандартов диагностики и лечения.
На первом этапе диспансеризации, исходя из имеющегося на сегодняшний день уровня оснащения большинства поликлиник и требований нормативных документов (приказ МЗ СССР №770 от 30.05.86 г.), необходимый объем обследования на глаукому в условиях поликлиники или ЦРБ включает следующие мероприятия:
· визометрия — 4 раза в год;
· офтальмоскопия — 4 раза в год;
· периметрия — 2 раза в год кинетическая и 1 раз — статическая;
· тонометрия — 4 раза в год;
· биомикроскопия — 4 раза в год;
· гониоскопия — 1 раза в 2 года;
· консультации специалистов (в случае наличия у пациента заболеваний, влияющих на клиническую картину);
· сбор генеалогического анамнеза.
Возможности мониторинга на 2 этапе диспансеризации зависят от материально-технической базы координирующего центра и особенностей региона. Примерный медико-технологический стандарт обследования представлен в табл. 7.1.
Сроки наблюдения пациентов на 2 этапе:
· пациенты с нестабилизированным течением глаукомы — до стабилизации заболевания;
· пациенты с подозрением на глаукому — до снятия подозрения или установления диагноза, но не более 2 лет;
· пациенты с впервые выявленной глаукомой — до подбора медикаментов
или проведения лазерного, хирургического лечения и достижения стадии компенсации.
7.2.5. Критерии оценки эффективности диспансеризации
Ежегодно врачи-офтальмологи, работающие с пациентами на 1 этапе, подводят итоги диспансеризации и предоставляют их по инстанции — городским и областным главным специалистам.
В основе анализа полученных данных лежит оценка индивидуальной и групповой эффективности диспансеризации.
Индивидуальные критерии эффективности диспансеризации на 1 этапе:
– сохранение остроты зрения (с учетом прозрачности преломляющих сред глаза);
– отсутствие прогрессирования экскавации ДЗН;
– уровень тонометрического ВГД (Pt), в соответствии с «давлением цели»;
– стабильные границы поля зрения.
Все эти данные должны быть зафиксированы в ежегодном эпикризе. Эпикриз удобно печатать на обороте индивидуальной программы диспансеризации пациента на соответствующий год и эти планы-эпикризы помещать в начале амбулаторной карты, что позволит подвести итог качества диспансеризации за годы наблюдения пациента.
Индивидуальные критерии медицинской реабилитации на 2 этапе:
— стабилизация остроты зрения (повышение);
— отсутствие прогрессирования экскавации ДЗН;
— компенсация ВГД в соответствии с «давлением цели»;
— стабилизация на протяжении 6 месяцев поля зрения по данным кинетической и статической периметрии и (или) кампиметрии, в том числе при вакуум-комрпессионной пробе;
— повышение (стабилизация) электрофизиологических показателей, в том числе и при вакуум-компрессионной пробе.
Групповые критерии эффективности диспансеризации на уровне поликлиники
В настоящее время эффективность диспансеризации для группы пациентов рассчитывается по формуле:
кол-во пациентов со стабилизированным заболеванием · 100%
К = всего на «Д» учете
Такой коэффициент используется, поскольку в статистических отчетах службы за единицу наблюдения принят пациент, хотя для данной нозологии, учитывая разные стадии процесса на двух глазах, более информативным будет следующий коэффициент:
кол-во глаз со стабилизированным процессом · 100%
Кг = всего глаз с I-III стадией глаукомы
7.2.6. Документация при диспансеризации больных глаукомой
Для преемственности в лечебно-диагностическом процессе в системе поэтапной диспансеризации при переходе пациента на другой этап обязательной становится передача информации о его состоянии. Связь между этапами диспансерного наблюдения должна быть надежной и полноценной. Она осуществляется с помощью документов — направлений, выписок, заключений и т.д., чтобы не было потерь информации в процессе движения пациента. Стандартные документы, делающие запись более полноценной, представлены в следующих приложениях:
1. Амбулаторная карта глаукомного больного в кабинете офтальмолога (для офтальмологов поликлиник) — приложение 7.2.
2. Индивидуальный план диспансерного наблюдения глаукомного больного (для офтальмологов поликлиник — I этап) — приложение 7.3.
3. Эпикриз диспансерного наблюдения (для поликлиник — I этап) — приложение 7.4.
4. Направление в координирующий центр — приложение 7.5.
5. Результат консультации (заключение координирующего центра — II этап) — приложение 7.6.
6. Протокол запущенного случая глаукомы (для координирующего центра — I этап) — приложение 7.7.
7. Схема квартального отчета о выполнении планов профосмотров и диспансеризации больных глаукомой для поликлиник — приложение 7.8.
Технологическая карта диспансерного осмотра больного с глаукомой
Рекомендуемая форма амбулаторной карты пациента с глаукомой
Индивидуальный план диспансерного наблюдения
Эпикриз диспансерного наблюдения
Направление в координирующий центр
КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Протокол запущенного случая глаукомы (для координирующего центра – II этап)
Схема квартального отчета для поликлиник по выполнению плана профилактических осмотров и диспансеризации больных с глаукомой
ПРОГРАММА ПОДГОТОВКИ среднего медицинского персонала по тонометрии глаза
Источник
Глаукома является офтальмологическим заболеванием, которое имеет хроническое течение. В период протекания данного расстройства у пациентов повышается давление в органах зрения, а также развивается оптическая нейропатия. Если возникает подозрение на глаукому, то пациентам необходимо в обязательном порядке проводить диагностирование. С ее помощью осуществляется не только подтверждение диагноза, но и разработка эффективной схемы терапии.
Симптоматика глаукомы
При обращении пациента к доктору проводят диагностирование глаукомы, которая заключается в осмотре органов зрения и сборе анамнеза, что дает возможность поставить предварительный диагноз. Для того чтобы доктор смог определить заболевание, пациент должен рассказать о симптомах, которые его беспокоят.
Важно! Ранняя стадия открытоугольной глаукомы в большинстве случаев характеризуется отсутствием определенной симптоматики.
Зрение у человека находится в норме, а болезненные ощущения отсутствуют. Именно поэтому выявить заболевание на этой стадии достаточно сложно. У больных появляются круги перед органами зрения. А также могут наблюдаться явления астенопии. Это неспецифичные признаки для данного заболевания. Несмотря на то, что в этот период отсутствуют определенные симптомы, в области нерва органов могут развиваться повреждения, которые устранить в дальнейшем будет достаточно сложно.
Если диагностика глаукомы была проведена несвоевременно, то это провоцирует возникновение дополнительной симптоматики. Данное заболевание характеризуется ухудшением периферической видимости. Больной может четко видеть перед собой предметы, но боковым зрением он не замечает объекты. Изначально поле видимости сужается со стороны носа. По истечении определенного времени наблюдается концентрическое захватывание периферических отделов, что может привести к полной утере зрения.
У больных в зоне видимости появляется пятно, которое может быть прозрачным или полупрозрачным. Некоторые больные жалуются на то, что у них ухудшается темноватая адаптация. У людей портится процесс восприятия цветов. Заболевание может сопровождаться ухудшением качества видимости, которое невозможно откорректировать. Такая симптоматика наблюдается в тяжелых и запущенных случаях заболевания. В этот момент постепенно атрофируются волокна зрительного нерва.
Если у пациента протекает острый приступ закрытоугольной формы заболевания, то его симптоматика возникает более ярко выраженной. Пациенты в этот период жалуются на появление болезненности в области глаз. А также могут наблюдаться головные боли, которые иррадируют в различные области скул, висков и лба.
В период протекания данной формы патологического процесса у больных может затуманиваться зрение. Вокруг источников света достаточно часто наблюдается появление радужных кругов. Расстройство иногда сопровождаться светобоязнью. У пациентов может наблюдаться покраснение вокруг глаз. Может также присутствовать тошнота и рвота. При сложном протекании патологического процесса число сокращений сердца уменьшается.
Проявление общей симптоматики является более ярким, чем глазных признаков. Данная болезнь сопровождается беспокойством человека, что приводит к возникновению болезни в области сердца. Именно поэтому большинство пациентов при расстройстве подозревают сердечно-сосудистые патологии.
В период осмотра органов зрения с применением щелевой лампы наблюдается помутнение роговицы, что объясняется отечностью. У больных глаукомой диагностируется расширение зрачка. Реакция на свет может быть ослабленной или вообще отсутствовать. Офтальмологи проводят пальпацию глазного яблока, что позволяет им определить его твердость.
При появлении вышеперечисленной симптоматики пациенту надо немедленно обратиться к специалисту и рассказать о ней. Такое состояние требует срочно предоставить помощь медицинского работника. В противном случае может наблюдаться потеря зрения.
Инструментальные методы исследования
Для утверждения предварительно поставленного диагноза рекомендуется провести дополнительные обследования с применением специального оборудования. Наиболее часто пациентам делается назначение:
- Тонометрии. С помощью данного метода проверяется глазное давление. Если у больного протекает патологический процесс, то показатели давления будут повышены. Некоторым пациентам перед проведением процедуры рекомендуется провести закапывание обезболивающих капель. Сопротивление роговицы давлению измеряется особым прибором – тонометром. Если показатель составляет 10-21 миллиметр ртутного столба, то давление глаз находится в норме. Несмотря на это, если у человека протекает нормотензивная глаукома, то давление находится в норме, а зрительный нерв характеризуется развитием повреждений.
- Офтальмоскопии. Данный метод позволяет осмотреть диски зрительного нерва и определить нарушение. Проводится исследование офтальмоскопом. С помощью данного инструмента осуществляется осмотр внутренней структуры глаза. Для расширения зрачка перед проведением процедуры в органы зрения человека закапывают специальные капли. При глаукоме наблюдается повреждение зрительного нерва, а также гибель его волокон. Это приводит к изменению его внешнего вида. По своей форме он напоминает чашу. При увеличении ее размеров наблюдается появление темных пятен в зоне видимости.
- Пахиметрии. Благодаря этому методу обследования предоставляется возможность измерить толщину роговицы. Данный показатель дает вероятность максимально точно замерит уровень внутриглазного давления. При слишком толстой роговице значительно снижается давление. Если роговица тонкая, то давление в органах зрения будет выше, чем показывает тонометр.
- Периметрии. Данный метод обследования дает возможность выявления темных пятен в зоне видимости. Благодаря этому тесту можно определить не только их развитие, но и место локализации. Некоторые пятна длительное время остаются незаметными для пациента. Проведение обследования осуществляется чашеобразным прибором – периметром. Одновременно предоставляется возможность проверки только одного органа зрения. Именно поэтому в период проведения обследования на второй глаз накладывается повязка. Человек должен направить свой взор на метку. Компьютером осуществляется подача сигнала. Внутри прибора наблюдается появление вспыхивающих точек. Если пациент их видит, то ему необходимо нажать на кнопку. Чтобы определять развитие изменений исследование рекомендуется проводить один раз на 8-12 месяцев.
- Гониоскопии. С помощью этого метода можно определить угол передней камеры зрительного органа. Этот способ исследования дает возможность узнать вид глаукомы. Простой осмотр не предоставляться возможным для получения такой информации. Обследование глаза проводится специальной зеркальной линзой, что позволяет установить открытоугольную патологию. Данное заболевание диагностируется при недостаточном функционировании угла передней камеры. Еще этот метод исследования определяет закрытоугольную патологию. В период протекания заболевания может сужаться угол передней камеры. Данное патологическое состояние определяется с помощью гониоскопии.
Благодаря наличию большого количества инструментальных методов предоставляется возможность максимально точно провести диагностирование глаукомы. Доктор может не только правильно поставить диагноз, но и назначить рациональную терапию. Выбор определенных методов исследования должен проводиться только доктором.
Дополнительные методы обследования
Если возникает необходимость, тогда пациенту делается назначение дополнительных диагностических способов, что позволяет определить характер течения заболевания. К наиболее эффективным из них относят:
- Ультразвуковое исследование глаза. Является инструментальным методом осмотра, который широко применяется в офтальмологии. Это неинвазивная высокотехнологическая методика. Благодаря проведению сонографии в различных режимах предоставляется возможность визуализации всех анатомических структур глазного яблока, а также изучения их размеров. Это исследование дает возможность определить, в каком состоянии находится кровоток и сосудистая стенка. С помощью УЗИ проводится измерение всех внутриорбитальных дистанций.
- Оптическая корегентная томография. Таким методом проводится определение количества и параметров диска зрительного нерва, а также оценка их соотношения.
- Компьютерная периметрия. Относится к категории высокоточных аппаратных методов исследования, с помощью которых определяются границы и дефекты поля зрения. Разными программами исследуется статическая, кинетическая и цветовая периметрия. В период проведения обследования человеку необходимо сконцентрировать взор на одной точке экрана. При появлении в ней пятна, ему надо нажать на кнопку.
- Эластотометрия. Данный метод обследования требует использовать набор тонометров Маклакова, которые характеризуются различным весом. По своему принципу данная процедура похожа на контактную тонометрию. Для обеспечения точности показателей рекомендуется проведение нескольких исследований с определенным интервалом.
Дополнительные методы обследования значительно упрощают диагностирование глаукомы. С их помощью назначается максимально эффективное лечение заболевшему человеку.
Терапия после диагностирования
После постановления диагноза пациенту в обязательном порядке необходимо назначить соответствующее лечение. Терапия заболевания осуществляется с применением разнообразных методов, выбор которых исполняется офтальмологом в зависимости от личных особенностей пациента и степени развития заболевания.
На начальной стадии протекания патологического процесса терапия проводится с применением медикаментов. Самыми эффективными в данном случае являются глазные капли, которые обладают местным эффектом воздействия. С их помощью производится стабилизация внутриглазного давления.
Внимание! Для обеспечения результативности лечения рекомендуется проведение регулярного закапывания капель.
Если заболевание было диагностировано несвоевременно, то его терапия проводится с применением разнообразных хирургических методов. Если у пациента протекает открытоугольная глаукома, то лечение зачастую проводится с применением лазерной трабекулопластики. С помощью лазера в трабекулярной сети делаются небольшие ожоги, которые обеспечивают более эффективная систему оттока.
Достаточно действенной в терапии патологического процесса является трабекулэктомия. Данный хирургический метод заключается в формировании небольшого клапана из склеры. Под конъюнктивной тканью, которая покрывает склеру, создают фильтрующую подушечку.
Внимание! Благодаря данному методу терапия проводится дренирование влаги через клапан, что приведет к снижению внутриглазного давления.
Высокой эффективностью в терапии глаукомы характеризуется периферическая иридэктомия. Она заключается в удалении небольшого элемента радужки. Это позволит жидкости поступать в дренажную систему глаза.
Благодаря наличию большого количества методов терапия глаукомы предоставляется возможность выбора наиболее эффективного из них.
Чтобы диагностика глаукомы проводилась вовремя, пациенту необходимо обращаться к врачу при появлении первых признаков. Если у него часто повышается давление в органах зрения, то ему необходимо в обязательном порядке пройти обследование. Если случайно в период офтальмологического осмотра были замечены изменения в зрительном нерве, то человеку рекомендовано пройти полностью обследование.
Внимание! Все люди должны ознакомиться с симптомами глаукомы и при их появлении незамедлительно идти на прием к офтальмологу.
Если близкие родственники пациента имели данное заболевание, то он находится в группе риска. Именно поэтому ему рекомендуется проходить регулярные офтальмологические осмотры. В период диагностирования заболевания доктором устанавливаются его причины, что позволяет разработать максимально эффективную схему терапия. При появлении симптомов глаукомы пациент должен изменить свой образ жизни, исключив неблагоприятные факторы, которые могут привести к усугублению ситуации. Непосильный физический труд при глаукоме строго запрещен. А также пациент должен придерживаться диетического питания с исключением жирных и жареных продуктов.
Глаукома – это довольно серьезная болезнь, которая неблагоприятно отображается на качестве жизни человека. Именно поэтому при возникновении первых признаков болезни больному рекомендуется пойти на прием к доктору, который правильно определит форму заболевания.
Источник
