Операция при помутнении роговицы

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Кератопластика – это операция пересадки донорской роговицы тем пациентам, у которых никакие консервативные методы лечения не могут устранить проблемы с роговой оболочкой.

Роговица – часть наружной оболочки глаза. Она представляет собой тонкую прозрачную сферичную мембрану перед зрачком и радужной оболочкой. Диаметр ее примерно 11,5 – 12 мм. Толщина ее в центре 0,5 мм, по краям – до 1 мм. Роговица – сложная структура, она состоит из пяти слоев:

• 

  структура роговицы глаза

  Наружный многослойный эпителий. Наружный эпителий неороговевающий, способен к быстрой регенерации, поэтому при повреждении только эпителиального слоя рубцов не образуется.

• Мембрана Боумена – поверхностный слой стромы, передняя пограничная мембрана. Это бесклеточная структура, при ее повреждении образуется рубец.
• Строма. Занимает 90% толщины роговицы. Состоит из параллельно расположенных волокон коллагена, между которыми расположены молекулы хондроитинсульфата.
• Десцеметова мембрана.
• Эндотелий. Это внутренний слой эпителия, состоит из одного слоя клеток и не способен к регенерации.

Роговица не имеет собственных сосудов, зато прекрасно иннервирована: почти к каждой клетке эпителия подходит нервное волокно. Обмен веществ в роговице осуществляется непосредственно при взаимодействии с окружающим воздухом снаружи и жидкостью передней камеры изнутри.

Отсутствие сосудов в роговице неблагоприятно сказывается на репаративных процессах в ней, но в то же время – это благоприятный фактор для трансплантации. Роговица в трансплантологии – самая благодарная ткань, отторжение ее происходит намного реже, чем других органов и тканей.

Заболевания роговицы

Роговица – это первая линза, через которую лучи света попадают в наш глаз. В то же время роговица первая принимает на себя все агрессивные воздействия окружающей среды, поэтому заболевания роговой оболочки встречаются очень часто. Кроме того, роговица анатомически тесно связана с конъюнктивой, склерой и сосудистой оболочкой глаза, поэтому при инфекциях этих оболочек она также часто вовлекается в этот процесс.

Заболевания и травмы роговой оболочки имеют своим исходом помутнение или рубец, что приводит к нарушению прозрачности и снижению зрения. До 50% причин слепоты – это помутнения роговицы.

В мире 40 млн пациентов нуждаются в пересадке роговицы.

Заболевания роговицы классифицируются:

1.Аномалии развития.

• Приобретенные.
• Врожденные.

2. Дистрофические процессы.

• Врожденные.
• Приобретенные.

3. Воспалительные заболевания (кератиты).

4. Опухоли.

Обследования перед операцией

Исследуют роговицу биомикроскопическим методом. С помощью щелевой лампы можно выявить характер, размеры и глубину патологии, рассмотреть слои роговицы.

Используют также специальные методы:

• Пахиметрия – измерение толщины роговицы.
• Видеокератоскопия.
• Соскоб роговицы с последующим микробиологическим исследованием.
• Биопсия роговицы.

Виды кератопластики

В зависимости от толщины пересаживаемого лоскута (полной или частичной) кератопластика бывает:

1. 

   виды кератопластики

   Сквозная. Больная роговица полностью заменяется донорской.

2. Послойная (задняя или передняя). Донорской тканью замещается не вся масса роговицы, а только часть.

По цели операции:

• Оптическая пересадка – замена помутневшей роговицы на прозрачную с целью восстановления прохождения световых лучей и улучшения зрения.
• Лечебная – для лечения кератитов, при неэффективности консервативного лечения.
• Пластическая – замена дистрофически измененной роговицы при ее истончении.
• Косметическая – замена помутневшей роговицы только с косметической целью, на слепом глазу.

Показания к кератопластике

1. Кератоконус.
2. Дистрофии, дегенерации.
3. Рубцы роговицы.
4. Бессосудистое бельмо.
5. Тяжелые кератиты.
6. Врожденные аномалии.
7. Буллезная кератопатия.

Донорский материал

Забор роговицы у донора проводится в течение суток после смерти. Перед взятием ткани проводят предварительный осмотр с помощью биомикроскопии. Роговицу не забирают в случаях:

• Смерти от неизвестной причины.
• Если известно о наличии у умершего инфекций: ВИЧ, гепатиты, генерализованная инфекция крови, сифилис.
• У умерших от заболеваний крови.
• У младенцев.
• У лиц старше 70 лет.
• У умерших от инфекционных заболеваний мозга и мозговых оболочек.
• При наличии воспалительных или опухолевых заболеваний глаз.

Трепанацию донорской роговицы производят максимально широко, потом перед пересадкой из нее выкраивают лоскут необходимого размера. Трансплантат помещают в специальный контейнер и хранят в жидкой консервирующей среде. Жизнеспособность роговицы в такой среде сохраняется до 5-7 дней.

Ткань роговицы проверяют на наличие инфекций, производится микроскопия, определение оптической чистоты и жизнеспособности.

Хранятся трансплантаты в глазных банках, имеющихся в крупных офтальмологических центрах.

Ввиду недостаточно согласованного законодательства забор роговицы от доноров не проходит в тех объемах, которые необходимы для обеспечения всех нуждающихся в пересадке.

В глазных банках ведутся листы ожидания пациентов. При появлении подходящей ткани пациент срочно вызывается на операцию.

Подготовка к кератопластике

Пациент тщательно обследуется перед операцией в стандартном объеме. При наличии хронических заболеваний необходима консультация узких специалистов и проведение лечения для достижения компенсации жизненно важных функций.

При наличии заболеваний глаз, которые могут неблагоприятно повлиять на прогноз после пересадки, также проводится их лечение. Это такие заболевания:

1. Аномалии век.
2. Воспалительные заболевания конъюнктивы и склеры.
3. Увеит.
4. Некомпенсированная глаукома.

Лечение инфекционного поражения глаза очень важно, так как пересаженный трансплантат может также воспалиться. Перед операцией производят посев отделяемого из конъюнктивы, выявляют возбудитель и чувствительность к антибактериальным препаратам. Начинают лечение с антибиотика широкого спектра действия, затем корректируют с учетом результатов посева.

При вирусных поражениях назначаются противовирусные препараты внутрь и наружно.

Ход операции сквозной кератопластики

Операцию проводят обычно под общим наркозом, иногда возможно проведение и под местной анестезией.

Веки фиксируются векорасширителями.

Перед удалением роговицы определяют размер необходимого трансплантата, прикладывая трепаны разного размера (от 7 до 8,5 мм). Размер пересаженного лоскута должен быть на 0,25 мм больше по диаметру зоны трепанации.

Необходимый лоскут выкраивают из корнеосклерального заготовленного лоскута.

Для защиты хрусталика закапывают в глаз пилокарпин (для сужения зрачка).

Производят удаление пораженной роговицы реципиента. Разрез роговицы осуществляют ручным или вакуумным трепаном (круговой нож). Трепаном обычно производят неполный разрез, завершают его алмазным ножом и ножницами.

После удаления роговицы возможно проведение необходимых манипуляций в передней камере глаза: рассечение рубцов и спаек, пластика радужки, удаление помутневшего хрусталика с имплантацией интраокулярных линз, передняя витрэктомия.

Затем прикладывается донорский трансплантат и фиксируется к роговице реципиента сначала четырьмя узловыми швами, а затем непрерывным швом. Используется тончайшая шелковая или нейлонная нить.

Передняя камера заполняется физраствором. После операции под конъюнктиву вводится раствор антибиотика и глюкокортикоида.

Видео: cквозная кератопластика

Послойная кератопластика

Послойная кератопластика применяется в тех случаях, когда поражены не все слои роговицы.

В таком случае роговицу рассекают до середины или до ¾ толщины, затем производят расслоение ее (вручную или автоматическим кератотомом). Роговицу донора также расслаивают до нужного слоя.

Трансплантат фиксируют непрерывным швом.

Относительно новые виды послойной кератопластики – глубокая передняя послойная кератопластика и эндотелиальная (задняя) кератопластика.

• Глубокая передняя кератопластика – это вид операции, при котором удаляется почти вся толщина роговицы, кроме десцеметовой мембраны и эндотелия. Сохранение собственного эндотелия уменьшает риск отторжения донорской ткани.
• Задняя послойная кератопластика – это замена только задних слоев роговицы. Производится в случаях поражения роговой оболочки со стороны эндотелия.

Послойная кератопластика технически сложнее сквозной, но риск отторжения трансплантата при ней значительно ниже. Применение фемтосекундного лазера облегчает расслоение роговицы на нужном уровне, поэтому с внедрением данной технологии показания к послойной кератопластике все более расширяются.

Видео: послойная кератоплатика

Лазерная кератопластика

Наиболее передовая технология кератопластки на сегодняшний день – это фемтосекундная лазерная кератопластика. Эта технология стала впервые применяться в 90-х годах 20-го века.

Фемтосекундный лазер – это высокоскоростной лазер с минимальным по времени периодом воздействия (1 фемтосекунда – это одна квадриллионная часть секунды). За эту долю секунды производится выброс тепловой энергии огромной мощности, образуются пузырьки газа, которые мягко отслаивают ткань на заданном уровне, причем уровень можно задать довольно точно в любом самом микроскопическом размере. При этом окружающие ткани не страдают.

При заборе роговицы у донора фемтосекундный лазер делает идеально точный и ровный разрез заданных размеров. Контур края роговичного лоскута также может быть задан с помощью компьютера. Применяются прямой, грибовидный, шляповидный, зигзагообразный профиль.

При удалении поврежденной роговицы у реципиента также можно задать ожидаемые размеры трепанации роговицы. Край получается идеально ровный. Донорская роговица подшивается зведообразным швом. Рассчитанные на компьютере размеры роговичного лоскута минимизируют в дальнейшем развитие послеоперационного астигматизма и глаукомы.

Лазерная кератопластика длится около 40 минут, проводится в крупных специализированных центрах, может проводиться в амбулаторных условиях под местной анестезией.

Основные преимущества лазерной кератопластики:

1. Идеально ровный край пересаживаемой роговицы способствует более быстрому заживлению без рубцов.
2. Заданные параметры размеров трансплантата позволяют минимизировать развитие деформаций роговицы.
3. Уменьшается риск инфекционных осложнений.
4. Операция менее травматична, в связи с этим сокращаются сроки реабилитации.

Послеоперационный период

Несколько дней после операции пациент находится под наблюдением. Ему назначаются гормоны (дексаметазон внутривенно и субконъюнктивально), антибиотики, заживляющие препараты.

На несколько дней глаз закрывается повязкой.

После выписки пациенту даются рекомендации инстилляций в конъюнктивальную полость:

• Растворов гормонов для снижения реакции отторжения трансплантата. Стероидные гормоны назначают по убывающей схеме в течение года.
• Растворов антибиотиков.
• Слезозаменителей.
• Геля декспантенола.

Период реабилитации после операции длится до года. Зрение восстанавливается не сразу. Какое-то время пациент ощущает искажения видимых образов и светобоязнь. Средние сроки стабилизации зрения – 2-3 месяца, иногда – больше.

На период реабилитации врач подбирает временные корригирующие очки.

В течение нескольких месяцев после операции необходимо соблюдать некоторые ограничения и рекомендации:

1. Не выполнять тяжелую физическую работу.
2. Избегать яркого света, носить солнцезащитные очки.
3. Избегать контакта с респираторными инфекциями.
4. Не париться в бане.
5. Не тереть, не давить на глаза.
6. Не спать на боку со стороны прооперированного глаза и на животе.
7. Избегать загрязненных помещений и пыли.
8. Строго применять назначенные капли.

Швы снимаются в сроки 9-12 месяцев после операции.

Возможные осложнения кератопластики

1. Ранние осложнения.

• Плохое заживление раны.
• Раздражение от швов.
• Фильтрация жидкости через швы.
• Выпадение радужки.
• Увеит.
• Присоединение инфекции.
• Повышение внутриглазного давления.

2. Поздние осложнения.

• Астигматизм (это состояние неравномерной кривизны роговицы).
• Глаукома.
• Несостоятельность швов.
• Переход первичного патологического процесса на трансплантат.
• Отторжение донорской роговицы.

Отторжение трансплантата

Отторжение пересаженного роговичного лоскута происходит в 5 – 30% случаев. Иногда несостоятельность трансплантата может возникнуть уже через несколько дней после операции (ранняя реакция). В этих случаях наблюдается быстрое помутнение пересаженной ткани.

В 50% случаев реакция отторжения возникает в течение 6 месяцев после операции. Реже, но возможна реакция отторжения и в более поздние сроки (через несколько лет).

Различают эпителиальное и эндотелиальное отторжение. Эпителиальное отторжение начинается с поверхностного эпителия и протекает более благоприятно, легко поддается местному лечению.

Эндотелиальное отторжение прогностически более неблагоприятно, так как эндотелий практически не регенерирует.

Основные симптомы:

• Боль в глазу.
• Резкое снижение остроты зрения.
• Покраснение глаза.
• Повышенная чувствительность к свету.

При подозрении на реакцию отторжения применяют иммуносупрессивную терапию. При неэффективности – возможна повторная кератопластика или кератопротезирование.

Отзывы пациентов

Отзывы пациентов, перенесших кератопластику, в основном положительные. Острота зрения повышается в 95% случаев, хотя и не всегда до ожидаемого уровня. Некоторым людям кератопластика просто вернула возможность видеть свет.

Стоимость

Кератопластика относится к высокотехнологичной медпомощи. Данную операцию можно провести бесплатно при получении квоты в региональном Министерстве здравоохранения.

Цены на проведение платной кератопластики разнятся в зависимости от вида операции, ранга клиники, применяемого оборудования, объема вмешательства. В среднем стоимость кератопластики – от 100 тысяч рублей. Примерно столько же стоит и донорский материал.