Операция по удалению роговицы и глаза
Нейлон 10/0 (чтобы шить роговицу)
Для операции «последнего шанса» или пересадки роговицы нужны донорские ткани. Конкретно нас интересует ткань толщиной 500–600 микрон для сквозной кератопластики. Дальше с этой плёнкой нужно работать руками, шить тонкой нейлоновой нитью. Потом, когда роговица срастётся, снимать шов. Никаких биоразлагаемых материалов — их продукты распада начнут лизироваться и могут вызывать воспаление, что исключит положительный результат операции. Более того, трансплантат рекомендуется прошить по периметру дважды — это повышает шансы его правильной и равномерной фиксации. Второй слой нейлона чаще всего вообще не снимается, потому что пока он не мешает — не трогаем.
Но давайте начнём с самого начала. Конкретно — с ситуаций, когда человеку может потребоваться эта непростая для России, но совершенно привычная в Германии операция. Она бывает трёх видов:
- Сквозная, то есть удаление всей роговицы пациента, например, диаметром от 7 до 8,5 мм и пришивание новой.
- DALK, то есть пересадка роговичной ткани за исключением десцеметовой мембраны и эндотелия.
- DMEK, то есть «установка» только слоя десцеметовой мембраны и эндотелиальных клеток вместо такого же слоя у пациента.
Кератопластика в Германии — операция очень распространенная. В нашей клинике в Марбурге я и мой заведующий отделением за прошлый год сделали 210 пересадок, за год до этого — 236 пересадок. С марта этого года в московской клинике SMILE EYES мы начали пересаживать роговичную ткань — и послойные, и сквозные пересадки.
Показания
DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) делается в случае, если повреждены верхние слои роговицы — это чаще всего кератоконус и рубцы, язвы, связанные с ДТП и другими травмами, не затронувшие эндотелий. Если роговица лопнула целиком — надо делать сквозную, если же задняя часть (слой эндотелия) сохранилась, его в современной хирургии стараются не трогать. Важно, что при этом у вас остаётся ваш собственный эндотелий, который вам нужен, ибо эндотелиальные клетки не восстанавливаются. Это самая сложная операция технически, и потому довольно трудоёмкая. Ну, и поэтому дорогая.
DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) делается при проблемах с эндотелием, но при сохранении переднего слоя.
Сквозная кератопластика может делаться в обоих случаях, но сегодня это просто страховка на тот случай, если во время операции что-то пошло не так или, как свыше сказано, если повреждены все слои роговицы. Чаще всего применяется при язвах с перфорацией.
Основные показания для DMEK в Германии: генетические проблемы с эндотелием (например, дистрофия Фукса), куда реже — последствия сложных операций по катаракте, когда она долго зрела — или после очень травмирующей операции. Потом — послеоперационные травмы, например, после двух-трёх операций (катаракта, глаукома, витреоретинальные вмешательства с использованием силиконового масла и т.п.). В России, наоборот, генетические факторы существенно меньше представлены (возможно, из-за разницы в продолжительности жизни — в Германии пациенты успевают дожить или дообследоваться), зато катаракту доводят до предела, во время удаления хрусталика за счёт избыточного количества передаваемой ультразвуковой энергии могут начать разрушаться клетки эндотелия глаза, и всё. Приехали. Эндотелий роговицы у человека не размножается. У кролика — пожалуйста. А у человека — нет.
Раньше роговицу пересаживали достаточно простым образом: срезали слой у пациента, пришили слой от донора, ждали, пока зарастёт. Проблема в том, что чем больший слой трансплантировался, тем глубже заходили в роговицу. А чем глубже — тем больше объём ткани, и тем выше шансы на отторжение тканей. Сквозная кератопластика сегодня используется только по редким показаниям. В нашей клинике это где-то 15%. Почти по всем остальным показаниям с ней сегодня уверенно конкурируют малоинвазивные (сравнительно) DMEK и DALK — в зависимости от того, какой слой пострадал. Делать в разы сложнее, но зато пациент имеет куда больше положительных шансов.
DMEK-методику разработал голландский врач Геррит Меллес (кстати как и DSAEK, методику, из которой эволюционировал DMEK). В нашем холдинге SMILE EYES ей начали заниматься впервые в 2010 году. Итак, берётся целая роговица, и от неё отделяется нужный слой в 20-30 микрон. При должной осторожности можно заранее (например, за час до операции) отсепарировать так, что получится сразу два трансплантата — для DMEK и для DALK. Либо можно заказать трансплантант, который уже подготовлен, но это существенно дороже и не всегда лучше, и любой хирург чаще всего делает это самостоятельно. Я рекомендую делать самостоятельно до операции, потому что хирург лично контролирует качество и получает свежий материал. Те, кто делает мало операций, иногда пользуется готовыми (потому что сепарация иногда сложнее самой операции), но у кого не обе руки левые — готовят сами.
Самое важное, что придумал Меллес — это не то, что все исторически пытались делать — пришить трансплантат. 150 лет подряд люди шили. Уважаемый профессор Бузин из Италии (один из моих бывших наставников) — он пробовал то же самое на кроликах задолго до Меллеса, но он пришивал. Не получалось. А Меллес сказал — я впрысну воздушный пузырь, и всё само присосётся. Считали, что он чокнутый, а на деле он оказался гением. Это была революция в пересадке роговицы, и произошла она за считанные годы.
Отсепарированная плёнка заботливо устанавливается в глаз и придавливается воздушным пузырём, чтобы не отходила. Вот видео DMEK, примерно даёт представление:
Что важно именно для этой операции: пациенту очень рекомендуется находиться под наркозом (спать и быть обездвиженным), чтобы не дёрнуться. Под местной анестезией без транквилизаторов при напряженности человека в глазу поднимается давление, и это оставляет меньше места в передней камере глаза для бестравматичных манипуляций трансплантата. И вероятность кровоизлияния под местной анестезией выше. Особенно важен хороший наркоз при сквозных пересадках. А то, если пациент кашлянет во время сквозной пересадки, — потеряем глаз.
На видео пациентка не спит, потому что следующий наркоз вполне может оказаться последним в её жизни по медицинским показаниям (не переносит). Я оперирую её под местной анестезией, что несколько увеличивает сложность операции.
Операция DMEK (на видео) выполняется без прямого касания эндотелиальных клеток — слой двигается воздушным пузырём.
Операции по внешним слоям (DALK) делаются тонким ручным инструментом с прямым касанием.
Осложнения
Каждая операция — это лотерея по приживляемости ткани. Частично можно предсказать шансы на успех по качеству донорского продукта. Роговичные банки считают клетки и знают их свежесть, но витальное качество невозможно предсказать. То есть клетки могут быть «включены», но функциональность их почти исчерпана — может, у них ресурс через 2 месяца кончится. В результате у одного пациента трансплантация позволяет хорошо видеть 10 лет, а у другого — всего пару лет.
На втором месте — работа хирурга. Здесь невероятно легко ошибиться, поэтому никто и никогда не обещает «чистый» DALK. Один слой клеток может порваться от чего угодно — от неверного движения хирурга, от дыхания пациента, от того, что что-то изменилось в глазу и так далее. Да, есть методы, которые уменьшают вероятность, но всё равно риск ошибок есть, и по ходу пьесы можно перейти на сквозную кератопластику, если что-то пойдёт не так.
Оборудование начиная с какого-то момента почти не влияет — операция полностью зависит от навыка. Роговица может оперироваться и лазером на первом этапе (снимается им), но фемтосекундный лазер пока не показал существенных результатов в сравнении с традиционными методами. Минимальные отличия есть, но они настолько малы, что не имеет смысла удлинять операцию (лазер увеличивает операцию с 40 минут до 70 минут, если лазер, например, стоит в другой операционной). Доступ делается часто вручную, имея хорошие вакуумные системы трепанирования.
DMEK получается почти всегда у обученного хирурга, у меня и коллег ни разу не было случая перехода на сквозную с DMEK.
На риски сильно влияет состояние организма пациента, в частности, его возраст. И самое неприятное — это васкуляризация роговицы, те самые кровеносные сосуды, которые прорастают в роговицу в результате отсутствия правильного доступа кислорода (чаще всего от ношения контактных линз, а также после ожогов и инфекций). Резко увеличивается вероятность отторжения. Если роговица без сосудов, то иммунная система не имеет прямого доступа к верхнему слою, все иммунные процессы протекают медленно и нежно. Как только появляется кровь (сосуды) — иммунная система начинает очень резко реагировать на трансплантат. Поэтому стараются сначала убрать сосуды при таких случаях, а убираются они лазерными или непосредственными прижиганиями, или специальными инъекциями ингибиторов роста.
Дальше, есть риск инфекции. Он предсказуем, и его можно сильно купировать, особенно, если вести спокойный образ жизни.
Восстановление
Глаз держится под защитной повязкой 1 день.
В случае DMEK в начале сохраняется газовый пузырь в передней камере глаза. Пациент от 5 дней до двух недель не видит прооперированным глазом почти ничего, только изменения уровня освещения. С примерно третей недели картинка становится ясной, а через месяц доступно уже хорошее зрение. Самое долгое, в случае запущенных состояний дистрофии Фукса — можно не видеть и месяц.
По нашим исследованиям в 8% случаев нужно впрыскивать второй пузырь — если пересаженный слой вдруг начинает отходить. Необходимость это делать определяется на осмотрах после операции.
По мере хода заживления DALK и сквозной кератопластики (но не после DMEK) осложнением может стать расхождение послеоперационной раны. К примеру, пациент может с кем-то подраться и получить кулаком в глаз. У пожилых людей хватает совсем небольшой травмы, чтобы соединение лопнуло.
Нейлон или мерсилен (нити 10/0) снимаются так: через полгода первый слой, а второй — бывает до 3–5 лет в зависимости от степени приживления. У пожилых людей второй слой вообще часто не снимается, если не создаёт проблем, пока нить хорошо натянута, она не мешает. Бывает, что вторую нить вытягиваешь — и зрение падает, потому что эта нить была каркасом трансплантата, и это индуцирует астигматизм.
После сквозной операции или DALK часто появляется астигматизм: потому что даже если очень хорошо шьешь, рубцы будут зависеть от заживления. Роговица не приживляется на 360 градусов равномерно. Можно через два года сделать ФРК, LASIK или ReLEx SMILE прямо внутри трансплантата (последнее я сам не делал, но это уже выполняли коллеги из Александрийского университета). Другой элегантный подход к проблеме астигматизма — менять хрусталик на новый, если лечение катаракты ещё не производилось. Если катаракта была прооперирована, то ставится торический рюкзачный хрусталик (Аdd-on) к искусственному хрусталику — линза впереди первичной линзы в капсульном мешке. Если собственный хрусталик ещё прозрачный, пациент молод, и операция по удалению хрусталика не нужна, то можно поставить торическую ICL.
Что ещё надо знать про операции кератопластики в России
Донорский материал в России — это боль. Достаётся в большинстве случаев с трудом, долго и дорого. Тем не менее, варианты есть, просто цена далеко не такая, как в Европе. Большая удача, что появился консервированный материал в глазном банке в России, и у людей появился шанс на выздоровление. Очень мало врачей, умеющих делать послойные пересадки. Сквозную же могут делать десятки хирургов, благо мануальных хирургов с хорошими навыками много, причём как в европейской части страны, так и в восточной. В российской клинике нашего холдинга я делаю сложные операции трансплантации, а между ними мне как раз профессор Шилова ставит лазерную коррекцию ReLEx SMILE в график, — поэтому получается, что где-то раз в три месяца я приезжаю в Россию, например, следующий раз буду уже 28-го июня. Русский язык я знаю с детства, поэтому с пациентами общаться довольно просто. Ещё одна причина приезда — набираются пациенты, которые хотят оперироваться именно у меня, и хоть я и работаю по немецким ценам, но перспектива сделать всё без выезда из страны для многих решающая. В операционной клинике Шиловой лежат привычные для меня инструменты, в частности, скальпели под мою руку. Само оборудование медцентра полностью соответствует аналогичному в Марбурге.
Источник
Хирургические операции на роговице подразделяются по нескольким критериям: цель операции, глубина иссечения ткани и вид пластического материала, который применяют в качестве замены пораженной роговицы глаза.
Кератэктомия
Это вмешательство по поводу удаления небольших помутнений, расположенных поверхностно в центральном роговичном отделе. Операцию выполняют как хирургическим способом, так и посредством эксимерного лазера. Наложения швов не требуется, рана за несколько часов полностью закрывается эпителием. Так как поверхностные помутнения редки, операцию тоже выполняют нечасто. Зачастую офтальмологам приходится сталкиваться с обширными грубыми помутнениями роговицы, требующими иного лечения.
Кератопластика (пересадка роговицы)
Подобные операции имеют разные цели и являются основными в хирургии роговицы. Смысл операции кератопластики — восстановление оптических функций глаза. Правда, в некоторых ситуациях цели оптического восстановления сразу не достигнуть, к примеру, при глубоких язвах, ожогах, не заживающих долгое время кератитах. Собственно, и вероятность прозрачного приживления донорского трансплантата в этих случаях бывает сомнительным.
Первый этап кератопластики (мелиоративный) в такой ситуации проводят с лечебной целью, для удаления омертвевшей ткани, чтобы спасти глаз как орган. Затем следует второй этап (оптический), когда оптическую кератопластику выполняют уже в отсутствии инфекции и обильной васкуляризации, чтобы трансплантат не был окружен продуктами распада роговицы. Два этих вида кератопластики мало чем отличаются, в смысле хирургической техники, хотя имеют разные целевые установки. Поэтому довольно часты случаи, когда трансплантат после операции лечебной кератопластики остается прозрачным, поэтому у пациента отмечаются, и лечебный, и оптический результаты одновременно.
Таким образом, мелиоративной называют предварительную операцию на роговице для выполнения последующей оптической кератопластики. Существуют также тектонические операции, производимые при фистулах или прочих роговичных дефектах. Мелиоративную и тектоническую операции принято считать разновидностями лечебной пересадки роговицы глаза.
На слепых глазах проводят косметическую кератопластику, если о возвращении зрения речь не идет, но человеку не нравится ярко-белое бельмо на роговице. Его иссекают трепаном определенного диаметра, и заменяют образовавшийся дефект прозрачной роговицей. Если по периферии роговицы остаются белые фрагменты, не попавшие в зону трепанации, их методом татуировки маскируют тушью либо сажей.
Для изменения оптики здоровых глаз проводят рефракционную кератопластику, когда пациент не хочет носить средства дополнительной коррекции – очки или контактные линзы. Целью операции становится изменение формы профиля роговицы либо всей ее поверхности.
Послойная и сквозная кератопластика – операции, принципиально различные по технике выполнения. Послойную кератопластику проводят при помутнениях, не проникших в глубокие роговичные слои. Выполняется вмешательство под местной анестезией амбулаторно. В ходе операции фрагмент мутной роговицы срезается с учетом поверхностных границ помутнения и глубины их расположения, с заменой участка такой же формы и толщины прозрачной роговицей. Для выполнения операции необходимы круглые расположенные центрально трансплантаты. Укрепление трансплантата выполняют узловыми швами или одним непрерывным. Послойные пересадки, которые выполняют с разного вида лечебной целью, могут производиться как в центре роговицы, так и на периферии в границах ее поражения. При этом, трансплантат имеет круглую или любую иную форму. Донорским материалом в такого рода операциях, как правило, выступает роговица трупного человеческого глаза, законсервированная разными способами (высушиванием, замораживанием, хранением в формалине, различных бальзамах, гамма-глобулине, сыворотке крови и пр.). Если приживление трансплантата мутное, операцию проводят повторно.
Сквозная кератопластика — зачастую операция оптическая, хотя ее целью может быть и лечение, и устранение косметического дефекта. В процессе вмешательства выполняется сквозное иссечение центральной части помутневшей роговицы пациента, которая замещается прозрачным донорским трансплантатом. Для выкраивания роговицы, как реципиента, так и донора, применяется круглый трубчатый нож-трепан. Такие ножи присутствуют в хирургическом наборе в разных вариациях и их режущая коронка может иметь разный диаметр от 2 до 11 мм.
Хорошие результаты операции сквозной кератопластики исторически впервые были получены с трансплантатами небольшого диаметра, не превышавшего 4 мм. Эти операции были связаны с именами Цирма (1905г.), Эльшнига (1908г.), Филатова (1912г.) и получили название частичной сквозной кератопластики.
Операции с пересаживаемым лоскутом роговицы, чей размер превышает 5 мм, получили название субтотальной сквозной кератопластики. Впервые прозрачное приживление трансплантата большого размера удалось получить ученице Филатова – доктору Пучковской в 50-х годах прошлого века. Но массовый успех при замене больших лоскутов роговицы стал возможен значительно позже, когда появилась соответствующая микрохирургическая техника и атравматичный сверхтонкий шовный материал. В глазной хирургии возникло даже новое направление — реконструкция переднего и заднего отделов глаза со свободным операционным доступом. Такой доступ обеспечивает широкая трепанация роговицы. В связи с этим, появилось множество сочетанных вмешательств: пластика радужки с репозицией зрачка, рассечение спаек с восстановлением передней камеры, удаление катаракты с имплантацией ИОЛ, удаление вывихнутого хрусталика, удаление инородных тел, витрэктомия и пр.
Сквозная субтотальная кератопластика требует полной анестезиологической подготовки пациента, а также высокого мастерства хирурга и самого осторожного выполнения манипуляций. Ведь даже незначительное мышечное напряжение пациента или его неровное дыхание могут повлечь за собой выпадение хрусталика в рану или иные осложнения. В связи с этим, детям и беспокойным взрослым целесообразно проводить операцию под общим наркозом.
Тотальной сквозной кератопластикой называют операции по пересадке роговицы, когда диаметр пересаживаемого лоскута совпадает с диаметром роговицы реципиента. Подобные операции бывают лечебными и косметическими, с оптической целью их практически не выполняют.
Результаты проведенной кератопластики оцениваются по «чистоте» пересаженного донорского лоскута: прозрачный трансплантат, полупрозрачный или мутный. Однако исход операции обусловлен не только степенью прозрачности трансплантата, немаловажное значение играет и сохранность зрительно-нервного аппарата. В некоторых случаях, даже при прозрачном трансплантате, острота зрения остается низкой вследствие возникшего после операции астигматизма. Поэтому большое значение придается мерам интраоперационного его предупреждения.
Высокие результаты кератопластики получают при вмешательствах на спокойных глазах с малым количеством сосудов. Очень низкие в функциональном плане показатели отмечаются на глазах с любыми видами ожогов, долгое время не заживающими язвами, чрезмерно васкуляризированными бельмами.
Требования к донорскому материалу
Операции кератопластики стали частью обширной общебиологической проблемы, связанной с пересадкой тканей и органов. Необходимо понимать, что ткань роговицы среди прочих трансплантатов является исключением. В ней нет кровеносных сосудов, и от сосудистого тракта ее отделяет слой внутриглазной жидкости. Этим и объясняется некоторая иммунная обособленность органа, что дает возможность с успехом выполнять кератопластику без специального отбора реципиента и донора.
Сквозная кератопластика предъявляет к донорскому материалу намного больше требований, чем послойная. Обусловлено это тем, что в лоскуте сквозного трансплантата содержатся все роговичные слои. Причем один из слоев весьма чувствителен к неблагоприятным внешним условиям: это однорядный слой внутренних клеток заднего роговичного эпителия, который имеет глиальное происхождение. К полной регенерации клетки данного слоя не способны, и преимущественно погибают первыми.
Все структуры роговицы донора после операции начинают замещаться на ткани реципиента, исключение составляют клетки заднего эпителия. Они остаются живыми и поддерживают жизнь трансплантата в целом. В связи с этим, сквозная кератопластика получила неофициальное название «искусства» пересадки однорядной ткани клеток заднего эпителия. Собственно, этим и объясняются весьма высокие требования к донорскому материалу для сквозной кератопластики, а также предельная осторожность к задней роговичной поверхности во всех операционных манипуляциях.
Донорским материалом, применяемым в сквозной кератопластике, служит трупная роговица, которую после смерти донора сохраняли без консерванта не более суток. Также может пересаживаться консервированная роговица, в качестве консерванта для которой применялись специальные среды, включая низкие и сверхнизкие температуры.
Забор, консервацию и контроль донорского материала осуществляют службы глазных банков, расположенные большей частью в крупных городах. Они же занимаются разработкой и совершенствованием новых методов консервации роговиц. Данная деятельность осуществляется с обязательным соблюдением существующего законодательства. При этом, донорский материал в обязательном порядке проходит исследования на наличие инфекций — СПИДа, гепатита и пр. Кроме того, выполняют биомикроскопию для исключения патологий роговицы и выявления следов хирургического вмешательства.
Кератопротезирование
Это замена роговицы биологически инертным синтетическим материалом, которую выполняют в тех случаях, когда донорский материал не дает прозрачного приживления. Сегодня в клинической практике применяют два типа кератопротезов, имеющих разную конструкцию: несквозные и сквозные. Сквозные кератопротезы имплантируют при ожоговых бельмах, несквозные — при буллезной роговице с отеком.
Сквозной кератопротез – это имплантат, предназначенный для хирургического лечения грубых ожоговых бельм с васкуляризацией, когда функция сетчатки сохранена, но вероятность прозрачного приживления донорского трансплантата очень мала. В ходе операции выделяют два этапа.
На первом этапе вмешательства проводят расслаивание бельма на две пластинки. Затем в образовавшийся карман погружают металлическую часть опоры протеза, которая изогнута, повторяя кривизну роговицы пациента. По краям в опорной пластинке выполнены два больших отверстия. Срастание роговицы происходит в границах данных отверстий, и кератопротез фиксируется. В центральной части опорной пластики выполнено круглое отверстие, необходимое для оптической части протеза, которое временно закрыто заглушкой.
Ко второму этапу операции приступают не ранее чем через 2—3 месяца. Это время необходимо, чтобы опорная пластинка протеза полностью закрепилась в тканях бельма. В ходе вмешательства выполняю трепанацию мутных роговичных слоев над центральным отверстием в пластинке кератопротеза диаметром 2,5мм. Специальным ключом временная заглушка вывинчивается, внутренние слои роговицы иссекаются, и вместо временного вкладыша помещается оптический цилиндр. Расчет оптической силы кератопротеза для каждого глаза строго индивидуален. Средние ее значения составляют 40,0 диоптрий. Если в глазу хрусталика нет, кератопротез возмещает изначальную оптическую силу — 60,0 диоптрий. Оптический цилиндр предохраняет от зарастания, выступание наружной и внутренней его частей над роговичными поверхностями.
Во время восстановительного периода пациенты находятся под врачебным контролем, так как нередки послеоперационные осложнения. При заращении оптического цилиндра выполняют хирургическую операцию по передней или задней поверхностям. В случае несоответствия оптики, либо недостаточного выстояния цилиндра над роговичной поверхностью, он должен быть заменен. Особенно частым серьезным осложнением кератопротезирования считается обнажение опорных частей протеза из-за возникновения асептического некроза поверхности роговицы. С целью укрепления протеза могут применять донорские роговицу, склеру, хрящ ушной раковины, слизистую губ и прочие ткани. Во избежание возникновения подобных осложнений, техника проведения операции кератопротезирования, как и сами применяемые протезы постоянно совершенствуются.
Несквозное кератопротезирование – операция, при которой в роговичные слои вводят специальную перфорированную пластину, это особенно часто практикуется в случае буллезной дистрофии роговицы. Прозрачная пластинка предохраняет передние роговичные слои от избыточного пропитывания внутриглазной жидкостью из передней камеры глаза. Благодаря операции, общий отек роговицы падает, снижается буллезность эпителия, избавляя пациента от боли. Операция повышает остроту зрения лишь незначительно и на короткое время — до двух лет. При этом, задние роговичные слои остаются отечными, передние же медленно уплотняются и мутнеют. Именно поэтому, при отечной дегенерации роговицы целесообразно выполнение кратопластики.
Источник
