Операция по глаукоме шунты

    Основной причиной снижения гипотензивного эффекта антиглаукомных операций является проблема избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), что приводит к повторному повышению внутриглазного давления (ВГД). Борьба с избыточным рубцеванием представляет собой одну из главных задач в хирургии глаукомы. Для предотвращения облитерации сформированных путей оттока ВГЖ и обеспечения более длительной и стабильной нормализации ВГД используют различные дренажи [1, 2].

    Существует несколько видов дренажей: имплантаты, которые предотвращают срастание поверхностного склерального лоскута с подлежащей склерой; клапаны, обеспечивающие регулируемый ток ВГЖ в зависимости от уровня ВГД; шунты, при которых происходит направленный пассивный отток водянистой влаги под конъюнктиву либо в супрахориоидальное пространство.

    Для хирургического лечения глаукомы зарубежные офтальмологи с начала 2000-х годов с успехом применяют оригинальный дренаж Ex-PRESS. Мини-шунт Ex-PRESS (Alcon) представляет собой трубку из нержавеющей стали длиной 3 мм со скошенным дискообразным кончиком, наружный диаметр которого составляет 400 нм (27 G), а внутренний — 50 нм. На проксимальном конце имеется шпора для лучшей фиксации и предотвращения дислокации имплантата. Клинические исследования показали развитие осложнений в случаях, когда шунт имплантировался в субконъюнктивальное пространство. С целью уменьшения послеоперационных осложнений был предложен новый метод субсклеральной имплантации данного шунта [4, 5].

    Простота и микроинвазивность вмешательства позволили рекомендовать его применение как изолированно, так и в сочетании с некоторыми другими антиглаукоматозными операциями при увеальной, неоваскулярной глаукоме, при синдроме Стюрж-Вебера, а также в комбинированной хирургии катаракты и глаукомы [6, 7].

    В отечественной литературе лишь в единичных работах представлены сведения о результатах применения мини-шунта Ex-PRESS [3].

    Цель — дать клиническую оценку применения мини-шунта Ex-PRESS в хирургии глаукомы.

    Материал и методы. Под наблюдением находилось 3 больных. Одному пациенту в возрасте 61 года с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) II «в-с» степени и неполной осложненной катарактой была выполнена имплантация мини-шунта Ex-PRESS в сочетании с факоэмульсификацией (ФЭК) и имплантацией заднекамерной ИОЛ Acrysof IQ (Alcon) на единственном функционально сохранном глазу. Двум другим пациентам (в возрасте 30 лет с ювенильной, ранее оперированной глаукомой III «с» и с ПОУГ III «с» в возрасте 60 лет) была проведена имплантация мини-шунта Ex-PRESS под склеральный лоскут.

    В случае ранее оперированной глаукомы, как и при проведении первичных операций, мини-шунт Ex-PRESS имплантировался под склеральный лоскут.

    Выполнялась субтеноновая анестезия 2 % лидокаином. Проводился разрез конъюнктивы, затем формировался склеральный лоскут на 1/3-1/2 толщины склеры размером не менее 4 х 3 мм. В сформированном склеральном ложе в области проекции трабекулы (нижний край серо-голубой зоны) иглой 25 G выполнялся парацентез, через который с помощью инжектора в переднюю камеру вводился и устанавливался шунт. Зона операции предварительно обрабатывалась раствором митомицина C. Заканчивалась операция репозицией поверхностного склерального лоскута и наложением склеральных и конъюнктивальных швов. Во всех случаях имплантация мини-шунта не вызвала затруднений, все операции прошли без осложнений.

    Послеоперационный осмотр, включающий визометрию, биомикроскопию, бесконтактную тонометрию, периметрию, был выполнен в первые три послеоперационных дня, а также на 7-й день, 14-й день и в конце первого месяца.

    Результаты и обсуждение. Объективный статус первого пациента на следующий день после операции: глаз умеренно раздражен, фильтрационная подушка выраженная, умеренно разлитая. Роговица прозрачная, на 12 часах в углу передней камеры (УПК) просматривался шунт, влага передней камеры прозрачная, заднекамерная ИОЛ в капсульном мешке, с глазного дна виден розовый рефлекс. На 7-й день фильтрационная подушка выраженная, разлитая. Роговица прозрачная, шунт в передней камере, влага ее прозрачная, положение ИОЛ правильное, с глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения — 0,9, ВГД — 18,0 мм рт. ст.

    Хирургические вмешательства у пациентов с катарактой и глаукомой на единственном функционально сохранном глазу сопровождаются высокой степенью риска возникновения осложнений. В литературе нет достаточных данных для определения целесообразности комбинирования антиглаукомной операции с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном глазу, как нет достаточных данных и для определения возможности прогнозирования остроты зрения после указанных операций. Поэтому актуальной проблемой остается решение вопроса об одномоментном удалении катаракты у пациентов с глаукомой в зависимости от клинико-функциональных данных и состояния гидродинамики.

    В послеоперационном периоде у данного пациента отмечалась положительная динамика, что приводит к заключению о возможности и необходимости выполнения сочетанной операции.

    Объективное состояние глаза второго пациента в первые два дня после операции: умеренно раздражен, фильтрационная подушка достаточно выраженная. Роговица умеренно отечна в оптической зоне, передняя камера средней глубины, с глазного дна чуть сглаженный розовый рефлекс. Острота зрения 0,04 не корригирует, ВГД 15,0 мм рт. ст. На третий день фильтрационная подушка выраженная, мазки гемы в передней камере, шунт не просматривается, выявлена цилиохориоидальная отслойка в нижне-наружном секторе. Острота зрения 0,02 н. к., пальпаторно определяется гипотензия. На следующий день ВГД восстановилось до нормы, но уже через день было выявлено повышение ВГД до 31,0 мм рт. ст. и отсутствие мини-шунта в УПК, что указывало на неправильную установку устройства. Пациент был взят на ревизию фильтрационной зоны с последующей эксплантацией Ex-PRESS мини-шунта и проведением глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа «Репегель-1». Через две недели фильтрационная подушка выраженная, разлитая. Роговица прозрачная, влага передней камеры чистая, с глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения — 0,04 н. к., ВГД — 20,0 мм рт. ст. При выписке состояние глаза оставалось стабильным.

    Хотя УПК при ювенильной глаукоме открыт, имплантация Ex-PRESS шунта у данного пациента оказалась неудачной. Причиной неудачи явились затруднения в правильной локализации на склере проекции зон УПК.

    Объективный статус третьей пациентки на следующий день после операции: фильтрационная подушка выраженная, умеренно разлитая. Роговица прозрачная, в передней камеры на 11 часах просматривался шунт, начальное помутнение хрусталика, с глазного дна розовый рефлекс. На 7-й день фильтрационная подушка выраженная, разлитая, шунт в передней камере, с глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения — 0,3 с коррекцией — 0,5, ВГД — 7,0 мм рт. ст. При выписке состояние глаза оставалось стабильным, шунт функционировал исправно.

    В двух случаях из трех на протяжении первой недели после операции наблюдали хорошо выраженную аваскулярную разлитую фильтрационную подушку. Склеральный лоскут четко контурировался. Передняя камера на 1-2-й день после операции характеризовалась меньшей глубиной (1,5-2,0 мм при исходных 2,5-3,0 мм), что было обусловлено повышенной фильтрацией внутриглазной жидкости через мини-шунт в субконъюнктивальное пространство, в дальнейшем происходило восстановление глубины передней камеры до исходной. Положение Ex-PRESS оставалось правильным: внутренний отдел выстоял в переднюю камеру без контакта с радужкой, срезом развернут к роговице, отверстия проходимы.

    Выводы. Хирургическое вмешательство с имплантацией под склеральный лоскут мини-шунта Ex-PRESS является безопасным и эффективным способом лечения ПОУГ. В случае сочетания ПОУГ с неполной катарактой оптимальной тактикой является комбинирование антиглаукомной операции с имплантацией Ex-PRESS шунта и факоэмульсификацией.

    Имплантация Ex-PRESS шунта при ювенильной глаукоме оказалась неэффективной. В случаях рефрактерной глаукомы, возможно, более целесообразным является использование. шунтовых дренажей типа Ахмеда, Мольтено и др.

В соответствии с современными представлениями глаукома — это группа заболеваний, характеризующихся повышением внутриглазного давления (ВГД) выше толерантного уровня, сопровождающихся развитием оптической нейропатии и типичным снижением зрительных функций. Главной целью лечения глаукомы является сохранение функции органа зрения. В основе стратегии борьбы с глаукомой лежит мониторинг заболевания с целью предупреждения прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, стабилизации зрительных функций путем поддержания целевого уровня ВГД.

Риск прогрессирования глаукомы уменьшается на 10% при снижении ВГД на каждый 1 мм рт. ст., причем это снижение должно быть стабильным, так как сужение полей зрения больше связано с его колебаниями и, статистически, с величиной стандартного отклонения его значений, чем со средним арифметическим ВГД. При этом колебания ВГД, спровоцированные различными факторами, могут достигать достаточно высоких значений.

В настоящее время хирургический метод лечения глаукомы перешел из разряда резерва в категорию основных и в ряде случаев выступает как метод выбора даже при впервые выявленной глаукоме. Опыт работы Нижегородской областной офтальмологической клиники (Россия) показывает, что более половины пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу глаукомы в 2012 г., нуждались в хирургическом лечении.

Существуют различные подходы к определению показаний к хирургическому лечению больных глаукомой. По данным мета-анализа, выполненного J. Burr с соавт., нет значимых различий между степенью изменения полей зрения в течение пяти лет в группах пациентов, для которых первично был избран консервативный или хирургический метод лечения.

При открытоугольной глаукоме хирургия является методом выбора в случаях, когда консервативное и лазерное лечение не приносят эффекта, а также при недоступности или низкой приверженности пациента к лечению. Последнее следует принять во внимание особо, учитывая приведенные сведения о большой значимости колебаний ВГД по сравнению с его средним значением.

История вопроса

Впервые в 1856 г. Альбрехт фон Грефе (1828-1870) выполнил иридэктомию при остром приступе глаукомы, вскоре после этого де Векер произвел первую склеротомию (1858), а в России первую фистулизирующую операцию — косую склеротомию — выполнил А.Н. Маклаков (1887). Позднее были предложены циклодиализ (1900) и термокаутеризация (1932). Таким образом, к началу 1930-х гг. были сформированы основные направления хирургии глаукомы: устранение зрачкового блока, фистулизация передней камеры, снижение продукции внутриглазной жидкости.

Трабекулэктомию в эксперименте разработал H.S. Sugar (1961), а в клиническую практику внедрил J.E. Cairns (1968). В дальнейшем в хирургии глаукомы стали применять антиметаболиты — 5-фторурацил и Митомицин-С. Глубокая склерэктомия была предложена С.Н. Федоровым (1974), непроникающая склерэктомия — В.И. Козловым с соавт. (1987), синустрабекулэктомия и синусотомия — М.М. Красновым с соавт.. Однако недостаточная эффективность предложенных способов лечения, значительное число больных рефрактерной глаукомой, для которой характерно стойкое, не поддающееся традиционным методам терапевтического и хирургического лечения повышение ВГД, обусловили поиск и создание новых технологий и устройств для оперативного лечения глаукомы.

Дренажные устройства

Дренажная хирургия развивалась в несколько этапов. Сетоны (лат. seta — щетина), отводящие водянистую влагу по собственной поверхности, как выпускные дренажи (шелковая нить, стенка артерии, полимерные материалы и др.) впервые были применены еще в 1866 г. де Векером (золотая проволока). Позднее были предложены шунты-трубочки, отводящие влагу передней камеры в фильтрационную подушку под конъюнктивой. В дальнейшем конструкция шунтов усложнилась, были созданы дренажные устройства, в которых дистальный конец шунта-трубочки присоединен к полимерному корпусу (телу) дренажа, фиксируемому кзади от лимба. Совершенствование дренажных устройств происходило по пути уменьшения размеров дренажа, увеличения площади фильтрации и создания клапанных механизмов.

В настоящее время среди дренажных устройств сохраняют свое значение в клинической практике неклапанные дренажи Molteno (Molteno Ophthalmic Ltd., Новая Зеландия) и Baerveldt (Advanced Medical Optics, Inc., США), клапанные модели Krupin (Eagle Vision, Inc., США) и Ahmed (New World Medical, Inc., США). Их использование позволяет достичь эффекта, аналогичного выполнению традиционных операций, однако не существует убедительных данных, подтверждающих превосходство того или иного дренажного устройства.

Основным показанием к применению дренажных устройств является рефрактерная глаукома, которая включает такие клинические формы, как безуспешно оперированная первичная, неоваскулярная, увеальная, пигментная, юношеская, закрытоугольная «ползучая» глаукома и др. Однако на сегодняшний день микрошунтирование достаточно широко применяется и у больных первичной открытоугольной глаукомой на первом этапе оперативного лечения.

Более высоким уровнем безопасности в отношении развития послеоперационной гипотонии отличается дренаж Ahmed благодаря клапанному механизму. Он реализуется в камере конической формы благодаря эффекту Вентури, давление открытия клапана— 8,0 мм рт. ст. По клинической эффективности этот дренаж не уступает операции трабекулэктомии с применением Митомицина-С. В частности, его эффективность при рефрактерной глаукоме спустя год и пять лет после вмешательства (поддержание уровня ВГД в пределах от 5 до 21 мм рт. ст. с применением или без применения лекарственных препаратов) составляет 80 и 49% соответственно. Однако с каждым годом после имплантации число функционирующих устройств любого вида снижается, в первую очередь в связи с инкапсуляцией, и через 5 лет в среднем составляет 50%.

Облитерация созданных путей оттока является главной проблемой, снижающей со временем эффект всех фильтрующих и дренирующих операций с применением как известных, так и новейших устройств. Доктор D.Y. Yu с соавт. впервые заострили внимание офтальмологов на том, что правильное формирование пути оттока имеет не меньшее значение, чем конструкция устройства. Техника операции должна в первую очередь обеспечить минимальное повреждение конъюнктивы и во вторую — создать путь оттока в ее лимфатическую сеть. W. Schmidt с соавт. видят решение данной проблемы в дифференцированном фармакологическом сопровождении операций, в частности в выборе антиметаболитов в зависимости от особенностей пролиферации и дифференцировки субтипов фибробластов, образующих соответствующие структуры глаза.

Дренажная микрохирургия не лишена недостатков как в отношении техники операций, так и в отношении конструкции и размеров устройств, биосовместимости материалов. Следствием этого является появление в ряде случаев ранних и поздних послеоперационных осложнений, в первую очередь связанных с несостоятельностью созданных путей оттока. Кроме того, при неправильной установке дренирующих устройств могут развиться отек роговицы, кератит, катаракта.

Микроинвазивные технологии нового поколения

В конце XX в. началась разработка нового поколения микроинвазивных технологий лечения глаукомы. К ним можно отнести следующие устройства и способы хирургического лечения:

• Ex-PRESS™ мини-шунт (Alcon, США);
• Trabectome™ (NeoMedix, Inc., США);
• iStent (Glaukos Corporation, США);
• Каналопластика (iScience Interventional, США);
• SOLX Gold Micro-Shunt (SOLX, Inc., США);
• CyPass (Transcend Medical, Inc., США);
• Hydrus™ Microstent a canalicular scaffold (Ivantis, Inc., США);
• AqueSys Microfistula Implant (AqueSys, Inc., США).

Новые методики отличаются по механизму гипотензивного действия, материалам устройств, а также по технологии операции. Обнажение структур угла передней камеры путем выкраивания лоскута конъюнктивы и склеры получило название наружного доступа— ab externo, а проникновение в переднюю камеру через разрез роговицы (как при факоэмульсификации) — внутреннего доступа ab interno.

Необходимо отметить, что не все обсуждаемые методики используются в практическом здравоохранении. Американское управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (U.S. Food and Drug Administration — FDA) пока не выдало разрешения на использование SOLX Gold Micro-Shunt, CyPass, Hydrus™ Microstent, AqueSys Microfistula Implant. Трабекулярный микростент iStent в 2012 г. рекомендован к применению в сочетании с хирургией катаракты.

Мини-шунт Ex-PRESS™ (Excessive Pressure Regulation Shunt System) предложен в 1998 г. (M. Belkin, Y. Glovinsky), производится в Израиле (Optonol Ltd., с 2010 г. — Alcon). Шунт изготовлен из медицинской стали и представляет собой трубку длиной 2,64 мм, с наружным диаметром 400 мкм (27 G) и внутренним— 50 мкм. Изделие имеет выступ в виде шпоры для фиксации в передней камере, фланец на основании и дополнительное антиблокировочное отверстие, расположенное на полуоси изделия так, что при установке шунта в переднюю камеру оно будет обращено к роговице.

Дренаж имплантируется в переднюю камеру под склеральный лоскут через отверстие в области лимба (ab externo), после чего ушивают лоскут склеры и конъюнктиву. Особенности имплантации описаны в ряде работ зарубежных и отечественных авторов, новым является описание техники извлечения и повторной имплантации шунта в случае ошибки в процессе операции. Показана техника имплантации шунта через склеральный туннель без разреза конъюнктивы. Данная методика соответствует приведенным выше требованиям к минимальному повреждению конъюнктивы.

Малая инвазивность операции имплантации, низкие уровни интра- и послеоперационных осложнений, способность приводить к устойчивому снижению ВГД делают мини-шунт сравнимым по эффективности с трабекулэктомией. Наиболее наглядным, показательным представляется проспективное рандомизированное исследование, в которое были включены 15 пациентов с открытоугольной глаукомой на обоих глазах. Всем им была выполнена трабекулэктомия на одном, имплантация мини-шунта — на другом глазу. По итогам двух лет наблюдения было установлено, что данные операции незначительно отличаются в отношении послеоперационного уровня ВГД, зато имплантация Ex-PRESS™ реже вызывает осложнения (20 против 33%), уменьшает необходимость послеоперационных вмешательств (0 против 27%), а также требует назначения меньшего количества антиглаукоматозных препаратов.

Имплантация мини-шунта не приводит к изменениям параметров передней камеры (размеров угла, глубины, объема) в течение трех месяцев наблюдения. Что касается биосовместимости материала— нержавеющей стали, то в экспериментах на животных с применением Митомицина-С показано отсутствие значимых различий в структуре тканей при формировании фильтрационной подушки и капсулы вокруг мини-шунта Ex-PRESS™ и силиконовой трубки. Гистологическое исследование глаз пациентов (post mortem и после энуклеации), оперированных по поводу глаукомы с имплантацией мини-шунта, показало хорошую биосовместимость устройства, формирование тонкой фиброзной капсулы и отсутствие клеток воспаления через 24 мес после операции.

Значительный опыт успешного применения данного способа лечения глаукомы в России и за рубежом дает основания разным авторам рекомендовать имплантацию мини-шунта как первичное хирургическое вмешательство в тех случаях, когда есть медицинские показания для антиглаукоматозной операции, или как альтернативу трабекулэктомии в группе пациентов с целевым ВГД 13-15 мм рт. ст.. Доказано, что мини-шунт не меняет положения и не влияет на качество изображений в ходе магнитно-резонансной томографии в режиме 1,5 и 3,0 Тл, но приходит в движение при индукции магнитного поля 4,7 Тл. По нашим представлениям, металлический шунт, находящийся в передней камере, склонен к прорезыванию ткани. Кроме того, любое металлическое изделие, даже из медицинской стали, при помещении в реактивную среду подвержено процессу окисления.

Трабекулэктомия внутренним доступом (ab intemo), выполняемая с помощью аппарата Trabectome™, и имплантация стента iStent относятся к операциям на шлеммовом канале ab intemo и проводятся под контролем гониоскопии. Задача вмешательств — преодолеть высокую резистентность трабекулярного аппарата при открытоугольной глаукоме и создать путь оттока водянистой влаги из передней камеры в шлеммов канал, минующий трабекулярную сеть. Трабекулэктомия ab intemo включает фокальную абляцию и каутеризацию трабекулярной сети на протяжении от 90 до 120° с помощью аппарата Trabectome™, имеющего наконечник— микроэлектрокаутер.

При установке микростента формируется прямое сообщение передней камеры со шлеммовым каналом. Микростент iStent изготовлен из медицинского титана с гепариновым покрытием и представляет собой изогнутую под прямым углом трубку длиной 1 мм, с наружным диаметром 250 мкм и внутренним диаметром 120 мкм. Через роговичный мини-доступ на 3 часах переднюю камеру заполняют вискоэластиком, вводят манипулятор со стентом, проводят через переднюю камеру, достигают склеральной шпоры и корня радужки в нижнем назальном квадранте и устанавливают стент заостренным концом в просвет шлеммова канала, второй конец остается обращенным в переднюю камеру.

Каналопластика (iScience) и вискоканалостомия относятся к операциям на шлеммовом канале ab ех- temo и сочетаются с фильтрационной хирургией. При вискоканалостомии в шлеммов канал вводят вискоэластик с целью расширения просвета канала и образования микроразрывов в его внутренней стенке. При каналопластике через доступ, схожий с доступом при трабекулэктомии, в шлеммов канал также вводят вискоэластик, затем в просвет канала на всю длину его окружности вводят гибкий зонд со светодиодом на конце (iScience, разные модели имеют диаметр от 250 до 400 мкм). С помощью зонда в просвет шлеммова канала вводят полипропиленовую нить 10-0, концы которой завязывают с натяжением, что обеспечивает сохранение просвета шлеммова канала в отдаленном послеоперационном периоде и более существенное по сравнению с вискоканалостомией снижение ВГД.

Данные вмешательства применяют как при открытоугольной, так и при узкоугольной глаукоме, в том числе одномоментно с факоэмульсификацией. Необходимым условием эффективности является сохранность дистальной части системы оттока — коллекторных канальцев, эписклеральных вен-реципиентов. Она может быть определена провокацией рефлюкса крови при гониоскопии или по данным флюоресцентной каналографии. Отсутствие искусственных отверстий и фильтрационной подушки на поверхности глазного яблока, а также контроль оттока влаги, определяемый физиологической резистентностью элементов классического пути оттока, должны приводить к снижению риска осложнений, в частности гипотонии. И, действительно, трабекулэктомия внутренним доступом и каналопластика реже вызывают побочные эффекты.

SOLX Gold Micro-Shunt представляет собой золотую пластину размерами 3,2×5,2 мм, пронизанную множеством микроканалов. Шунт имплантируется в супрахориоидальное пространство ab externo, куда и отводится по каналам водянистая влага из передней камеры под действием градиента давления.

Микростент CyPass — это перфорированная трубочка из полиамидного материала (термостабильный биосовместимый полимер) длиной 6,35 мм, с внутренним диаметром 0,3 мм, наружным — 0,51 мм, на одном конце которой имеется фланец и три удерживающих кольца. Через 1,5 мм разрез роговицы передняя камера заполняется вискоэластиком, затем с помощью системы доставки, на которую надет стент, тупым путем выполняют циклодиализ и выталкивают микростент в супрахориоидальное пространство (ab intemo). Кольца фиксируют его в области склеральной шпоры и корня радужки, фланец остается обращенным в переднюю камеру. Первые результаты применения микростента показали его эффективность и безопасность в лечении открытоугольной глаукомы.

Hydrus™ Microstent выполнен в виде трубчатого каркаса из нитинола длиной 8 мм, имплантируемого ab intemo в просвет шлеммова канала. Нитинол — материал с памятью формы, никелид титана (NiTi), являющийся не сплавом, а интерметаллидом — соединением с фиксированным соотношением атомов. Название материала является акронимом, оно составлено из первых букв названий составляющих элементов и места открытия — лаборатории морской артиллерийской школы США (Nickel Titanium Naval Ordnance Laboratory). Эффективность Hydrus™ Microstent в настоящее время изучается в рамках международных клинических испытаний Hydrus IV (факоэмульсификация в сочетании с имплантацией микростента проводится с февраля 2012 г.) и экспериментальных исследований.

AqueSys Microfistula Implant, как и его новая версия — XEN Gel Stent, представляет собой трубку из желатина (гидролизованный коллаген). Изделие имплантируется ab interno в супрахориоидальное пространство с помощью инжектора, аналогичного применяемому для факоэмульсификации. В тканях желатиновый дренаж меняет конфигурацию. В настоящее время проводятся клинические испытания 3-й фазы (2012-2014 гг.).

Основываясь на наиболее значимых характеристиках описанных методик, мы предлагаем следующую классификацию современных способов хирургического лечения глаукомы с использованием дренажных устройств.

По механизму действия:

1. Дренирование влаги передней камеры в эписклеральный резервуар: дренажные устройства Molteno, Baerveldt, Krupin, Ahmed Glaucoma Valve.
2. Создание нового пути оттока через фильтрационную подушку под лоскутом склеры или конъюнктивы: мини-шунт Ex-PRESS™.
3. Создание пути оттока в супрахориоидальное пространство — интраскперальные системы: AqueSys Microfistula Implant, CyPass, SOLX Gold Micro-Shunt.
4. Форсирование оттока водянистой влаги в шлеммов канал: трабекулэктомия внутренним доступом, iStent, Hydrus™ Microstent, каналопластика (iScience).

По виду операционного доступа:

1. Наружным доступом (ab externo): каналопластика (iScience), SOLX Gold Micro-Shunt, Ex-PRESS™.
2. Внутренним доступом (ab interno): AqueSys Microfistula Implant, CyPass, iStent, Hydrus™ Microstent.

По материалу имплантируемого устройства:

1. Металлы и сплавы: Ex-PRESS™, SOLX Gold Micro- Shunt, Hydrus™ Microstent, iStent.
2. Полимерные материалы: каналопластика (iScience), CyPass.
3. Биомолекулы: AqueSys Microfistula Implant.

Как отмечают эксперты центра доказательной медицины (Johns Hopkins University, США), пока невозможно сделать заключение в отношении эффективности тех или иных новых способов лечения глаукомы, так как исследователями не представлено достаточно данных в отношении изменений зрительного нерва и полей зрения у исследуемых пациентов. Не все имеющиеся методики можно сравнить с «золотыми стандартами» традиционной хирургии в плане гипотензивного эффекта и частоты развития осложнений. Требуются рандомизированные исследования, которые покажут клиническую эффективность новых технологий в сравнении с традиционными не только в отношении снижения ВГД, но и в отношении достижения цели лечения глаукомы — стойкой стабилизации зрительных функций.

С.Н. Светозарский, Ю.А. Масленникова, М.В. Аникеева

2013 г.