Операция на макулу сетчатки глаза
Макулярные разрывы. Макулярное отверстие. Разрыв макулы глаза
Макулярный разрыв сетчатки – это дефект центральной (фовеолярной) области сетчатки округлой или овальной формы, возникающий в результате травмы или воспаления, но, как правило, вследствие естественных возрастных причин.
 |
| Макулярный разрыв сетчатки глаза |
Глаз заполнен изнутри гелеподобным студенистым прозрачным веществом – стекловидным телом, которое занимает 4/5 объема глазного яблока, заполняя пространство между хрусталиком и сетчатой оболочкой. Стекловидное тело на всем протяжении прилежит к сетчатке, но наиболее прочно стекловидное тело связано с сетчаткой в пределах ее центральной зоны – макулы.
Центральная область сетчатки или макула состоит из большого количества плотно расположенных фоторецепторных клеток (палочек и колбочек), именно эта область обеспечивает человеку предметное зрение.
С возрастом стекловидное тело претерпевает инволюционные дистрофические изменения, разжижатся и отделяется от сетчатки, однако, сохраняя прочную связь с сетчатой оболочкой в макулярной зоне, оказывает на последнюю постоянное механическое воздействие, что в конечном итоге и приводит к развитию макулярного отверстия.
Причины макулярных разрывов
Возрастные изменения стекловидного тела и его отделение от сетчатки являются основными причинами формирования макулярного отверстия. Такой разрыв макулы глаза называется идиопатическим или спонтанным. При этом макулярный разрыв может быть сквозным (полным), захватывая все слои сетчатки, или несквозным, так называемый ламеллярный разрыв сетчатки.
В 10% случаев макулярный разрыв сетчатки формируется после перенесенной глазной травмы и возникает в результате прохождения ударной волны через глазное яблоко, что приводит к разрыву центральной сетчатки в ее наиболее тонком месте.
Макулярные разрыв также возможны и у пациентов, недавно перенесших оперативное лечение по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Несмотря на успешно проведенную операцию, у 1% пациентоов развивается центральный макулярный разрыв сетчатки. В подобных случаях причинами развития заболевания являются развитие эпиретинального фиброза, атрофия фоторецепторов в центральной зоне сетчатки, нарушения гидравлического давления.
Макулярный разрыв сетчатки глаза чаще встречается у женщин, основной возраст пациентов колеблется в пределах 55-65 лет. В 12-ти % случаев заболевание является двусторонним, то есть макулярное отверстие впоследствии развивается и на парном глазу.
Симптомы разрыва макулы
Несмотря на постепенный характер прогрессирования заболевания, макулярные разрывы имеют достаточно характерную клиническую картину.
Снижение остроты зрения является самым первым и наиболее часто встречающимся симптомом разрыва макулы, так как именно макулярная зона обеспечивает предметное зрение. При этом сами пациенты замечают нарушения центрального зрения только при вождении автомобиля или при чтении в виде размытости контуров предметов, букв. Острота зрения при начальных стадиях макулярного отверстия сохраняется достаточно высокой.
Если макулярное отверстие сетчатки прогрессирует, то появляется искажение изображения — прямые линии становятся изогнутыми, возникают трудности при чтении. Сквозной макулярный разрыв сетчатки глаза сопровождается появлением серого пятна в центральном поле зрения.
Если Вы заметили один из перечисленных ниже симптомов, Вы должны незамедлительно обратиться за консультацией витреоретинального хирурга:
- чувство «искажений рассматриваемых предметов» и «изогнутости прямых линий»;
- затруднения при чтении или при работе на близком расстоянии с мелкими деталями;
- ощущение «серого пятна перед глазом»;
- резкое снижение остроты зрения вдаль.
Внимание! Прогноз заболевания и восстановление зрительных функций тем выше, чем раньше оказана офтальмологическая помощь.
Макулярные разрывы сетчатки. Современные методы диагностики
Диагностика макулярного разрыва сетчатки глаза заключается в проведении стандартных и инструментальных методов обследования. К рутинным методам обследования можно отнести:
Визометрия (проверка остроты зрения). Острота зрения пациентов варьирует в зависимости стадии и размера макулярного разрыва сетчатки. Ламеллярные разрывы сетчатки и макулярные разрывы I стадии характеризуются сохранением высокой остроты зрения до 0,6-0,8. Сквозные макулярные разрывы II стадии в пределах 300 мкм снижают остроту зрения до 0,2-0,5. При сквозном макулярном разрыве III и IV стадии и размере свыше 300 мкм острота зрения обычно варьирует в пределах 0,08 — 0,15.
Тест-сетка Амслера. Использование сетки Амслера позволяет пациенту проводить самоконтроль, выявляя наличие искажений линий или выпадения каких-либо участков центрального зрения. Однако использование теста позволяет диагностировать только наличие макулярной патологии без уточнения характера заболевания.
Тест Вотцке-Аллена заключается в направлении узкой вертикальной полоски света или диодного луча, через фовеоллу, используя макулярную линзу для офтальмоскопии. Макулярные разрывы дают разрыв в наблюдаемой пациентом полоске света. Подобный результат обусловлен сквозным дефектом сетчатки в области разрыва, что и провоциует скотому.
Тест с лазерным лучом. При лазерной световой диагностике небольшой пучок света или диодный луч направляется на макулярное отверстие. При этом макулярные разрывы сетчатки не позволяют пациенту увидеть световой луч, однако пациент начинает его видеть сразу же, как только он направляется на здоровую зону центральной сетчатки.
Офтальмоскопия (осмотр глазного дна). Макулярные разрывы, как правило, имеют характерную офтальмоскопическую картину в виде круглого или овального дефекта в макулярной зоне с четко очерченными краями ярко-красной формы. Длительно существующие сквозные макулярные разрывы содержат в своем основании желто-белые включения, свидетельствующие о повреждении пигментного эпителия сетчатки. Края макулярного отверстия зачастую отечные, что обусловлено кистовидными изменениями сетчатки по краю макулярного разрыва.
Инструментальные методы диагностики макулярного отверстия:
Высокочастотное В-сканирование глазного блока (УЗИ глаза) позволяет оценить взаимоотношения макулы и стекловидного тела, определить стадию макулярного отверстия, однако не является 100 % достоверным диагностическим методом при проведении дифференциальной диагностики макулярного разрыва и других заболеваний макулярной зоны.
Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ) может оказаться так же полезной для точного определения макулярных разрывов, в отличие от другой патологии макулы здесь не происходит просачивания и накопления контрастного вещества. Сквозные макулярные разрывы на ангиограмме хорошо визуализируются в виде гранулярного гиперфлюоресцентного окна.
Микросферопериметрия и мультифокальная электроретинография (ЭРГ) позволяют объективно оценивать функциональные потери при макулярном разрыве в дооперационном периоде и после проведенного хирургического лечения.
Оптическая когерентная томография (OКT) позволяет получить изображения срезов макулярной зоны сетчатки с высокой степенью разрешения. ОКТ дает возможность специалисту диагностировать макулярный разрыв, определить его стадию и оценить взаимоотношения сетчатки и стекловидного тела.
 |
| Оптическая когерентная томография. Профиль центральной зоны сетчатки в норме |
В ряде случаев ОКТ помогает отличить несквозное макулярное отверстие (ламеллярный разрыв макулы) и кистовидные изменения центральной сетчатки от сквозного макулярного разрыва.
Оптическая когерентная томография высокого разрешения в настоящее время является наиболее информационным и достоверным методом диагностики при макулярном разрыве.
Лечение макулярного разрыва сетчатки
Макулярные разрывы сетчатки приводят к существенному снижению центрального зрения, искажению изображения, к затруднению работы на близком расстоянии и чтению. Некоторые макулярные разрывы закрываются самостоятельно и не требуют лечения. Но, как правило, требуется хирургическая операция, чтобы закрыть макулярный разрыв сетчатки, а следовательно, повысить остроту зрения и улучшить качество зрения.
Современное хирургическое лечение макулярного разрыва сетчатки позволяет полностью устранить проявления заболевания.
В нашей клинике при макулярном разрыве проводится операция микроинвазивной витрэктомии в формате 25G. Через три микропрокола, диметром 0,5 мм, хирург вводит в оперируемый глаз канюлю для подачи сбалансированного физиологического раствора, витреотом и эндоосветитель.
В ходе операции при макулярном разрыве в максимально возможном объеме удаляется измененное стекловидное тело. Витреотомом или при помощи витреального пинцета производится отделение заднего основания стекловидного тела от сетчатки (удаление ЗГМ), тем самым устраняются тракции на сетчатку глаза.
Наиболее ответственным моментом является удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) с помощью витреального пинцета. Пилинг внутренней пограничной мембраны сетчатки позволяет закрывать макулярное отверстие в 95-99% случаев.
Для надежной адаптации и склеивания краев макулярный разрыв операция завершается тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, стерильным воздухом или газовоздушной смесью. Силиконовое масло облегчает послеоперационный период, касающийся обязательного вынужденного положения пациента «лицом вниз». Однако, к применению силиконовой тампонады при операции макулярного разрыва имеются определенные показания (макулярный разрыв большого диаметра, ригидность сетчатки, рецидив макулярного отверстия, сопутствующая миопия высокой степени). Поэтому если позволяют условия, лечение макулярного разрыва проводится с использованием газовой тампонады.
Хирургическое лечение макулярного разрыва – это сложная высокотехнологичная операция, однако использование современных хирургических систем, миниатюрного микрохирургического инструментария позволяет нам выполнять операции при макулярном разрыве амбулаторно, без госпитализации в стационар, совершенно безболезненно и с гарантированно высоким анатомическим и функциональным результатом.
Лечение ламеллярных разрывов
Ламеллярный разрыв сетчатки имеет такие же симптомы, как и сквозной разрыв макулы глаза, однако сопровождается менее значимым снижением остроты зрения. Основным симптомом при ламеллярном разрыве является ощущения искривления, искажения изображения. До недавнего времени ламеллярные разрывы лечились консервативным способом. Однако применение в рамках консервативной терапии ферментных препаратов, таких как коллализин, оказалось неэффективным.
Внедрение в повседневную практику нашей клиники современных технологий витреоретинальной хирургии и использование микроинвазивной витрэктомии 25-27G позволили проводить операцию при ламеллярном разрыве макулы при минимальном зрительном дискомфорте у пациента абсолютно безопасно, безболезненно, без госпитализации пациента в стационар.
После операции макулярного разрыва
После операции по поводу макулярного разрыва пациент может быть выписан из стационара в день операции. При выписке врач расскажет об особенностях послеоперационного режима, назначит антибактериальные и противовоспалительные глазные капли, частоту и продолжительность их закапывания, определит график послеоперационных консультаций.
Основной задачей пациента в послеоперационном периоде является позиционирование положения головы «лицом вниз». Такое вынужденное положение потребуется в течение первых 3-4 дней после операции, чтобы газовый пузырь оказывал давление на разрыв макулы и создавал условия для его зарастания.
Повязку с прооперированного глаза можно будет снять на следующий день, однако зрение в первые дни после операции будет нерезким, поскольку глаз заполнен газом, который будет самостоятельно рассасываться и замещаться собственной внутриглазной жидкостью в течение 10-14 дней.
После полного рассасывания газо-воздушной смеси и окончания послеоперационного периода пациент сможет вернуться к полноценной жизни. Уровень восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде зависит от размера разрыва макулы, длительности существования заболевания, наличия сопутствующей глазной патологии. Более успешные в функциональном плане результаты возможны при проведении операции на ранних стадиях макулярного разрыва.
Источник
Макулярным разрывом сетчатки или разрывом макулы глаза называется патология центральной области сетчатой оболочки. Макулярный разрыв представляет собой небольшого размера округлой или овальной формы дефект в области макулы. Этим обусловлено второе название этого заболевания – макулярное отверстие. Чаще всего разрыв макулы глаза происходит у пациентов старше 50-летнего возраста – это обусловлено возрастными изменениями организма. Мужчины подвержены этому недугу меньше, чем женщины.
Причины
Макулярный разрыв сетчатки классифицируют по причине его возникновения. Разрыв макулы глаза бывает:
- Травматический — является результатом контузии глаза (тупой травмы глазного яблока), результатом разрыва сетчатой оболочки в ее самом тонком центральном отделе.
- Миопический – может появиться при высокой степени близорукости (миопии). С точки зрения тактики лечения, а также прогноза восстановления функций зрения этот вид макулярного разрыва является наиболее тяжелым. Он осложняется развитием отслойки сетчатки в большинстве случаев.
- Послеоперационный – согласно статистическим данным, наблюдается менее чем у 1% пациентов после операции по поводу отслойки сетчатки.
Однако, как правило, разрыв макулы глаза развивается спонтанно, будучи обусловленным естественными возрастными причинами. Макула – центральная область сетчатой оболочки, и именно тут расположено наибольшее количество фоторецепторных клеток. Она играет самую важную роль в процессе зрения, обеспечивая человеку видение предметов.
Между хрусталиком глаза и сетчатой оболочкой располагается стекловидное тело – напоминающая гель прозрачная структура, которая занимает 4/5 всего объема глазного яблока. Сетчатки прилегает к стекловидному телу, наиболее плотно – в проекции области макулы. В результате естественных возрастных изменений стекловидное тело подвергается дегенеративным процессам, происходит его разжижение и отделение от сетчатой оболочки. Этот процесс отделения стекловидного тела характеризуется выраженным тракционным воздействием на центральную часть сетчатки, вследствие чего в макулярной зоне формируется дефект.
Данный вид макулярного разрыва сетчатой оболочки носит название спонтанного или идиопатического разрыва. По статистике идиопатическими являются более 80% всех разрывов макулы. Патологический процесс, как правило, развивается на одном глазу, но существует 10–15% вероятность развития болезни и на втором глазу.
Ламеллярный (частичный) разрыв и полный (сквозной) разрыв макулы глаза
Макулярный разрыв, вне зависимости от причин его возникновения, может распространяться как только на некоторые слои сетчатой оболочки – ламеллярный (частичный) разрыв макулы, так и охватывать все слои сетчатки – полный (сквозной) разрыв.
На начальной стадии, несмотря на уже имеющийся дефект, разрыв макулы протекает почти незаметно для человека. В случае ламеллярного макулярного разрыва или небольшого сквозного разрыва острота зрения не ухудшается, и пациенты не высказывают никаких жалоб. Однако по данным исследований в половине случаев разрыв макулы глаза склонен к прогрессированию, в результате чего проявляется очень характерная клиническая картина:
- Макула обеспечивает предметное зрение, поэтому первым симптомом макулярного разрыва сетчатой оболочки становится ухудшение предметного зрения;
- Острота зрения вдаль и вблизи снижается;
- Возникает «изогнутое» изображение, «искривление» прямых линий;
- Проявляются изменения размера предмета в пораженном глазу, по сравнению со здоровым — метаморфопсии;
- Становится трудно читать, поскольку строчки текста «наслаиваются» друг на друга, из слов «выпадают» буквы;
- Затрудняется работа с мелкими деталями;
- В центре поля зрения возникает ощущение «серого пятна»;
- Нарушается цветовосприятие.
Если обнаруживается любой из перечисленных симптомов необходимо незамедлительно получить консультацию офтальмолога.
Более поздние стадии макулярного разрыва сетчатки характеризуются значительным снижением остроты зрения, появлением перед глазами «бесцветного пятна», мешающего зрению вблизи и вдали.
Внимание! Вероятность восстановления зрительных функций при разрыве макулы напрямую зависит от своевременного обращения к врачу и проведения хирургической операции.
Лечение разрыва макулы глаза
В настоящее время консервативных методов лечения макулярного разрыва не существует. Проводятся клинические исследования метода «хемовитректомии» с использованием плазмина. Предварительные исследования интравитреального введения плазмина дали хорошие результаты при лечении идиопатических разрывов макулы без хирургического вмешательства, но в данный момент на практике не применяются.
С учетом существующей 12% вероятности возникновения разрыва макулы на втором глазу и возможности положительного результата после витрэктомии, специалисты находятся в поиске радикальных способов лечения этой патологии.
В настоящее время хирургическое вмешательство показано при наличии сквозных дефектов, поскольку при его возникновении резко снижаются шансы на спонтанное излечение. В случае установления сквозного макулярного разрыва 2 степени или выше решается вопрос о проведении операции.
Хирургическое лечение (операция витрэктомии)
Операция витрэктомия является на сегодняшний день единственным и самым эффективным методом лечения макулярного разрыва сетчатой оболочки. Начиная с 1991 года эта операция считается золотым стандартом хирургического лечения разрыва макулы глаза. На протяжении более двух десятилетий с той поры техника витреальной хирургии усовершенствовалась, возникли новые методики и материалы.
В нашей клинике сегодня витрэктомия является малотравматичным, щадящим, микроинвазивным хирургическим вмешательством. Во время операции мы используем инструменты калибра 25G, которые имеют диаметр рабочей части равный 0,56 мм. Операции не требует госпитализации пациента в стационар, она проходит совершенно безболезненно, бесшовно, под местной анестезией.
Для проведения витрэктомии делаются три специальных микропрокола с установкой в них самогерметизирующихся портов 25G, использование которых понижает травмирование тканей при смене инструментов хирургом во время операции.
Измененное стекловидное тело, а также эпиретинальные мембраны удаляются при помощи витреотома и витреального пинцета. Это снимает тракции на сетчатку в зоне макулы. Для контрастирования внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки глаза при операции применяют специальный краситель. Мы считаем удаление ВПМ самым ответственным этапом витрэктомии, поскольку от качества выполнения этой манипуляции зависит функциональная успешность хирургического лечения макулярного разрыва сетчатой оболочки.
Для адаптации краев разрыв макулы тампонируют стерильным воздухом или специальной воздушно-газовой смесью. Огромное значение для успеха хирургического лечения при разрыве макулы имеет правильное выполнение послеоперационных рекомендаций офтальмолога.
В начале реабилитационного периода после хирургического вмешательства по поводу макулярного разрыва пациенту обычно рекомендуется не более 4 дней находиться в положении «вниз головой». Это способствует быстрейшему закрытию разрыва макулы, поскольку в этом положении на макулярную область оказывается максимальное давление газовым пузырем. В течение 10–14 дней, по мере его рассасывания, разрыв макулы глаза закрывается в 90–95% всех случаев, после чего пациент возвращается к своему обычному образу жизни.
Восстановление зрительной функции после хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки зависит от величины дефекта и стадии его развития. Наилучшего результата удается добиться при проведении операции на ранних стадиях патологического процесса.
Стоимость лечения
Цена лечения макулярного разрыва зависит от выбранного метода лечения, объема хирургического вмешательства. В среденм, в нашем офтальмологическом центре стоимость витреоретинальной операции при данном заболевании составляет 100 000 рублей.
Источник
