Операция дренажа при глаукоме

Виды и типы дренажей

Применяются имплантаты Molteno, Baerveldt, Krupin и Ahmed (клапан Ахмеда). Последний, является наиболее часто используемым и популярным. В основу конструкции всех имплантатов положено оригинальное техническое решение дренажа Molteno.

Имплантат имеет склеральный эксплантат, задача которого — создание функционирующей фильтрационной подушки. Свободный конец полой трубочки, шунт для оттока внутриглазной жидкости, помещают в переднюю камеру глаза. Отток осуществляется в инкапсулированный участок вокруг эксплантата, который остается на 10-12 мм кзади от лимба.

Внутриглазное давление снижается пассивно, в соответствии с уровнем ВГД, посредством оттока внутриглазной жидкости через стенку капсулы дренажа. Динамика снижения уровня давления напрямую связана с сопротивлением оттоку, а также с общей площадью инкапсуляции.

В настоящее время трубчатые имплантаты подразделяют на два вида:

1. бесклапанные (например Molteno, Baerveldt, Schocket)
2. клапанные (например, Krupin, Ahmed).

Основные требования к антиглаукомным дренажам

• возможность выведения водянистой влаги из передней камеры без развития гипотонии
• длительность гипотензивного эффекта с минимальными побочными эффектами на окружающие ткани

В бесклапанных имплантатах, например дренажах Molteno и Baerveldt, не учтено сопротивление оттоку, что может приводить к гипотонии, формированию мелкой передней камеры и цилиохориоидальной отслойки.

Во избежание этих осложнений было предложено несколько модификаций дренажей:

1. наложение окклюзирующей лигатуры на трубку на определенное время;
2. тампонирование трубки материалом, который медленно всасывает внутриглазную жидкость;
3. введение в трубку нити, которую позднее можно извлечь.

Дренажный клапан Krupin состоит из щелевидного силиконового клапана, прикрепленного к силиконовому плато. Как только ВГД повышается, клапан открывается, позволяя водянистой влаге просачиваться.

Модель S2, прототип клапана Ahmed, представляет собой силиконовые мембраны, сложенные вместе и вытянутые на вершине. Мембраны базируются на полипропиленовых плато, имеющих дополнительные выступы и борозды, которые натягивают мембраны.

Поскольку клапан начинает работать только при давлении выше 8-10 мм рт. ст., это предупреждает развитие гипотонии.В отличие от бесклапанных устройств клапан Ahmed имплантируют за один этап, и сразу после операции ВГД снижается.

Среди всех трубчатых имплантатов у клапана Ahmed наименьший послеоперационный уровень гипотонии и небольшое число осложнений. Внутреннее сопротивление в системе клапанов обеспечивает механизм Venturi. У клапана область входа больше области выхода.

Клапан Ahmed — устройство необструктивного типа. Поскольку поперечный размер клапанов больше окружности узкой трубки, каждая частица, проходящая через эту трубку, проходит и через клапанный механизм.

• Прототип клапана Ahmed: модель S2

Первым клапаном Ahmed была модель S2. Устройство состоит из полипропиленового плато, на котором крепят клапанный механизм площадью 184 мм2. После формирования фильтрационной подушки над корпусом устройства дренирование жидкости главным образом происходит через васкуляризированную ткань капсулы.

Длина силиконовой трубки — 25 мм, внутренний диаметр — 0,635 мм; ширина устройства -13 мм, длина — 16 мм, толщина — 1,9 мм. Тонкие силиконовые мембраны имеют длину 8 мм и ширину 7 мм.

• Различные биоматериалы и образование рубцовой ткани: модель FP7

В оригинальном антиглаукомном клапане модели S2 использовано полипропиленовое плато. Ayyala и соавт. установили, что полипропилен имеет меньшую биосовместимость по сравнению с силиконом.

Применение силикона может снизить степень воспаления и рубцевания в процессе инкапсулирования устройства, а выраженность инкапсулирования влияет на длительность и степень фазы гипертензии.

Тонкий профиль имплантата также позволяет избежать необходимости выполнения задних послабляющих надрезов или использования аутотрансплантата конъюнктивы.

• Дренажи: модели В1 и В4, FX1 и FX4

Отдаленные результаты исследований показали прямую зависимость снижения ВГД от размера имплантата, но только при достаточной его площади. Имплантаты Baerveldt площадью 250, 350 и 500 мм2 располагаются частично под прямыми мышцами, лишь немного выступая, и действуют как влагораспределительный резервуар.

Britt в проспективном исследовании, сравнивая имплантаты Baerveldt 350 мм2 и 500 мм2, не обнаружил статистически достоверной разницы в снижении ВГД в течение 18 мес. наблюдения после их применения.

Схожие результаты были получены Ayyala и соавт. при сравнении двухплатного дренажа Molteno с однокамерным клапаном Ahmed. Эти данные подтверждают мнение о том, что увеличение площади поверхности имплантата повышает гипотензивную эффективность лишь до определенного размера.

Второе плато может быть подшито в квадранте рядом с основанием клапана, после чего трубкой, не имеющей клапана, пунктируют стенку фильтрационной подушки и плато фиксируют.

Таким образом фильтрационную подушку посредством трубки соединяют со вторым бесклапанным плато. Недавно эти устройства стали изготавливать из силикона (модели FX1 и FX4).

Хирургическое лечение глаукомы имеет своей целью восстановление устойчивого «целевое» давление. Операцию можно считать успешной, если она даёт возможность обходиться без лекарственной терапии, то есть внутриглазное давление стабилизируется на уровне нормальных показателей.

На практике хирургическое вмешательство не всегда в полной мере устраняет патологию, однако после лечения потребность в местных гипотензивных препаратах существенно снижается у всех пациентов. В случае частичной эффективности операции тактика дальнейшего лечения остаётся направленной на достижение нормальных показателей внутриглазного давления.

Эта цель достигается консервативными мерами или повторной операцией.

Лечение глаукомы

Изобретение относится к области медицины, а именно к устройствам, используемым при хирургическом лечении глаукомы. Дренаж для лечения глаукомы выполнен в виде пластины из полимерного материала.

Материал пластины является фильтрующим. В теле пластины выполнен каркас из сетчатого материала с размером пор 0,1 — 100,0 мкм.

При этом пластина может многократно складываться, причем складки каркаса в сложенном состоянии параллельны друг другу. Изобретение позволяет увеличить срок функционирования дренажа и сохранить контролируемый гипотензивный эффект антиглаукоматозной операции.

2 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при хирургическом лечении глаукомы.

При тяжелых формах глаукомы, когда традиционные хирургические вмешательства не позволяют добиться стойкой нормализации внутриглазного давления, в последние десятилетия все большее распространение получают вмешательства с использованием дренажей.

Все современные имплантируемые дренажные устройства условно можно разбить на две группы.

Первая группа: дренажные устройства, представляющие собой губки на основе различных биосовместимых материалов, например, таких как коллаген, различные сополимеры 2-гидроксиэтилметакрилата и др. (Gokce Meltem, Acata R.

Fikret. 5-FU load pHEMA drainage implants for glaucoma-filtering surgery: Device design and in vitro release kinetics // Biomaterials, 1996, N9, p.941-949).

В таких дренажах отток жидкости осуществляется под поверхностный склеральный лоскут, фильтрация осуществляется по сплошному телу дренажа.

Вторая группа дренажных устройств имеет примерно одинаковое устройство, а именно: полимерная полая трубка, одним концом соединенная с телом дренажа, а другим концом входящая в переднюю камеру глаза. Тело тренажа представляет собой полимерный мешок, помещаемый под конъюнктиву глаза. Данные дренажные устройства позволяют регулировать отток жидкости в зависимости от внутриглазного давления пациента.

Например, описано устройство (Lloyd M. A

E. Baerveldt G.

Heuer D. K et al.

Initial clinical experience with the Baerveldt implant in complicated glaucomas //Ophthalmology, 1994, v.101, p.640), представляющее собой полимерную трубку, соединенную одним концом с пластиной из силикона, импрегнированного барием.

Сам дренаж не содержит клапана. Дренаж, предложенный T.

Krupin (Krupin Т. Kaufman P.

Mondell A. J

et al. Longterm results of valve implants in filtering surgery for eyes with neovascular glaucoma.

//Am. J.

Ophmalmol. 1985, v.95, N.

6, p.775-782), представляет собой силиконовый диск размером 13х18 мм, соединенный с трубкой, имеющей на конце щелевидный клапан, открывающийся при давлении в передней камере глаза 10-12 мм рт. ст. и закрывающийся при давлении 8-10 мм рт.

ст.

Дренаж M.Ahmed (Coleman A.L. Hill R. Wilson M.R. Initial clinical experience with Ahmed glaucoma valve implant // Am. J. Ophmalmol. 1995, v.120, 23-31) представляет собой полипропиленовую пластину размером 1613, внутри которой заключен клапан из силикона, открывающийся при повышении давления свыше 8 мм рт. ст.

Оба типа дренажных систем позволяют снизить внутриглазное давление пациента после имплантации в ткани глаза.

Общим недостатком известных вышеперечисленных обеих групп устройств является снижение гипотензивных свойств дренажных систем по прошествии некоторого времени и в силу этого обстоятельства — повышение внутриглазного давления у пациента.

Указанный недостаток обусловлен тем, что при эксплуатации данные системы испытывают сильное внешнее давление со стороны тканей глаза, приводящее к обтурации интракамерного конца трубки, что приводит к сокращению срока службы дренажной системы и требует повторного хирургического вмешательства.

Наиболее близким по технической сути к заявляемому устройству является дренажное устройство (Moltheno A. C

B. New implant for drainage in glaucoma clinical trial.

//Вr. J.

Ophmalmol. 1969, v.53, N.

3, p.605-615), представляющее собой следующую конструкцию: полимерная трубка из полипропилена с внешним диаметром 0,63 мм и внутренним диаметром 0,3 мм соединена с пластиной дренажа. Диаметр пластины 13 мм, площадь 135 мм 2.

Самих дренажных пластин в форме диска может быть от одной до нескольких (2-3 шт.).

Недостатком такого устройства является снижение во времени пропускной способности дренажной системы при эксплуатации, приводящее к повышению внутриглазного давления. Указанные недостатки обусловлены недостаточной механической жесткостью фильтрующей системы и в силу этого обстоятельства — неспособностью последней противостоять обтурации интракамерного конца трубки дренажа.

Техническая задача, решаемая в предлагаемом решении, состоит в создании конструкции дренирующей системы с возможностью регулирования пропускной способности системы и одновременным обеспечением механической жесткости, с последующим использованием технического эффекта, например, в медицине (офтальмологии) для снижения внутриглазного давления при хирургическом лечении глаукомы.

Необходимая скорость фильтрации достигается: выполнением фильтрующего материала из полимера с различным влагосодержанием, возможностью создания в полимере пор различного диаметра, увеличением фильтрующей поверхности путем многократного складывания полимерной пластины.

Жесткость всей конструкции обеспечивается наличием в теле полимера каркаса из сетчатого материала. Материал каркаса может быть выполнен из полимера, металла, стеклоткани и т.д. Параметры каркаса должны обеспечивать предотвращение деформации, приводящей к уменьшению размера пор.

На чертеже схематично изображен общий вид дренажа, полученный путем складывания полимерной пористой пластины (фиг.1), имеющей в своем теле каркас (фиг. 2), выполненный из стеклоткани для обеспечения механической прочности конструкции.

Устройство используют следующим образом. После приготовления конъюнктивального лоскута в верхнем квадранте глазного яблока выкраивается поверхностный склеральный лоскут примерно наполовину толщины склеры размером 4 (высота) х 5 (ширина) мм.

В зоне проекции шлеммова канала производят сквозной разрез длиной 5 мм. Производят базальную иридэктомию.

Дренажную пластину шириной 4 мм складывают вшестеро таким образом, чтобы длина получаемой системы составляла 6,5 мм, а толщина не превышала 0,7 мм, и вставляют в разрез таким образом, чтобы она выступала в просвет передней камеры до 1 мм, и фиксируют в склеральном ложе.

Склеральный лоскут фиксируют двумя швами так, чтобы проксимальный конец дренажа выступал на 1,2-2,0 мм, накладывают непрерывный шов на конъюнктиву.

Как показали испытания образцов предлагаемого изобретения, последние позволяют обеспечить длительный гипотензивный эффект антиглаукоматозной операции при имплантации такой конструкции дренажа.

Клинический пример. Больной В.

63 лет поступил в стационар с диагнозом: OD — открытоугольная дважды оперированная IIIb глаукома. Больному произведена синустрабекулэктомия с имплантацией дренажа.

Операции, послеоперационный период без осложнений. При выписке внутриглазное давление (ВГД) нормализовано.

При последнем контрольном осмотре через 6 месяцев после операции ВГД оставалось в пределах нормы, реакции на дренаж не отмечалось.

Дренаж для лечения глаукомы, выполненный в виде пластины из полимерного материала, отличающийся тем, что материал пластины выполнен фильтрующим, в теле пластины выполнен каркас из сетчатого материала с размером пор, выбираемым в диапазоне 0,1 — 100,0 мкм, при этом пластина выполнена с возможностью многократного складывания, а складки каркаса в сложенном состоянии параллельны друг другу.

Вернуть зрение ослепшему в этом случае больному уже невозможно!

Основное показание к операции при глаукоме – невозможность достичь стабильного индивидуального «целевого» давления консервативными методами. Кроме того, операция необходима, если противопоказано лечение с использованием лазера.

https://www.youtube.com/watch?v=Ap1F8XpJu1w

Врач также может принять решение об оперативном лечение глаукомы даже на ранней стадии, если начало заболевания проходи на фоне высоких показателей ВГД или внутриглазное давление не снижается лекарственными препаратами.

Для принятия решения о переходе от консервативного лечения к хирургическому, офтальмолог учитывает клиническую картину и динамику заболевания. Операции всегда предшествует тщательное офтальмологическое обследование (помимо контроля ВГД, проводится периметрия и оценка состояния зрительного нерва).

Кроме того, всегда принимаются во внимание иные существенные факторы: возраст, фоновые заболевания, наследственность, профессиональная деятельность и образ жизни больного.

Суть антиглаукоматозных операций заключается в искусственном создании дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости. После хирургического вмешательства водянистая влага свободно вытекает из глаза, благодаря чему давление внутри него снижается. Следовательно, зрительный нерв перестает травмироваться, а зрение стабилизируется.

Стоит ли делать операцию при глаукоме? Этим вопросом задается большинство людей с повышенным внутриглазным давлением. К сожалению, оперирующие офтальмологи не всегда дают своим пациентам объективные и полезные советы. Стремясь побольше заработать, они могут склонять людей к операции, не имея веских оснований для этого.

Начальную, недавно диагностированную глаукому предпочтительней лечить с помощью лекарственных препаратов. В большинстве случаев 1-2 вида капель помогают привести внутриглазное давление в норму. Подробнее о применении капель в лечении глаукомы