Операции по ушиванию роговицы
Хирургическое закрытие проникающих ран глаза. Наложение роговичных и склеральных швов
Швы на рану в роговице и склере накладываются в тех случаях, когда рана зияет или края ее плохо адаптированы. Закрытие раны швами производится сразу же вслед за отсечением выпавших в рану оболочек или сред глаза.
Различают сквозные швы, которые проводятся через всю толщу роговицы и склеры, и несквозные швы, стягивающие только поверхностные слои этих оболочек.
Описываемая здесь техника наложения сквозных швов на рану роговицы успешно применяется нами в Военно-медицинской академии с 1947 г. Мы считаем возможным рекомендовать ее для широкого использования при боевых ранениях глаза. Фиксация краев раны с помощью предложенного нами специального пинцета, применение малых круглых сосудистых игл № 3 и тонкого шелка № 00 значительно облегчают и упрощают технику наложения роговичных швов и делают эту операцию доступной для любого офталмохирурга. Производить ее следует при хорошем фокальном освещении, получаемом с помощью большой лупы с фокусным расстоянием 20—25 см.
Анестезия капельная и ретробульбарная, акинезия век и наложение уздечных швов «а одну или две прямые мышцы глаза выполняются как обычно при операциях на глазном яблоке.
После отсечения выпавших в рану тканей один из краев раны осторожно, но прочно фиксируется роговичным пинцетом Поляка. Тонкая крутоизогнутая круглая сосудистая игла захватывается иглодержателем ближе к острию, чем к ушку (на границе первой и второй трети). Она вкалывается в край раны между фиксирующими его концами пинцета (в развилке). В кол производится снаружи внутрь по возможности через всю толщу роговицы, отступя от края раны на 1 мм. Доведя иглодержатель до поверхности роговицы, мы снимаем его с иглы, не прекращая фиксировать край раны роговичнъш пинцетом.
Затем захватываем иглодержателем переднюю часть иглы и заканчиваем проведение ее вместе с нитью через первый край раны. Только после этого роговичный пинцет переносят на второй край раны и фиксируют этот край точно против места вкола. Та же игла с ниткой проводится теперь через второй край раны изнутри кнаружи с соблюдением всех предосторожностей, описанных выше. Шов завязывается прочным узлом, после чего таким же образом накладываются, если нужно, второй и последующие швы.
До недавнего времени роговичные швы рекомендовалось накладывать с помощью нитки с двумя иглами, каждая из которых проводилась через края раны изнутри кнаружи. Справедливо считалось, что прошивать край раны в роговице снаружи внутрь небезопасно, поскольку обычный пинцет не обеспечивает хорошей фиксации края раны и при проколе снаружи внутрь не предупреждает значительного давления на вскрытое глазное яблоко.
Фиксация нашим роговичным пинцетом, имеющим на конце развилку, осуществляется одновременно в двух точках, а не в одной. Благодаря этому край раны удерживается весьма прочно, и прокол иглой между концами развилки пинцета не оказывает давления на глазное яблоко. В этих условиях проведение иглы снаружи внутрь столь же безопасно, как выкол ее в обратном направлении. К тому же хорошая фиксация краев раны и переход от швов с двумя иглами к обычным швам с одной иглой существенно облегчают и ускоряют ход операции.
Порядок наложения швов (1, 2, 3) на рану роговицы и роговично-склеральной области (схема)
Вместо тонкого шелка можно применять для швов также тонкий кетгут или женский волос. Преимуществом, шелка является то, что концы шелкового шва меньше раздражают роговицу и конъюнктиву. Мы убедились в этом и в клинической практике, и в эксперименте. Все же и шелковые швы окутываются на следующий день пленкой слизи, как муфтой. Снимать ее не следует, так как она устраняет или по крайней мере смягчает трение концов нитей о роговицу и конъюнктиву.
В последнее время И. Н. Курлов предложил применять вместо шелка тонкие, эластичные и достаточно прочные нити из гетерогенной ткани — брюшины крупного рогатого скота, приготовленные по методу Н. Н. Кузнецова.
Многие авторы рекомендуют накладывать швы не через всю толщу роговицы, а только через передние ее слои, опасаясь, что по каналам сквозных швов возможен занос патогенных микробов в переднюю камеру. Однако эти опасения не нашли подтверждения в наших экспериментах. С другой стороны, оказалось, что сквозные швы лучше обеспечивают плотное смыкание краев раны, чем швы несквозные.
На рисунке схематически изображено, где и в каком порядке рекомендуется накладывать швы на рану роговицы и склеры. Если рана невелика, но имеет лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». При большой длине раны первый шов целесообразно наложить в средней ее части. Это сразу же уменьшает зияние раны. Остальные швы нужно располагать по обе стороны от первого с интервалом в 3—4 мм, стремясь фиксировать швами все выступы («углы»). Особое внимание нужно уделять правильной адаптации краев раны, без чего плотно сомкнуть их швами не удается.
Порядок наложения швов на рану склеры
Весьма целесообразно закончить операцию осторожным введением в переднюю камеру небольшого пузырька стерильного воздуха, который, как эластичный буфер, помогает предупредить вторичное образование передних синехий (И. Ф. Копп). Воздух насасывается в 1-граммовый шприц с надетой на него тонкой тупоконечной канюлей и вводится в камеру через зашитую рану (между швами). Стерилизация воздуха обеспечивается тем, что его насасывают через пламя спиртовой горелки (или вместе с паром над стерилизатором). Не следует стремиться ввести в камеру большой пузырек воздуха, так как он сразу же выходит обратно. Впрочем, не всегда удерживается и небольшой пузырек. Тем не менее, не следует отказываться от попытки его введения.
Если асептичность раны в момент ее обработки вызывает сомнения, следует после наложения швов ввести в переднюю камеру или в стекловидное тело раствор пенициллина (2000—3000 ед. в 0,1 мл) и закончить операцию введением под конъюнктиву раствора пенициллина (50 000 ед. в 0,5 мл).
Накладывается бинокулярная повязка, сменяемая ежедневно или через день. Назначаются постельный режим, пенициллин внутримышечно и сульфаниламиды или левомицетин внутрь. Эвакуация в лежачем положении (самолетом) возможна через 2—3 суток. Бинокулярная повязка может быть сменена на монокулярную через 5—6 дней.
Снятие роговичных швов производится через 10—12 дней после операции. Эта деликатная манипуляция должна выполняться очень осторожно, лучше всего в операционной, при хорошем освещении, хорошо отточенными остроконечными ножницами и под тщательно проведенной капельной анестезией, чтобы не допустить вскрытия раны. Через сутки после снятия швов постельный режим можно обычно отменить.
Заслуживает внимания идея применения «физиологического клея» для быстрого, герметичного и прочного закрытия проникающих ран роговицы и склеры. Таким «физиологическим клеем» является заранее приготовленная плазма крови, которую наносят каплями на раневые поверхности (или на сближенные края раны) и сразу же добавляют к ней капли раствора тромбина (Тассмэн, Тоун и Найдофф и др.). Методика применения такого «физиологического клея» в глазной хирургии нуждается в дальней шей разработке. Возможно, что после наложения швов, адаптирующих и смыкающих края раны в роговице или склере, целесообразно сразу же нанести по всей длине раны тонкий слой плазмы и тромбина, который уже через 1—2 минуты образует прочную связывающую пленку.
При наличии зияющей раны в роговично-склеральной области первый шов следует накладывать на линии лимба. Это лучше всего обеспечивает адаптацию краев раны в роговичной и склеральной ее частях. Перед тем, как накладывать сквозной шов в области лимба и в склере, нужно шпаделем осторожно отслоить край раны в фиброзной оболочке глаза от подлежащих тканей увеального тракта.
— Также рекомендуем «Зашивание раны в склере. Рекомендации»
Оглавление темы «Хирургия ранений глаза»:
- Иссечение тканей глаза при их выпадении после травмы. Рекомендации
- Хирургическое закрытие проникающих ран глаза. Наложение роговичных и склеральных швов
- Зашивание раны в склере. Рекомендации
- Конъюнктивальное покрытие раны роговицы: методика
- Тектоническая пересадка роговицы и склеры: методика
- История развития методов закрытия проникающих ран роговицы и склеры
- Экспериментальные исследования в области закрытия проникающих ран роговицы и склеры
- Исходы закрытия проникающих ран роговицы и склеры. Клинические наблюдения
- Выбор метода закрытия проникающих ран роговицы и склеры. Показания
- Сквозные ранения глазного яблока. Особенности
Источник
В хирургии роговицы можно выделить несколько разделов в зависимости от цели операции, глубины иссечения ткани, а также от вида пластического материала, используемого для замены измененной роговицы.
Кератэктомия — удаление небольших поверхностно расположенных помутнений в центральном отделе роговицы хирургическим путем или с помощью эксимерного лазера (рис. 11.27). Дефект самостоятельно закрывается эпителием в течение нескольких часов. Кератэктомию выполняют нечасто из-за того, что редко встречаются поверхностные помутнения, расположенные точно по центру. Чаще всего офтальмологам приходится иметь дело с более грубыми и обширными помутнениями роговицы.
Кератопластика (пересадка роговицы) — основной раздел в хирургии роговицы. Операции имеют разную целевую установку. Главная цель операции — оптическая, т. е. восстановление утраченного зрения. Однако бывают ситуации, когда оптическая цель сразу не может быть достигнута, например при тяжелых ожогах, глубоких язвах, длительно не заживающих кератитах. Прогноз прозрачного приживления трансплантата у таких больных сомнительный. В этих случаях кератопластика может быть произведена с лечебной целью, т. е. для иссечения некротической ткани и спасения глаза как органа. На втором этапе выполняют оптическую кератопластику на спокойной роговице, когда нет инфекции, обильной васкуляризации и трансплантат не будет окружен распадающейся тканью роговицы. Эти два вида кератопластики, разные по целевой установке, мало чем отличаются друг от друга в плане собственно хирургической техники. Поэтому в клинической практике нередки случаи, когда после лечебной кератопластики трансплантат приживает прозрачно и у больного одновременно отмечаются и лечебный, и оптический результат.
Мелиоративной называют пересадку роговицы, выполненную с целью улучшения почвы, как подготовительный этап последующей оптической кератопластики. С тектонической целью производят операцию при фистулах и других дефектах роговицы. Можно считать, что мелиоративная и тектоническая операции — это разновидности лечебной пересадки роговицы.
Косметическую кератопластику производят на слепых глазах, когда вернуть зрение невозможно, но больного смущает яркое белое пятно на роговице. В этом случае бельмо иссекают трепаном соответствующего диаметра и замещают образовавшийся дефект прозрачной роговицей. Если на периферии остаются белые участки, не захваченные в зону трепанации, то их маскируют тушью или сажей с помощью метода татуировки.
Рефракционную кератопластику выполняют на здоровых глазах с целью изменения оптики глаза, если пациент не хочет носить очки и контактные линзы. Операции направлены на изменение формы всей прозрачной роговицы или только профиля ее поверхности (см. главу 5).
На основании принципиальных различий в технике операции выделяют послойную и сквозную пересадку роговицы.
Послойную кератопластику выполняют в тех случаях, когда помутнения не затрагивают глубокие слои роговицы. Операцию производят под местной анестезией. Поверхностную часть мутной роговицы срезают с учетом глубины расположения помутнений и их поверхностных границ (рис. 11.28). Образовавшийся дефект замещают прозрачной роговицей такой же толщины и формы. Трансплантат укрепляют узловыми швами или одним непрерывным швом. При оптической послойной кератопластике используют центрально расположенные круглые трансплантаты. Лечебные послойные пересадки разного вида могут быть произведены как в центре, так и на периферии роговицы в пределах зоны ее поражения. Трансплантат может иметь круглую и иную форму.
В качестве донорского материала используют главным образом роговицу трупного глаза человека. Для лечебной послойной пересадки роговицы пригоден материал, консервированный различными способами (замораживание, высушивание, хранение в формалине, мёде, различных бальзамах, сыворотке крови, гамма-глобулине и т. д.). При мутном приживлении трансплантата может быть выполнена повторная операция.
Сквозную кератопластику чаще всего производят с оптической целью, хотя она может быть и лечебной, и косметической. Суть операции заключается в сквозном иссечении центральной части мутной роговицы больного и замещении дефекта прозрачным трансплантатом из донорского глаза (рис. 11.29). Выкраивание роговицы реципиента и донора производят круглым трубчатым ножом-трепаном. В хирургическом наборе имеются трепаны с режущей коронкой разного диаметра от 2 до 11 мм.
В историческом аспекте хорошие результаты сквозной кератопластики были впервые получены при использовании трансплантатов небольшого Диаметра (2—4 мм) (рис. 11.30, а). Такая операция получила название частичной сквозной кератопластики и была связана с именами Цирма (1905), Эльшнига (1908) и В. П. Филатова (1912).
Пересадка роговицы большого диаметра (более 5 мм) называется субтотальной сквозной кератопластикой (рис. 11.30, б). Прозрачное приживление большого трансплантата впервые удалось получить Н. А. Пуч-ковской (1950—1954) — ученице В. П. Филатова. Массовая успешная замена больших дисков роговицы стала возможна только после появления микрохирургической техники операции и тончайшего атравматичного шовного материала [Копаева В. Г., 1973; Каспаров А. А., 1976]. Возникло новое направление в глазной хирургии — реконструкция переднего и заднего отрезков глаза на основе свободного операционного доступа, открывающегося при широкой трепанации роговицы. В этих случаях кератопластику производят в сочетании с другими вмешательствами (рис. 11.31), такими как рассечение спаек и восстановление передней камеры глаза, пластика радужки и репозиция зрачка, удаление катаракты, введение искусственного хрусталика, витрэктомия, удаление люксиро-ванного хрусталика и инородных тел и др.
При осуществлении сквозной субтотальной кератопластики требуются хорошая анестезиологическая подготовка пациента и крайне осторожное выполнение манипуляций хирургом. Незначительное напряжение мышц и даже неровное дыхание пациента могут привести к выпадению хрусталика в рану и другим осложнениям, поэтому у детей и неспокойных взрослых операцию производят под общей анестезией.
Сквозная кератопластика, при которой диаметр пересаженной роговицы равен диаметру роговицы реципиента, называется тотальной. С оптической целью эту операцию практически не используют.
Биологический результат кератопластики оценивают по состоянию пересаженного трансплантата: прозрачный, полупрозрачный и мутный. Функциональный исход операции зависит не только от степени прозрачности трансплантата, но и от сохранности зрительно-нервного аппарата глаза. Нередко при наличии прозрачного трансплантата острота зрения бывает низкой из-за возникновения послеоперационного астигматизма. В связи с этим важное значение приобретает соблюдение мер ин-траоперационной профилактики астигматизма.
Источник
Тактика при ранениях роговицы. Операция
Хирургические вмешательства при роговичных, роговично-склеральных, склеральных ранениях и разрывах глаза требуют сходных предоперационных действий. После обработки (с целью обеспечения стерильности) глаза, тщательно избегая при этом чрезмерного давления на глазное яблоко, его осматривают при помощи операционного микроскопа и разрабатывают хирургическую стратегию. Целями первичной хирургической обработки открытых травм глаза, будь то разрыв, проникающее ранение или перфорация (сквозное ранение), являются:
1. Закрытие травмы глаза с минимальным вмешательством;
2. Репозиция или удаление выпавшего внутриглазного содержимого;
3. Осмотр глаза для выявления нераспознанных повреждений;
4. Снижение риска развития эндофтальмита и повышение шансов функциональной реабилитации путем оптимального восстановления структурной целостности глаза.
Сначала восстанавливают глаз в местах явных ранений или разрывов, обычно начиная с переднего отрезка по направлению к заднему отрезку. Подробное описание хирургического восстановления при различных видах повреждений изложено ниже.
Операция при ранениях роговицы
Небольшую рану роговицы, с чистыми, хорошо сопоставляющимися краями, без ущемления радужки и других внутриглазных повреждений, можно закрыть при помощи цианоакрилового клея. Это эффективный способ герметизации раны, который может быть применен вне операционной. В нашей практике наблюдалось небольшое количество подобных ранений. Ключевым моментом при использовании данной методики является равномерное нанесение клея на рану. Мы используем для нанесения клея набор, состоящий из ватного тампона, бацитрациновой мази и фильтровальной бумаги или хирургической салфетки. Мягко нажимая на роговицу этим аппликатором, клей равномерно распределяют от края до края раны.
После удаления фильтровальной бумаги или хирургической салфетки на глаз помещают контактную линзу и назначают антибиотики для местного применения. Обязательно осуществляют наблюдение, чтобы убедится, что клей располагается на нужном месте, и инфекционные осложнения отсутствуют.
Для больших по размеру или осложненных роговичных ранений требуется хирургическое вмешательство. Сначала выполняют лимбальный парацентез. Через созданное отверстие вводят вязкий вискоэластик (предпочтителен, поскольку более легко удаляется из передней камеры без применения больших усилий или вакуума), который стабилизирует переднюю камеру, оттесняет радужку от раны, а также защищает роговичный эндотелий и хрусталик.
При выполнении этой процедуры следует избегать избыточного введения вискоэластического препарата, особенно при подозрении на наличие разрыва в заднем сегменте. Затем через парацентезный разрез вводят шпатель или канюлю для высвобождения ущемленной радужки или разрыва спаек. Также для ирригации раны и высвобождения ущемленной радужки можно использовать сбалансированные солевые растворы. Если сосудистая оболочка не вправляется или выявлен ее некроз, может потребоваться ее иссечение. Убедившись, что в ране нет сосудистой оболочки, на рану начинают накладывать швы. Для роговичных ранений рекомендуют 10/0 нейлоновый шов, который накладывают, начиная с центра.
Швы должны захватывать 75—90% глубины, что оптимально для заживления раны и снижает риск инфекционных осложнений. Длинные стежки вызывают меньший послеоперационный астигматизм по сравнению с короткими, тугими стежками. Нейлоновые швы ротируют и погружают после герметизации раны и восстановления адекватного ВГД. При завершении операции вискоэластик аккуратно вымывают из передней камеры.
После первичной хирургической обработки роговичных ранений переходят, при необходимости, к дальнейшему осмотру глаза. По окончании вмешательства субконъюнктивально вводят стероиды и антибиотики. Перед наложением повязки можно местно инсталлировать антибиотики либо комбинацию антибиотиков и стероидов в каплях или нанести мазь.
Клинический случай: ранение роговицы. 38-летний латиноамериканец работал на своей машине, когда почувствовал, как что-то ударило его в левый глаз. Защитных очков на нем не было. Он мгновенно ощутил дискомфорт и снижение зрения. Вначале он был осмотрен в кабинете неотложной помощи. Там было проведено обследование, включая КТ, которое не выявило наличия внутриглазного инородного тела. Пациент был направлен для дальнейшего обследования и лечения.
При поступлении острота зрения пациента составляла 20/20 на правый глаз и движения руки у лица — на левый. Относительный афферентный зрачковый дефект не был выявлен. Полное обследование правого глаза, включая осмотр глаза с фундус-линзой, не выявило патологических изменений. При осмотре левого глаза с помощью щелевой лампы было выявлено обширное ранение роговицы L-формы с пролапсом сосудистой оболочки и 80% гифемой. Измерение ВГД было отложено. Радужка, хрусталик и задний сегмент глаза просматривались плохо из-за гифемы и пролапса сосудистой оболочки. Ультразвуковое сканирование в В-режиме показало диффузное истончение дна со складками склеры, помутнения в стекловидном теле снизу, смещение хрусталика кзади и кровоизлияние. Разрывов или отслойки сетчатки не было выявлено.
Пациент был направлен в больницу, где получал антибиотики внутривенно и был иммунизирован против столбняка. После получения согласия пациенту было проведено хирургическое вмешательство с ушиванием раны роговицы и репозицией сосудистой оболочки. Антибиотики интравитреально не вводились. Первую неделю после операции пациент получал ванкомицин и тобрамицин местно. Симптомов эндофтальмита не было. Ранение роговицы было адекватно восстановлено.
После первичной хирургической обработки у пациента наблюдалось диффузное кровоизлияние в стекловидном теле, при проведении В-сканирования выявлена верхняя отслойка сетчатки. Пациент был проконсультирован витреоретинальным хирургом, после чего была проведена повторная операция для извлечения хрусталика и устранения отслойки сетчатки. Через месяц (перед удалением швов) при осмотре переднего сегмента отмечены хорошо заживающий рубец роговицы, обширный дефект радужки с височной стороны и афакия. Сетчатка прилегла, и зрение пациента с коррекцией составляло 20/30 (с жесткой газопроницаемой контактной линзой).
— Также рекомендуем «Тактика при ранениях склеры. Операции»
Оглавление темы «Травмы и ранения глаза»:
- Травматическая невропатия зрительного нерва. Обследование, диагностика
- Лечение травматической невропатии зрительного нерва. Принципы, прогноз
- Орбитальные геморрагии и синдром компрессии орбиты. Диагностика
- Лечение орбитальных геморрагий и синдрома орбитальной компрессии. Принципы
- Травматическое повреждение глазодвигательных мышц. Диагностика, лечение
- Открытые травмы глаза. Частота, обследование
- Подготовка к операции при открытых травмах глаза. Рекомендации
- Тактика при ранениях роговицы. Операция
- Тактика при ранениях склеры. Операции
- Тактика при разрыве глаза. Операции
Источник
